ANTRAG AUF LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES

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1 ANTRAG AUF LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II) - ARBEITSLOSENGELD II / SOZIALGELD - Ausgehändigt am: Eingegangen am: Name, Vorname (ggf. Geburtsname) Telefonnummer / Handy Anschrift Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Konto-Nr. Name der Bank Bankleitzahl 1.1 Führen Sie einen eigenen Haushalt? ja nein (bitte begründen, z.b. bei Eltern) 1.2 Welche Personen gehören zur Bedarfsgemeinschaft? (Ehegatte, Lebensgefährte, Lebenspartner nach dem LPartG, Kinder bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres) Nr. Zu- und Vorname (evtl. Geburtsname) Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Verwandtschaftsverh. z. Antragst. 1 Antragsteller (siehe oben) Antragsteller beschäftigt bei Staatsangehörigkeit 6 bitte Personalausweis / Reisepass und Meldebescheinigung vorlegen; bei Spätaussiedlern ist der Registrierschein, bei Ausländern ist die Aufenthalts- bzw. Niederlassungserlaubnis vorzulegen. Für weitere Personen bitte separates Blatt verwenden. Nr. Zu- und Vorname Kundennummer Agentur für Arbeit Krankenkasse Rentenversicherungsnummer Rentenvers.träger (LVA, BfA, Knappschaft Krankenversicherungsnummer Krankenversichertenstatus (pflichtversichert, familien-, freiwillig, privat) 1 Antragsteller (s.o.) Bitte Rentenversicherungsausweis, Krankenversichertenkärtchen, evtl. Beitragsbescheid vorlegen

2 In meiner Wohnung leben folgende Personen, die nicht zur o.g. Bedarfsgemeinschaft he 1.2) gehören (z.b. Eltern, Großeltern, Kinder die das 25. Lebensjahr vollendet haben, Untermieter etc.) Nr. Zu- und Vorname (evtl. Geburtsname) Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Verwandtschaftsverh. z. Antragst. beschäftigt bei Staatsangehörigkeit 1 2 Für weitere Personen bitte Beiblatt verwenden 1.4 Ich lebe in eheähnlicher Gemeinschaft: nein ja, mit : Name, evtl. Bemerkungen 1.5 Der Bescheid soll nicht an mich, sondern an folgende Person zugestellt werden: z.b. an gerichtlich bestellten Betreuer etc. (Zu- und Vorname, Anschrift) 1.6 Folgende laufende Aufwendungen sollen direkt überwiesen werden: (Art der Leistungen (z.b. Miete, Strom), Name des Zahlungsempfängers, Anschrift, evtl. Kassenzeichen, Bankverbindung) 2.1 Haben Sie bereits früher Sozialhilfe oder Leistungen nach dem SGB II bezogen? nein ja, von Behörde, Aktenzeichen und Zeitraum angeben bitte die letzten Bescheide / Einstellungsbescheid vorlegen 2.2 Wo haben Sie und Ihre Angehörigen zuletzt gewohnt? Zu- und Vorname Anschrift Von - bis Umzugsdatum bitte Anmeldung der Gemeinde und Reisepass (bei Übertritt aus dem Ausland) vorlegen 2.3 Erläuterungen zum Umzug (Grund für den Umzug) : 3. Statistische Angaben: 3.1 Erwerbsstatus Person > Vollzeiterwerbstätig Teilzeiterwerbstätig (gilt auch für geringfügige Besch. "Mini-Jobs") Tätigkeit in einer Werkstatt für Behinderte (WfB) arbeitslos gemeldet - mit SGB III-Leistung seit arbeitslos gemeldet - ohne SGB III-Leistung seit Nicht erwerbstätig: - wegen Aus- u. Fortbildung - wegen häuslicher Bindung (z. B. Kindererziehung) - wegen Krankheit, Arbeitsunfähigkeit - wegen Behinderung / voller und nicht nur vorübergehender Erwerbsminderung - aus Altersgründen Nr.1 Nr.2 Nr.3 Nr.4 Nr.5 Nr.6

3 - aus sonstigen Gründen Höchster allgemeinbildender Schulabschluss Person Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 Nr. 5 Nr. 6 in schulischer Ausbildung Volks-/Hauptschulabschluss Realschul- oder gleichwertiger Abschluss Fachhochschul- oder Hochschulreife (Abitur) sonstiger Schulabschluss kein Schulabschluss 3.3 Höchster Berufsbildungsabschluss kein beruflicher Ausbildungsabschluss und nicht in beruflicher Ausbildung noch in beruflicher Ausbildung abgeschlossene Lehre in einem kaufmännischen Beruf abgeschlossene Lehre in einem gewerblich-technischen Beruf abgeschlossene beruflich-schulische Ausbildung (Fach-)Hochschulabschluss anderer beruflicher Ausbildungsabschluss Erlernter Beruf: (bitte ggf. Beiblatt verwenden) 4.1 Besondere Aufwendungen Bei Person Nr. liegt eine Schwerbehinderung vor und es wird eine Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben ausgeführt (bitte Bescheid der bewilligenden Stelle sowie Schwerbehindertenausweis vorlegen) Art der Schädigung Grad der Minderung in % Bei Person Nr. liegt eine Schwangerschaft vor. Voraussichtlicher Entbindungstermin: (bitte Mutterpass oder ärztliche Bescheinigung vorlegen) Für Person Nr. ist eine kostenaufwändigere Ernährung erforderlich (z.b. bei Diabetes) bitte separates Antragsblatt anfordern 4.2 Sind die unter Punkt 1.2 aufgeführten Personen erwerbsfähig? (falls Einschränkungen bestehen, bitte Nachweise vorlegen) Name: ja (kann vollschichtig arbeiten) eingeschränkt (kann aber mehr als 3 Stunden am Tag arbeiten) nein (kann nicht arbeiten) Name: ja (kann vollschichtig arbeiten) eingeschränkt (kann aber mehr als 3 Stunden am Tag arbeiten) nein (kann nicht arbeiten) Name: Name: ja (kann vollschichtig arbeiten) ja (kann vollschichtig arbeiten) eingeschränkt (kann aber mehr als 3 Stunden am Tag arbeiten) eingeschränkt (kann aber mehr als 3 Stunden am Tag arbeiten) nein (kann nicht arbeiten) nein (kann nicht arbeiten) (für weitere Personen bitte separates Blatt verwenden)

4 Angaben zum Einkommen: Einkommensart monatlich* Name ARBEITSEINKOMMEN Arbeitseinkommen 1) (auch aus Aushilfstätigkeiten / geringfügiger Beschäftigung, "400- -Jobs") Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit 2) RENTEN / PENSIONEN Rentenart: Renteneinkünfte nach dem BVG / LAG (Versorgungsamt / Ausgleichsamt) Rentenart: LEISTUNGEN NACH DEM SGB III Arbeitslosengeld (ALG I) Täglich Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) Monatlich Sonstiges Monatlich SONSTIGE EINNAHMEN Krankengeld / Mutterschaftsgeld täglich Einkünfte aus Vermietung / Verpachtung Leistungen n. d. Grundsicherungsgesetz (GSiG) Wohngeld Erziehungsgeld Kindergeld / Kinderzuschlag Ehegattenunterhalt Kindesunterhalt Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Leistungen nach dem BAFöG/ HAFöG Blindengeld Pflegegeld nach dem PflegeVG SONSTIGES (z.b. Zinsen, Kapitalerträge etc.): Kunden-Nr.: 1) Verdienstnachweis über das Nettoeinkommen der letzten 6 Monate + Urlaubs- u. Weihnachtsgeld o. sonstige Zuwendungen 2) Einkommensteuerbescheide und Bilanzen incl. GuV der abgeschlossenen letzten 3 Jahre * bitte zu allen Einnahmearten Nachweise vorlegen oder angeben, dass sie beantragt wurden 5.1 Haben Sie oder eine unter Punkt 1 genannte Person innerhalb der letzten 24 Monate Arbeitslosengeld I (nicht Arbeitslosenhilfe oder Arbeitslosengeld II) bezogen? Nein (dann weiter zu Punkt 5.3) Ja Name, Vorname Ende des Bezuges am Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld wöchentlich täglich Ja Name, Vorname Ende des Bezuges am Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld wöchentlich täglich bitte Beendigungsschreiben (letzter Tag des ALG-Anspruchs) und Bewilligungsbescheid (Höhe des ALG) vorlegen

5 Haben Sie während des Bezuges von Arbeitslosengeld I zusätzlich Wohngeld bezogen? (Allgemeines Wohngeld kein Besonderer Mietzuschuss) Nein Ja Zuletzt gezahltes Wohngeld während des Bezuges von Arbeitslosengeld I bitte Bewilligungsbescheid (Höhe des Wohngeldes) vorlegen 5.3 Haben Sie oder Ihr(e) Partner(in) einen Kinderzuschlag (nicht Kindergeld) nach 6 a des Bundeskindergeldgesetzes beantragt? nein ja, und zwar für: 5.4 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen: Hinweis: Für nicht gesetzlich vorgeschriebene private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind (z.b. Haftpflicht- und Hausratversicherung), wird vom Einkommen monatlich pauschal ein fester Betrag abgesetzt. Für diese Versicherungen brauchen Sie keine Nachweise vorzulegen. Art der Versicherung Betrag jährlich ½ - jährlich ¼- jährlich monatlich Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Teil-/Vollkasko) Sonstige gesetzlich vorgeschr.vers. (Art: ) Geförderte Altersvorsorgebeiträge (Riester-Rente) bitte Versicherungsschein und letzten Zahlungsbeleg vorlegen 5.5 Berufsbedingte Aufwendungen: Fahrtkosten zur Arbeitsstätte öffentliche Verkehrsmittel eigener Pkw. sonstiges: Name Fahrtkosten einfache Fahrstrecke zum Arbeitsplatz km Arbeitstage/Woche: Name Fahrtkosten einfache Fahrstrecke zum Arbeitsplatz km Arbeitstage/Woche: Es besteht Fahrgemeinschaft ja nein ja nein wenn ja: An Tagen fahre ich selbst. An Tagen fahre ich selbst. Arbeitsmittel: Sonstiges: 6. In meinem Haushalt sind Kraftfahrzeuge vorhanden: ja nein Wenn ja: Name des Halters: Fahrzeugtyp: Geschätzter Wert: Wenn ja: Name des Halters: Fahrzeugtyp: Geschätzter Wert: Kennzeichen: Baujahr: Kennzeichen: Baujahr: bitte Kraftfahrzeugschein(e) vorlegen

6 Welche Arbeitsverhältnisse bestanden in den letzten 3 Jahren? Name von - bis Arbeitgeber Tätigkeit Beendigungsgründe 8. Kosten für Mietwohnung / Eigenheim Ich / wir habe(n) folgende Aufwendungen für Unterkunftskosten: (siehe Punkt 8.1 oder 8.2) Ich / wir wohne(n) mietfrei bei Ich / wir habe(n) freies Wohnrecht bei (ggf. Übergabevertrag oder sonstige Nachweise vorlegen) 8.1. Bei Mietwohnung: Bitte Mietvertrag und die beiliegende vom Vermieter auszufüllende "Mietbescheinigung" vorlegen! Hinweis: Sofern keine Heizkosten über Vorauszahlungen/Pauschalen an den Vermieter gezahlt werden (z.b. bei Gas-Direktbezug, Vertrag mit ÜWAG wegen. Strom für Nachtspeicheröfen) ist eine entsprechende Bescheinigung bzw. Rechnung vorzulegen 8.2 Bei Eigenheim: - Bitte Beiblatt Wohneigentum ausfüllen! Sonstige vertragliche Ansprüche für Wohnung oder Lebensunterhalt: ja nein Übergabevertrag vom: monatlich freie Wohnung ja nein freie Kost ja nein freie Heizung ja nein freier Strom ja nein Taschengeld ja nein wenn ja, bitte Übergabevertrag vorlegen 10.1 Außerhalb des Haushaltes lebende Unterhaltspflichtige: (getrennt lebender / geschiedener Ehegatte, Kinder, Eltern, Kindeseltern etc.) Name Geburtsdatum Fam.- Stand Verw.- verh. Anschrift Arbeitgeber Krankenkasse

7 Nur für Unterhaltsansprüche bei getrennt lebenden bzw. geschiedenen Eheleuten: verheiratet seit getrennt lebend seit geschieden seit Datum, Az., Name des Gerichts Besteht bzw. bestand in der Ehe gesetzlicher Güterstand? ja nein Wurde ein Ehevertrag geschlossen? ja nein Bestehen vertragliche Regelungen zum Unterhalt? ja nein Bestehen anderweitige Unterhaltsansprüche? ja nein Welche gemeinsamen Vermögenswerte (z. B. Haus- und Grundbesitz, Sparbuch, Wertpapiere, Bausparvertrag, Lebensversicherung, Forderungen gegen Dritte) sind vorhanden? _ Wurde ein Rechtsanwalt mit der Durchsetzung der Unterhaltsansprüche beauftragt? nein ja Name, Anschrift Wurde Unterhaltsklage eingereicht? nein ja, das Verfahren läuft noch ja, das Verfahren ist bereits abgeschlossen Die Unterhaltsregelung erfolgte durch Urteil gerichtlichen Vergleich notariellen Vertrag freie Vereinbarung Verzicht bitte Unterlagen vorlegen, ebenso laufenden Schriftverkehr und ggf. Scheidungs- / Unterhaltsurteil 10.3 Nur für Unterhaltsansprüche von Kindern: Besteht eine Beistandschaft beim Jugendamt des Landkreises Marburg-Biedenkopf oder der Stadt Marburg? ja nein 11.1 Vermögensverhältnisse: Art des Vermögens Name des Kontoinhabers Höhe in Konto-Nr./ Name der Bank Bargeld Bank- u. Sparguthaben Wertpapiere / Aktien, Sparbriefe Anl. Vermögenswirksame Leist.

8 - 8 - Fortsetzung der Angaben zu den Vermögensverhältnissen : Art des Vermögens Bausparguthaben Name des (Konto-)Inhabers Höhe in Konto-Nr./ Institut Lebensversicherungen Private Rentenversicherung ( z.b. Riester Rente) Haus- und Grundbesitz Lage Baujahr / Nutzung Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Geschäftsgrundstück unbebaute Grundstücke sonstiger Grundbesitz sonstiges sonstiges Vermögen (Angaben auf gesondertem Blatt) bitte Sparbücher, Verträge, Grundbuchauszüge o. sonstiges vorlegen 11.2 Können sonstige Ansprüche geltend gemacht werden ( z.b. aus Unfall-, Lebens-, Haftpflichtversicherungen, Erbansprüche, Übergabevertrag etc )? nein ja, und zwar 11.3 Wurden von Ihnen in den letzten 10 Jahren Vermögen (Grundbesitz, Wertpapiere, Geldvermögen) verkauft, verschenkt oder übergeben? nein ja, und zwar wenn ja, bitte Nachweise vorlegen 12. Stehen Änderungen in den persönlichen / wirtschaftlichen Verhältnissen bevor? (z. B. Umzug, Arbeitsaufnahme, Rentenbeantragung o. ä.) 13. Begründung des Antrages:

9 - 9 - Legen Sie bitte die jeweiligen Unterlagen zu Ihren Angaben mit dem Antrag vor. Es können nur vollständige Anträge bearbeitet werden. Sofern im Antragsformular nicht ausreichend Platz für Ihre Angaben vorhanden ist, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei. Beachten Sie bitte, dass Rückfragen aufgrund unvollständig ausgefüllter Anträge die Bearbeitung verzögern. Folgende Unterlagen sind beigefügt: Folgende Unterlagen werden nachgereicht: Ich versichere, die vorstehenden Angaben vollständig und richtig gemacht zu haben. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind - insbesondere Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Wohnungswechsel - unverzüglich und unaufgefordert der bewilligenden Stelle mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass sich diese Verpflichtung auch auf alle weiteren Haushaltsangehörigen bezieht. Nach Sozialgesetzbuch, erstes Buch (SGB I) bin ich zur Mitwirkung verpflichtet. Komme ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nach, können die Leistungen nach dem SGB II gemäß 66 SGB I ohne weitere Ermittlung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagt werden, wenn durch die fehlende Mitwirkung die Aufklärung des Sachverhaltes erheblich erschwert wird und die Voraussetzungen für die Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt auch, wenn ich in anderer Weise die Aufklärung des Sachverhaltes absichtlich erschwere. Mir ist bekannt, dass nach 263 Strafgesetzbuch bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist. Mir ist bekannt, dass meine personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert werden. Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen Daten bin ich einverstanden. Weiterhin werden Personen, die Leistungen nach dem SGB II beziehen, regelmäßig im Wege des automatisierten Datenabgleichs überprüft, ob und in welcher Höhe und für welche Zeiträume von ihnen Leistungen der Bundesanstalt für Arbeit oder der Träger der Unfall- oder Rentenversicherung oder durch andere Träger der Sozialhilfe bezogen wurden oder werden. Zusätzlich wird eine Überprüfung von erteilten Freistellungsaufträgen beim Bundesamt für Finanzen durchgeführt. Außerdem ist die Überprüfung von Geburtsdatum und -ort, Personen- und Familienstand, Wohnsitz, Dauer und Kosten von Miet- und Überlassungsverhältnissen von Wohnraum, Dauer und Kosten von bezogenen Leistungen über Elektrizität, Gas, Wasser, Fernwärme oder Abfallentsorgung und die Eigenschaft als Kraftfahrzeughalter bei anderen Stellen der Verwaltung und ihren wirtschaftlichen Unternehmen zulässig. Hinweis: Da die unter "Antragsteller(in)" genannte Person die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Sozialleistungsträger erklären, dass sie diese Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II).

10 Ort/Datum Unterschrift Antragsteller(in) Ort/Datum Unterschrift Ehegatte / Lebensgefährt(e/in) / gesetzlicher Vertreter(in) (falls Antragsteller minderjährig)