Alters Medizin Fallbesprechungen Ernährung

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1 Alters Medizin Fallbesprechungen Ernährung 19. Engadiner Fortbildungstage 2013 Klinik für Innere Medizin Kantonsspital Winterthur Besonderheiten im hohen Alter Feminisierung Singularisierung Institutionalisierung Funktionsverluste Multimorbidität Multimedikation Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert Regulation der Nahrungsaufnahme Körperzusammensetzung Altersveränderungen Geschmack- und Geruchsempfinden Altersanorexie : Appetit Fehlender Ausgleich der Nahrungsmenge nach Phasen erniedrigter Zufuhr Altersveränderungen Fettfreie Körpermasse Körperwasser, Knochenmasse, Innere Organe, Muskelmasse Körperfett Umverteilung Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert

2 Wasserhaushalt Obstipation Altersveränderungen Durstempfinden Konzentrierungsfähigkeit der Niere Körperwassergehalt Exsikkose-Risiko Altersveränderungen Prävalenz 25 50% der älteren Bevölkerung Defäkationsreflex Abnahme der Sensibilität im Rektum Geschwächte Muskulatur Obstipation Divertikulose Divertikulitis Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert Vortrag Fr. Prof. Dorothee Volkert Fr. R.M. 89 jährig Einweisungsgrund Stürze bei chronischem Schwindel Persönliche Anamnese 1996 Hysterektomie und Radiotherapie, seit Jahren Schwindel Soziales Wohnt alleine, 2 Töchter, Spitex 2x pro Tag Fröhlich Aufgestellt Immer zufrieden Erzählt gern Einfache Visiten

3 Messen was man messen kann 61.2 kg 156 cm BMI 25.1 kg/m 2 Verschlechterung des Ernährungszustandes Screening Schwere der Erkrankung (Stressmetabolimus) Keine Verschlechterung 0 Kein Stressmetabolismus 0 Grad 1 (leicht) Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten Hat während der letzten Woche etwas weniger gegessen (50-75%) 1 Grad 2 (mässig) Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten BMI 18.5 bis reduzierter AZ Hat während der letzten Woche weniger als die Hälfte gegessen (25-50%) 2 Grad 3 (schwer) Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat BMI < reduzierter AZ Hat während der letzten Woche praktisch nicht gegessen (0-25%) 3 Grad 1 (leicht) Hüftfraktur, chronische Patienten mit akuten Komplikationen: z.b. Zirrhose, COPD Chronische Hämodialyse, Diabetes, maligne Tumoren 1 Grad 2 (mässig) Grosse Bauchoperationen Cerebrovaskuläre Insulte Schwere Pneumonie, Hämoblastosen 2 Grad 3 (schwer) Schädel - Hirn - Trauma Knochenmarkstransplantation Intensivstationspatienten (APACHE > 10) 3 Alter > 70 j. : + 1 Punkt 1 Kondrup J. et al. Clin Nutr 2003;22: Ernährungsmässig alles in Ordnung? Vertieftes Assessment Ausser Elektrolytstörungen (K, Na ) und einer Niereninsuffizienz mit Clearance von 45 keine Laborveränderungen Detaillierte Anamnese ergab deutliche kognitive Störungen MMS 15 von 30

4 Uhrentest Demenzabklärung und Sturzabklärung Vitamin B12: 39 (kontr. 43) pmol/l ( ) Homocystein: 44 μmol/l (5-13.5) 25-(OH)-D3: 10 μmol/l (10-42) Timed Up & Go Test: 32 Sekunden COO - H 3 N C H COO - H 3 N C H CH 2 H 2 C S CH 3 CH 3 CH 2 H 2 C S H 3 Vit. B 12 Vit. B 6 METHIONIN HOMOCYSTEIN CYSTATHIONIN Methionin- Synth(et)ase Cyst.-Synth. Serin THF 5-Methyl- THF 5,10-Methylentetrahydro- FOLSÄURE 5,10-MTHF-Reduktase* *Mutation 10-15% Einfaches Mobilitätsscreening mittels Timed Up & Go Test (nach Podsiadlo, 1991). Sekundenmessung von Aufstehen, 3 m Vor- und Zurückgehen, Hinsetzen (bei normalem komfortablem Tempo): < 14 s: gute Gangsicherheit; < 20 s: unabhängig mobil. Nach: Prof. Reto Kressig

5 Massnahmen? Lebens-, Gesundheits- und Versorgungssituation älterer Menschen Ernährung 89 jährige Patientin mit kognitiver Störung / Demenz Bewegung / Beweglichkeit Deutlich eingeschränkt: 32 Sekunden im Gehtest Stürzt Vitamin D Mangel Vitamin B12 Mangel Zuhause selbständig gebrechlich gesund hilfsbedürftig chronisch krank Im Heim verwirrt pflegebedürftig akut krank Im Spital Eigene Küche Mahlzeitendienst Heimverpflegung Spitalverpflegung Aktuel Ernahrungsmed 2013;38: e1 e48 Demenz und Ernährung 60 konsentierte Empfehlungen hinsichtlich grundlegender Prinzipien klinischer Ernährung und relevanter Indikationen allgemeine Indikation, Mangelernährung Gebrechlichkeit, Dysphagie Depression, Demenz, Delir Dekubitus, Hüftfrakturen Functional Assessment Staging Scale von Reisberg Leichte Demenz Hilfe bei komplexen Aufgaben Mässige Demenz Hilfe bei der Auswahl sauberer Kleidung Mässig schwere Demenz Hilfe beim Anziehen und beim Toilettengang Patienten beginnen inkontinent zu werden

6 Demenz und Ernährung Trinknahrung bei Demenz Functional Assessment Staging Scale von Reisberg Schwere und fortgeschrittene Demenz Patienten können nicht mehr ohne Hilfe gehen Patienten kommunizieren schlecht mit weniger als 7 Worten 7 randomisierte und 1 nicht randomisierte Studie Gewichtszunahme Tricepshautfaltendicke Infektionshäufigkeit, Krankheitstage im Bett Entscheidung unter Berücksichtigung des Schweregrades der Demenz und der bisherigen Entwicklung Kein Effekt auf funktionellen Status Körperliche und geistige Funktion Sondenernährung bei Demenz Kulturelle und regionale Einflussfaktoren Haltung der Pflegefachpersonen ABER Derzeit gibt es keine einzige prospektive randomisiertkontrollierte Studie, die Sondenernährung bei Demenzpatienten mit alternativen Ernährungsmethoden vergleicht

7 Studienpopulation Resultate 24 Männer, 38 Frauen; 80.1 jährig Spezial-Aquarien auf Augenhöhe, 76 x 50 cm Nahrungsaufnahme 21.1% Körpergewicht 0.75 kg in wenigen Wochen Nahrungssupplemente / Zusatztrinknahrung Kosten 8 hell leuchtende Fische in jedem Teich Frau mit Fieber, Schüttelfrost und Bauchweh 75 j T 39.5 ; Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen Schmerzen im rechten Oberbauch Quadrantenperitonitis rechter Oberbauch GOT 125 (<40 U/L); GPT 93 (<40 U/L) γgt 335 (<50 U/L), ap 520 (<300 U/L) Albumin 25 (<35 g/l)

8 Anthropometrie bei Eintritt Verlauf im Spital Körpergewicht 53 kg, 156 cm, BMI? Behandlung ERCP erfolgreich konservative Therapie 13 Tage hospitalisiert BMI = kg 53 = = 21.7 Austritt: KG 50 kg, 156 cm, BMI 20.5 Cholecystektomie à froid in 3 Monaten m Ernährungszustand bei Austritt Herausforderung Der Gewichtsverlust im Spital ist ein häufiges Phänomen. Folgende Feststellungen sind richtig: Ernährungszustand bei Austritt ist normal Nur wenig Gewicht verloren = belanglos Wird sich daheim schnell erholen Cave: Hinweis für Unterernährung Schnittstellen - Management Zuhause Praxis Spital Pflegeheim etc.

9 Sind 5% in 13 Tagen viel? Message Dynamik des Gewichtsverlustes % Verlust pro Zeiteinheit inheit aktuelles KG 50 % Verlust = X 100 = X 100 = 94.3% Nein Bezogen auf BMI belanglos Ja Bei Cholecystitis normal letztes KG 53 Konsultation 3 Wochen vor Operation Was tun Sie nun? Keine Schmerzen, Appetit etwas vermindert Fühlt sich relativ wohl, Angst vor Operation Abdomen weich, keine Resistenzen GOT 45, GPT 51 γgt 45, ap 235 Hb 12.3, INR 1.0 Albumin kg, 156 cm, BMI 19.5 Sieht gut aus, ad OP wie geplant Mache eine Abdomensonographie Verordne ein Anxiolytikum Ernährungsassessment und Beratung

10 z.b. Ergänzungsnahrung Message Dynamik des Gewichtsverlustes % Verlust pro Zeiteinheit einheit Schön, kreativ servieren aktuelles KG % Verlust = X 100 letztes KG 47.5 = X 100 = 89.6% 53 Basiszutaten der Zusatztrinknahrung Wasser Milcheiweiss, Sojaeiweiss 1100 kcal Pflanzenöle Maisstärke Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente Massgeschneiderte vollbilanzierte Trinknahrung K ONS Delmi M. Lancet 1990;335:

11 Was ist das Ziel? Ernährungsunterstützung Appetit Gewicht Muskelmasse Muskelkraft Energie Freude, Abwechslung normale Ernährung - individuelle Zusammenstellung Anreicherungen (nat. + Spez.produkte) Ergänzungs-/Zusatztrinknahrung Enterale Ernährung Parenterale Ernährung Individuell angepasst an Indikation, Ziel, Bedürfnisse Tipps und Tricks Information = Motivation Essen appetitlich gestalten Mit Gewürzen und Zutaten das Aroma verstärken Petersilie, Basilikum, Schnittlauch, Curry, Muskat, Pfeffer Mahlzeiten nicht zu heiss Variation der Konsistenz Ganz, flüssig, gemixt Gesellschaft, Familie, Freunde, Wohngemeinschaft Ideen zur Appetitförderung Selbständigkeit Fingerfood Zwischenmahlzeitenschale Atmosphäre Ruhe Keine Hektik Musik Genügend Zeit Angenehme Gesellschaft Licht Farben Auswahl Lieblingsspeisen Traditionelle Menüs Auswahlmöglichkeiten Menükarte mit Bildern Gerüche frisch gelüftet gutes Essen Sauberkeit Kräuter, Gewürze Ätherische Öle/Essenzen Präsentation Dekoration Garnitur angemessene Portionen farbenfroh frisch abwechslungsreich Rituale Tee/Kaffee nach dem Essen Zvieri zum Tee/Kaffee Dessert

12 Fr. A.R. 88 jährig Einweisungsgrund Abklärung eines möglichen CREST-Syndromes Persönliche Anamnese Essentielle Hypertonie, Schlaganfall 2005, Handoperation 2005, Cholecystektomie 1960 Soziales Ledig, keine Kinder, lebt allein zuhause, fährt Auto, kommt gut zurecht Jetziges Leiden (aus KG übernommen) A.R., die schon jahrelang an diversen Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Kohl, Salat, einige Obstsorten..fettarme Diät) mit Blähungen, Übelkeit und Magenbrennen leidet, habe seit ca. 3 Jahren eine chron. Hyperaziditätsproblematik und Stuhlinkontinenz, die sich seit Oktober 2007 verschlechtert habe. Zudem sind dem Hausarzt noch eine progrediente hepatopankreatische Insuffizienz und eine Verarmung der Mimik aufgefallen. Vor 2-3 Wochen ist es nun zu einem Rektumprolaps gekommen, so dass die Patientin nun zur Abklärung eines möglichen CREST-Syndroms eingewiesen wurde. Labor Na 132, Glukose 7.2 (um Uhr), sonst alles o.b. Verschlechterung des Ernährungszustandes Screening Schwere der Erkrankung (Stressmetabolimus) Keine Verschlechterung 0 Kein Stressmetabolismus 0 Grad 1 (leicht) Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten Hat während der letzten Woche etwas weniger gegessen (50-75%) 1 Grad 1 (leicht) Hüftfraktur, chronische Patienten mit akuten Komplikationen: z.b. Zirrhose, COPD Chronische Hämodialyse, Diabetes, maligne Tumoren 1 Grad 2 (mässig) Grad 2 (mässig) Gewichtsverlust > 5% in 2 KG Monaten 46.4 kg bei Eintritt bei 160 Grosse cm (BMI Bauchoperationen = 18 kg/m 2 ) Cerebrovaskuläre Insulte BMI 18.5 bis reduzierter Im Oktober AZ 2007 noch 56 kg gewogen 5 Hat während der letzten Woche = 17% weniger Gewichtsverlust als die in 6 Monaten Hälfte gegessen (25-50%) 2 Schwere Pneumonie, Hämoblastosen 2 Grad 3 (schwer) Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat BMI < reduzierter AZ Hat während der letzten Woche praktisch nicht gegessen (0-25%) 3 Kondrup J. et al. Clin Nutr 2003;22: Grad 3 (schwer) Schädel - Hirn - Trauma Knochenmarkstransplantation Intensivstationspatienten (APACHE > 10) 3 Alter > 70 j. : + 1 Punkt

13 Was tun? Praktische Aspekte Ursachen Messen was man messen kann Zweimal pro Jahr Gewicht und Grösse Leichte Kleidung, ohne Schuhe Zirkadiane Varianz: 2kg Gewicht notieren als %Veränderung Die 9 D s Disease Depression Dementia Diarrhea Dysphagia Dysgeusia Dentition Drugs Dysfunction Don t know 1 1 gehört nicht zur Originalpublikation Robbins LJ. Geriatrics 1989;44:31-37.

14 Abklärung Abklärung First: verify! Anamnese Klinische Untersuchung Ca. 50% hatten keinen keinen Gewichtsverlust Marton KI. Ann Intern Med 1981;95: Teste Komplettes Blutbild Na, K, GOT, GPT, γ-gt, alk. Phos Albumin Glukose, Kalzium, Kreatinin, TSH Urinstatus, Urinsediment Hämoccult Test im Stuhl (?) Thoraxröntgen Bringt die initiale Abklärung nichts Watchful waiting ABER: sie sollte essen

15 Ernährungsintervention 120 in % des Bedarfs ONS Snacks Anreicherungen Mahlzeiten 0 ET-G Baseline ET-G Messpunkt 1 S-G Baseline S-G Messpunkt 1 Rüfenacht U et al. Nutrition 2010:26:53 60 Roberts SB. Physiol Rev 2006;86: Physiologisches Modell der Anorexie im Alter Gesund krank?

16 Gewichtsverlust im Alter? Gewichtsverlust im Alter ist für welche der folgenden Zustände prädiktiv? Hüftfrakturen Institutionalisierung Mortalität Wie führt Gewichtsverlust zum Tod? Sarkopenie Protein-Energie-Mangelernährung / Unterernährung Okkulte Karzinome adipöse Sarkopenie Lipolyse mit akzelerierter Arteriosklerose Fett- und Eiweissverlust Atrophie der Skelettmuskulatur Muskelmasse, Körperzellmasse Muskelkraft Knochendichte Sturz-, Frakturrisiko Veränderung der Pharmakokinetik Medikamententoxizität

17 Sarkopenie im Alter Adipöse Sarkopenie Verringerung der Muskelmasse 10% bis zum 60. Lebensjahr 30% - 40% bis zum 80. Lebensjahr bis zu 30% zwischen dem 80. und 90. Lebensjahr Verringerung der Muskelstärke (> 60 j) 3% Verlust pro Jahr bei Männern 4% Verlust pro Jahr bei Frauen nach: Roth E. Stimulation der Proteinsynthese. edi 2007, Berlin Baumgartner MN et al. Obes Res 2004;12: Therapieansätze Message Anorexie Grundleiden, Antidepressiva, Ernährungsberatung Orexigene: Megestrol, Cannabis, Dronabinol Sarkopenie Widerstandstraining Verhindern der adipösen Sarkopenie Testosteron, anabole Steroide umstritten Die negativen Auswirkungen des Gewichtsverlustes können auftreten bei initial Untergewichtigen Normalgewichtigen Übergewichtigen

18 Informationsmaterial für die Praxis Message Klinische Bedeutung Gewichtsverlust bei Älteren bedeutet Morbidität, Behinderung, Institutionalisierung, Tod Die 4 wichtigsten Gründe für Gewichtsverlust bei Älteren Anorexie, Sarkopenie, Kachexie, Dehydratation Denke bei Älteren an die Depression Management Grundkrankheit, Ernährung (Supplemente), evtl. Orexigene Mangelernährung trotz Überfluss?! Broschüren auf deutsch, französisch, italienisch. Bestellen bei: Vereinigung Diät, Fachgruppe Medizinische Ernährung, Elfenstr.19, Postfach 1009, 3000 Bern 6. Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz Zertifikatskurs Kongresse & Kurse Heimernährung