Ergebnisqualität in der Versorgungsforschung: Von der individuellen Bewertung einer Therapie bis zum fairen Einrichtungsvergleich

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1 Mitglied der Ergebnisqualität in der Versorgungsforschung: Von der individuellen Bewertung einer Therapie bis zum fairen Einrichtungsvergleich Deutscher Kongress für Versorgungsforschung Röhrig B., Nosper M., Freidel K., Linck-Eleftheriadis S.

2 Prinzipielle Überlegungen Für die Beurteilung der Qualität medizinischer Versorgung ist die Ergebnisqualität entscheidend Das Ergebnis der Therapie kann mittels relevanter Qualitätsindikatoren abgebildet werden Die Darstellung und Beurteilung des Ergebnis sollte folgende drei Gesichtspunkte umfassen: 1. Bewertung des individuellen Erfolgs der Therapie (Perspektive des Arztes) 2. Bewertung der Erfolgs einer Abteilung bzw. einer Einrichtung (Perspektive der Klinik) 3. Vergleich der Einrichtungen, z. B. Benchmarking (Perspektive der Kassen, Verbände) -> Gelingt es, den Erfolg eines einzelnen Patienten zu bewerten, dann können alle drei Gesichtspunkte berücksichtigt werden! 2

3 Fragestellung Ausgang In 20 kardiologischen Rehabilitationseinrichtungen werden im Rahmen eines Projekts der Techniker Krankenkasse (TK) rehabilitationsrelevante Daten erfasst. Die Rehabilitationseinrichtungen sind bundesweit verteilt. Die Erfassung der Daten erfolgt mit der vom entwickelten Software EVA-Reha in den Rehabilitationskliniken Ziel Auswertung der Daten und Darstellung der Ergebnisse in Form eines Qualitätsberichtes Ermöglichung von internem und externem Qualitätsmanagement 3

4 EVA-Reha : Der Weg der Daten 4

5 Ziele der Ergebnisdarstellung Nachweis des individuellen Erfolgs der Rehabilitation: Effekt der Rehabilitation für einen Rehabilitanden Identifikation behandlungsbedürftiger Rehabilitanden Häufigkeit und Grad der Verbesserungen durch die Rehamaßnahme Aufzeigen von Verbesserungsmöglichkeiten für die Einrichtungen Vergleich der Einrichtungen miteinander (Benchmarking) 5

6 Studienpopulation Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK) Stationäre kardiologische Rehabilitation Zeitraum: 07/ /2012 Stichprobe: N = 3502 Fälle Anzahl der Einrichtungen: N = 20 Geschlecht: 77 % Männer Alter: 72 Jahre (SD = 7,3) Zuweiser: 88 % KH Kardiologie/ Kardiochirurgie Rehadauer: 20,6 Tage (SD =3,1 Tage) Design der Erhebung Zu Beginn und zum Ende (Prä-Post Design) Die Veränderungen durch die Maßnahme sind wichtig N % A 238 6,8% B 80 2,3% C 199 5,7% D ,7% E 145 4,1% F 99 2,8% G 68 1,9% H 169 4,8% I 230 6,6% J 71 2,0% K 49 1,4% L 63 1,8% M 187 5,3% N 159 4,5% O 125 3,6% P 331 9,5% Q 220 6,3% R 184 5,3% S 268 7,7% T 244 7,0% Gesamt ,0% 6

7 13 Ergebnisindikatoren unterteilt in 3 Faktoren Hypertonie 1 F1 Risikofaktoren LDL-Cholesterin 2 Triglyceride 3 Herzfrequenz in Ruhe 4 Max. Belastbarkeit in Watt 5 F2 Körperliche Leistungsfähigkeit Max. Gehstrecke (6 Minuten) 6 Herzinsuffizienz NYHA 7 Angina pectoris CCS 8 IRES-24 Schmerzen 9 IRES-24 Somatische Gesundheit 10 F3 Subjektive Gesundheit IRES-24 Psychisches Befinden 11 Depressivität (HADS oder PHQ-9) 12 (Herz)Angst (HADS oder HAF-17) 13 7

8 Ergebnisdarstellung anhand des systolischen Blutdrucks (Hypertonie) 1. Deskriptive Darstellung Beispielhafte Darstellung der Ergebnisse anhand der metrischen Größe systolischer Blutdruck Darstellung des Ergebnis mittels Lage- und Streumaße [in mm Hg] N Mittelwert SD Median Minimum Maximum Systol. Blutdruck: Beginn ,9 19,6 130,0 75,0 210,0 Systol. Blutdruck: Ende ,7 13,1 120,0 75,0 176,0 Systol. Blutdruck: Differenz ,3 17,0-6,0-80,0 65,0 Erfolg bzw. Effekt der Rehamaßnahme 8

9 Ergebnisdarstellung anhand des systolischen Blutdrucks (Hypertonie) 1. Deskriptive Darstellung: Differenz (Veränderung) Senkung des systol. Blutdrucks (Median) 9

10 Ergebnisdarstellung anhand des systolischen Blutdrucks (Hypertonie) Problem der deskriptiven Darstellung Kein individueller Nachweis des Erfolgs / Effekt für einen Rehabilitanden Keine Berücksichtigung des Ausgangszustandes bei der Bewertung Keine Identifikation der therapiebedürftigen Rehabilitanden Keine Angabe über die medizinische Bedeutung (Relevanz) der Veränderung 10

11 Ergebnisdarstellung mittels Schweregradgruppen (Hypertonie) Konzept der Einteilung in Schweregradgruppen Einteilung Hypertonie Systolischer Blutdruck Normoton Keine <140 mm Hg Stadium 1 mild mm Hg Stadium 2 mittlere mm Hg Stadium 3 schwere >= 180 mm Hg Die Klassifizierung sollte aufgrund medizinischer Expertise (z. B. in Form von Leitlinien bzw. Guidelines) erfolgen. Die Einteilung in Schweregradgruppen erfolgt für alle Qualitätsindikatoren. 11

12 Ergebnisdarstellung anhand des systolischen Blutdrucks (Hypertonie) Bewertung der Veränderung (Bewertungsschema) Ende der Rehabilitation Beginn der Rehabilitation Normoton Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Normoton nicht bewertet Stadium Stadium Stadium Bewertungsstufen -1: verschlechtert 0: unverändert 1: gebessert 2: sehr gebessert Minimal important difference Die Differenz von Werten zu Beginn und Ende muss mindestens 5 mm Hg betragen. Fallausschluss Fälle, die bei Beginn und bei Ende normoton waren, werden in die Bewertung nicht einbezogen. 12

13 Systolischer Blutdruck (Hypertonie) Darstellung der Veränderung (Prä-Post) Zu Beginn nicht betroffene Fälle Systol. Blutdruck (Ende) normoton Stadium 1 Stadium 2 Gesamt Systol. Blutdruck (Beginn) normoton N % 95,4% 4,2%,4% 100,0% Stadium 1 N % 79,4% 19,3% 1,3% 100,0% Stadium 2 N % 63,1% 32,8% 4,1% 100,0% Stadium 3 N % 44,4% 48,1% 7,4% 100,0% Gesamt N % 88,3% 10,7% 1,0% 100,0% 95,4 % gleich Alle verbessert Stark betroffene Fälle 13

14 Systolischer Blutdruck (Hypertonie) Darstellung der Veränderung in einer Einrichtung (Prä-Post) Einrichtung D Systol. Blutdruck (Ende) normoton Stadium 1 Stadium 2 Gesamt Systol. Blutdruck (Beginn) normoton N % 89,2% 10,3%,5% 100,0% Stadium 1 N % 74,3% 22,1% 3,5% 100,0% Stadium 2 N % 43,6% 51,3% 5,1% 100,0% Stadium 3 N % 50,0% 50,0%,0% 100,0% Gesamt N % 79,1% 19,0% 1,9% 100,0% 14

15 Ergebnisdarstellung anhand des systolischen Blutdrucks (Hypertonie) Bewertung der Veränderung (Bewertungsschema) Einrichtung D Gesamt N % N % verschlechtert 32 15,8% 129 9,5% unverändert 34 16,7% ,1% gebessert ,2% ,7% sehr gebessert 27 13,3% ,6% Gesamt ,0% ,0% 15

16 Ergebnisbewertung mit einem multiplen Ergebniskriterium (MEK) 1. Bewertung aller 13 Qualitätsindikatoren 2. Zusammenfassung der 13 Einzelbewertungen zu einem Gesamtscore: -> multiple Ergebniskriterium (MEK) Berechnung des MEK MEK=Summe der 13 bewerteten Einzelindikatoren/Anzahl betroffene Items 16

17 Ergebnisdarstellung anhand des multiplen Ergebniskriteriums (MEK) 17

18 Ergebnisdarstellung anhand des multiplen Ergebniskriterium (MEK), nicht adjustiert 18

19 Fairer Einrichtungsvergleich Ziel: Ranking der Einrichtungen nach ihrem Outcome (MEK) Frage: Wie können die Einrichtungen fair miteinander verglichen werden? 19

20 Fairer Einrichtungsvergleich Fairer Einrichtungsvergleich Muss relevante Einflussgrößen, welche die Einrichtungen nicht beeinflussen können, angemessen berücksichtigen (=Adjustierung). Relevante Einflussgrößen haben auf den Outcome-Parameter (hier: MEK) einen messbaren Einfluss. Die Berücksichtigung der relevanten Einflussgrößen geschieht durch ein mathematisches Verfahren, eine multiple lineare Regression: -> multiples Ergebniskriterium (MEK) als abhängige Variable, mit Berücksichtigung relevanter Einflussgrößen (=Adjustierung!) 20

21 Fairer Einrichtungsvergleich Fairer Einrichtungsvergleich 1. Schritt - Für jeden Rehabilitand wird der zu erwartende MEK-Wert vom Modell berechnet. - Differenz zwischen dem zu erwartenden Wert und dem tatsächlich erreichten Wert des Rehabilitanden (=Residuum). - Eine positive Differenz bedeutet, dass der Rehabilitand mit seinem MEK-Wert über dem zu erwartenden Wert liegt (=überdurchschnittliches Resultat). 2. Schritt Die Verteilungen der Residuen werden für die Rehaeinrichtungen dargestellt. Eine Einrichtung mit einem größeren Residuenmittelwert im Vergleich zu einer anderen hat ein besseres Rehabilitationsergebnis. 21

22 Einrichtungsvergleich MEK: Residuen, adjustiert Überdurchschnittliches Ergebnis (N=1) Durchschnittliches Ergebnis (N=15) Unterdurchschnittliches Ergebnis (N=4) 22

23 Qualitätssynopse Einrichtung D Vergleichskliniken N % N % Arterielle Hypertonie verschlechtert 32 15,8% 129 9,5% unverändert 34 16,7% ,1% gebessert ,2% ,7% sehr gebessert 27 13,3% ,6% LDL-Cholesterin verschlechtert 9 7,1% ,0% unverändert 31 24,6% ,3% gebessert 60 47,6% ,9% sehr gebessert 26 20,6% ,8% Maximale Gehstrecke verschlechtert 18 6,3% 45 1,8% (6 Minuten Gehtest) unverändert ,3% ,8% gebessert ,3% ,5% sehr gebessert 40 14,1% ,9% IRES (Schmerzen) verschlechtert 23 14,8% ,2% unverändert 50 32,3% ,7% gebessert 53 34,2% ,6% sehr gebessert 29 18,7% ,5% Weitere verschlechtert Qualitätskriterien unverändert (N=13) gebessert sehr gebessert 23

24 Zusammenfassung Die Ergebnisse der Untersuchungen sprechen dafür, dass die Ergebnisqualität kardiologischer Rehabilitation mit 13 kardio-spezifischen Qualitätsindikatoren abgebildet werden kann Qualitätsunterschiede zwischen Kliniken im Detail aufgezeigt werden können eine Zusammenfassung zu einem multiplen Ergebniskriterium (MEK) möglich und als Benchmark geeignet ist, um Rehabilitationseinrichtungen fair miteinander zu vergleichen das MEK und die 13 Qualitätsindikatoren sich für eine klinikinterne Qualitätsverbesserung eignen 24

25 Dank an die teilnehmenden Einrichtungen 1. Caspar Heinrich Klinik, Bad Driburg 2. Theresienklinik, Bad Krozingen 3. Klinik am See, Rüdersdorf 4. klinik + more Reithofpark, Bad Feilnbach 5. Kliniken Küppelsmühle, Bad Orb 6. Dr. Becker Klinik Möhnesee, Möhnesee 7. MEDIAN Reha-Zentrum, Bernkastel-Kues 8. MEDIAN Rheingau-Taunus-Klinik, Bad Schwalbach 9. AKG Reha-Zentrum, Seeheilbad Graal-Müritz 10. Curschmann-Klinik, Timmendorfer Strand 11. HKZ Zentrum f. Kardiolog. Rehabilitation u. Prävention, Rotenburg a. d. Fulda 12. Gollwitzer-Meier-Klinik, Bad Oeynhausen 13. Schüchtermann Schiller sche Kliniken, Bad Rothenfelde 14. MEDIAN Klinik am Südpark, Bad Nauheim 15. Gotthard-Schettler-Klinik, Bad Schönborn 16. MediClin Fachklinik Rhein/Ruhr, Essen 17. Medical Park St. Hubertus, Bad Wiessee 18. Brandenburg Klinik, Bernau-Waldsiedlung 19. Kirchberg-Klinik, Bad Lauterberg 20. MediClin Dünenwaldklinik, Trassenheide Techniker Krankenkasse Hamburg 25

26 Mitglied der Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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