Ärzte und der ambulante Sektor I: Strukturelle Rahmenbedingungen

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Ärzte und der ambulante Sektor I: Strukturelle Rahmenbedingungen Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 Haupt-Organisationstypen der Leistungserbringung Deutschland stationär stationär ambulant HA HA HA FA FA FA HA HA HA 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 (5 Mitgl.) (2 Mitgl.) (2Mitgl.) Verhandlungen über Gesamtvergütung Wahlfreiheit Kontrahierungspflicht Vertrag zu Leistungen, Mengen und Budget Krankenhausplan Einordnung der Leistungserbringer ins System Bundesministerium für Gesundheit Vorschläge für Reformgesetze Legislative auf Bundesebene Bundestag Bundesrat SGB V und Reformgesetze Aufsicht Vertretung Für Gesundheit zuständige Landesministerien Versicherter/ Patient (Vertrags-)Arzt Krankenhaus 17 Kassenärztliche Vereinigungen 16 Landes-Krankenhaus-Gesellschaften Aufsicht Kassenärztliche Bundesvereinigung Aufsicht über bundesweite Kassen (Bundesversicherungsamt) Aufsicht Institut des Bewertungsausschusses: Einheitlicher Bewertungsmaßstab Beanstandung/ Ersatzvornahme Aufsicht (5 Mitgl. ohne Stimmrecht) Richtlinien Beschluss Krankenkasse Krankenkassen- Landesverbände GKV-Spitzenverband Gemeinsamer Bundesausschuss (+ 1 KZBV, 3 neutrale Mitgl. einschl. Vorsitz) Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft Aufsicht über regionale Kassen Aufsicht Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK): DRG-Katalog Ersatzvornahme Träger & Auftraggeber Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) Akkreditierte Patientenverbände Beauftragung Gesetzliche Krankenversicherung 3 seit Juli Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Koordination der Patientenversorgung deutsches GKV-System: traditionell kein Gatekeeping-System D.h. GKV-Versicherte haben freie Wahl unter den als Vertragsarzt zugelassenen, niedergelassenen Ärzten gemäß Sozialgesetzbuch ( 76 SGB V) sind GKV-Versicherte zwar aufgefordert, einen Hausarzt zu wählen, den sie innerhalb des Abrechnungsquartals nicht wechseln sollen, aber die Einhaltung der Regelungen wird nicht kontrolliert in der Praxis konsultieren Patienten niedergelassene Fachärzte häufig ohne Überweisung auch die Praxisgebühr ( ) änderte dieses Patientenverhalten nicht wesentlich 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Ärzte als zentrale Berufsgruppe der Leistungserbringer 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Struktur der Ärzteschaft Zahlen in Tausend Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 Berufstätige Ärztinnen u Ärzte nach Arztgruppen Summe berufstätige Ärztinnen und Ärzte Ärztinnen und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung Innere Medizin (zumeist in der Weiterbildung zum Facharzt, aber auch Praktische Ärzte ) Allgemeinmedizin Anästhesiologie Chirurgie Frauenheilkunde Kinder- und Jugendmedizin Orthopädie Psychiatrie & Psychotherapie Radiologie Augenheilkunde HNO-Heilkunde Hautkrankheiten Urologie Quelle: Statistik des BÄK Stand: Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 Struktur der Ärzteschaft Zahlen in Tausend - GKV 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 Verhältnis Ärzte ambulant - stationär Anteil in Prozent Ärzte in der Praxis Ärzte im Krankenhaus Jahr Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 Durchschnittsalter der Ärzte 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 Ärzte nach Bezeichnungen und Tätigkeitsbereichen 15. Januar 2014 Sektorale Trennung Krankenversicherung und Leistungsanbieter Stand:

12 Ärzte nach Bezeichnungen und Tätigkeitsbereichen Belegärzte Seit 2007 ist Tätigkeit in beiden Sektoren möglich! Ermächtigte Ärzte 15. Januar 2014 Sektorale Trennung Krankenversicherung und Leistungsanbieter Stand:

13 Belegärzte nach Fachgruppen 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

14 Struktur der Ärzteschaft Zahlen in Tausend - GKV ACHTUNG zwei Arten der Unterscheidung der Ärzte: 1. Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung ( Gebietsärzte einschl. Allgemeinmediziner) vs. Ärzte ohne WB (u.a. Praktische Ärzte) 2. Fachärzte vs. Hausärzte (Allgemeinmediziner, der meisten Internisten und Kinderärzte sowie aller Praktischen Ärzte): GKV-Logik 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

15 Entwicklung Hausärzte Fachärzte (amb. Sektor) Anteil in % Fachärztliche Versorgung Hausärztliche Versorgung ,0 35,0 63,6 36,4 60,8 39,2 58,1 41,9 54,8 54,6 45,2 45,4 52,5 52,4 52,2 47,5 47,6 47,8 51,5 48,5 50,6 49,4 50,1 50,1 49,9 49,9 50,3 49,7 49,3 50,7 48,8 51,2 2011: Ca. 56%/ 44% Jahr Mehr Haus- als Fachärzte Mehr Fach- als Hausärzte 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 Angestellte Ärzte im ambulanten Sektor - Zahlen in Tausend - GKV in der Vergangenheit stark eingeschränkt möglich (überwiegend zur Vorbereitung der eigenen Vertragsarzttätigkeit); seit 2004 durch Medizinische Versorgungszentren verstärkt möglich; seit 2007 auch in normalen Praxen möglich 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

17 Angestellte Ärzte im ambulanten Sektor 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17

18 Der Ambulante Sektor 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

19 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen ärztliche Praxen haben eine zentrale Funktion in der ambulanten Versorgung kollektivvertragliches Regelungswerk die wichtigsten Interessenverbände der Leistungserbringer in der ambulanten Versorgung sind die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen, n=17) bzw. die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) die KVen tragen die Verantwortung für die Behandlung der gesetzlich Versicherten in ihrer Region (sog. Sicherstellungsauftrag) 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

20 Struktur der KV-Mitglieder (2010) 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

21 The ambulatory care sector Der ambulante Sektor ca Ärzte, davon ca selbständig ca Einzelpraxen (79%) ca Ärzte (58%) ca Gemeinschaftspraxen (19%) ca Ärzte (36%) Mitgliedschaft in 17 KVen (Kassenärztliche Vereinigungen) ca MVZ/ Medizinische Versorgungszentren (2%) ca Ärzte (7%) 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 Ärzte in Gemeinschaftspraxen 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

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25 Physician Satisfaction with Practicing Medicine % Source: 2012 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians. 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 Sehr viele bekommen am gleichen Tag einen (Haus-)Arzttermin, aber 15% warten mehr als 6 Tage Percent Same-day or next-day appointment Veränderung zu 2010 Waited six days or more for appointment Note: Question asked differently in Switzerland. Source: 2013 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries. 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26

27 Die Ergebnisse sind allerdings schlechter, wenn nur chronisch Kranke befragt werden Percent Same-day or next-day appointment Waited six days or more for appointment Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27

28 % Die Wartezeiten auf einen Facharzt sind OK, aber auch nicht besser als in Großbritannien (hier: Wartezeit auf Facharzt < 1 Monat)! Base: Saw or needed to see a specialist in the past two years. Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28

29 Die Wartezeiten auf einen Facharzt sind OK, aber schlechter als etwa in Großbritannien Percent Less than four weeks Veränderung zu 2010 Two months or more Base: Needed to see specialist in the past two years. Source: 2013 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries. 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 29

30 Beziehungen zu Leistungserbringern I SGB V, 4.Kap. Allgemeine Grundsätze: Qualität, Humanität, Wirtschaftlichkeit und Beitragssatzstabilität Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten a... zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten zu Leistungserbringern von Heilmitteln zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 30

31 Gesetzliche Grundlagen SGB V, 4.Kap. 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung: Sicherstellungsauftrag für Kassenärztliche Vereinigungen und Monopol auf ambulante Versorgung ( 75) seit 1993 zunehmend gelockert; u.a. durch - Androhung des Übergangs der Sicherstellung an Krankenkassen ( 72a), - vor- und nachstationäre Versorgung im KH ( 115a), - ambulantes Operieren im KH ( 115b), - integrierte Versorgung, - ambulante Versorgung durch KH in unterversorgten Planungsbereichen ( 116a), - Öffnung der KH für hochspezialisierte ambulante Leistungen und seltene Erkrankungen ( 116b) ambulante spezialärztliche Versorgung laut GKV-Strukturgesetz 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 31

32 Gesetzliche Grundlagen SGB V, 4.Kap. 73: Vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in hausärztliche und fachärztliche Versorgung (Ärzte können nur in einem Sektor tätig sein; getrennte Budgets) 77: bis KVen mit ehrenamtlichen Vorständen und Vertreterversammlungen (VV); seit KVen, hauptamtlichen Vorständen und relativ kleinen VVen 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 32

33 Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung* 95a Voraussetzung für die Eintragung in das Arztregister für Vertragsärzte 92 Richtlinien der Bundesausschüsse (Abs. 1, Nr. 1 zu Bedarfsplanung ), in Verbindung mit 91 (Zusammensetzung des) Gemeinsamen Bundesausschusses und 94 Wirksamwerden der Richtlinien 98 Zulassungsverordnungen 96 Zulassungsausschüsse 97 Berufungsausschüsse 99 Bedarfsplan 100 Unterversorgung 101 Überversorgung 102 Bedarfszulassung 103 Zulassungsbeschränkungen 104 Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung* *werden durch GKV-Strukturgesetz geändert, u.a. Aufkauf von Praxen in überversorgten Gebieten durch KV, Strukturfonds für unterversorgte Gebiete 15. Januar 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 33