Schillerstraße Oftersheim Tel.: (06202) Fax: (06202)

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1 Schillerstraße Oftersheim Tel.: (06202) Fax: (06202) Fragebogen Bitte schicken Sie diesen Fragebogen ausgefüllt baldmöglichst, jedoch bis spätestens 3 Tage vor Ihrem Behandlungstermin, zur Vorbereitung an mich zurück. Bitte denken Sie daran, am Tag der Behandlung weder Hände noch Füße einzucremen. Vielen Dank. Mit freundlichen Grüßen Dagmar Moles

2 Schillerstraße Oftersheim Tel.: (06202) Fax: (06202) Sehr geehrte(r) Frau, Herr bitte lesen Sie diese Fragen so genau wie möglich durch und beantworten Sie sie so gut wie möglich. Bei der ersten Untersuchung werden alle Angaben mit Ihnen besprochen. Selbstverständlich unterliegen alle Angaben einem strikten Berufsgeheimnis. Vielen Dank für Ihre Bemühungen. Name: Vorname: Adresse: Postleitzahl: Wohnort: Geburtstag: m/w Telefon: Sonstige Tel.: Krankenkasse/ Zusatzversicherung: Beihilfeberechtigt: Ja Nein Beruf: Frühere Berufsausübung: Freizeit, Sport, Hobby: Medizingebrauch: Datum und Art der letzten Impfung: Hausarzt: Tel.: Facharzt: Tel.: Therapeut: Tel.: Wer hat mich Ihnen empfohlen? Was sind Ihre hauptsächlichen Beschwerden? Seit wann haben Sie diese und wie äußern sie sich? Bitte tragen Sie auf den nebenstehenden Figuren Ihre Schmerzstellen schwarz sowie alle Narben rot ein.

3 Bitte beschreiben Sie die Art und Weise Ihrer Schmerzen (stechend, brennend, bohrend, reißend, klopfend, drückend). Treten die Beschwerden regelmäßig oder in einem bestimmten Schema auf? Unter welchen Voraussetzungen lassen die Beschwerden nach (z.b. Kälte, Wärme, Ruhe, Stress, Hunger, Essen, Körperhaltung, Bewegung)? Wann verschlimmern sich Ihre Beschwerden? Wie fühlen Sie sich dann im Allgemeinen? (traurig, ängstlich, ruhelos, irritiert usw.) Treten am Tag Schwächeanfälle auf? Werden Sie nachts wach und wenn ja, wann? Wie ist Ihr Stuhlgang? x täglich / x Woche. regelmäßig/unregelmäßig Konsistenz: fest/dünn/weich/wässrig. Farbe: weiß/leichtbraun/gelbbraun/dunkelbraun/schwarz Haben Sie Vorlieben oder Abneigungen für sauer, süß, salzig, bitter? Bei welchen Speisen und/oder Getränken haben Sie Beschwerden? Haben Sie eine Sucht nach Süßigkeiten? Ja/Nein Rauchen Sie? Wie viel? Trinken Sie Alkohol? Wie viel? Nehmen Sie Drogen? Welche und wie häufig? Trinken Sie Kaffee? Wie viel? Welche WEITEREN NEBENBESCHWERDEN haben Sie zur Zeit? Familienkrankheiten: Erbliche Vorbelastungen (Herz- und Gefäßkrankheiten, Rheuma, Krebs, Diabetes, Hautkrankheiten usw.) und nicht erbliche Belastungen. Mutter: Vater: Sonstige Familienmitglieder:

4 Bitte auf dieser Seite ankreuzen, was auf Sie zutrifft. Die linke Hälfte ist für frühere Beschwerden, die rechte Hälfte bezieht sich auf gegenwärtige Beschwerden. Wenn frühere Beschwerden auch heute noch bestehen, bitte sowohl die linke als auch die rechte Hälfte ankreuzen. Bei Wahlmöglichkeiten: bitte nicht zutreffendes streichen. ALLGEMEINES O O Kopfschmerzen: täglich/wöchentlich/monatlich Wo lokalisiert? O O Schlaflosigkeit O O Probleme mit dem Einschlafen O O Gewichtsveränderung: Zunahme/Abnahme O O Schwindel O O Müdigkeit: ständig/morgens/mittags/abends O O doppeltes-/verschwommenes Sehen O O Allergien: ATEMWEGE / HALS-NASEN-OHREN O O Atemnot O O chronischer Husten O O chronische Erkältung O O Asthma O O Halsschmerzen/Entzündungen O O Nasennebenhöhlenentzündungen O O Ohrensausen HERZ UND BLUTGEFÄSSE O O hoher/niedriger Blutdruck O O geschwollene Drüsen O O Adernverkalkung O O unregelmäßiger Herzschlag O O Schmerz/Brustbeklemmung O O Herzklopfen O O kalte Hände/Füße O O Krampfadern/Hämorrhoiden O O aufgedunsen sein NIEREN / HARNLEITER O O Nierenentzündung/Nierensteine O O Schmerzen beim Wasserlassen O O Prostataschmerzen O O Blasenentzündung O O Geschlechtskrankheiten O O Urinveränderungen O O Veränderung sexueller Begierde FRAU Schwangerschaft JA / NEIN Alter erstmaliger Menstruation: O O schmerzhafte Menstruation O O unregelmäßige Menstruation O O anhaltende Menstruation O O schmerzhafte Brüste O O prämenstruelles Syndrom O O weißer Ausfluss (Fluor Albus) MAGEN / DARMTRAKT O O Darmentzündung O O Verstopfung O O Durchfall O O trockener Mund O O Blähungen, aufgetriebener Bauch O O Übelkeit O O Darmblähungen O O Bauchschmerzen/Krämpfe O O Bauchrumoren O O Sodbrennen, Aufstoßen O O Blutungen O O Sonstiges: MUSKELN / GELENKE O O gespannte/weiche Muskeln O O Lendenschmerzen O O Nackenschmerzen O O Prickeln/Ausstrahlungen O O Gelenkschmerzen O O Muskelschmerzen/Krämpfe O O Bewegungseinschränkungen O O Rheuma HAUT O O Ekzem/Ausschlag O O schnell blaue Flecke O O trockene Haut/Schwitzneigung O O jucken, Juckreiz O O spröde Fingernägel O O Haarausfall/spröde Haare VERFASSUNG O O nervös O O depressiv O O überempfindlich O O Konzentrationsverlust O O vergesslich O O ängstlich O O ständig grübeln O O lustlos O O in sich hineinfressen O O ohne Selbstvertrauen O O Traurigkeit, Niedergeschlagenheit O O unentschlossen O O irritiert O O Hitzewallung O O Sonstiges:

5 Krankheitsgeschichte Bitte in folgender Reihenfolge beschreiben: 1. Welche Krankheiten, Operationen, Unfälle und Behandlungen haben Sie in Ihrem Leben durchgemacht? Bitte auch offensichtlich kleinere Angelegenheiten wie z.b. Verstauchungen, Zahnbehandlungen, Mandeloperation, Ekzembehandlungen aufführen. 2. Kinderkrankheiten auflisten. 3. Eventuelle Schwangerschaft und deren Verlauf angeben. 4. Wichtige Entwicklungen in Ihrem Leben können auch von Bedeutung sein (z.b. Scheidung, Kreislaufschwäche, Nervenzusammenbruch, Depression usw.). 5. Besuche im Ausland (außerhalb Europas). ALTER KRANKHEIT / BESCHWERDEN / SCHWANGERSCHAFT / WERDERGANG Sind Sie (mit Ausnahme der vorgenannten Angaben) jemals in Behandlung eines Physiotherapeuten, Chiropraktiker, Facharztes, Heilpraktiker, Homöopathen, Akupunkteurs usw. gewesen? Was war die schlimmste Krankheit in Ihrem Leben? Welche Krankheit, welcher Unfall, Operation war die Letzte vor Ihren heutigen Beschwerden? Spüren Sie eine Verschlimmerung der Beschwerden bei stärkerer physischer oder psychischer Belastung, klimatischen Veränderungen, Fieber, Menstruation usw.? Wenn ja, wann? Verschlimmerung von:

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