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1 Nichtinvasive Beatmung Empfehlungen zur pneumo-/kardiologischen Differentialtherapie C.Lesch OA Innere Med.-Pneumologie

2 NIV Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin Leitlinienprojekt moderiert durch AWMF

3 Allgemeine Empfehlungen zur NIV E1 Wenn möglich sollte NIV als Therapie der ARI eingesetzt werden, um die Komplikationen der invasiven Beatmung zu vermeiden. Abnahme der tubusinduzierten Komplikationen, insbesondere der tubusassoziierten Pneumonie Verzicht auf Sedierung Verminderte Kosten Höhere Überlebenswahrscheinlichkeit

4 Allgemeine Empfehlungen zur NIV E2 NIV stellt keinen Ersatz für die invasive Beatmung dar, wenn nach sorgfältiger Abwägung wichtige Gründe für einen invasiven Beatmungszugang sprechen. E3 Kontraindikation für die NIV bei ARI Fehlende Spontanatmung/Schnappatmung Fix. oder funkt. Verlegung der Atemwege Gatrointest. Blutung oder Ileus

5 Allgemeine Empfehlungen zur NIV E4 Bei relativer Kontraindikation ist ein NIV-Versuch bei qualifiziertem und gut ausgerüstetem Team mit sofortiger Intubationsbereitschaft gerechtfertigt. E5 Bei komatösem Patienten mit hyperkapnischem ARI ist unter Kontrolle einer schnellen Besserung von BGA und Vigilanz ein NIV-Versuch gerechtfertigt.

6 Hyperkapnische ARI

7 Hyperkapnische ARI Bei einer Atemarbeit, die 40% der maximalen Atemkraft übersteigt wird die Erschöpfungsschwelle erreicht. Folge ist eine vital bedrohliche Insuffizienz der Atempumpe mit Hyperkapnie und Azidose. Die Sauerstoffaufnahme ist erst sekundär gestört.

8 Hyperkapnische ARI Vorwiegend inspiratorisch erhöhte Atemarbeit Resistiv: COPD Elastisch: Adipositas permagna Lungenfibrose Lungenödem ARDS Thoraxdeformität

9 Akute hyperkapnische Exacerbation der COPD (AECOPD) Spezifische Wirkung der NIV Antagonisiert den intrinsischen PEEP Unterstützt die Atempumpe reduziert die diaphragmale Atemarbeit Hyperkapnische AECOPD ab ph<7,35 und PaCO²>45mmHg definiert Indikation zur NIV

10 Leichtgradige AECOPD Therapie nach den GOLD-Richtlinien medikamentösetherapie Physikalische Therapie ggf. Sauerstoffgabe Bei ph>7,35 und PaCO²<45mmHg keine Indikation zur NIV - keine Mortalitätssenkung durch NIV (Level Ib)

11 mittelgradige AECOPD 3 Metaanalysen mit je 8-15 randomisiert kontrollierten Studien Number to treat: 5 NIV verhindern 1 Intubation 8 NIV verhindern 1 Todesfall (level Ia) Bei frühem NIV- Einsatz (ph 7,30-7,35) profitieren die Patienten am meisten. (level Ib)

12 mittelgradige AECOPD Beurteilung der Effektivität der NIV innerhalb der ersten 1-2h (BGA 30, 60, 120 min) Abbruch der NIV bei Ausbleiben einer Besserung oder bei Verschlechterung Spätversagen nach >7 Tagen ist möglich (18-33%)

13 mittelgradige AECOPD Pradikatoren des NIV-Versagens ph<7,25 vor NIV und nach 1-2h APACHE II Score >25 Glasgow Coma Scale < 11 90% Wahrscheinlichkeit für ein Versagen der NIV

14 mittelgradige AECOPD Beatmungsparameter Hohe inspiratorische Spitzendrücke mmhg Hohe inspiratorische Flüsse PEEP 3-6 mmhg Sedierung mit Morphin (MSI 5-10mg)

15 schwergradige AECOPD Ein Therapieversuch kann unternommen werden unter Monitoring und Intubationsbereitschaft Keine gesicherte Datenlage

16 Hyperkapnische ARI bei Asthma bronchiale NIV zusätzlich zur Standardtherapie verbessert die Lungenfunktion verkürzt die Hospitalisierung

17 Hyperkapnische ARI bei Asthma bronchiale Beatmungsparameter Niedrige Inspirationsdrücke (initial 5-7 mmhg, langsam nach Bedarf steigern bis max. 25 mmhg) PEEP 3-5 mmhg

18 Hyperkapnische ARI bei akut auf chron. Ventilatorischer Insuffizienz Wird im klinischen Alltag häufig erfolgreich eingesetzt Fehlende Studien zum Beispiel Cystische Fibrose Neuromuskuläre Erkrankungen Lungenfibrose Thoraxdeformität

19 Empfehlungen zur hyperkapnischen ARI E6 E7 Bei der Indikation leicht-mittelgradiger AECOPD mit ph 7,30-7,35 sollte NIV frühzeitig eingesetzt werden (A) Engmaschiges Monitoring während der Adaptationsphase in ersten 2h. Stabil erhöhte PaCO² und erniedrigte ph-werte können bei Verbesserung klinischer Parameter toleriert werden. (C)

20 Empfehlungen zur hyperkapnischen ARI E8 E9 Wichtige Verlaufsparameter während der Adaptationsphase sind: Arterielle Blutgase Atemfrequenz Dyspnoeempfinden Vigilanzniveau (C) Bei NIV-Versagen sollte unverzüglich intubiert werden (C)

21 Empfehlungen zur hyperkapnischen ARI E10 Die weitere Überwachung ist auch nach zunächst erfolgreicher NIV erforderlich, da es auch nach 7 Tagen zu Spätversagen mit hoher Letalität kommen kann (C) E11 Bei leichtgradiger AECOPD mit einem ph-wert>7,35 besteht keine Indikation für NIV (B)

22 Empfehlungen zur hyperkapnischen ARI E12 Auch bei Patienten mit einem ph-wert<7,25 kann ein Therapieversuch mit NIV bei Monitoring und Intubationsbereitschaft unternommen werden. E13 Bei mehrfacher Hospitalisation infolge von AECOPD kann ein Therapieversuch mit NIV in Form häuslicher Beatmung unternommen werden.

23 Empfehlungen zur hyperkapnischen ARI E14 Als Therapieversuch eines akut-aufchronischen respiratorischen Versagens mit den Ursachen neuro-musculäre Erkrankung und Thoraxdeformität ist eintherapieversuch länger dauernder NIV mit Überleitung in häusliche Beatmung gerechtfertigt

24 Hypoxämische ARI, kardial Lungenödem Die pulmonale Stauung infolge einer Linksherzinsuffizienz ist die häufigste Ursache der hypoxämischen ARI Durch Diffusionsstörung ist in erster Linie der Sauerstoffaustausch betroffen

25 Hypoxämische ARI, kardial Empfehlung: E15 Bei Patienten mit hypoxämischer ARI bei kardiogenem Lungenödem sollte nach initialer Sauerstoffgabe primär eine CPAP- Therapie eingesetzt werden. (A) Bei Lungenödem mit erhöhtem PaCO² kann neben Pharmakotherapie primär NIV(BIPAP) eingesetzt werden (C)

26 Hypoxämische ARI, kardial Parameter: CPAP mmhg Sedierung mit Morphin i.v mg

27 Hypoxämische ARI, kardial Studienlage CPAP versus Standardtherapie Risikoreduktion rel. Intubation / Tod 63% / 53% NIV versus Standardtherapie 53% / 42%

28 Hypoxämische ARI, nichtkardial Spezifische Indikation für: Immunsupprimierte Patienten (Onkologie, AIDS,Pneumocystispneumonie) signifikante Senkung der Mortalität (Ib) Lungenfibrose und cystische Fibrose zur Überbrückung bis zur Transplantation (keine ausreichende Datenlage)

29 Hypoxämische ARI, kardial Bei Pneumonie, ARDS und Trauma ist ein NIV-Versuch möglich, kann jedoch nicht primär empfohlen werden

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