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1 MRSA ESBL CD MDR/XDR Auswirkungen auf die tägliche Hygienearbeit OÖ Hygienetag 2014 EIGENSCHAFTEN MRSA = METHICILLIN-RESISTENTER STAPHYLOCOCCUS AUREUS ein alter Bekannter MRSA ist relativ unempfindlich gegenüber Trockenheit auf unbelebten Flächen vermehrt er sich zwar nicht, bleibt aber bis zu 6 Wochen infektionstüchtig somit ist eine Übertragung über die Hände und Medizinprodukte problemlos möglich kann in Folge zu einer Kolonisation führen 1

2 EIGENSCHAFTEN ESBL = EXTENDED-SPECTRUM-BETA-LACTAMASEN-BILDNER die Abkürzung ESBL bezeichnet Enzyme, die bestimmte Resistenzeigenschaft vermitteln diese Enzyme sind in der Lage, Beta-Lactam- Antibiotika schon im Vorfeld d. h. vor der Zellberührung zu zerstören und damit wirkungslos zu machen. Träger dieser Eigenschaft sind vor allem gramnegative Darmbakterien deren Hauptreservoir der Dickdarm ist (Probleme bei Sanierung!) EIGENSCHAFTEN ESBL ESBL-Bildner verursachen vor allem Harnwegsinfektionen Wundinfektionen tiefe Atemwegsinfektionen besonders bei Intensivpatienten auf unbelebten Flächen bleiben sie mindestens 12 Stunden bis zu mehreren Wochen infektionstüchtig 2

3 ÜBERTRAGUNG ESBL häufig durch die Hände bei Kontakt mit kontaminierten Flächen der patientennahen Umgebung Toilettenbrillen und Spültasten kontaminierte Medizinprodukte Wundsekrete Tröpfcheninfektion EIGENSCHAFTEN PSEUDOMONAS AERUGINOSA natürliches Habitat sind das Wasser und Feuchtgebiete gehören nicht zur menschlichen Flora (auch wenn ein kleiner Teil der Menschen Pseudomonas im Darm trägt) sie sind in fast allen wasserführenden Systemen zu finden Siphons wurden bereits als Quelle nosokomialer Infektionen identifiziert 3

4 EIGENSCHAFTEN PSEUDOMONAS AERUGINOSA - MBL = METALLO-BETA-LACTAMASE- BILDNER Pseudomonaden besitzt reichlich natürliche Resistenzen können zusätzlich weitere Resistenzen regelrecht sammeln MBL-Pseudomonaden zeichnen sich vielfach durch extremes Resistenzverhalten aus so können sog. panresistente Varianten entstehen Panresistenz (Omniresistenz): Ausfall aller im Krankenhaus häufig eingesetzten AB gegen einen Bakterienstamm EIGENSCHAFTEN PSEUDOMONAS AERUGINOSA - MBL = METALLO-BETA-LACTAMASE- BILDNER Pseudomonaden verursachen häufig Harnwegsinfektionen und Infektionen chronischer Wunden Infektionen der Atemwege bei beatmeten Patienten Wundinfektionen bei Verbrennungspatienten 4

5 EIGENSCHAFTEN PSEUDOMONAS AERUGINOSA - MBL = METALLO-BETA-LACTAMASE- BILDNER Übertragungswege: Hände patientennahe Flächen Wundsekrete Harnwegskatheter kontaminierte Medizinprodukte seltener Arzneimittel wie Infusionen aerogene Übertragung (Aerosole beim Duschen oder aus Abflüssen) spielt eine Rolle MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS bei der Tuberkulose spricht man in der Regel von der Lungentuberkulose nur ca. 15% aller Erkrankungsmanifestationen betreffen andere Organe wie Nieren, LK, Knochen, ) Mykobakterien befallen vor allem abwehrgeschwächte bzw. disponierte Menschen typische Übertragungswege sind Aerosole beim Husten infizierter Menschen Mykobakterien bleiben einige Wochen bis zu drei Monaten auf Oberflächen infektionstüchtig 5

6 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS eine Ansteckung erfolgt nicht so leicht wie bei anderen über die Luft übertragbaren Krankheiten ob es zu einer Infektion kommt, hängt von verschiedenen Faktoren ab: Häufigkeit, Dauer und Enge des Kontakts mit einer an infektiöser Tuberkulose erkrankten Person Menge und Virulenz der inhalierten Erreger Empfänglichkeit der exponierten Person MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MDR-TB UND XDR-TB bedeutsam ist die multiresistente Tuberkulose MDR-TB steht für multidrug-resistent-tuberculosis sie wird durch Erreger ausgelöst, die gegen zwei Erstrangmedikamenten resistent sind. sind die Tuberkuloseerreger auch gegen Zweitlinien- Tuberkulostatika resistent, spricht man von einer XDR-TB XDR-TB steht für extensively-drug resistenttuberculosis 6

7 CLOSTRIDIUM DIFFICILE CD gehört zu den grampositiven anaeroben Sporenbildnern kommen im Darmtrakt von Mensch und Tier vor Sporen sind die bakteriellen Dauerformen des Erregers sie sind extrem umweltresistent und schützen den Erreger vor Temperaturen über 100 C und zahlreichen Desinfektionsmitteln CLOSTRIDIUM DIFFICILE nach oder während einer AB-Therapie kann CD für eine Antibiotika-assoziierte Diarrhoe oder pseudomembranöse Kolitis verantwortlich sein phathogenetisch geht man davon aus, dass die überwiegend gramnegativen Darmbakterien durch das AB abgetötet werden, die Clostridien selektioniert werden und mit der Toxinproduktion beginnen 7

8 CLOSTRIDIUM DIFFICILE der infizierte Patient stellt die bedeutendste Quelle für Übertragung von und Kontamination der Umgebung mit Clostridium difficile dar der Exponierte nimmt den Erreger hauptsächlich in Sporenform auf niedrige Infektdosis der Infizierte scheidet massiv Clostridium difficile aus > 10 7 bis 10 9 Keime pro Gramm Stuhl in Gesundheitseinrichtungen sind die Hände des Personal bedeutend an der Übertragung und Verbreitung von CD beteiligt CLOSTRIDIUM DIFFICILE Desinfektion: Alkohol tötet keine bakteriellen Sporen! Flächendesinfektionsmittel auf alkoholischer Basis wirken somit nicht! Flächendesinfektionsmittel: muss sporizid wirken, Herstellerhinweise beachten! Händehygiene: Händewaschen und Händedesinfektion! hygienisch korrektes Händewaschen mit Flüssigseife für mindestens 10 Sekunden Technik analog der hygienischen Händedesinfektion! 8

9 GRUNDSÄTZLICHE HYGIENEMAßNAHMEN BEI MULTIRESISTENTEN ERREGERN IM KRANKENHAUS unabhängig von baulichen Gegebenheiten müssen vor allem personelle Voraussetzungen erfüllt sein: ausreichend Personal, damit Pflege- und Hygienemaßnahmen lückenlos durchgeführt werden können Personal muss geschult sein (betrifft alle Berufsgruppen!) Standardhygienemaßnahmen müssen eingehalten werden Standardhygienemaßnahmen sind Maßnahmen, die im Alltag einer Einrichtung zur Reduktion von nosokomialen Infektionen immer einzuhalten sind GRUNDSÄTZLICHE HYGIENEMAßNAHMEN BEI MULTIRESISTENTEN ERREGERN IM KRANKENHAUS Standardhygienemaßnahmen umfassen: lückenlose und korrekte Händehygiene Handschuhe gezielte Desinfektionsmaßnahmen Schutzkleidung bei Gefahr der Kontamination Werden beim Auftreten bestimmter Erreger die Basishygienemaßnahmen nicht mehr als ausreichend erachtet, sind spezielle Maßnahmen notwendig, um die Übertragungswege bzw. die Infektionskette zu unterbrechen. 9

10 GRUNDSÄTZLICHE HYGIENEMAßNAHMEN BEI MULTIRESISTENTEN ERREGERN IM KRANKENHAUS Weitergabe der wesentlichen Informationen besondere Desinfektionsmittel z. B: bei CD - an stationsfremdes Personal Information über Spezies und Besiedlungsort bei Transport des Patienten durch das Krankenhaus in div. Untersuchungseinheiten internes Meldesystem GRUNDSÄTZLICHE HYGIENEMAßNAHMEN BEI MULTIRESISTENTEN ERREGERN IM KRANKENHAUS Fehleinschätzungen vermeiden: wie z. B.: MRE überleben auf unbelebten Flächen nur kurz von Flächen geht kein Risiko aus Information wird berücksichtigt, die notwendigen Maßnahmen sind aber zu wenig bekannt 10

11 ERREGERRESERVOIR: WO IST DER ERREGER ZU FINDEN UND WELCHES ÜBERTRAGUNGSRISIKO KANN ICH DAVON ABLEITEN? Tubus, Tracheostoma: Aerosolbildung bei Husten und Absaugung Kontamination von Flächen und der Pflegeperson höchstes Übertragungsrisiko Haut: Übertragung durch Bettwäsche, Kleidung, berührte Gegenstände mittleres Übertragungsrisiko Urin: geringes Übertragungsrisiko bei geschlossenem, harnableitenden System höheres Übertragungsrisiko bei Harnwegsinfektionen ohne Katheter oder bei Inkontinenz Kontaminationen im Bett können über die Hände und auch Personalkleidung verteilt werden Wunden: geschlossene Verbände, die von den Patienten nicht geöffnet werden und die trocken sind kein Verbreitungsrisiko jedes öffnen des Verbandes auch beim korrekt durchgeführten Verbandwechsel führt aber zu einer Freisetzung der Erreger. GEFÄHRDETE MITPATIENTEN Tracheostomaträger Wunden mit durchnässenden Verbänden Sonden (PEG, Magensonde, ) Katheter (ZVK, venöse und arterielle Katheter, Periduralkatheter zur Schmerztherapie) 11

12 ISOLIERUNG IM KRANKENHAUS Kittelpflege = quasi die Vorstufe der Isolierung findet ihre Anwendung bei MRE-Besiedelung oder Infektionen mit MRE, wenn der Nachweis nur im Urin, Stuhl oder auf Wunden vorliegt ISOLIERUNG IM KRANKENHAUS IM EINZELZIMMER betrifft Patienten, die eine Besiedelung mit mehreren multiresistenten Erregern aufweisen bei Besiedelungen mit MRE im Nasen-Rachenraum Patienten mit Hautbesiedelungen die mangelnde Kooperation des Patienten kann ebenfalls eine Indikation darstellen bei einer Kohortenisolierung können zwei oder mehr Patienten mit dem gleichen Erreger in einem Zimmer untergebracht werden Standardhygienemaßnahmen sind immer einzuhalten 12

13 ISOLIERUNG IM KRANKENHAUS IM EINZELZIMMER eigene Nasszelle soll jedenfalls vorhanden sein Vorzimmer zur Vorhaltung von Schutzkleidung für das Personal sinnvoll Patienten sollen das Zimmer nur unter kontrollierten Bedingungen verlassen HD, MNS, psychische Belastungen der Patienten bei Isolierung nicht vergessen UMGEBUNGSKONTAMINATION - FLÄCHEN folgende bevorzugt kontaminierte Bereiche Bett Fußboden Tisch Blutdruckmanschette hält sich der mobile Patient 24 Stunden in einem Zimmer auf, sind die Keime im ganzen Zimmer verteilt Schlussdesinfektion! 13

14 ABSAUGEN MUND-NASEN-SCHUTZ UND HAUBE beim offenen Absaugen entsteht regelhaft eine Aerosolwolke daher ist eine Haube durchaus indiziert und so ggf. weitervertragen werden ein MNS ist sinnvoll, wenn längere Zeit der Gesichtsbereich des Pflegepersonals dem Patientengesicht nahe ist mit Ausnahme der Tuberkulose ist der normale MNS (OP-Maske) ausreichend SCHUTZKITTEL wirken als mechanisches Hindernis Magnet, da die elektrostatische Aufladung der Textilfasern die mit Bakterien behafteten Partikel anziehen und festhalten so werden relativ hohe Keimlasten zurückgehalten so entfalten auch sehr dünn wirkenden Einmalmäntel eine ausreichende Schutzwirkung Schutzkleidung ist aber nur dann funktionsfähig, wenn sie trocken ist! Bei Gefahr der Durchfeuchtung ev. Plastikschürze zusätzlich 14

15 LITERATUR Multiresistente Erreger im Gesundheitswesen, Hygienemaßnahmen in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen (Andreas Schwarzkopf, 2012) Hygiene und medizinische Mikrobiologie; Düllingen, Kirov, Unverricht, 6. Auflage) RKI Ages AWMF 15

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