Fragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h

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1 Fragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h Dienstleistungsvermittlung Sabina Braun Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Wir benötigen diese Informationen um für Sie ein detailliertes und unverbindliches Angebot unsererseits erstellen zu können, sowie dem Auswahlverfahren von Betreuungspersonal. Bitte füllen sie diesen Fragebogen wahrheitsgemäß und vollständig aus und senden Sie diesen an uns zurück. Wir werden dann sofort mit der Angebotserstellung beginnen und uns bei weiteren Fragen mit Ihnen in Verbindung setzten. Ansprechpartner Vorname Name Straße PLz Ort Telefon Fax Mobil

2 Verhältnis zum Leistungsempfänger Seite 2 Mutter Vater Ehepartner oder Leistungsempfänger / Pflegeperson Einzelperson Ehepaar Vorname Name Straße PLZ Ort Telefon Fax Mobil Vertragspartner Wer soll Vertragspartner werden? Ansprechpartner Leistungsempfänger Angaben zur Pflege / Gesundheitsmerkmale Einzelperson Größe Gewicht Pflegestufe Geb.-Datum Partner Größe Gewicht Pflegestufe Geb.-Datum

3 Seite 3 Mobilität kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen mit Rollstuhl ist bettlägerisch Geistiger Zustand Klar dem Alter entsprechend Aphatisch Verwirrt Teilnahmslos Toilette selbsständig mit Hilfe teilinkontinent vollinkontinent Krankheiten Herz - Kreislauf Verwirrt Astma Diabetes Osteoporose künstlicher Darmausgang Bluthochdruck Druckgeschwür Schwerhörig Alzheimer MS Patient Depressionen Demenz Tumor / Krebserkrankung Dauerkatheder Schlaganfall Parkinson Welche weiteren Krankheiten sind beim Leistungsempfänger noch bekannt? Angaben zur Betreuung 24 Stundenbetreuung Tage im Monat Stundenweise Betreuung Stunden amtag Tage pro Woche Regelmäßige Nachtarbeit Unklar

4 Wenn Regelmäßige Nachtarbeit Ungestört Gelegentlich gestört Seite 4 Oft erhebliche Unruhe Regelmäßige Betreuung Ist ein Pflegedienst beauftragt? Soll der Pflegedienst weiterhin kommen? Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst und wie oft? Betreuungsdauer Langfristig nur für kurze Zeit steht noch nicht fest Allgemeine Betreuung Gespräche Spaziergänge Spiele / Fernsehen Sonstiges Besuch von Veranstaltungen Gemeinsame Ausflüge Folgende Tätigkeiten sind notwendig Hilfe bei der Grundpflege Ankleiden Waschen Duschen / Baden Bügeln Windeln wechseln 24 Stunden Rufbereitschaft Essen geben Hauswirtschaftliche Versorgung Kochen Wäsche waschen Einkaufen Reinigung der Wohnung Gartenarbeiten Haustiere füttern / ausführen Auto fahren Zum Arzt begleiten kleine Reparaturen in der Wohnung

5 Sonstiges Seite 5 Angaben zum Haushalt Art des Haushalts Wohnung Haus m-2 Ist Gartenarbeit erwünscht? Gartenfläche m-2 Ist Haustierpflege erwünscht? Haustier ist ein Ist ein Auto im Haushalt vorhanden? Im Haushalt wohnen insgesamt Personen Kann für die Betreuungskraft ein Zimmer zur Verfügung gestellt werden? Hier können Sie weitere Angaben machen

6 Ihr Betreuungspersonal Seite6 Geschlecht Frau Mann Egal 2 Pflegekräfte Alter ab bis hre unwichtig Beruf Betreuungskraft Hauswirtschafterin unwichtig Deutschkenntnisse Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig ) erweiterte Grundkenntnisse ( verstehen gut, sprechen mit Schwierigkeiten ) gute Kenntnisse ( einfache Unterhaltung ist möglich ) sehr gute Kenntnisse ( Unterhaltung ist ohne Einschränkung möglich ) Besteht die Möglichkeit, sich mit Hilfe einer anderen Sprache zu verständigen? Wenn ja, welche? Pflegeerfahrung Kochkenntnisse Raucher/in Egal Ab wann soll die Betreuung stattfinden? Bitte beachten Bei der Betreuung steht der Betreuungskraft mindestens ein freier Tag pro Woche zur Verfügung. Der Tag wird nach beidseitiger Absprache geregelt. Besteht die Möglichkeit, dass die Betreuungskraft auch an mehreren Tagen in der Woche einige Stunden frei hat? Wenn ja, wann sind die Zeiten bzw. wer ist die Person, die eine Vertretung übernimmt? Seite 7

7 Wie soll die Verpflegung sichergestellt werden? Selbstverpflegung mit der Pflegefamilie Die nächsten größeren 2 Bahnhöfe sind Wer holt die Betreuungskraft ab? Name: Telefon Hier ist Platz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft: ( z.b.: kräftige Person, evt. Hobbys, Tierliebe etc. ; bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit ) Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten. Wie sind Sie auf die Agentur SB Seniorenbetreuung 24h aufmerksam geworden? Internet Presseartikel Flyer Bekannte oder Nachbarn

8 Wichtige Hinweise Seite 8 Als Fahrtkosten für das anreisende Personal entsteht Ihnen für die Hin und Rückfahrt pro Quartal Kosten in Höhe von Wir werden versuchen Ihre Wünsche weitgehend zu erfüllen und für Sie das geeignetste Personal mit möglichst guten Deutschkenntnissen zu finden. Wir versichern Ihnen, dass wir die von Ihnen gemachten Angaben vertraulich behandeln und sie nur zum Zwecke der Dienstleistungsvermittlung verwenden. Bitte bedenken Sie, dass unzutreffende oder falsche Angaben in diesem Fragebogen bei einem zustande kommen eines Dienstleistungsvertrages nachträglich zur Kündigung dieses Vertrages führen kann. Vielen Dank für Ihre Vorarbeit Sabina Braun und Team Bitte speichern diesen Fragebogen und senden ihn uns im Anhang einer zurück. Wir melden uns umgehend bei Ihnen.

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