Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX

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1 Änderung des Arbeitszeitrahmens bei angestellten Ärzten/Psychotherapeuten (Anstellung beim Vertragsarzt/-psychotherapeuten) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Änderung des Arbeitszeitrahmens bei angestellten Ärzten/Psychotherapeuten sind nachstehende Unterlagen vollständig beizufügen: 1. Antrag des/-r Praxisinhabers/-in auf Änderung des Arbeitszeitrahmens eines/-r angestellten Arztes/Ärztin, eines/-r angestellten Psychotherapeuten/in 2. schriftlicher Arbeitsvertrag bzw. Ergänzung/Änderung zum Arbeitsvertrag - unter Angabe der Arbeitszeiten und des konkreten Anstellungsortes (Straße, PLZ, Ort) 3. geeigneter Nachweis über die Entrichtung der Antragsgebühr (Kontoauszug, gestempelte Bestätigung der Bank) 4. Bei Übernahme eines auf der Homepage der KV Hessen (kvhessen.de) gem. 103 Abs. 4 SGB V ausgeschriebenen Vertragsarztsitzes/Vertragspsychotherapeutensitzes zur Anstellung eines Arztes: formlose schriftliche Bewerbung um den ausgeschriebenen Vertragsarztsitz/Vertragspsychotherapeutensitz nach Veröffentlichung auf der Homepage der KV Hessen unter Angabe der Chiffre-Nr. und der veröffentlichten Daten (Datum der Veröffentlichung, Planungsbereich, Ort, Fachgebiet, Fachbezeichnung) WICHTIGE HINWEISE ZUR ENTRICHTUNG DER ANTRAGSGEBÜHR: Gem. 46 Abs. 1 lit. c Ärzte-ZV ist eine Gebühr fällig, sobald Sie Ihren Antrag im BeratungsCenter der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen oder bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses eingereicht haben. Diese Gebühr ist somit auch dann zu entrichten, wenn Sie Ihren Antrag später zurücknehmen sollten. Über die Zahlung der Antragsgebühr legen Sie uns bitte innerhalb von 14 Tagen (Eingang) nach Einreichung Ihres Antrags unaufgefordert einen geeigneten Zahlungsnachweis vor. Sollte die Antragsgebühr nicht fristgemäß gezahlt worden und der geeignete Zahlungsnachweis hier nicht innerhalb der vorbenannten 14 Tagesfrist eingegangen sein, gilt Ihr Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. In jedem Fall wird Ihr Antrag ohne fristgerechten Nachweis der Entrichtung der Antragsgebühr nicht für eine Sitzung des Zulassungsausschusses terminiert. In diesem Fall wäre Ihr Antrag neu zu stellen. Damit die korrekte Zuordnung des Antrags gewährleistet werden kann, ist es unbedingt erforderlich, dass die Überweisung der Antragsgebühr unter Angabe des unten näher bezeichneten Verwendungszwecks zugunsten nachfolgender Bankverbindung durchgeführt wird: Die Antragsgebühr beträgt Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX a) für die Erhöhung des Arbeitszeitrahmens im Rahmen der Nachbesetzung der Stelle einer/eines bereits bei Ihnen genehmigten Angestellten: 60,00 (Verwendungszweck: ZA Ärzte/PT 3.3.1/ Name Praxisinhaber(in) / Name Angestellte(r)) b) in allen anderen Fällen: 120,00 (Verwendungszweck: ZA Ärzte/PT 3.3. / Name Praxisinhaber(in) / Name Angestellte(r))

2 Bitte beachten Sie, dass die Terminierung des Antrags für eine Sitzung des Zulassungsausschusses erst erfolgen kann, wenn die angeforderten Unterlagen vollständig hier eingereicht und die jeweilige Antragsgebühr überwiesen wurden. ALLGEMEINE HINWEISE ZUM ANTRAGSVERFAHREN: Um Ihnen Ihr Antragsverfahren zu erleichtern, ist die Übersendung von Originalunterlagen, mit Ausnahme von Bürgschaftserklärungen, nicht mehr erforderlich. Etwaig zugesandte Originalunterlagen können daher nicht mehr an Sie zurückgeschickt werden. Aufgrund dieser Verfahrenserleichterungen bitten wir Sie, nur eine Form der Übersendung von Anträgen zu wählen. Entweder entscheiden Sie sich für eine Zusendung per Fax oder Sie schicken uns Ihre Anträge nebst Anlagen auf dem Postweg zu. Haben Sie Ihre Unterlagen im für Sie zuständigen BeratungsCenter abgegeben, erübrigt sich eine nochmalige Zusendung derselben Unterlagen. Gleiches gilt für die Nachreichung angeforderter Unterlagen.

3 - 1 - Änderung des Arbeitszeitrahmens bei angestellten Ärzten/Psychotherapeuten (Anstellung beim Vertragsarzt/-psychotherapeuten) (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss Postfach Frankfurt Eingangsstempel KVH Das Antragsformular bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen sowie Zutreffendes ankreuzen! 1. Persönliche Angaben des Praxisinhabers Titel, Name: Vorname(n): Vertragsarzt- /Psychotherapeutensitz bzw. Standort des MVZ: Telefon (tagsüber erreichbar): Fax / Fach(arzt-)bezeichnung: BSNR: PLZ Straße Ort 2. Vertragsärztliche Tätigkeit/Anstellungsgenehmigung Die Änderung der Anstellungsgenehmigung bezieht sich auf nachfolgende/-n Ärztin/Arzt/Psychotherapeutin/Psychotherapeuten: Fach(arzt-)bezeichnung der bisherigen Anstellungsgenehmigung: Mit Wirkung zum... wird: die Erhöhung des Arbeitszeitrahmens beantragt (gebührenpflichtig; siehe Punkt 6) die Reduzierung des Arbeitszeitrahmens angezeigt 58 Abs. 2 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie (BP-RL): Vertraglich vereinbarte Arbeitszeit Anrechnungsfaktor bis 10 Stunden pro Woche 0,25 über 10 bis 20 Stunden pro Woche 0,5 über 20 bis 30 Stunden pro Woche 0,75 über 30 Stunden pro Woche 1,0 Bisheriger vertragsärztlicher/-psychotherapeutischer Tätigkeitsumfang in Stunden/Woche: Beantragter vertragsärztlicher/-psychotherapeutischer Tätigkeitsumfang in Stunden/Woche: * (Stundenzahl pro Woche laut Arbeitsvertrag) (Stundenzahl pro Woche laut Arbeitsvertrag)

4 - 2 - Die Erhöhung der Tätigkeit eines Arztes/Psychotherapeuten wird beantragt: (die aufgeführten Unterlagen sind dem Antrag beigefügt) a) in einem offenen Planungsbereich b) Arzt-/Fachgruppe, für die keine Verhältniszahl bestimmt wurde c) aufgrund des Zulassungsverzichts eines Vertragsarztes/-psychotherapeuten (Der Verzicht auf die Zulassung ist - unter Angabe des konkreten Zeitpunktes - durch den Vertragsarzt/-psychotherapeuten zu erklären und dem Antrag auf Anstellung beizufügen) d) zur Nachbesetzung der Stelle eines bereits angestellten Arztes/Psychotherapeuten (Erfolgt hierdurch eine Änderung an dem Status eines bisher angestellten Arztes/Psychotherapeuten durch Ausscheiden oder Änderung des Arbeitszeitrahmens, ist diese unter Vorlage der erforderlichen Unterlagen mitzuteilen und bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses) für das Fachgebiet: bestehender Faktor: Bisher besetzt von: unbesetzt ab/seit: (Fachgruppe) (Anrechnungsfaktor nach 51 Abs. 1, 58 Abs. 2 S. 4 der BP-RL) (Titel und Name des bisher angestellten Arztes/Psychotherapeuten) e) zur Übernahme eines ausgeschriebenen Vertragsarztsitzes Datum der Ausschreibung/ Chiffre: (auf für das Fachgebiet: (Facharztgruppe) im Umfang eines: halben Versorgungsauftrags vollen Versorgungsauftrags Ein zivilrechtlicher Praxisübernahmevertrag mit dem bisherigen Praxisinhaber wurde abgeschlossen: ja nein Nach 103 Abs. 4 Satz 8 SGB V sind die wirtschaftlichen Interessen des ausscheidenden Vertragsarztes oder seiner Erben nur insoweit zu berücksichtigen, als der Kaufpreis die Höhe des Verkehrswerts der Praxis nicht übersteigt. f) Anstellung eines von einer Hochschule mindestens halbtags angestellten/beamteten Hochschullehrers für Allgemeinmedizin oder deren wissenschaftliche Mitarbeiter durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt (Der Anstellungsvertrag mit der Hochschule liegt bei -Original oder amtlich beglaubigte Kopie-) g) aufgrund eines zusätzlichen Versorgungsbedarfs: lokal ( 36 BP.-RL, Zulassung ohne Leistungskatalog) qualifikationsbezogen ( 36, 37 Abs. 1 3 BP.-RL, Zulassung mit Leistungskatalog) Dialyseversorgung ( 37 Abs. 4 BP.-RL, Zulassung mit festgeschriebenem Leistungs- Katalog gem. 3 der Anlage 9.1 des BMV) 3. Erklärungen der/des Angestellten (Arbeitnehmer/-in) Ich erkläre, dass ich nicht rauschgiftsüchtig bin und dies nicht innerhalb der letzten fünf Jahre war. Ferner erkläre ich, dass ich mich innerhalb der letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Trunksucht oder Rauschgiftsucht unterzogen habe und dass gesetzliche Hinderungsgründe meiner Ausübung des ärztlichen Berufes nicht entgegenstehen. 21 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte: Ungeeignet für die Ausübung der Kassenpraxis ist ein Arzt mit geistigen oder sonstigen in der Person liegenden schwerwiegenden Mängeln, insbesondere ein Arzt, der innerhalb der letzten fünf Jahre vor seiner Antragstellung rauschgiftsüchtig oder trunksüchtig war.

5 - 3 - Angaben zu bestehenden Dienst- bzw. Beschäftigungsverhältnissen Ich stehe zur Zeit über das bestehende Dienstverhältnis hinaus, das Gegenstand dieses Verfahrens ist, in keinem Dienst- bzw. Beschäftigungsverhältnis Ich stehe zur Zeit in folgendem/n weiteren Dienst- bzw. Beschäftigungsverhältnis(sen) (ggf. gesondertes Blatt verwenden): 1. bei/im mit Std./Woche 2. bei/im mit Std./Woche 3. bei/im mit Std./Woche Das Beschäftigungsverhältnis zu Nr. ist mit Wirkung zum gekündigt worden. Das Beschäftigungsverhältnis zu Nr. wird mit Wirkung zum gekündigt. Das Beschäftigungsverhältnis zu Nr.. wird mit Std./Woche weitergeführt. Mir ist bekannt, dass ich mich mit Aufnahme der vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Tätigkeit (voller Versorgungsauftrag) nur mit insgesamt maximal 13 Std./Woche in einem anderen Dienst- bzw. Beschäftigungsverhältnis befinden darf und dass jede regelmäßige Nebentätigkeit dem Zulassungsausschuss unter Angabe des zeitlichen Umfangs und Vorlage des entsprechenden Vertrages anzuzeigen ist. 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV: Ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit steht der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Nach 20 Abs. 2 Ärzte-ZV ist für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht zu vereinbaren ist. Eine Nebentätigkeit in Bezug auf Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken gestattet. Dagegen wird die Vereinbarkeit einer anderweitigen psychotherapeutischen Tätigkeit seitens des Zulassungsausschusses regelmäßig dann verneint, wenn es sich um eine Nebentätigkeit in Beratungsstellen oder im Strafvollzug handelt. 4. Sonstige Hinweise Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Genehmigung gemäß 95 Abs. 1 SGB V i. V. m. 18 Ärzte-ZV benötigt. Unvollständige Angaben können zur Folge haben, dass die Genehmigung nicht erteilt wird. Wenn die bei der Erteilung dieser Genehmigung zugrunde gelegten Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt waren oder nachträglich entfallen, kann diese entzogen werden; sie ist zu entziehen, wenn die Voraussetzungen, unter denen sie erteilt wurde, tatsächlich nicht vorlagen oder nachträglich weggefallen sind; im Übrigen kann die Genehmigung in durch Gesetz bestimmten Fällen entzogen werden. Jede Statusänderung, somit auch eine Ausweitung oder Reduzierung der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit, bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung kann nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erteilt werden. Der Vertragsarzt ist unbeschadet von Zulassungsbeschränkungen im Falle des vollständigen oder teilweisen Ausscheidens eines angestellten Arztes/Psychotherapeuten zu einer vollständigen oder teilweisen Nachbesetzung der Stelle binnen einer Frist von sechs Monaten nach dem vollständigen oder teilweisen Ausscheiden eines angestellten Arztes/ Psychotherapeuten berechtigt.

6 Antragsgebühren (nur bei Erhöhung des Arbeitszeitrahmens) Ich habe den Betrag in Höhe von 120,00 am unter Angabe des Verwendungszwecks (ZA Ärzte/PT 3.3 / Name Praxisinhaber(in) / Name Angestellte(r)) Ich habe den Betrag in Höhe von 60,00 am unter Angabe des Verwendungszwecks (ZA Ärzte/PT / Name Praxisinhaber(in) / Name Angestellte(r)) auf das Bankkonto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank eg IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX überwiesen. Einen Nachweis über die Entrichtung lege ich bei (z.b. Kontoauszug, gestempelte Bestätigung der Bank). Die Antragsgebühr ist binnen 14 Tagen nach Antragseingang zu entrichten und ein geeigneter Zahlungsnachweis vorzulegen. Sollte die Antragsgebühr nicht fristgemäß gezahlt worden und der geeignete Zahlungsnachweis hier nicht innerhalb der vorbenannten 14 Tagesfrist eingegangen sein, gilt der Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. In jedem Fall wird der Antrag ohne fristgerechten Nachweis der Entrichtung der Antragsgebühr nicht für eine Sitzung des Zulassungsausschusses terminiert. In diesem Fall wäre der Antrag neu zu stellen. Ich versichere, dass meine Angaben in diesem Antragsformular vollständig und wahrheitsgemäß sind. Sofern sich Änderungen zu meinen vorstehenden Angaben ergeben, verpflichte ich mich, diese unverzüglich dem Zulassungsausschuss schriftlich mitzuteilen. (Ort, Datum) (Unterschrift Praxisinhaber/in) (Ort, Datum) (Unterschrift Angestellte/r)

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