Qualitätsbericht Inhaltsverzeichnis

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2 Inhaltsverzeichnis Vorwort 1 Einleitung 2 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 3 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 3 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 3 A-3 Standort(nummer) 3 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 3 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 3 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 4 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung 4 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 4 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 4 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 5 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 6 A-11.1 Forschungsschwerpunkte 6 A-11.2 Akademische Lehre 6 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 6 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 6 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 6 A-13.1 Ambulante Zählweise 6 A-14 Personal des Krankenhauses 7 A-14.1 Ärzte und Ärztinnen 7 A-14.2 Pflegepersonal 7 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal 7 A-15 Apparative Ausstattung 8 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 9 B-[1] Orthopädie 9 B-[1].1 Name 9 B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel 9 B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Orthopädie " 9

3 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Orthopädie " 9 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Orthopädie " 10 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Orthopädie " 10 B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Orthopädie " 10 B-[1].6 Diagnosen 10 B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD 10 B-[1].7 Prozeduren nach OPS 11 B-[1].7.1 OPS, 4stellig 11 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 11 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 11 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 12 B-[1].11 Personelle Ausstattung 12 B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen 12 B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Orthopädie " 12 B-[1] Zusatzweiterbildung 12 B-[1].11.2 Pflegepersonal 12 B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Orthopädie " Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse 13 B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Orthopädie " Zusatzqualifikation 13 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal 13 C Qualitätssicherung 14 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 14 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 14 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 14 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V 14 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) 14 C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 14 D Qualitätsmanagement 15 D-1 Qualitätspolitik 15 D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission 15 D-2 Qualitätsziele 17

4 D-2.1 strategische/ operative Ziele 17 D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung 17 D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung 17 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 17 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 19 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 19 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 20

5 Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, Ihnen liegt der Qualitätsbericht der "STENUM Fachklinik für Orthopädie" für das Jahr 2010 vor. Mit diesem Bericht wenden wir uns an Patientinnen und Patienten, Ärztinnen und Ärzte, Kooperationspartner sowie alle Interessierten, die sich über unsere Klinik und unser Leistungsspektrum informieren möchten. Schon im Jahre 1926 war STENUM eine Sonnenheilstätte für Knochen-, Gelenk- und Drüsentuberkolose. Seit 1971 ist STENUM eine spezialisierte Orthopädieklinik, in der kassen- und privatversicherte Patientinnen und Patienten herzlich willkommen sind. Unser Ärztlicher Direktor, Herr Dr. med. Hans-Georg Zechel leitet die Klinik seit Im Jahre 2009 kam Priv. Doz. Dr. med. Frank Hinrichs als weiterer Chefarzt hinzu. Dies sind Zeichen unserer Beständigkeit gleichzeitig öffnen wir uns dem Fortschritt in sämtlichen Bereichen und arbeiten beispielsweise seit 2004 in einem der modernsten OP-Säle Europas. Für das kommende Jahr ist der Bau eines Therapiezentrums auf dem Klinikgelände geplant. Durch die enge Verzahnung unserer ärztlichen Bereiche, der Physiotherapie, Ergotherapie, Psychologie und Sozialbetreuung ist es uns dann noch besser möglich, unsere Patientinnen und Patienten ganzheitlich zu versorgen und zu betreuen. STENUM hat sich auch über die Landesgrenzen hinaus einen hervorragenden Ruf erworben. Weit über Patienten sind bereits aus dem Ausland nach Deutschland gereist, um sich in STENUM operieren und behandeln zu lassen. Wir freuen uns darauf, auch Sie bei uns in STENUM begrüßen zu dürfen. Beste Grüße Ralf Vogt Verwaltungsdirektor 1

6 Einleitung Wir heißen Sie herzlich willkommen in "STENUM Fachklinik für Orthopädie" Unsere Fachklinik, mitten in der Natur des Stenumer Waldes der Gemeinde Ganderkesee in Niedersachsen gelegen, hat eine lange Tradition. Im Jahre 1926 als Sonnenheilstätte für Knochen- und Gelenktuberkulose gegründet, ist STENUM seit 1971 eine reine Fachklinik für Orthopädie, in der wir sowohl kassen- als auch privat versicherte Patienten behandeln. Das Spektrum unserer Diagnostik und Therapie deckt die gesamte operative und konservative Orthopädie ab. Grundsätzlich behandeln wir in STENUM alle Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungsapparates. Das operative Spektrum reicht von der Arthroskopie über gelenkerhaltende Korrekturen bis hin zum Gelenkersatz. Den Schwerpunkt bildet dabei die Endoprothetik und die Wirbelsäulenchirurgie. Unserem neuen Operationstrakt liegt das interessante und hochmoderne Konzept des Großraum- OPs mit Laminar Flow Boxen zugrunde. Im Rahmen der konservativen Orthopädie haben wir uns spezialisiert auf die Stufentherapie und multimodale Schmerztherapie der Wirbelsäule, der ein differenziertes Diagnostikprogramm vorausgeht. Den reibungslosen Ablauf sämtlicher Behandlungsabläufe gewährleisten unsere Patientenkoordinatoren. Sie sorgen dafür, dass medizinische Betreuung, Pflege und Therapie ineinander greifen. Wir arbeiten in sämtlichen Bereichen der Klinik nach gemeinsam entwickelten Qualitätsstandards und in transparenten Prozessen. Interdisziplinäre Kommunikation ist Bestandteil unserer Qualitätspolitik, um eventuelle Fehltentwicklungen frühzeitig erkennen und vermeiden zu können. Unser höchstes Qualitätsziel ist das Wohl unserer Patienten. Als gemeinnützige Einrichtung ist es unser erklärtes Ziel und auch unsere Pflicht, dem Gemeinwohl zu dienen. Damit steht jeder einzelne Patient, Mitarbeiter und Zuweiser im Mittelpunkt unseres Qualitätsmanagements. Dr. med. Hans-Georg Zechel Chefarzt Priv. Doz. Dr. med. Frank Hinrichs Chefarzt Die Krankenhausleitung, vertreten durch Verwaltungsdirektor Ralf Vogt, Ärztlicher Direktor Dr. med. Hans-Georg Zechel, Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Frank Hinrichs, Pflegedienstleitung Frau Ingeburg Masukowitz, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 2

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Ganderkesee Straße: Heilstättenweg Hausnummer: 1 Krankenhaus-URL: gesund@stenum-ortho.de@ Telefon-Vorwahl: Telefon: 710 Fax-Vorwahl: Fax: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK-Nummer A-3 Standort(nummer) Standort-Nummer: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Stenum Fachklinik für Orthopädie freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein 3

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 Hauptabteilung 2300 Orthopädie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst 2 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Erläuterungen 4

9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Serviceangebot 1 Aufenthaltsräume Erläuterungen 2 Ein-Bett-Zimmer Wahlleistung 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung 4 Rollstuhlgerechte Nasszellen 5 Unterbringung Begleitperson 6 Zwei-Bett-Zimmer Wahlleistung 7 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung 8 Balkon/Terrasse Terasse fürpatienten und Besucher 9 Elektrisch verstellbare Betten 10 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 11 Kühlschrank Wahlleistungszimmer Station 1 12 Rundfunkempfang am Bett 13 Telefon 14 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer 15 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Büffett 16 Kostenlose Getränkebereitstellung Mineralwasser, Orangensaft, Apfelsaft, Milch,Buttermilch 17 Cafeteria 18 Faxempfang für Patienten und Patientinnen Faxempfang über Verwaltung,dann Weiterleitung an Patienten 19 Internetzugang separater Raum 20 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 21 Parkanlage 22 Rauchfreies Krankenhaus 23 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen keine Parkgebühr Empfang geöffnet Montag- Freitag von 7.00 Uhr -18 Uhr, Sonnabend , Sonntag Uhr 24 Dolmetscherdienste Fremdsprachengeschulte Angestellte und Pflegekräfte 25 Seelsorge 26 Frühstücks-/Abendbuffet 27 Getränkeautomat 28 Nachmittagstee/-kaffee 5

10 Serviceangebot Erläuterungen 29 Postdienst beim Empfang 30 Tageszeitungsangebot Cafeteria, Wahlleistungspatienten kostenlos 31 Beschwerdemanagement A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte trifft nicht zu/entfällt A-11.2 Akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten 1 Dozenturen/ Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen trifft nicht zu/entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 61 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 1892 Teilstationäre Fallzahl: 0 A-13.1 Ambulante Zählweise Zählweise Fallzahl 1 Fallzählweise

11 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Art Anzahl 1 davon Fachärztinnen/ -ärzte Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 4 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 A-14.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 42,2 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 2,25 Vollkräfte 1 Jahr 2,25 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte 1 Physiotherapeut und Physiotherapeutin

12 A-15 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Umgangssprachliche Bezeichnung 1 Arthroskop Gelenksspiegelung 2 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät 3 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebens-bedrohlichen Herzrhythmusstörungen 4 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen 5 Operationsmikroskop Operationsmikroskop 6 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät 24h verfügbar Nein Nein 8

13 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Orthopädie B-[1].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 1 Ort: Orthopädie PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: 710 Fax-Vorwahl: Fax: Dr. med. Hans-Georg Zechel Priv.-Doz. Dr. med. Frank Hinrichs Heilstättenweg Ganderkesee gesund@stenum-ortho.de@ B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (2300) Orthopädie B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Orthopädie " Abteilungsart: Hauptabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Orthopädie " Versorgungsschwerpunkte 1 Metall-/Fremdkörperentfernungen 2 Wirbelsäulenchirurgie 3 Arthroskopische Operationen 4 Diagnostik und Therapie von Arthropathien 5 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes 6 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens 7 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien 8 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 9 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln 9

14 Versorgungsschwerpunkte 10 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen 11 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes 12 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien 13 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes 14 Kinderorthopädie 15 Endoprothetik 16 Fußchirurgie 17 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie 18 Schulterchirurgie 19 Sportmedizin/Sporttraumatologie 20 Spezialsprechstunde B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Orthopädie " B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Orthopädie " B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Orthopädie " Vollstationäre Fallzahl: 1892 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes M42 Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule M54 Rückenschmerzen T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 6 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden M75 Schulterverletzung 68 8 M18 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Daumensattelgelenkes 45 9 M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose)

15 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule Operative Befestigung von Knochen der Wirbelsäule mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Sonstige Operation an der Wirbelsäule Operative Versteifung der Wirbelsäule - Spondylodese B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art der Ambulanz 1 Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V 2 Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V Bezeichnung der Ambulanz Ermächtigungsambulanz Dr. Zechel Ermächtigungsambulanz Priv.-Doz. Dr. Hinrichs B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS Bezeichnung Fallzahl Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion

16 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 9,8 Vollkräfte 5,21 Vollkräfte 0 Personen B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Orthopädie " Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Orthopädie und Unfallchirurgie B-[1] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildungen (fakultativ) 1 Spezielle Orthopädische Chirurgie B-[1].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 38,7 Vollkräfte 3 Jahre 3,5 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 2,25 Vollkräfte 1 Jahr 12

17 Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 2,25 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 7 Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Orthopädie " Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Hygienefachkraft 2 Intensivpflege und Anästhesie 3 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 4 Operationsdienst B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Orthopädie " Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Dekubitusmanagement 2 Netzwerkerin 3 Diabetes 4 Mentor und Mentorin 5 Qualitätsmanagement 6 Wundmanagement 7 Case Management 8 Praxisanleitung 9 Pain Nurse B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal 1 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl Vollkräfte Kommentar 2 Masseure 2 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4.19 Physiotherapeuten 3 Psychologe und Psychologin 1 Psychologin Dr. Stalmann 4 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/ Funktionspersonal 4 2 Radiologieassistentinnen, 2 Laboratoriumassistentinnen 13

18 C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu/entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu/entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich Kniegelenk Totalendoprothese (2010) Mindestmenge (im Berichtsjahr) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr) C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) trifft nicht zu/entfällt C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen: Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen: Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BARegelungen erbracht haben**: * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. 14

19 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission Für unsere Klinik wurde gemeinsam mit den Mitarbeitern ein Leitbild erarbeitet. Die im Folgenden aufgeführten Leitsätze stellen u.a. eigene Formulierungen der Mitarbeiter dar, die als Zitate gekennzeichnet wurden. "Eine Spezialklinik mit Charme" Unsere orthopädische Fachklinik liegt in reizvoller Landschaft am Rand des Stenumer Waldes zwischen Oldenburg und Bremen. Wir bilden ein überregionales Zentrum unter anderem im Bereich Endoprothetik (Gelenkersatz), Wirbelsäulenchirurgie, Arthroskopie (Gelenkspiegelungen) und orthopädische Schmerztherapie. Ein fortschrittliches Krankenhaus mit kosmopolitischem Flair" In unserer expandierenden Fachklinik betreuen wir überwiegend Patienten aus Deutschland, zunehmend auch aus Nordamerika und der Golfregion. Unser Team besteht aus engagierten, kompetenten und weltoffenen Menschen mit Spaß an der Arbeit. Unsere Besonderheit: Wir verbinden höchste fachliche Qualität mit familiärem Charakter. Ein Haus mit langer Tradition - Licht, Liebe, Leben." Dieses Lebensmotto von Johann Gottfried Herder schrieben die Gründer der Einrichtung auf den Giebel unseres Hauses, wo es heute noch steht. Aus der 1920 eröffneten Ferienkolonie für bedürftige Kinder in Stenum wurde 1943 die Sonnenheilstätte für Tuberkulosekranke und daraus schließlich unsere Fachklinik für Orthopädie. Heutiger Träger ist der gemeinnützige Verein Krankenhaus Stenum e.v. Wir sind uns unserer Tradition bewusst und gehen mit ihrem humanistischen Erbe sorgsam um. Wohl und Zufriedenheit der Patienten stehen für mich an erster Stelle." Wir sehen unsere Patienten nicht nur als Kunden", die ein Recht auf bestmögliche Behandlung haben. Wir stellen qualitativ hochwertige Arbeit zur Verfügung und beziehen dabei die Patienten als unsere Partner aktiv in den Diagnose- und Therapieprozess ein. Wir sind Ratgeber der Patienten und unterstützen sie in ihrer Entscheidungskompetenz. Wir gehen auf den Patienten als Ganzes ein und nicht nur auf seine Erkrankung." Uns ist die medizinische Leistung genauso wichtig wie das seelische Wohl des Patienten. Dieser Anspruch prägt unser Handeln. Ich versuche, Unmögliches möglich zu machen." In Zeiten, in denen gesetzliche und finanzielle Rahmenbedingungen die Mitarbeiter aller Krankenhäuser täglich vor neue Herausforderungen stellen, halten wir an unseren Werten im Umgang mit Patienten fest. Wir geben ihnen stets das Gefühl, ihre Sorgen zu teilen und sind mit allen Kräften bemüht, ihre Situation zu verbessern. 15

20 Dienstleistung ist, dass ich meine ganze Energie in meine Arbeit gebe, d.h. das möglichst Beste erreichen will." In unserem Dienstleistungsunternehmen" sind die Mitarbeiter das wichtigste Kapital. Wir, die Mitarbeiter, sind Basis und Motor unseres Krankenhauses. Unser Einsatz ist Garant für unsere Qualität." Wir legen großen Wert auf fachliche Kompetenz, die durch ständige Weiterbildung gewährleistet wird. Zum anderen ist herausragende Qualität nur durch zufriedene Mitarbeiter zu erreichen, die im Team arbeiten und sich ständig miteinander austauschen. Der Patient ist für mich das Wichtigste, aber Erfolg und Zufriedenheit entsteht nur im Miteinander. Darum muss der Patient wissen, dass auch er einen Beitrag zu erbringen hat, um bei der Genesung zu helfen." Wir bringen die fachliche Kompetenz und modernste Technik, die Patienten die Mitarbeit. Wir erwarten, dass sie mit ihrer Gesundheit respektvoll umgehen und, entsprechend ihrer Möglichkeiten, beim Behandlungsprozess mitwirken. Jeder behandelt den anderen so, wie er selbst behandelt werden möchte." Eine Kultur des Umgangs miteinander" bedeutet, dass die Arbeit jedes Einzelnen als gleich wichtig respektiert wird und volle Anerkennung verdient. Für die Zukunft wünsche ich mir weiterhin ein gesundes Krankenhaus." Das heißt medizinische Versorgung auf höchstem Niveau, beste Pflege für die Patienten, sichere Arbeitsplätze für unsere Mitarbeiter. Wirtschaftlichkeit darf Menschlichkeit nicht ausschließen." Natürlich ist es für uns eine der wichtigsten Aufgaben, den wirtschaftlichen Erfolg unserer Klinik zu sichern. Dies soll bei uns jedoch nur in Verbindung mit dem gemeinnützigen Gedanken geschehen. Wir sind überzeugt, dass Werte wie Menschlichkeit, Freundlichkeit, Ehrlichkeit und Respekt ebenso wie Wirtschaftlichkeit Voraussetzung für unsere Zukunftssicherung sind. Darum arbeiten wir alle gemeinsam an einer stetigen Weiterentwicklung unserer Leistung. Ein großer Erfahrungsschatz einerseits und die Nutzung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse andererseits machen unsere qualitativ hochwertige Arbeit aus. Wir stellen uns der Herausforderung, neue, medizinisch wichtige und wirtschaftlich attraktive Marktsegmente zu erschließen. Wir öffnen uns dem Fortschritt in allen Bereichen. Selbst entwickelte moderne Patientenprogramme, gemeinsam aufgestellte Qualitätsstandards und Leitlinien, Durchführung von wissenschaftlichen Studien und nicht zuletzt das hier gelebte" Qualitätsmanagement sind unser Beitrag zum medizinischen Fortschritt. So arbeiten wir an einer langfristigen Zukunftssicherung. 16

21 D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele Strategische Qualitätsziele - Umsetzen von höchster medizinischer, pflegerischer und unternehmerischer Qualität - Wirtschaftlicher Erfolg - Erweiterung der Teilnahme an der Integrierten Versorgung - Implementierung von Marketing- und Öffentlichkeitsarbeit - Optimierung der Organisations-Struktur in der Klinik Operative Ziele - Einführung eines systematischen Beschwerdemanagementsystems - Regelmäßige Patientenbefragungen - Weiterentwicklung von Pflegestandards - Die Struktur- und Ergebnisqualität wird anhand diverser Indikatoren gemessen D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Die Evaluierung der Patientenfragebögen dient der kontinuierlichen Verbesserung unseres Dienstleistung- und Serviceangebotes. Auch Kritik stehen wir offen gegenüber und reagieren auf Patientbeschwerden innerhalb kurzer Zeit schriftlich mit einem entsprechenden Lösungsvorschlag. D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Kommunikation wöchentliche Chefarztsitzung mit Geschäftsführung (Krankenhausleitung) Regelmäßige Betriebsversammlungen mit Informationen durch die Geschäftsführung und des Betriebsrates Flyer und Informationsbroschüren für den internen und externen Gebrauch Monatliche Stationsleitungssitzungen mit Pflegedirektion und Leitungen der Funktionsbereiche Einmal jährlich Hygienekommissionssitzungen Einmal jährlich Transfusionskommissionssitzung Einmal jährlich Arzneimittelkommissionssitzung Flyer und Informationsbroschüren für den internen und externen Gebrauch Umfassendes Fort- und Weiterbildungsprogramm für alle Mitarbeiter D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Alle Qualitätsziele orientieren sich an der formulierten Qualitätspolitik und an dem übergeordneten Handlungsrahmen, dem Leitbild. Unsere Mitarbeiter werden über das Intranet sowie im Rahmen von Mitarbeiterveranstaltungen über diese Ziele informiert. In die Zielplanung fließen u.a. ein: Ergebnisse der Patientenbefragungen, Ergebnisse des Beschwerdemanagements, 17

22 Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung, Ergebnisse des Vorschlagswesens, Ergebnisse der Daten der internen und externen Qualitätssicherung Ergebnisse aus Hygiene- und Apothekenbegehungen, Pflegevisiten etc. Kommissionen Transfusionskommission Aufgaben: Sicherstellung und Umsetzung der relevanten Gesetze, Verordnungen, Richtlinien und Leitlinien durch Erstellung und kontinuierliche Überarbeitung der Transfusionsordnung. Erstellung und Pflege einer Liste aller im Haus eingesetzten Blutprodukte. Festlegung der Betriebsverantwortlichkeit der Transfusionsbeauftragten. Planung und Organisation von Mitarbeiterschulungen. Planung und Organisation von internen Audits. Transfusionsverantwortlicher (externer TV) Teilnehmer: Externer Transfusionsbeauftragter 2 interne ärztliche Transfusionsbeauftragte Qualitätsmanagement-Beauftragte Mitarbeiter aus dem Labor Arzneimittelkommission Aufgaben: Festlegung des Medikamenten-Sortiments. Pflege (Ergänzung/Änderung/Streichungen) des Medikamenten-Artikelsortiments. Angebots- und Preisvergleiche. Planung und Organisation der Begehungen der Stationen durch die Apothekerin. Leitung: Chefarzt Anästhesie Teilnehmer: Chefarzt Anästhesie Beauftragte für Beschaffung Ärztlicher QM-Multiplikator Apothekerin Hygienekommission Aufgaben: Erstellung und Aktualisierung des Hygieneplans mit Hygienestandards. Erarbeitung von komplexen Problemlösungen aus dem Bereich Krankenhaushygiene innerhalb des Krankenhauses. Beratung und Schulung zum Themenkreis Krankenhaushygiene. 18

23 Leitung: Ärztlicher Direktor Teilnehmer: Ärztlicher Direktor Verwaltungsdirektor Pflegedirektorin Hygienebeauftragter Arzt 2 Hygienefachkräfte Kommission Arbeitssicherheit Aufgaben: Planung und Umsetzung aller Maßnahmen, die zur Arbeitssicherheit im Krankenhaus notwendig sind. Umsetzung der Empfehlungen der Berufsgenossenschaften. Planung und Umsetzung von Schulungen, Begehungen und Gefährdungsbeurteilungen. Erstellung und Aktualisierung der Mitarbeiterinformationen und Sicherheitsa Sicherheits- und Brandschutzbeauftragter Teilnehmer: Sicherheits- und Brandschutzbeauftragter Betriebsärztin Krankenhausleitung Mitarbeiter Betriebsrat Mitarbeiter Technik D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Folgende Instrumente des Qualitätsmanagement wurden im Jahr 2010 durchgeführt, bzw. neu eingeführt: Beschwerdemanagement Patientenbefragung Morbiditäts-/Mortalitätsbesprechung Hygienemanagement Begehung, Interne Audits D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Aufgrund einer Neuausrichtung unserer Klinik wurden neue Qualitätsmanagementprojekte für das Jahr 2011 definiert. 19

24 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Entfällt 20