Antrag auf Unterstützung einer Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie

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1 Bitte beachten Sie, dass nur vollständig eingereichte Anträge bearbeitet werden können! Antrag auf Unterstützung einer Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Stiftung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Köpenickerstraße 48/49, Berlin Antragssteller sind die Weiterbildenden Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus mit den Unterschriften der Weiterbilder/ Weiterbilderinnen und fügen Sie die erforderlichen Unterlagen bei. Fügen Sie bitte ebenfalls einen Weiterbildungsplan für den gesamten Zeitraum der erforderlichen Weiterbildung bei sowie den Zeitpunkt der geplanten Abschlussprüfung. Weiterbilder/in in der rheumatologischen Praxis: Name der Praxis: Kooperierende Klinik: Angaben zum Weiterbilder / zur Weiterbilderin in der Rheumatologischen Praxis: Straße: PLZ, rt: Telefon: Vereinbarte Weiterbildungszeit von bis (nicht die beantragte Stipendienzeit) Die Ermächtigung der LÄK zur Weiterbildung in der Rheumatologie ist beigefügt. Die Unterstützung der Weiterbildung kann maximal für die Dauer des/der vorliegenden Weiterbildungsermächtigung/en erfolgen. Informationen zu den Rahmenbedingungen, den geplanten Inhalten und Schwerpunkten der Weiterbildung sind beigefügt (Entwurf des Arbeitsvertrags, Leistungsspektrums der Praxis, die Inhalte der Weiterbildung und der Weiterbildungsplan). Selbstverpflichtungserklärung der Praxis, dass durch dieses Stipendium keine bereits bestehenden Weiterbildungsstellen subventioniert oder bestehende Angebote substituiert werden. Seite 1

2 Ich beantrage ein Stipendium zur Weiterbildung eines Weiterbildungsassistenten / einer Weiterbildungsassistentin zum Facharzt / Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie in der Rheumatologischen Praxis vom bis (förderungsfähig sind mind. 6, max. 12 Monate) In Vollzeit oder Teilzeit mit Wochenstunden (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ich bestätige, meine Bereitschaft den Weiterbildungsassistenten / die Weiterbildungsassistentin für den angegebenen Zeitraum weiterzubilden und mit der / den angegebenen Klinik(en) zu kooperieren. Eine Freistellung für Weiterbildungskurse der Rheumaakademie wird gewährt. rt, Datum Stempel / Unterschrift des Weiterbilders / der Weiterbilderin in der rheumatologischen Praxis Kontoverbindung des Antragsstellers (rheumatologische Praxis): Empfänger / Kontoinhaber: Bank: BLZ: Kto.-Nr. Mit den in der beigefügten Vergabeordnung aufgeführten Förderbedingungen und den sich daraus für mich ergebenden Verpflichtungen bin ich einverstanden. Ich habe verstanden, dass das Kuratorium die Bewilligung der Förderung bei Nicht-Einhalten der Qualitätskriterien und der zu erbringenden Nachweise während der Förderung mit sofortiger Wirkung widerrufen kann. Des Weiteren bestätige ich folgende Hinweise bei Bewilligung des Antrages: Das Stipendium wird während der Ausbildung monatlich direkt von dem Stipendiengeber an die Weiterbildungseinrichtung ausgezahlt. Das Stipendium wird vom Stipendiengeber ohne Abzug von Steuern und Sozialabgaben ausgezahlt. Die Ausbildungseinrichtung erhält die Stipendiengelder als Unterstützung der/ des Weiterbildungsassistent/in zu deren/ dessen monatlicher Vergütung. Die Ausbildungseinrichtung verwaltet die Gelder jedoch lediglich treuhänderisch und ist verpflichtet die Zahlungen an die Stipendiatin, nach Abzug von Steuern und Sozialabgaben, vollständig weiterzugeben. Die Weiterbildungseinrichtung verpflichtet sich, die Gelder ausschließlich zum Zwecke der Unterstützung der Stipendiatin zu verwenden. rt, Datum Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin Seite 2

3 Weiterbilder/in in der rheumatologischen Klinik / Abteilung Name der Klinik: Kooperierende Praxis: Angaben zum Weiterbilder / zur Weiterbilderin: Straße: PLZ, rt: Telefon: Vereinbarte Weiterbildungszeit von bis (nicht die beantragte Stipendienzeit) Die Ermächtigung der LÄK zur Weiterbildung in der Rheumatologie ist beigefügt. Die Unterstützung der Weiterbildung kann maximal für die Dauer des/der vorliegenden Weiterbildungsermächtigung/en erfolgen. Informationen zu den Rahmenbedingungen, den geplanten Inhalten und Schwerpunkten der Weiterbildung sind beigefügt (Entwurf des Arbeitsvertrags, Leistungsspektrum der Klinik, die Inhalte der Weiterbildung und der Weiterbildungsplan). Selbstverpflichtungserklärung der Klinik, dass durch dieses Stipendium keine bereits bestehenden Weiterbildungsstellen subventioniert oder bestehende Angebote substituiert werden. Ich beantrage ein Stipendium zur Weiterbildung eines Weiterbildungsassistenten / einer Weiterbildungsassistentin zum Facharzt / Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie in der Rheumatologischen Klinik / Abteilung vom bis (förderungsfähig sind mind. 6, max. 12 Monate) In Vollzeit oder Teilzeit mit Wochenstunden (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ich bestätige meine Bereitschaft, den Weiterbildungsassistenten / die Weiterbildungsassistentin für den angegebenen Zeitraum weiterzubilden und mit der angegebenen Praxis zu kooperieren. Eine Freistellung für Weiterbildungskurse der Rheumaakademie wird gewährt. rt, Datum Stempel / Unterschrift des Weiterbilders / der Weiterbilderin in der rheumatologischen Klinik Seite 3

4 Kontoverbindung des Antragsstellers (rheumatologische Klinik): Empfänger / Kontoinhaber: Bank: BLZ: Kto.-Nr. Mit den in der beigefügten Vergabeordnung aufgeführten Förderbedingungen und den sich daraus für mich ergebenden Verpflichtungen bin ich einverstanden. Ich habe verstanden, dass das Kuratorium die Bewilligung der Förderung bei Nicht-Einhalten der Qualitätskriterien und der zu erbringenden Nachweise während der Förderung mit sofortiger Wirkung widerrufen kann. Des Weiteren bestätige ich folgende Hinweise bei Bewilligung des Antrages: Das Stipendium wird während der Ausbildung monatlich direkt von dem Stipendiengeber an die Weiterbildungseinrichtung ausgezahlt. Das Stipendium wird vom Stipendiengeber ohne Abzug von Steuern und Sozialabgaben ausgezahlt. Die Ausbildungseinrichtung erhält die Stipendiengelder als Unterstützung der/ des Weiterbildungsassistent/in zu deren/ dessen monatlicher Vergütung. Die Ausbildungseinrichtung verwaltet die Gelder jedoch lediglich treuhänderisch und ist verpflichtet die Zahlungen an die Stipendiatin, nach Abzug von Steuern und Sozialabgaben, vollständig weiterzugeben. Die Weiterbildungseinrichtung verpflichtet sich, die Gelder ausschließlich zum Zwecke der Unterstützung der Stipendiatin zu verwenden. rt, Datum Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin Seite 4

5 Angaben zum/ zur Weiterbildungsassistent/ in Straße: PLZ, rt: Telefon: Ein Lebenslauf (mit Foto) ist beigefügt Eine Kopie der Bescheinigung über die bestandene 2. Ärztliche Prüfung ist beigefügt Die bisherigen Weiterbildungsnachweise und -zeugnisse sind beigefügt Von den jeweiligen Weiterbildern/Weiterbilderinnen unterzeichnete Weiterbildungspläne mit Angaben zu den in der Weiterbildungsordnung vorgesehenen Weiterbildungsinhalten (z.b. Sonographie, rheumatologische Labordiagnostik, Kapillarmikroskopie) sind beigefügt rt / Datum Unterschrift des Weiterbildungsassistenten/ der Weiterbildungsassistentin Seite 5

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