Reha-Therapiestandards der DRV für Kinder und Jugendliche Problematik und Perspektiven

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1 Reha-Seminar WS 00/ Reha-Therapiestandards der DRV für Kinder und Jugendliche Problematik und Perspektiven Gefördert von der DRV Bund Laufzeit: 6/007-9/00 Jutta Ahnert, Stefan Löffler, Heiner Vogel Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie, AB Reha-Wissenschaften, Universität Würzburg Reha-Therapiestandards (RTS) der DRV Bund Reha-Leitlinienprogramm seit 998 Empfehlungen für eine umfassende, evidenzbasierte therapeutische Versorgung in Rehaeinrichtungen sind auf Patientenkollektive ausgewählter Indikationsbereiche in einer Rehaeinrichtung ausgerichtet definieren therapeutische Mindestanforderungen auf Klinikebene sind in das Reha-Qualitätssicherungsprogramm der RV eingebunden Ziele der Reha-Therapiestandards Ausrichtung der Reha an evidenzbasierten Therapien Verbesserung der Qualität der rehabilitativen Versorgung chronisch Kranker Verminderung unplausibler Heterogenität in der Leistungserbringung Erhöhte Transparenz Instrument der Reha-Qualitätssicherung Reha-Therapiestandards der DRV Bund Bisher implementiert: Koronare Herzkrankheit Chronischer Rückenschmerz Diabetes mellitus Brustkrebs In der Pilotphase: Alkoholabhängigkeit (ab Dezember 009) Schlaganfall (ab 00) Hüft- und Knie-TEP (ab 00) Depressive Störungen (ab 00) Kinder und Jugendliche (ab Juni 00) Die häufigsten pädiatrischen Krankheitsbilder in der stationären med. Rehabilitation Die häufigsten pädiatrischen Krankheitsbilder in der stationären med. Rehabilitation Asthma bronchiale (J44, J4): 4,% Adipositas (E66): 8,6% Neurodermitis (L0): 8,8% Hyperkinetische Störungen (F90): 4,9% Entwicklungsstörungen (F80-F89):,4% Asthma bronchiale (J44, J4): 4,% Adipositas (E66): 8,6% Neurodermitis (L0): 8,8% Hyperkinetische Störungen (F90): 4,9% Entwicklungsstörungen (F80-F89):,4% (Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund (007). Statistik Rehabilitation 006, Rehabilitation für Kinder und Jugendliche. Sonderauswertung). (Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund (007). Statistik Rehabilitation 006, Rehabilitation für Kinder und Jugendliche. Sonderauswertung). 6

2 Reha-Therapiestandards für Kinder und Jugendliche mit Asthma bronchiale, Adipositas und Neurodermitis Phasen der Entwicklung der Therapiestandards Phase : Literaturrecherche und Formulierung von evidenzbasierten Therapiemodulen Phase : Analyse der Versorgungsrealität Phase 3: (A) Schriftliche Expertenbefragung (B) Konsensorientierter Expertenworkshop zur Erarbeitung der Therapiestandards Phase 4: Patientenbefragung (Fokusgruppen) Phase : Implementierung der Leitlinie, Evaluation und abschließende Überarbeitung 8 Vorgehen bei Literaturrecherche Ergebnisse der Phase : Literaturrecherche und Ableitung vorläufiger Therapiemodule I) Leitlinien II) Metaanalysen & systematische Reviews III) Primärstudien 9 0 Vorgehen bei Literaturrecherche Vorgehen bei Literaturrecherche I) Leitlinien II) Metaanalysen & systematische Reviews Suche in Datenbanken z.b.: AWMF-Leitlinien ÄZQ-Leitlinien-Info-Dienst Med. Wissensnetzwerk evidence.de National guideline Clearinghouse; Guidelines International Network Schlüsselwörter: guidelines recommandations consensus statement Empfehlungen, Richtlinien I) Leitlinien II) Metaanalysen & systematische Reviews Suche z.b.: Medizinische Datenbanken: (z.b. CDSR, CCTR, HTA, MEDLINE, Pub-Med, PsycINFO) Seiten med. Fachgesellschaften und Ärzteorganisationen Literaturverzeichnisse Schlüsselwörter: (z.b. asthma (bronchiale), children, adolescents, therapy, patient education, psychotherapy) III) Primärstudien III) Primärstudien

3 Vorgehen bei Literaturrecherche Ergebnis der Literaturrecherche I) Leitlinien II) Metaanalysen & systematische Reviews III) Primärstudien Suche /Schlüsselwörter (siehe II) Einschlusskriterien: -Altersbereich 0-8 Jahre -Interventionsstudien -Prä-Post-Design, -mit KG -zum Teil randomisierte Stichprobenzuteilung -Stichprobengröße: mind. N=0/Gruppe -Stat. adäquate Auswertungsmethode -auf das dt. Rehabilitationssystem übertragbar Asthma bronchiale Adipositas Neurodermitis Leitlinien national Leitlinien international Metaanalysen/ Reviews Primärstudien Therapiemodule und Evidenzgrad (I) Asthma Adipositas Neurodermitis Bewegungstherapie eher hoch eher hoch unklar Bewegungsspiele eher hoch eher hoch - Atemtherapie unklar - - Inhalation eher hoch - - Haut-/ Körperpflege/ Balneotherapie - - unklar Patientenschulung eher hoch eher hoch eher hoch Angehörigengespräche und Elternschulung eher hoch eher hoch eher hoch Gesundheitsbildung unklar unklar unklar Therapiemodule und Evidenzgrad (II) Asthma Adipositas Neurodermitis Ernährungsschulung bedingt hoch - eher hoch Ernährungsschulung theoretisch Ernährungsschulung praktisch Psychologische Beratung und Therapie - eher hoch - - eher hoch - unklar eher hoch eher hoch Entspannungstraining unklar unklar unklar Tabakentwöhnung eher hoch - - Sozial- und sozialrechtliche Beratung unklar unklar unklar Berufliche Integration unklar unklar unklar Nachsorge und soziale Integration unklar unklar unklar Integrationsförderung unklar unklar unklar 6 Diskussion zu Phase Reportqualität der Studien sehr heterogen und häufig unzureichend Komorbiditäten nicht berücksichtigt Keine/selten Effektstärken angegeben Fallzahlen und Stichprobengrößen der Studien variieren stark Transfer dieser Studien für den stationären Rehabilitationsbereich häufig fraglich (längere Dauer, ambulant, nicht-deutsches Gesundheitssystem) einige Therapien besitzen eine geringe emp. Evidenz, sollen aber trotzdem als Therapiemodule in die RTS aufgenommen werden z.b. Berufliche Integration 7 Ergebnisse der Phase : Analyse der Versorgungsrealität 8

4 Grundlage: Analyse der Versorgungsrealität Nutzung vorliegender Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung Bund (Klassifikation Therapeutischer Leistungen, KTL 007) Zuordnung KTL-Codes zu Modulen Datenselektion Datenbasis DRV-belegte Kliniken KTL-Daten von Januar 007 bis Mai 008 Ausgewählt 8.98 Rehabilitanden aus 37 Einrichtungen 9,4% mit Diagnose Asthma bronchiale,8% mit Diagnose Adipositas 7,8% mit Diagnose Neurodermitis 9 0 KTL-Analyse Asthma: Anteil an Patienten, die Leistungen aus ETM erhalten Anteil Rehabilitanden (%), die Leistungen aus Modul erhalten Anzahl Therapieeinheiten pro Woche Mittlere Therapiedauer pro Woche Gruppenvergleiche nach Alter u. Geschlecht Altersgruppenvergleich Beispiel Asthma bronchiale Anteil an Patienten in %, die Leistungen aus Modul erhalten haben 00 Klinikvergleich: Asthma bronchiale Modul Bewegungstherapie 80 Prozent Behandlungsstättenummer Anteil der Patient(inn)en mit Asthma bronchiale, die Leistungen aus dem Modul Bewegungstherapie erhalten haben 4

5 Klinikvergleich: Asthma bronchiale Modul Bewegungstherapie Diskussion zu Phase Dauer pro Woche in min Fazit Kaum Geschlechtsunterschiede Teilweise deutliche Altersunterschiede Teilweise große Varianz im Klinikvergleich Eingesetzte Therapien oft nicht evidenzbasiert Behandlungsstättennummer Mittlere Therapiedauer in Minuten pro Woche für das Modul Bewegungstherapie 6 Phase 3: 3a) schriftliche Expertenbefragung 3b) Erarbeitung der Therapiestandards im Expertenworkshop Ergebnisse der Phase 3a: Schriftliche Expertenbefragung 7 8 Expertenbefragung Inhalte der Expertenbefragung Bundesweite schriftliche Experten-Befragung in: Reha-Einrichtungen (N=3) Fachgesellschaften (N=3) Rücklaufquote: 66,7% 6 der 3 bei den Reha-Einrichtungen 4 der 3 Fachgesellschaften Ist Modul essentiell? Sind aufgeführte KTL-Codes für Modul relevant? Wie häufig und in welchem zeitlichen Umfang soll Modul pro Woche durchgeführt werden? Welcher Mindestanteil soll Leistungen aus Modul erhalten? 9 30

6 Antwortende Berufsgruppen (bei den versch. Modulen und Altersgruppen insgesamt) Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse der schriftlichen Befragung Häufigkeit Prozent Ärzte 3 30 mehrere Berufsgruppen 6 Dipl. Psychologen /Psychotherapeuten 37 8 Sportlehrer 63 8 Dipl. Ernährungswissenschaftler /Diätassistenten /Ökotrophologen 49 6 Physiotherapeuten 40 Diplom-Pädagogen 33 4 Therapiemodule mit hoher empirischer Evidenz werden von der Mehrheit der Experten als geeignet erachtet z.b. Bewegungstherapie Therapiemodulen mit unklarer oder geringer Evidenz werden dagegen heterogen beurteilt, z.b. Entspannung bei Asthma und Adipositas Sozial-Pädagogen 3 4 Sonstige Berufsgruppen % Zum Teil deutliche Abweichungen von der Versorgungsrealität (KTL-Analyse) 3 3 Expertenworkshop Ort: Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin Ergebnisse der Phase 3b: Expertenworkshop Zeit: 4./. Juni 009 Teilnehmer: 40 Experten aus Kliniken, Fachgesellschaften, Forschung und der Deutschen Rentenversicherung Grundlage: Materialband mit bisherigen Ergebnissen 4 Arbeitsgruppen:. Bewegungstherapie. Psychotherapie und Entspannung 3. Edukation 4. Klinische Sozialarbeit und Integrationsförderung Abstimmungspunkte Evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) Beibehaltung/Integration eines Moduls? Inhaltliche Ausgestaltung Formale Ausgestaltung (Häufigkeit, Dauer) KTL-Leistungseinheiten für jedes Modul Prozentualer Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden Indikationsunspezifische ETM Bewegungstherapie Bewegungsspiele Patientenschulung Angehörigengespräche Gesundheitsbildung psychologische Beratung und Therapie Stärkung von Selbstwahrnehmung und Handlungskompetenz Indikationsspezifische ETM Asthma Atemtherapie Inhalation Adipositas Ernährung theoretisch Ernährung praktisch Neurodermitis sozial- und sozialrechtliche Beratung Haut/Körperpflege Für jede der 3 Indikationen und jede der 3 Altersgruppen: 0-7 J., 8-3 J., 4-7 J. 3 Unterstützung der beruflichen Integration Nachsorge Ernährungsschulung Entspannung 36

7 Sport- und Bewegungstherapie Bewegungsspiele Atemtherapie Inhalation Patientenschulung Therapiemodule für Asthma bronchiale vor und nach dem Expertenworkshop vorher nachher Angehörigengespräche und Elternschulung Information und Motivation Ernährungsschulung Psychologische Beratung und Therapie Tabakentwöhnung Entspannungstraining Integrationsförderung Klinische Sozialarbeit ( Sozial- und sozialrechtliche Beratung, Berufliche Orientierung, Organisation der Nachsorge) Bewegungstherapie Bewegungsspiele Atemtherapie Instruktion zur Inhalation/ Peak-Flow Patientenschulung (mit Elternschulung) Angehörigengespräche und -beratung Gesundheitsbildung entfällt Psychologische Beratung und Therapie (mit Tabakentwöhnung) entfällt Stärkung von Selbstwahrnehmung und Handlungskompetenz Sozial- und sozialrechtliche Beratung Unterstützung der beruflichen Integration Nachsorge, schulische und soziale Integration 37 ETM 0 Therapeutische Inhalte Formale Ausgestaltung KTL-Leistungseinheiten Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden Asthma bronchiale Patientenschulung Edukative Anteile der AGAS-Schulung: Strukturierte, patientenorientierte, interaktive, curricular aufgebaute Schulung zur Information, Motivation, Handlungsanleitung: Erkrankung, Diagnostik und Behandlung; krankheitsgerechtes Verhalten, Selbstkontrolle und Fremdkontrolle; Umgang mit besonderen Situationen (incl. Notfällen). Zur Patientenschulung und Angehörigenschulung gehören auch die Anleitung zur Peak-Flow-Kontrolle und zur Anleitung zu Inhalationstechnik in der Gruppe [AGAS = Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter ] Altersgruppe: 0-7 Jahre 8-7Jahre Dauer pro Rehabilitation: mind. 40 Minuten C3 Standardisierte Schulung für Kinder und Jugendliche bei Asthma bronchiale C3 Standardisierte Schulung für Begleiteltern bei Asthma bronchiale Altersgruppe: 0-7 Jahre 8-7Jahre mind. 80 % 38 Asthma bronchiale Bezeichnung Mindestanteil 0-7 Jahre 8-7Jahre Bewegungstherapie 0% 70% Bewegungsspiele 0% 70% 3 Atemtherapie 30% 40% 4 Inhalation 40% 90% Patientenschulung 80% 80% 6 Angehörigengespräche 60% 0% (bis 3J.) / 7 Gesundheitsbildung 80% 8 Psych. Beratung und Therapie 0% 9 Stärkung v. Selbstwahrnehmung und Handlungskompetenz 80% 0 Sozial- und sozialrechtliche Beratung % Unterstützung beruflicher Integration / / 30% (ab 4J.) Nachsorge, schul. und soz. Integration 0% 39 Phase 4: Ergebnisse der Patientenbefragung in den Fokusgruppen 40 Methoden der Fokusgruppen Rahmenbedingungen und Teilnehmer: Reha-Kliniken Kinder/Jugendliche seit mindestens 3 Wochen in den Kliniken und Begleiteltern Fokusgruppen mit 4 bis 6 Teilnehmern (x Asthma, x Adipositas, x Neurodermitis) Dauer: Minuten Ablauf: Offenes Gruppengespräch, um Wünsche und Erwartungen sowie die Nützlichkeit der Therapieleistungen aus Sicht der Betroffenen zu ermitteln Auswertung: Aufzeichnung der Gruppengespräche auf Tonband und anschließende Erstellung eines Ergebnisprotokolls 4 Wichtige Ergebnisse der Fokusgruppen Insgesamt hohe Akzeptanz der wesentlichen Inhalte und formalen Aspekte der eingesetzten Therapien Erwartungen hinsichtlich der Nützlichkeit weitgehend erfüllt Der Therapieplan wurde insbesondere von den Begleiteltern der Kinder mit Neurodermitis als zu umfangreich beurteilt 4

8 Pilotversion der Reha-Therapiestandards Phase : Ergebnisse der Anwenderbefragung Reha-Therapiestandards für die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale, Adipositas oder Neurodermitis - Pilotversion Evaluation der Akzeptanz und Anwendbarkeit der Reha-Therapiestandards für Kinder und Jugendliche Leitlinie für die medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung Implementierungsstrategie Implementierungsveranstaltung im Juni 00 DRV-belegte Kliniken erhielten im Juli 00: Ergebnisbericht zur Reha-Qualitätssicherung, in dem das Ausmaß der Erfüllung der Reha-Therapiestandards im Jahr 008 deutlich wird (fiktiv, ausgehend von den dokumentierten KTL-Leistungen) Fragebogen zur Evaluation der Akzeptanz und Umsetzung der Therapiestandards Auswahlkriterien DRV-belegte Reha-Einrichtungen mit mindestens Fällen mit Erstdiagnose: a) Asthma bronchiale für die Altersgruppe bis 7 Jahre b) Asthma bronchiale für die Altersgruppe ab 8 Jahre c) Adipositas für die Altersgruppe ab 8 Jahre d) Neurodermitis für die Altersgruppe bis 7Jahre 6 Kinder- und Jugendlichenrehabilitationskliniken Rücklaufquote: 4% (N = 4 Einrichtungen) 4 46 Fragebögen der Anwenderbefragung Welche Veränderungen sehen Sie infolge der Einführung auf die Einrichtungen zukommen? Reha-Therapiestandards und deren Umsetzung Fragen zu Darstellung, Struktur und Verständlichkeit Bewertung der KTL-Codes, Mindestanteil und Mindestdauer Fragen zur Implementierung Gründe für das Nichterreichen des Mindestanteils mehr Transparenz positiver Effekt für das gesamte multidisziplinäre Rehateam sinnvolle Vereinheitlichung der Reha positiver Effekt für die behandelnden Ärzte Qualitätsverbesserung positiver Effekt für die Rehabilitanden trifft völlig zu trifft eher zu trifft eher nicht zu trifft nicht zu N=

9 Negative Erwartungen (Freitext, N=6) zu wenig einzelfallbezogene Therapieentscheidungen (4x) Angst vor Unterversorgung und Benachteiligung für stärker beeinträchtigte Rehabilitanden mit Komorbiditäten (4x) Gefahr der Quantität statt Qualität (x) mehr Bürokratie (x) Stärkung der Selbstwahrnehmung/Handlungskompetenz Spiegeln die einbez. KTL-Codes die therap. Inhalte der einzelnen ETM angemessen wider? Nachsorge, schulische und soziale Integration Asthma bronchiale (N=) Unterstützung der beruflichen Integration Sozialrechtliche Beratung Psychologische Beratung/Therapie Gesundheitsbildung Angehörigengespräche Patientenschulung Inhalation/Peak-Flow Atemtherapie Bewegungsspiele Bewegungstherapie Häufigkeit 0 Sind die Vorgaben zum Mindestanteil in den einzelnen ETM angemessen Asthma bronchiale bis 7 J.; N= Erfüllung der Anforderungen der ETM bei Asthma bronchiale (bis 7 J.) Nachsorge: bis 7J. Nachsorge: Mindestanteil Sozialrechtliche Beratung: bis 7J. Sozialrechtliche Beratung: Mindestanteil Stärkung der Psychologische Beratung/Therapie: Gesundheitsbildung: Mindestanteil Angehörigengespräche: Mindestanteil Patientenschulung: Mindestanteil Inhalation/Peak-Flow: Mindestanteil zu hoch angemessen zu niedrig Stärkung der Selbstwahrnehmung/Handlungskompetenz: Psychologische Beratung/Therapie: bis 7J. Gesundheitsbildung: bis 7J. Angehörigengespräche: bis 7J. Patientenschulung: bis 7J. Inhalation/Peak-Flow: bis 7J. Ja Nein Atemtherapie: Mindestanteil Atemtherapie: bis 7J. Bewegungsspiele: Mindestanteil Bewegungsspiele: bis 7J. Bewegungstherapie: Mindestanteil Bewegungstherapie: bis 7J Häufigkeit Häufigkeit Hauptgründe für das Nichterreichen der geforderten Mindestanteile in den einzelnen ETM bei Asthma bronchiale Zusammenfassung der Ergebnisse der Anwenderbefragung Nachsorge, schulische und soziale Integration Unterstützung der beruflichen Integration Sozialrechtliche Beratung Stärkung der Selbstwahrnehmung/Handlungskompetenz Psychologische Beratung/Therapie Gesundheitsbildung Angehörigengespräche Patientenschulung Inhalation/Peak-Flow Atemtherapie unvollständige Verschlüsselung der Leistungen Erbringung von Leistungen, die nicht im ETM enthalten Anforderungen zu hoch Leistungen des ETM häufig nicht notwendig Personalmangel sonstiger Grund missing Nur in wenigen Modulen werden die Mindestanforderungen von den Kliniken bisher erfüllt (bei fiktiver Zusammenstellung für 008) Weitgehende positive Resonanz und Zustimmung KTL-Leistungseinheiten als auch Mindestanteile/-dauer angemessen Äußerung einiger Befürchtungen und Umsetzungsprobleme Bewegungsspiele Bewegungstherapie nur vereinzelt Ergänzungs- und Änderungsvorschläge 4

10 Ausblick Überarbeitung der Therapiestandards für Kinder und Jugendliche analog der Ergebnisse der Anwenderbefragung zusammen mit der DRV Kontakt Eingang in die Routine der Qualitätssicherung der DRV ständige Aktualisierung entsprechend dem aktuellen Forschungsstand notwendig Vorschlag der Würzburger Arbeitsgruppe: nach ca. - Jahren erneute Anwenderbefragung und eine weitere Revision der Therapiestandards ermöglichen Dr. Jutta Ahnert Institut für Psychotherapie und Med. Psychologie der Universität Würzburg AB Reha-Wissenschaften Klinikstraße Würzburg Tel.: Fax:

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