Vaskulitis. PD Dr. Wolfgang Schmidt Rheumaklinik Berlin-Buch. Buch Karower Str Berlin Tel

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1 Vaskulitis PD Dr. Wolfgang Schmidt Rheumaklinik Berlin-Buch Buch Karower Str Berlin Tel

2 Nomenklatur der primären ren Vaskulitiden Rheumatoide Vaskulitis kleine Arterie große e Arterie Aorta Arteriole mittelgroße e Arterie Kapillare Venole Vene Wegener sche Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Churg-Strauss Syndrom Kryoglobulinämische Vaskulitis Purpura Schönlein nlein-henoch Leukozytoklastische Vaskulitis Klassische Panarteritis nodosa M. Kawasaki Takayasu Arteriitis Morbus Arteriitis temporalis Behçet et Jenette JC, et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-92

3 Nomenklatur der primären ren Vaskulitiden Rheumatoide Vaskulitis kleine Arterie große e Arterie Aorta Arteriole mittelgroße e Arterie Kapillare Venole Agenda Rheumatoide Vaskulitis Vene Vaskulitis kleiner Gefäß M. Behçet et Arteriitis temporalis / PMR Wegener sche Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Churg-Strauss Syndrom Kryoglobulinämische Vaskulitis Purpura Schönlein nlein-henoch Leukozytoklastische äße Vaskulitis Klassische Panarteritis nodosa M. Kawasaki Takayasu / PMR Arteriitis Morbus Arteriitis temporalis Behçet et Jenette JC, et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-92

4 Nomenklatur der primären ren Vaskulitiden Rheumatoide Vaskulitis kleine Arterie große e Arterie Aorta Arteriole mittelgroße e Arterie Kapillare Venole Agenda Rheumatoide Vaskulitis Vene Vaskulitis kleiner Gefäß M. Behçet et Arteriitis temporalis / PMR Wegener sche Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Churg-Strauss Syndrom Kryoglobulinämische Vaskulitis Purpura Schönlein nlein-henoch Leukozytoklastische äße Vaskulitis Klassische Panarteritis nodosa M. Kawasaki Takayasu / PMR Arteriitis Morbus Arteriitis temporalis Behçet et Jenette JC, et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-92

5 Rheumatoide Vaskulitis In der Regel kleine Gefäß äße Meist schwerer Verlauf Häufig Rheumaknoten meist Rf. / Anti-CCP positiv Schmidt WA, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:265-7

6 Rheumatoide Vaskulitis Sektion N=234 Patientendaten 234 verstorbene Patienten mit RA Sektionen von Alter durchschnittlich 65 Jahre (16 81 Jahre) Krankheitsdauer durchschnittlich 15 Jahre Bély M, et al. Abstract # FRI 260, 261 (Ungarn)

7 Rheumatoide Vaskulitis Sektion N=234 Häufigkeit der Vaskulitis 22 % (51) der Patienten: systemische Vaskulitis Vaskulitis als Todesursache: 45 % (23 / 51) Koronare Vaskulitis: 67 % (34 / 51) Bély M, et al. Abstract # FRI 260, 261 (Ungarn)

8 Rheumatoide Vaskulitis Sektion N= Patienten mit Vaskulitis als Todesursache Koronare Vaskulitis: 15 (Myokardinfarkt) Pulmonare Vaskulitis: 3 (Pneumonie) Zerebrale Vaskulitis: 3 (Hirnnekrosen( Hirnnekrosen) Vaskulitis der A. renalis: : 1 (Nierennekrosen( Nierennekrosen) Vaskulitis Mesenterialarterien: : 1 (Darmnekrosen( Darmnekrosen) Bély M, et al. Abstract # FRI 260, 261 (Ungarn)

9 Rheumatoide Vaskulitis Sektion N=234 Histologie Unspezifische Vaskulitis Fibrinoide Nekrose Granulomatöse Entzündung ndung Vaskulitis relevant bei RA Koronare Vaskulitis mögliche m Todesursache Bély M, et al. Abstract # FRI 260, 261 (Ungarn)

10 Nomenklatur der primären ren Vaskulitiden Rheumatoide Vaskulitis kleine Arterie große e Arterie Aorta Arteriole mittelgroße e Arterie Kapillare Venole Agenda Rheumatoide Vaskulitis Vene Vaskulitis kleiner Gefäß M. Behçet et Arteriitis temporalis / PMR Wegener sche Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Churg-Strauss Syndrom Kryoglobulinämische Vaskulitis Purpura Schönlein nlein-henoch Leukozytoklastische äße Vaskulitis Klassische Panarteritis nodosa M. Kawasaki Takayasu / PMR Arteriitis Morbus Arteriitis temporalis Behçet et Jenette JC, et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-92

11 Churg-Strauss Syndrom Allergie, Asthma Eosinophilie Eosinophile Infiltrate ANCA

12 Churg-Strauss Syndrom N=40 Fallserie 20 Frauen, 20 MännerM Alter 49 (+( 16 Jahre) Baldini,, et al. Abstract # FRI 259 (Italien)

13 Churg-Strauss Syndrom N=40 Asthma 95 % Allgemeinsymptome 85 % Rhino Sinusitis 75 % Bewegungsorgane 58 % Hautbeteiligung 50 % Lungenbeteiligung 48 % Periph.. Neuropathie 43 % Herzbeteiligung 28 % Baldini,, et al. Abstract # FRI 259 (Italien)

14 Churg-Strauss Syndrom N=40 Gastrointestinal 25 % Nierenbeteiligung 15 % ANCA (MPO) 30 % ANCA (PR-3) 3 % Zusammenhang Lungenbeteiligung ~ panca Baldini,, et al. Abstract # FRI 259 (Italien)

15 Angaben in % Vaskulitiden kleiner Gefäß äße M. Wegener mpan z p CSS P. Sch-Hen Kryoglob Schmidt WA. Akt Rheumatol 2001;26:47-51

16 Koronare MR-Angio WG, mpan, cpan,, CSS N=32/13/13 MRA: Abbildung der Koronararterien Durchmesser: ca. 3 mm Betr. LAD, RCA, LCx Asymptomatische Patienten 32 Vaskulitis / 13 RA / 13 Gesunde Manoussakis MN, et al. Abstract # FRI 289 (Griechenland)

17 Wegener`sche Granulomatose Pulmonale Infiltrate N=13 Nekrotisierende GN canca Nase, blutiger Schnupfen

18 Mikroskopische Polyangiitis (mpan) Zwilling der Wegener`schen Granulomatose N=12 Nekrotisierende GN p-anca

19 Klassische Panarteriitis nodosa (cpan) Ulzerierende Hautknoten N=2 Aneurysmen abdomineller Arterien Hepatitis B Virus Infektion

20 Churg-Strauss Syndrom Allergie, Asthma N=5 Eosinophilie Eosinophile Infiltrate ANCA

21 Koronare MR-Angio WG, mpan, cpan,, CSS N=32/13/13 mpan, cpan 4,4 mm (+( 1,2 mm) WG 3,4 mm (+( 0.7 mm) CSS 2,6 mm (+( 0,7 mm) RA 3,2 mm (+( 0,7 mm) Gesunde 3,1 mm (+( 0,2 mm) Manoussakis MN, et al. Abstract # FRI 289 (Griechenland)

22 Wegener sche Granulomatose Thrombosen / Patientenjahre verschiedene Studien WG Gesunde RA SLE Z.n. Thrombose Thromboserisiko Antikoagulation aber nicht generell empfohlen Merkel P, et al. Ann Int Med 2005;142:620-6

23 Wegener sche Granulomatose Therapie Cyclophospamid 0,5-1 mg/kg/m i.v. oder 1,5 mg/kg/d p.o. + Prednisolon 1 mg/kg/d p.o. Induktion Remission 3 6 Monate Azathioprin 2 mg/kg/d Methotrexat mg/w

24 Wegener sche Granulomatose, mpan MTX versus Azathioprin zur Remissionserhaltung Randomisierte Studie, N=114, 30 Monate Remissionsinduktion mit Cyclophosphamid i.v. dann 0,3 mg/kg/w MTX versus 2 mg/kg/d Azathioprin Methotrexat Azathioprin P Flare 22 % 27 % n.s. Nebenwirkungen 56 % 47 % n.s. Trend für f r mehr schwere Infektionen (6 vs. 0; P=0,06) unter MTX Methotrexat und Azathioprin ähnlich gut wirksam Methotrexat und Azathioprin ähnlich gut verträglich Pagnoux C, et al. Arthritis Rheum 2005;52 (Suppl( Suppl): S272

25 Wegener sche Granulomatose M. Wegener Remissionsfreies Intervall 70% 75% nach 6 Monaten Etanercept Placebo Kein Wirkungsnachweis von Etanercept Keine Therapie außerhalb von Studien WGET-Studie: N Engl J Med 2005;352:351-61

26 Wegener sche Granulomatose Kanzerogenität Etanercept + Cyclophosphamid Cyclophosphamid, später Etanercept N=180, 27 Wochen Colon-Ca Ca (2), Nieren-Ca, Cholangio-Ca Ca, Mamma- Ca, Liposarkom (je 1) P=0,01 Placebo Vorsicht mit Etanercept nach Cyclophosphamid - Therapie Etanercept Stone JH, et al. Arthritis Rheum 2006;54(5):

27 Rituximab: : RA Vaskulitis N=2 Destruktiv, Rf +, Anti-CCP + TNF-Inhibitoren / MTX unwirksam Mononeuritis multiplex, Haut-Ulzera Remission nach 6 Monaten Keine Steroide Re-Therapie bei 1 Pat. nach 7 Monaten De Bandt MJ, et al. Abstract # FRI 272 (Frankreich)

28 Rituximab: : WG, mpan N=4 WG-Lunge: Komplette Remission, ANCA wurden negativ WG-Lunge: Basistherapie reduziert WG-ZNS: Basistherapie reduziert mpan: : Kein Effekt Iglesias-Jim Jiménez E, et al. Abstract # FRI 284 (Spanien)

29 RTX: Kryoglobulinämische Vaskulitis 3 HCV +, 3 B-Zell Lymphom,, 2 idiopath. Ulcera: : 8 / 8 (partiell oder komplett) Neuropathie: 2 / 7,, 5 / 7 = Arthralgien: : 5 / 5 GN: 4 / 4 Proteinurie N=8 Gallien S, et al. Abstract # FRI 288 (Frankreich)

30 Vaskulitis kleiner Gefäß äße CSS: Auf HNO-Beteiligung achten Alle: Viele Organe möglich: m Staging mpan (cpan): MRT~Koronarbeteiligung WG: AZA und MTX ähnlich wirksam WG: TNFα-Inhibitoren eher unwirksam Alle: RTX: gespannt auf

31 Nomenklatur der primären ren Vaskulitiden Rheumatoide Vaskulitis kleine Arterie große e Arterie Aorta Arteriole mittelgroße e Arterie Kapillare Venole Agenda Rheumatoide Vaskulitis Vene Vaskulitis kleiner Gefäß M. Behçet et Arteriitis temporalis / PMR Wegener sche Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Churg-Strauss Syndrom Kryoglobulinämische Vaskulitis Purpura Schönlein nlein-henoch Leukozytoklastische äße Vaskulitis Klassische Panarteritis nodosa M. Kawasaki Takayasu / PMR Arteriitis Morbus Arteriitis temporalis Behçet et Jenette JC, et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-92

32 Vaskulitis großer Arterien Y Arteriitis temporalis Riesenzell-A. großer Gefäß äße Isolierte Aortitis Takayasu Arteriitis Morbus Behçet et

33 M. Behçet et N=1010, m. 70 % Orale Apthen 100 % Genitale Ulzera 86 % Augenbeteiligung 65 % Pathergie Test positiv 53 % Gelenkbeteiligung 52 % Venöse Thrombose 16 % Arterielle Thrombose 2 % Benamour S, et al. Abstract # FRI 284 (Marokko)

34 M. Behçet et N=79 von (4 %) Männer 82 % Venös s 72 %, arteriell 28 % Beinvenen > V. cava Kardiale Beteiligung 20 % Benamour S, et al. Abstract # FRI 284 (Marokko)

35 M. Behçet et N=17 von 220 (8 %) Männer 94 %, 33 (18-48) Jahre alt Aneurysma A. pulmonalis N=6 Aorta abdominalis N=3 A. iliaca N=2 tib.. post, renalis, brachialis, carotis je 1 Thrombose A. tib.. post. N=1 A. tib.. post. + femoralis superf. N=1 Ben Ghorbel I, et al. Abstract # FRI 262 (Tunesien)

36 Therapie M. Behçet et Blande: : Lokale Steroide, Mundwasser, NSAR, Colchicin Uveitis,, Vaskulitis, intestinal,, ZNS: Steroid-Puls + Cyclosporin (oder Azathioprin, Cyclophosphamid) Therapieresistent: : TNF-α Inhibitoren, Interferon α Dinc A. Abstract # SP 40 (Türkei)

37 M. Behçet et Vaskulitis Behçet et Sonderform Venös: Meist Beinvenenthrombosen Arteriell: Aneurysmen seltener Verschlüsse sse großer Beinarterien

38 Nomenklatur der primären ren Vaskulitiden Rheumatoide Vaskulitis kleine Arterie große e Arterie Aorta Arteriole mittelgroße e Arterie Kapillare Venole Agenda Rheumatoide Vaskulitis Vene Vaskulitis kleiner Gefäß M. Behçet et Arteriitis temporalis / PMR Wegener sche Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Churg-Strauss Syndrom Kryoglobulinämische Vaskulitis Purpura Schönlein nlein-henoch Leukozytoklastische äße Vaskulitis Klassische Panarteritis nodosa M. Kawasaki Takayasu / PMR Arteriitis Morbus Arteriitis temporalis Behçet et Jenette JC, et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-92

39 Vaskulitis großer Arterien Y Arteriitis temporalis Riesenzell-A. großer Gefäß äße Isolierte Aortitis Takayasu Arteriitis Morbus Behçet et

40 Aortitis Angiographie Stenose der li. Koronararterie MRT Aorta asc. Wandschwellung CT Aorta asc. Wandschwellung TEE Aorta asc. Wandschwellung Frank MW, et al. Circulation 1999; 100:1582-3

41 Arteriitis temporalis Gd-MRT 1,5 T: MöglichM 3 T: Besser Bisher 1 Zentrum Sensitivität t (Dg.): 81 % Spezifität (Dg.): 97 % MRT Duplex-Sono Meta-Analyse N= Studien Sensitivität t (Dg.): 87 % Spezifität (Dg.): 96 % Bley TA, et al. AJR 2005;184:283-7 Bley TA, et al. Arthritis Rheum 2005;52: Bley TA, et al. Arthritis Rheum 2005: S115 Es muss nicht immer die Biopsie sein Karassa FB, et al. Ann Intern Med 2005;142: #FRI 276 Spanien

42 Arteriitis temporalis Erforderliche Länge der Temporalarterienbiopsie Untersuchung der Bioptate von (N=200) Mittlere Bioptatlänge: 0,73 cm (0,1 cm 2,4 cm) Biopsie + Biopsie - P Bioptatlänge (cm) 0,80 + 0,29 0,71 + 0,32 n.s. 0,5 bis 1 cm Biopsielänge ausreichend Dhar A, et al. Arthritis Rheum 2005;52 (Suppl( Suppl): S220 Mahr A, et al. Ann Rheum Dis 2006;65(6):826-8

43 RZA großer Gefäß äße RZA-GG RK Buch RZA RZA-GG 13% 6% 19% 17% 45% 40% 40% N=42 7/2002 6/2005: 27/68: 40%

44 Riesenzellarteriitis großer Gefäß äße Schmidt WA Berlin- Buch Mayo- Clinic Brack A, et al. A&R 1999 N Zeit Alter Frauen PMR BSG N= (55-83) 86 % 39 % 79 mm/h N= (52-85) 88 % 41 % 61 mm/h

45 RZA-GG Sensitivität t Temporalarterien US / Histologie Mayo Clinic: 58 % (33/58) Alle 64 % (H 50, S 42, O 8) 61 % (11/18) Pure RZA-GG 52 % (11/21) 50 % (7/14)

46 PET/CT N=8 Anreicherung (Glukose Uptake) Wandschwellung Heines JC, et al. Abstract # FRI 281 (Deutschland)

47 PMR: PET N=35 94 % Anreicherung Schulter 89 % Anreicherung HüfteH 51 % Processi spinosi HWS 31 % A. subclavia Blockmans D, et al. Abstract # FRI 265 (Belgien)

48 PMR: MRT Bursitis Bursitis Tenosynovitis Synovitis Cantini F, et al.

49 PMR-Klassifikationskriterien Klassifikationskriterien: Sono Bei fast allen Patienten zeigen sich entzündliche ndliche Veränderungen an Schulter- und Hüftgelenken Bursa subdeltoidea / Biceps Tenosynovitis / Erguss Synovitis Erguss Synovitis / Bursitis trochanterica Scheel A, Schmidt WA (in preparation)

50 PMR-Klassifikationskriterien Klassifikationskriterien: Sono PMR Classification Criteria Oranjewoud,, NL Mittwoch, 21. Juni 4 Gruppen 4 Pat. 4 Kontrollen Overall agreement: 91% (K: 0.74) asymptomatisch 92 % Kappa: : % Kappa: : 1 pathologisch 87 % Kappa: : % Kappa: : 0.74 Scheel A, Schmidt WA (in preparation)

51 PMR-Klassifikationskriterien Alter > 50 Jahre Plötzlicher Beginn (< 1 Woche) Dauer > 2 Wochen Bds. Schulter- / Beckengürtelschmerz Nackenschmerz Morgensteifigkeit > 45 min Dasgupta B (in preparation)

52 PMR-Klassifikationskriterien Schulter: Schmerz, Bewegung Hüftgelenke: Schmerz, Bewegung Nackenschmerz Periphere Schwellung Keine periphere Arthritis Karpaltunnelsyndrom Dasgupta B (in preparation)

53 PMR-Klassifikationskriterien BSG / CRP erhöht ht CK normal Rheumafaktor negativ Anti-CCP negativ TSH normal Dasgupta B (in preparation)

54 Arteriitis temporalis Sprechstunde RZA sicher Ambivalenter Fall PMR Ausschl. andere Vaskulitis Rö-Thorax,, Urin HNO, ANCA mg wöchentl. 17, , mg wöchentl mg monatl. Ausschluss RA, Tumor etc , , mg wöchentlich mg monatl. Schmidt WA, Gromnica-Ihle E, Caspary L, Stiegler H. Rationelle Dg.+Th. Innere Med.

55 PMR-Klassifikationskriterien Klassifikationskriterien: : Therapie 60 % Experten N = 27 Allgemein N = >25 mg Prednisolon Dasgupta B (in preparation)

56 Basistherapie bei RZA / PMR Daten widersprüchlich MTX 15 mg/w, falls langfristiger Prednisolonbedarf > 10 mg/d Hoffman GS, et al. Arthritis Rheum 2002;46: (RZA) Jover JA, et al. Ann Int Med 2001;134: (RZA) Spiera RF, et al. Clin Exp Rheumatol 2001;19: (RZA) Caporali R, et al. Ann Intern Med 2004;141: (PMR)

57 Polymyalgia rheumatica Wirksamkeit von Infliximab Randomisierte,, doppel-blinde, kontrollierte Phase II Studie, N=47 3 mg/kg, Woche 0 / 2 / 6 / 14 / 22 Infliximab Placebo P Flare 52 % 42 % n.s. kumulative Pred.-Dosis 1,1 g 1,0 g n.s. Infliximab unwirksam Salvarani C, et al. Arthritis Rheum 2005;52 (Suppl( Suppl): S676

58 Arteriits temporalis Wirksamkeit von Infliximab Randomisierte,, doppel-blinde, kontrollierte Phase II Studie, N=44 5 mg/kg Woche 0 / 2 / 6 / 14 / 22 Infliximab Placebo P Flare 57 % 50 % n.s. kumulative Pred.-Dosis 3,1 g 3,1 g n.s. Infliximab unwirksam Hoffman G, et al. Arthritis Rheum 2005;52 (Suppl( Suppl): S271

59 Arteriitis temporalis / PMR Sono,, MRT der Temporalarterien evaluiert Biopsielänge von 0,5 1 cm genügt gt RZA-GG: jünger, j weiblich, 60 % Arteriitis temporalis PET zeigt Vaskulitis auch bei 1/3 der PMR-Patienten Patienten PMR mit Synovitis,, Bursitis, Tenosynovitis PMR Klassifikationskriterien in Arbeit Steroiddosis international niedriger MTX fraglich, Infliximab nicht wirksam

60 Ich wünschew Ihnen viel Spaß mit Ihren Patienten

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