VasculiAs$ Was$muss$der$Hausarzt$und$ Spitalinternist$davon$ wissen?$ Dr.$med.$Patric$Gross$ Vortragsreihe$Hausärzte$KSF$ $

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1 +" VasculiAs$ Was$muss$der$Hausarzt$und$ Spitalinternist$davon$ wissen?$ Dr.$med.$Patric$Gross$ Vortragsreihe$Hausärzte$KSF$ $

2 Definition, Gemeinsamkeiten! Entzündliche Erkrankung der Blutgefässe! Häufig mit Ischämie oder Nekrose des Endorganes, Blutung oder Dissektion! Häufig systemisch mit Allgemeinsymptomen! Klassifikation nach! Gefässgrösse! Pathomechanismen (ANCAassoziierte, Immunkomplexe, zellvermittelt)! Schwierig! Interdisziplinär!

3 Klassifikation nach Gefässgrösse Riesenzellarteriitis RZA Takayasu Arteriitis Isolierte Aortitis Panarteriitis nodosa Kawasaki Immunkomplex Purpura Schönlein H. Hypersensitivitäts Vasculitis ANCA assoziiert: MPA: mikrosk. Polyangiitis GPA: Granulomatose mit Polyangiitis E-GPA: Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis Behçet, Cogan Syndrom Primäre ZNS Vasculitis

4 ANCA assoziierte Vasculitiden! ANCA: anti-neutrophilecytoplasmatische Antikörper! Screening mit Immunfluoreszenz, Subtypen mit Ag durch ELISA:! c-anca (Ag: Proteinase 3, PR3) Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, M. Wegener), Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (E-GPA, Churg- Strauss)! p-anca (Ag: Myeloperoxidase, MPO) Mikroskopische Polyangiitis (MPA), E-GPA Churg-Strauss! atypische ANCA: nicht vasculitis-spezifisch bei Sepsis, HIV, Tbc, RA, SLE, IBD

5 Patient 1! 70 j: Schmerzen Oberschenkel und Arme, Leistungsintoleranz, Müdigkeit. BSR 90, CRP 92 V.a. Polymyalgia rheumatica! Verlauf: unter Prednison 30mg neu Kopfschmerzen frontal, Hemisyndrom re, Nachweis eines ischämischen Infarktes im CT. Steigerung Prednison auf 100mg! Abklärungen: Biopsie A. temporalis negativ! Verlauf: unter Steroidreduktion erneute Polymyalgie, art. Hypertonie 195/105mmHg, leichter Kreaanstieg auf 115µmol/l.! AZ Reduktion, Purpura, Hodenschmerzen, progrediente Fussheberparese, Fieber bis 38.5 C! Abklärungen, Diagnose?

6 Patient 1! Muskelbiopsie, Biopsie N. suralis:! Fibrinoid nekrotisierende Vasculitis! Diagnose: Panarteriitis nodosa! Learning Points:! Fehlendes Ansprechen einer Polymyalgie auf mittelhohe Steroiddosen: Andere Diagnose? Vasculitis? Weitere Abklärungen, evtl. Temporalisbiopsie oder Angio MRI thorakal/aortal, PET CT! Riesenzellarteriitis befällt nicht intradurale Gefässe! Neue Hypertonie/Infarkt bei PMR: Vasculitis?

7 Patient 2! 76j nach Knie TP, dekomp. Herzinsuffizienz, Diurese! Fieber bis 39, Schulter und Beckengürtelschmerzen, Schwellung Kniegelenk, Steifigkeit Körper und Nacken! Befunde: Knieschwellung, Menningismus, Beinödeme. Labor mit BSR 104mm, CRP 278, Leuk 13.7 G/l, BK negativ. Gelenkpunktat Knie: Zellen 82% polymorphe! Weitere Abklärungen?! Diagnose?

8 CPPD: Kristallablagerungen im Knorpel

9 Patient 2! Synoviaanalyse: intrazelluläre CPPD Kristalle! Rx Knie, Schulter, Handgelenk: Verkalkungen intraartikulär, Sono Schulter: Verkalkung linear im Humerusknorpel! Diagnose: Calziumpyrophosphatablagerungserkrankung CPPD Learning Points:! CPPD oft übersehene DD bei PMR der Älteren! Gelenkspunktion, Rx und Sonografie als Schlüssel zur Diagnose! Rasches Ansprechen auf Steroide nicht nur bei PMR, auch bei CPPD!

10 Patient 3! 62j Patientin Becken- und Schulterschmerzen, Steife! Schwitzen, subfebril, angeschlagen. BSR 90, CRP 70.! Besserung auf Diclofenac und Prednison 30mg! Befunde: starkes schwitzen, afebril, Systolikum 4/6, Fingerkuppenhämorrhagien! Verlauf: BK mit Streptokokken, Echo Mitralinsuffizienz ohne Vegetationen! Diagnose:! Bakterielle Endocarditis mit polymyalgischem Syndrom! Learning points: Endocarditis als DD, Gefässauskultation, Splinterhämorrhagien suchen

11 PaAent$4,$66Kjährig$ Während$Heimflug$aus$Serbien$2012$ AuPreten$von$Schmerzen$im$ Beckengürtelbereich,$gefolgt$von$Schmerzen$ im$schultergürtel$ Abendliche$subfebrile$Temperaturen$ 11$

12 Befunde$2012$ BSR$90mm/h,$CRP$100mg/l$ Rheumafaktoren,$AnAKCCP,$ANCA$negaAv$$ Blutkulturen$negaAv$ Dopplersonographie$der$extracraniellen$ Blutgefässe$bland$ RöntgenKThorax$bland$ AbdomenKSonographie$bland$ 12$

13 Verlauf$I$ Therapie:$$ Prednison$seit$Beginn$(meist$15K25mg/d)$$ Methotrexat$03/2013$bis$03/2014$ Arava$20$mg/d$während$zwei$Wochen$03/2014$ Weiterhin$polymyalgische$Schmerzen$ BSR$55$mm/h,$CRP$67$mg/l,$Hb$116$g/l,$Lc$6.1,$ Tc$222$ 13$

14 Arbeitsdiagnose$ Polymyalgisches"Syndrom"unklarer"Ä6ologie"(EM" 05/2012)" K $hohe$iniaale$entzündliche$akavität$(crp$100$mg/l,$$$ $$$BSR$90mm/h)$ K $kein$nachweis$für$einen$konsumierenden$prozess$$$ $$thorakal$und$abdominal$(ct$03/2014)$ K $keine$entzündlichen$veränderungen$des$$ $$Aortenbogens$und$der$abgehenden$Äste$(MRI$Aorta$$ $$thoracica/mediasanum$04/2014)$ K $Keine$SynoviAs,$BursiAs$oder$TenosynoviAs$Schulter$$ $$oder$hüpe$bds$(us$03/2014)$ 14$

15 15$

16 Diagnose$ Grossgefässvasskuli6s"(EM"05/2012,"ED"09/2014),"am" ehesten"riesenzellarterii6s" K langstreckige,$bis$deutliche$mehranreicherungen$an$ der$aorta$ascendens,$am$aortenbogen,$sowie$der$ Aorta$deszendens,$teilweise$auf$die$supraaortalen$ arteriellen$gefässe$übergreifend$(petkct$09/2014)$ $ 16$

17 Polymyalgisches$Syndrom$ klinisches$beschwerdebild,$keine$diagnose$ Subakuter$Beginn$entzündlicher$Schmerzen$und$ Morgensteifigkeit$>30$Min.$im$SchulterK$und$BeckenK$ gürtel,$oberarmk$und$oberschenkelbereich$ Breite$DD$ Polymyalgia$rheumaAca$ VasculiAs$v.a.$RZA$ RA$der$Älteren$(LORA),$Kollagenosen$ Kristallerkrankungen$ EndocardiAs$und$andere$InfekAonen$ Neoplasien$ Hypothyreose,$Hyperpara,$schwerer$Vitamin$D$Mangel...$

18 Polymyalgia$rheumaAca$PMR$ Alter:$>50j$(>60j)$ Symmetrische$SchulterK$und$ Beckengürtelschmerzen$ $2$Wochen$ Morgensteifigkeit$>$45$Min.$ Evtl.$systemische$Symptome:$subfebril,$ Gewichtsverlust,$Depression,$Malaise$ Hohe$BSR$und$CRP$(neg.$RF$und$anAKCCP)$ Teilweise$Gelenkschmerzen,$Kschwellungen,$ klinisch$leichte$synovias$oder$tendovaginias$ US$Schultern:$BursiAs$subdeltoidea,$TenosynoviAs$

19 KlassifikaAonskriterien$ACR$2012$ 5 Punkte: Sens. 66%, Spez. 81% Ann#Rheum#Dis$2012;71:484K492$

20 RiesenzellarteriiAs$ $ Polymyalgia"rheuma6ca" Kraniale"Arterii6s" Grossgefäss"Arterii6s" 20$

21 RiesenzellarteriiAs$ Häufigste$VaskuliAsform$im$«Westen»,$v.a.$ Europäer$und$weisse$Nordamerikaner$ betroffen$ 30K70$Fälle$pro$ $in$Skandinavien,$ 6.9/ $in$Italien$ Tiefes$Risiko$Japan$(1.4/1Mio),$AfricanK Americans$(0.4/ )$ 21$

22 RiesenzellarteriiAs$RZA$ Alter$>$50j$ Allgemeinsymptome$ausgeprägter$ Kopfsymptome:$ Kopfschmerzen$ ClaudicaAo$Kiefer$oder$Zunge$beim$Kauen$ KopsautKÜberempfindlichkeit$(Kämmen!)$ Visusstörungen$ Zusätzlich$oP$polymyalgisches$Syndrom$$ Ischämiesyndrom$Arme$ Klinische$Befunde:$Gefässgeräusche$$ (in$ruhe$und$unter$belastung),$bdkdifferenzen$arme,$ verd.$arterien$

23 Endocarditis PAN RZA PMR RS3PE AAV LORA CPPD Vasculitiden Kollagenosen Neoplasie PAN Panarteritis nodosa AAV ANCA ass. Vasculitis PMR Polymyalgia rheumatica LORA late onset rheumatoid arthritis RS3PE remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema

24 ACRKKlassifikaAonskriterien$für$ RiesenzellarteriiAs$ Alter$>50$ BSR$>50mm/h$ Druckempfindliche$A.$temporalis$ Temporale$Kopfschmerzen$ PosiAve$Histologie$A.$temporalis$ 3/5$posiAv:$Sens$93.5%,$Spez$91.2%$ Arthritis Rheum 1990;33: $

25 Kraniale"Arterii6s" Grossgefäss"Arterii6s" Zeit bis Diagnose 2.6 Mt 8.1 Mt Alter Kopfschmerzen 42% 10% Kaukl./Visusstörung 18% 1% Polymyalgie 20% 28% Armsymptome 0 38% ACR-Kriterien positiv 95% 40% Biopsie positiv 100% 44% (neg. 42%) Grossgefässbefall 2 $ 67% 1. Brack A et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 1999; Vol. 42 (2): Prieto-Gonzàlez S et al. Ann Rheum Dis 2012;71: $

26 Abklärungen$Polymyalgie$ BasisdiagnosAk:$ Status:$Haut!,$Gelenke,$BD$Messung$bds,$AuskultaAon$ Gefässe$auch$nach$Belastung$ Labor:$Hämat$inkl.$Diff,$CRP,$BSR,$Ca,$TSH,$KreaAnin+$ UKStatus,$CK,$alk.$Phosphatase,$SerumKElektrophorese$ Weiteres:$Thorax$Rx,$evtl.$Sonografie$Schultern/Gelenke$ Zusätzliche$BKSymptome:$ BK$auch$afebril,$RF,$anAKCCP,$ANA,$evtl.$ANCA$ Neoplasmascreening$PSA,$Abdomen$Sono$evtl.$CT,$ Endoskopie,$KnochenszinAgrafie,$gynäkol.$Untersuchung,$ GelenkspunkAonen$ Suche$nach$RZA:$Angio$MRI$oder$18$DFGKPET$

27 Abklärungen$Polymyalgie$II$ Beim$Vorliegen$kranialer$ArteriiAszeichen:$ Extrakranieller$Doppler$inkl.$Aa.$temporales$ Temporalisbiopsie$ KM$verstärktes$Angio$MRI$thorakale$Aorta,$$ evtl.$pet$ct$ Fundoskopie$

28 Wann$Biopsie?$ Kraniale"Arterii6s" Grossgefäss"Arterii6s" EULAR#recommenda4ons:# A$temporal$artery$biopsy$should$be$performed$whenever$a$diagnosis$ of$giant$cell$arterias$is$suspected,$but$this$should$not$delay$the$ treatment.$$a$contralateral$biopsy$is$not$rouanely$indicated.$$# Guidelines#BSR#und#BHPR:# PaAents$with$isolated$largeKvessel$GCA$and$no$cranial$involvement$ may$not$require$a$temporal$artery$biopsy.# 28$

29 Quinn E.M. et al. Ann Vasc Surg 2012; 26:

30 Wann$Biopsie?$ Kraniale"Arterii6s" Grossgefäss"Arterii6s" Immer$(?)$ Score$2$oder$3$ bei$klinischem$v.a.$ auf$rza$und$ negaaver$bildgebung$ Score$2$oder$3$ 30$

31 Biopsie$nach$GCKGabe$ 78$PaAenten$mit$klinisch$diagnosAzierter$RZA$ und$laufender$gcktherapie$ Therapie$<$2$Wo:$78%$posiAv$ Therapie$2K4$Wo:$65%$ Therapie$>$4$Wo:$40%$ 8$PaAenten$mit$RZA$nach$PMR:$ 88%$posiAv$trotz$Therapiedauer$180$+/K$170d$ Narvàez J. et al. Semin Arthritis Rheum. 2007; 37: $

32 Wann$Biopsie?$ Kraniale"Arterii6s" Grossgefäss"Arterii6s" Immer(?),$unabhängig" vorgängiger"gcr Therapiedauer"" Score$2$oder$3$ nach$möglichkeit$ innerhalb$ersten$2$ Wochen$GCKTherapie$ bei$klinischem$v.a.$ auf$rza$und$ negaaver$bildgebung$ Score$2$oder$3$ 32$

33 Biopsie$A.$temporalis$ $BSR/BHPR$ Biopsat$mind.$1cm$lang,$nach$Möglichkeit$>2cm$ einseiag$ Gegenseite,$falls$klinisch$trotz$negaAver$1.$ Biopsie$und$negaAver$Bildgebung$grosser$ Verdacht$besteht$ 5K9%$falsch$negaAv$aufgrund$Skipläsionen$ KomplikaAonen:$Kopsautnekrose,$Läsion$N.$facialis,$ zerebrovaskulärer$insult,$schmerzen$ Dasgupta B et al. Rheumatology. 2010; 49: $

34 Therapie$der$RiesenzellarteriiAs$ Weyand C.M. et al. N Engl J Med 2014;371: $

35 Therapie$der$RiesenzellarteriiAs$ Rezidive:$1K2/PaAentenjahr$ Laborkontrollen:$$ während$1.$jahr:$monatlich$ während$2.$jahr:$2kmonatlich$ anschliessend$alle$3k6$monate$ 35$

36 Therapie$der$Polymyalgia$rheumaAca$ Weyand C.M. et al. N Engl J Med 2014;371: $

37 CoKTherapie/KomplikaAonen$ Verlaufskontrollen:$ BD,$BZ,$Knochendichte$ Regelmässige$körperliche$AkAvität$ Vorbeugung/Therapie$ $ Calcium$und$Vitamin$D,$ev.$Bisphosphonat$ Aspirin$cardio$ PCPKProphylaxe$ 37$

38 Vasculitiden Riesenzellarteriitis RZA Takayasu Arteriitis Isolierte Aortitis Panarteriitis nodosa Kawasaki Immunkomplex Purpura Schönlein H. Hypersensitivitäts Vasculitis ANCA assoziiert: MPA: mikrosk. Polyangiitis GPA: Granulomatose mit Polyangiitis E-GPA: Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis Behçet, Cogan Syndrom Primäre ZNS Vasculitis

39 Vorgehen bei V.a. Vasculitis! Daran denken insb. bei atypischen Verläufen, Multisystemproblemen! Genaue Systemanamnese und Untersuchung! Gezielte Laborabklärungen evtl. in Absprache! DD berücksichtigen! Interdisziplinärer Zugang

40 Leitsymptome: Systemanamnese!! Allgemeinsymptome: Inappetenz, Gewichtsverlust, Krankheitsgefühl, (Sub-) Febrilität, FUO, Nachtschweiss! Ischämiesymptome: Claudicatio, Kauschmerzen, viszeral! Haut: Livedo reticularis, palpable Purpura, Ulcera! Gelenkschmerzen, -schwellungen, Muskelschmerzen! polymyalgisches Syndrom! Lunge/ORL: Hämoptyse, Dyspnoe, Husten, Ausfluss! Neurologie: Paresen! Niere: Ödeme, Herzinsuffizienz

41 Vasculitis verdächtige Hautbefunde! Ulzera / Nekrosen ( punched-out )! Palpable Purpura! Livedo reticularis / racemosa! Splinter Hämorrhagien! Urticaria >24h

42 Palpable Purpura

43 Livedo reticularis/racemosa

44 Panarteriitis nodosa mit: Plaques Knoten Ulcera

45 Splinterhämorrhagien

46 Typische Klinik nach Gefässgrösse Gross Claudicatio (Extremitäten, Kiefer, Zunge) BD Differenzen li/re Pulslosigkeit Gefässgeräusche Dilatation Aorta Mittel Kutane Knoten und Papeln Ulzera Livedo reticularis Nekrosen Akren, Gangrän Mononeuritis multiplex Mikroaneurysma klein Purpura Vesiculobullöse Läsionen, Urticaria, kutane nekrotisierende Granulome Splinterhämorrhagien Glomerulonephritis Alveoläre Hämorrhagie Scleritis/Uveitis Allgemeinsymptome: Fieber, Gewichtsverlust, Übelkeit, Arthralgien

47 DD Vasculitis ( Mimics )! Kollagenosen! RA, SLE, Sjögren, Myositis! M. Crohn! Infekte! Hep B und C, Endokarditis, Meningokokken, Lues, Mycobakterien! Neoplasien und Hämatologische Erkrankungen! Antiphospholipid AK Syndrom! Thromboembolien, Cholesterin Emboli! Medikamente: Allopurinol, Phenytoin, Kokain u.v.a.

48 Basis" Klinischer$Untersuch$ Hämatologie$inkl.$Diff$und$ EosinophilenbesAmmung$ BSR$und$CRP$ Serum$ und$ Immunelektrophoresen$ GOT/GPT,$ALP$ Urinstatus$inkl.$Sediment,$ KreaAnin/GFR$ CCP,$RF$ Synoviaanalyse$ Thorax$ Abklärungen$ weiterführend" ANA,$ANCA$ Komplement$C3,$C4$ CK$ Blutkulturen$ Hep$B$und$C$Serologien$ Bildgebung:$MRKAngio,$CT,$ PETKCT$ Biopsie:$Arterie,$Haut,$ Muskel,$Nerv,$Granulome$ TUKSuche$ 48$

49 Urinuntersuchung: Glomerulonephritis?! Aktives Sediment mit:! Proteinurie (Albumin, oft >1g/24h)! Mikrohämaturie mit glomerulären EC! Erythrocytenzylinder! Protein/Kreatinin Quotient:! Schätzung der Proteinurie aus Spoturin: g*l 5.4mmol*L = g/mmol x 11 = ca g/tag

50 Herzlichen*Dank*für*die*Aufmerksamkeit!* $

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