Entwurf Stand: Formulierungshilfe 1

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1 Entwurf Stand: Formulierungshilfe 1 Änderungsantrag XX der Fraktionen der CDU/CSU und FDP zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz PsychEntgG) BT - Drs. Zu Artikel 1 Nummer 2 ( 17b KHG) Artikel 1 Nummer 2a - neu - ( 17c KHG) Artikel 4 Nummer 2a - neu - ( 112 SGB V) Artikel 4 Nummer 7a - neu - ( 275 SGB V) (Krankenhausrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung) Zu Artikel 1 Nummer 2 ( 17b KHG) In Artikel 1 Nummer 2 wird nach dem Buchstaben a) der Buchstabe a1) eingefügt: "a1) Absatz 2 werden folgende Sätze angefügt: Die Selbstverwaltungspartner beauftragen ihr DRG-Institut mit der verbindlichen Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen mit grundsätzlicher Bedeutung, die insbesondere Krankenhäuser und Krankenkassen direkt an das DRG-Institut stellen können. Die Entscheidungen des DRG-Instituts nach Satz 9 sind bei der Weiterentwicklung der Kodierregeln und Abrechnungsbestimmungen zu beachten. Das DRG-Institut hat darüber hinaus Hinweise aus dem Verfahren nach Satz 9 bei der nach Satz 1 vorzunehmenden jährlichen Weiterentwicklung des Vergütungssystems zu berücksichtigen. " In Artikel 1 Nummer 2 wird der Buchstabe b) wie folgt gefasst: "b) Absatz 5 wird wie folgt geändert: aa) In Satz 1 Nummer 1 Satz 2 werden nach dem Wort Aufträgen die Wörter sowie der Entscheidungen nach Absatz 2 Satz 9 eingefügt. bb) Satz 9 wird wie folgt gefasst: "Der Zuschlag unterliegt nicht der Begrenzung der Pflegesätze durch 10 Absatz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder 10 Absatz 3 der Bundespflegesatzverordnung; er geht nicht in den Gesamtbetrag und die Erlösausgleiche nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung ein."" - 2 -

2 - 2 - Zu Artikel 1 Nummer 2a neu ( 17c KHG) In Artikel 1 wird nach der Nummer 2 folgende Nummer 2a eingefügt: "2a. 17c wird wie folgt geändert: a) Der Überschrift werden ein Komma und das Wort Schlichtungsausschuss angefügt. b) Absatz 1 wird folgender Satz angefügt: Die Krankenkassen können durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes ( 275 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) die Einhaltung der in Satz 1 genannten Verpflichtungen prüfen. c) Die Absätze 2 und 3 werden aufgehoben. d) Absatz 4 wird wie folgt geändert: aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst: Die Ergebnisse der Prüfungen nach 275 Absatz 1c und 1d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können durch Anrufung des Schlichtungsausschusses überprüft werden. bb) In Satz 5 werden am Ende der Punkt durch ein Semikolon ersetzt und die Wörter 18a Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. angefügt. cc) Die Sätze 8 bis 11 werden aufgehoben. e) In Absatz 5 Satz 1 werden die Wörter Fallpauschalen und Zusatzentgelte durch das Wort Pflegesätze ersetzt. Zu Artikel 4 Nummer 2a neu - ( 112 SGB V) In Artikel 4 wird nach der Nummer 2 folgende Nummer 2a eingefügt: "2a. Nach 112 Absatz 2 wird folgender Absatz 2a eingefügt: "(2a) In den Verträgen nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 1 das Nähere zum Prüfverfahren. Dabei haben sie insbesondere Regelungen über das Verfahren bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über das zeitliche Vorgehen im Prüfungsablauf, über den Prüfungsort und über Begrenzungen des Prüfumfanges in seiner Gesamtheit zu treffen; 275 bis 283 bleiben unberührt. In diesen Verträgen ist den Besonderheiten bei der psychiatrischen und psychosomatischen Behandlung eigenständig Rechnung zu tragen. Kommt ein Vertrag nach Satz 2 bis zum 30. Juni

3 - 3 - nicht zu Stande oder wird die Vereinbarung von einer Vertragspartei ganz oder teilweise gekündigt, so gilt Absatz 3 entsprechend."" Zu Artikel 4 Nummer 7a - neu - ( 275 SGB V) Nach Artikel 4 Nummer 7 wird folgende Nummer 7a eingefügt: "7a. 275 wird wie folgt geändert: a) Absatz 1c wird folgender Satz angefügt: Die betroffene Krankenkasse oder das betroffene Krankenhaus kann den Schlichtungsausschuss nach 17c Absatz 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz anrufen. b) Nach Absatz 1c wird folgender Absatz 1d eingefügt: "(1d) Weisen die Ergebnisse der Prüfungen nach Absatz 1c bei einzelnen Krankenhäusern Auffälligkeiten auf, können die Krankenkassen den Medizinischen Dienst nach Maßgabe der folgenden Sätze mit weiteren im Krankenhaus durchzuführenden Prüfungen beauftragen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren Kriterien zur Feststellung von Auffälligkeiten nach Satz 1 sowie das Nähere zur Durchführung der Prüfungen. Soweit eine Vereinbarung nach Satz 2 nicht zustande kommt, entscheidet die Schiedsstelle nach 18a Absatz 6 Krankenhausfinanzierungsgesetz auf Antrag einer Vertragspartei. Der Medizinische Dienst hat den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen unter Anwendung der Kriterien nach Satz 2 oder 3 Vorschläge zu den zu prüfenden Einrichtungen und den dabei jeweils zu prüfenden Fragestellungen vorzulegen. Auf der Grundlage dieser Vorschläge vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Anwendung der Kriterien nach Satz 2 oder 3, welche Einrichtungen mit welchen Fragestellungen jeweils geprüft werden. Werden bei den Prüfungen Abrechnungsfehler zu Lasten einer Krankenkasse festgestellt, hat das Krankenhaus den Differenzbetrag und zusätzlich einen Betrag in halber Höhe des Differenzbetrages an die Krankenkasse zu zahlen. Werden bei den Prüfungen Abrechnungsfehler zu Lasten des Krankenhauses festgestellt, hat die Krankenkasse den Differenzbetrag an das Krankenhaus zu zahlen. Einzelne Abrechnungsfehler, die bereits im Rahmen einer Prüfung nach Absatz 1c festgestellt wurden, bleiben bei der Anwendung der Sätze 6 und 7 außer Betracht. Die betroffene Krankenkasse oder das betroffene Krankenhaus kann den Schlichtungsausschuss nach 17c Absatz 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz anrufen. Begründung: Zu Artikel 1 Nummer 2 ( 17b KHG) Zu Buchstabe a1 ( 17b Absatz 2 KHG) Eine wichtige Ursache der Prüfungen von Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sind Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Ab

4 - 4 - rechnungsfragen. Zur Verminderung der damit insgesamt einhergehenden Ressourcenbindung ist das DRG-Institut zukünftig nach Satz 9 von den Selbstverwaltungspartnern auf der Bundesebene mit der verbindlichen und eigenständigen Entscheidung von streitbefangenen Abrechnungsfragen mit grundsätzlicher Bedeutung zu beauftragen. Anfragen können von Krankenkassen und Krankenhäusern, ihren Verbänden, dem MDK sowie weiteren Beteiligten direkt an das DRG-Institut gestellt werden; eine gesonderte Beauftragung durch die Selbstverwaltungspartner zur Prüfung ist nicht erforderlich. Krankenkassen und Krankenhäusern wird durch die für sie verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen ein Konfliktregelungsmechanismus vor der Rechnungsstellung zur Verfügung gestellt, der spätere Rechnungsprüfungen vermindern und insoweit Verwaltungsaufwand reduzieren kann. Die Entscheidungen des DRG- Instituts sind auch insoweit verbindlich, als die Selbstverwaltungspartner sie nach Satz 10 bei der Vereinbarung der Kodierregeln und der Abrechnungsbestimmungen zu beachten haben. Durch die damit verbundene Weiterentwicklung einzelner systemgestaltender Elemente kann zugleich der Umfang streitbehafteter Fragen nachhaltig vermindert werden. Dem Grundsatz der lernenden Systementwicklung wird dadurch Rechnung getragen. Der Bundesrechnungshof hat in seinen Bemerkungen 2010 die Komplexität des DRG- Fallpauschalensystems kritisiert und eine Prüfung eingefordert, wie die Fehleranfälligkeit des Abrechnungssystems vermindert werden kann. Das DRG-Institut hat deshalb zukünftig Hinweise aus dem Anfrageverfahren nach Satz 9 für Möglichkeiten einer Vereinfachung sowie Möglichkeiten zur Verminderung von Abrechnungsstreitigkeiten bei der jährlichen Weiterentwicklung des DRG-Systems zu berücksichtigen. Die Zielsetzung der Vereinfachung und Konfliktverminderung bei der stationären Abrechnung tritt somit neben das gesetzgeberische Ziel einer sachgerechten pauschalierten Finanzierung von voll- und teilstationären Krankenhausleistungen, das unberührt bleibt. Zu Buchstabe b ( 17b Absatz 5 KHG) Zu Doppelbuchstabe aa) Es handelt sich um eine Folgeänderung zu der Beauftragung des DRG-Instituts mit der verbindlichen und eigenständigen Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen mit grundsätzlicher Bedeutung. Mit dieser Regelung wird sichergestellt, dass der dem DRG-Institut durch die neue Aufgabe entstehende Aufwand durch den DRG-Systemzuschlag finanziert wird. Zu Doppelbuchstabe bb) Die beabsichtigte, gesetzliche Änderung wird unverändert übernommen. Zu Artikel 1 Nummer 2a ( 17c KHG) Zu Buchstabe a (Überschrift) Durch die Änderung wird klargestellt, dass 17c KHG nicht nur die Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, sondern auch das Verfahren der Konfliktregelung beinhaltet, wenn sich Krankenkassen und Krankenhäuser nicht über das Prüfergebnis einigen können. Zu Buchstabe b (Absatz 1) - 5 -

5 - 5 - Im Hinblick auf die Ablösung der Stichprobenprüfung durch die kriterienbasierte Auffälligkeitsprüfung wird der bisherige Absatz 2 Satz 1 in Absatz 1 integriert. Zu Buchstabe c (Absatz 2 und 3) Mit der Einführung der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung nach 275 Absatz 1d SGB V werden die Prüfungen der Krankenhausrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung effizienter ausgestaltet und stärker auf die Krankenhäuser ausgerichtet, bei denen durch die Einzelfallprüfung nach 275 Absatz 1c SGB V Auffälligkeiten beim Abrechnungsverhalten aufgedeckt werden. Die Stichprobenprüfung nach 17c KHG, die von den Krankenkassen in der Vergangenheit ohnehin nur in geringem Umfang in Anspruch genommen worden ist, kann daher entfallen. Die Streichung der Stichprobenprüfung trägt insoweit auch zur Verwaltungsvereinfachung bei. Zu Buchstabe d (Absatz 4) Zu Doppelbuchstabe aa Krankenkassen und Krankenhäusern wird die Möglichkeit einer Konfliktlösung durch den Schlichtungsausschuss in den Fällen eröffnet, in denen sie keine Einigung über die Ergebnisse der Einzelfallprüfung nach 275 Absatz 1c SGB V oder der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung nach Absatz 1d der genannten Vorschrift erzielen können. Bislang bestand bei Uneinigkeit über die Ergebnisse der Einzelfallprüfung lediglich die Möglichkeit, direkt das Sozialgericht anzurufen. Durch die nun ermöglichte Anrufung des Schlichtungsausschusses werden daher die Sozialgerichte entlastet. Zudem eröffnet die Anrufung des Schlichtungsausschusses die Möglichkeit einer schnelleren Entscheidung. Zu Doppelbuchstabe bb Durch die Ergänzung wird ein Konfliktregelungsmechanismus für den Fall eingeführt, dass sich die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft nicht auf einen Vorsitzenden des Schlichtungsausschusses einigen können. Die Regelung sieht vor, dass der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses von der zuständigen Landesbehörde bestellt wird, sofern sich die Selbstverwaltungspartner auf Landesebene nicht auf eine Person einigen können. Zu Doppelbuchstabe cc Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Streichung der Stichprobenprüfung. Zu Buchstabe e (Absatz 5) Bislang hat das Krankenhaus selbstzahlenden Patienten die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben mit der Rechnung zu übersenden. Die Abrechnungen anderer Entgeltarten, z. B. der in psychiatrischen Einrichtungen abgerechneten tagesgleichen bzw. tagesbezogenen Pflegesätze, wird von dieser Regelung nicht erfasst. Durch Verwendung des Oberbegriffs Pflegesätze wird die Regelung nunmehr auch auf andere Entgeltarten übertragen. Dies erhöht die Transparenz der Abrechnungen bei selbstzahlenden Patienten

6 - 6 - Zu Artikel 4 Nummer 2a ( 112 SGB V) Gemäß 112 Abs. 1 in Verbindung mit Absatz 2 Nummer 2 SGB V haben die Vertragspartner auf Landesebene über Verträge sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen. Insbesondere sollen diese Verträge die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung regeln. Nicht in allen Bundesländern haben die Verbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den Landeskrankenhausgesellschaften Verträge nach dieser Vorschrift geschlossen. Die Regelungsinhalte sind zudem nur sehr allgemein gehaltenen. Darüber hinaus berücksichtigen sie auf Grund ihres teils älteren Vertragsstandes oftmals nicht das derzeitige Krankenhausfinanzierungsrecht hinreichend. Mit der Regelung werden deshalb Konkretisierungen in Bezug auf die notwendigen Regelungsinhalte vorgegeben. Da die Benennung dieser Regelungsinhalte nicht abschließend ist, können auch noch Vereinbarungen zu anderen regelungsrelevanten Sachverhalten getroffen werden. Mit der näheren Ausfüllung dieser Vorgaben haben es die Vertragsparteien in der Hand, die Zusammenarbeit effektiver und weniger streitbefangen zu gestalten. Im Fokus der Diskussionen steht insbesondere das Prüfverfahren vor und bei Einschaltung des MDK. Nach Satz 1 werden die Vertragspartner aufgefordert, hierzu die näheren Einzelheiten zu vereinbaren, um zukünftigen Meinungsverschiedenheiten vorzubeugen. Um welche Einzelheiten es sich dabei insbesondere handeln soll, wird mit Satz 2 vorgegeben: - Die Vertragsparteien haben sich darüber zu verständigen, wie im Rahmen möglicher Vorverfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern mit Abrechnungsproblemen umgegangen wird, bevor es zur Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung kommt. - Sie legen darüber hinaus fest, in welchem Stadium bei der Klärung von Zweifeln an der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung der MDK einzuschalten ist. - Für die einzelnen Prüfungsschritte ist das zeitliche Vorgehen abzustimmen. Damit kann auch eine Beschleunigung des Prüfverfahrens erreicht werden. - Darüber hinaus ist festzulegen, unter welchen Voraussetzungen und wann eine Prüfung in den Räumen des Krankenhauses stattfinden soll. Auch diese Vorgehensweise trägt zur Beschleunigung des Verfahrens und zur Akzeptanz der erzielten Prüfergebnisse bei. - Ebenso haben die Verträge Regelungen zur Begrenzung des Prüfumfangs zu treffen. - Regelungen zur Art und Weise der Einbindung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung haben unter Beachtung der 275 ff. SGB V stattzufinden; Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene sind dabei zu berücksichtigen. Der Prüfung von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhausfällen kommt u. a. vor dem Hintergrund des Verweildaueraspekts und der Behandlungsverläufe weiterhin eine besondere Bedeutung zu. Satz 3 erweitert insoweit die Vertragsinhalte dahingehend, dass den Besonderheiten der Psychiatrie und Psychosomatik Rechnung zu tragen ist. Sie können in diesem Zusammenhang auch Vereinbarungen zur frühzeitigen Abstimmung und Koordinierung des weiteren Behandlungs- und Betreuungsverlaufs von Patientinnen und Patienten insbesondere mit aufwendigen Versorgungsverläufen treffen. Die entsprechenden Verträge sind von den Vertragsparteien auf der Landesebene nach Satz 4 bis zum 30. Juni 2013 zu schließen. Gelingt eine Einigung nicht, so entscheidet die Landesschiedsstelle auf Antrag einer Vertragspartei über den Vertragsinhalt. Entsprechendes gilt für - 7 -

7 - 7 - zukünftige Zeiträume, wenn eine Vereinbarung ganz oder teilweise von einer Vertragspartei gekündigt wird. Zu Artikel 4 Nummer 7a ( 275 SGB V) Zu Buchstabe a (Absatz 1c) Die Regelung eröffnet den Krankenkassen und den Krankenhäusern die Möglichkeit einer Konfliktlösung durch den Schlichtungsausschuss in den Fällen, in denen sie keine Einigung über die Ergebnisse der Einzelfallprüfung erzielen. Bislang bestand bei Uneinigkeit über die Ergebnisse der Einzelfallprüfung lediglich die Möglichkeit, direkt das Sozialgericht anzurufen. Durch die nun ermöglichte Anrufung des Schlichtungsausschusses werden daher die Sozialgerichte entlastet. Zudem eröffnet die Anrufung des Schlichtungsausschusses die Möglichkeit einer schnelleren Entscheidung. Das gleiche Verfahren ist für die kriterienbasierte Auffälligkeitsprüfung nach Absatz 1d neu vorgesehen. Zu Buchstabe b (Absatz 1d) Wenn ein Krankenhaus oder eine Abteilung im Rahmen der Einzelfallprüfung nach bestimmten Kriterien auffällig geworden ist, können die Krankenkassen eine weitergehende, gezielte Prüfung dieser Einrichtung durch den MDK veranlassen (kriterienbasierte Auffälligkeitsprüfung). Um eine effektive Prüfung bei begrenztem Verwaltungsaufwand zu gewährleisten, ist die Prüfung im Krankenhaus durchzuführen. Aufgrund der bisherigen Erfahrungen mit Vor-Ort- Prüfungen wird von einer durchschnittlichen Prüfdauer von rund zwei Arbeitstagen auszugehen sein (Satz 1). Die Kriterien, anhand derer festgestellt wird, ob eine Einrichtung im Rahmen der Einzelfallprüfung auffällig geworden ist, sowie das Nähere zur Durchführung der Prüfungen werden von der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband auf Bundesebene vereinbart. Hierzu zählt auch eine Abstimmung zur Dauer der Prüfung sowie die Festlegung eines angemessenen Zeitraums, aus dem Abrechnungen in die Prüfung einbezogen werden können (Satz 2). Sofern sich die beiden Vertragsparteien nicht auf die Einzelheiten zur Durchführung der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung einigen können, ist eine Schiedsstellenentscheidung auf Bundesebene vorgesehen, um die Durchführung der Prüfungen zu gewährleisten (Satz 3). Da der MDK die Einzelfallprüfung durchführt und hieraus Erkenntnisse gewinnt, welche Einrichtungen durch hohe Fehlerquoten auffällig sind, hat er den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen unter Anwendung der vereinbarten oder festgesetzten Kriterien Vorschläge über die zu prüfenden Einrichtungen vorzulegen (Satz 4). Auf dieser Grundlage obliegt die Entscheidung, welche Einrichtungen unter welchen Fragestellungen geprüft werden, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich (Satz 5). Sie haben dabei ebenfalls die vereinbarten oder festgesetzten Kriterien anzuwenden. Kommt eine solche Entscheidung z. B. auf Grund unterschiedlicher Interessenlagen einzelner Kassenarten nicht zustande, erfolgt eine Beschlussfassung nach 211a Satz 2 und 3, wonach für die Entscheidungsfindung die Stimmenzahl einer Kassenart mit der landesweiten Versichertenzahl gewichtet wird; einer gesonderten Antragsstellung bedarf es daher nicht. Auf der Grundlage der vorgesehenen Regelungen wird für die nach bestimmten Kriterien in der Einzelfallprüfung auffällig gewordenen Einrichtungen eine Vor-Ort-Prüfung der Abrechnungsfälle eines festgelegten Zeitraums ermöglicht. Wie auch im Rahmen der Einzelfallprüfungen nach Absatz 1c erstellt der MDK eine Begutachtung des geprüften Abrechnungsfalles. Das Ergebnis dieser Begutachtung wird der zuständigen Krankenkasse, die über ggf. sich ergebende Ausgleichszahlungen zu entscheiden hat, und dem Krankenhaus mitgeteilt ( 277 Absatz 1 Satz 1)

8 - 8 - Die Krankenhäuser erhalten durch den bei Abrechnungsfehlern zu Lasten der Krankenkassen zu zahlenden 1½fachen Differenzbetrag einen zusätzlichen Anreiz für eine korrekte Rechnungsstellung (Satz 6). Die absolute Höhe der daraus resultierenden Einsparungen für die GKV steht in Abhängigkeit von den zu vereinbarenden Kriterien und der Anzahl der daraus resultierenden Auffälligkeitsprüfungen und ist in soweit nicht quantifizierbar. Unter Berücksichtigung bisheriger Erkenntnisse in Bezug auf die Höhe der Rückzahlungsbeträge je fehlerhafter Abrechnung ist von einem Einsparvolumen in Höhe von 5 Mio. Euro je 1% der im Rahmen der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung zurecht beanstandeten Abrechnungen auszugehen. Sofern im Rahmen der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung Abrechnungsfehler zu Gunsten der Krankenkassen aufgedeckt werden, hat die gesetzliche Krankenkasse den Differenzbetrag zur korrekten Abrechnung an das Krankenhaus zu zahlen (Satz 7). Eine Aufwandspauschale nach 275 Absatz 1c wird im Rahmen der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung nicht berechnet. Sofern ein Abrechnungsfall bereits Gegenstand einer Einzelfallprüfung nach Absatz 1c war, nach deren Ergebnis auf Grund eines Abrechnungsfehlers ein Rechnungsfehlbetrag auszugleichen war, hat dieser Ausgleich Vorrang gegenüber einem Ausgleich im Rahmen des Verfahrens der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung, der insoweit ausgeschlossen wird (Satz 8). Für die Fälle, in denen keine Einigung über das Prüfergebnis zustande kommt, wird mit Satz 9 ein Konfliktregelungsmechanismus geschaffen. Krankenkassen und Krankenhäuser erhalten die Möglichkeit, den Schlichtungsausschuss nach 17c Absatz 4 KHG anzurufen. Hierdurch kann eine direkte Anrufung der Sozialgerichte vermieden werden. Zudem eröffnet die Anrufung des Schlichtungsausschusses die Möglichkeit einer schnelleren Entscheidung. Mit dem neuen Prüfverfahren wird eine stärkere Konzentration des Prüfgeschehens auf auffällige Krankenhäuser erreicht. Durch die Konzentration auf auffällige Krankenhäuser und die Stärkung der Anreize für eine korrekte Abrechnung kann die Effektivität der Abrechnungsprüfung durch den MDK weiter gesteigert werden.

9 Berlin, Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.v. (DKG) zur Formulierungshilfe eines Änderungsantrags zu den 17c KHG, 112 und 275 SGB V vom

10 - 2 - Stellungnahme der DKG zur Formulierungshilfe eines Änderungsantrages zu den 17c KHG, 112 und 275 SGB V vom I. Allgemeiner Teil Im Rahmen der Beratungen des Gesetzes zur Einführung eines pauschalisierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych- Entgeltgesetz PsychEntgG) ist eine Formulierungshilfe eines Änderungsantrages zu den 17c KHG, 112 und 275 SGB V mit Datum vom vorgelegt worden. Gegenstand dieser Formulierungshilfe ist eine Überarbeitung der Vorschriften zur Durchführung von MDK-Prüfungen. Eine Überarbeitung der Regelungen zur Durchführung von MDK-Prüfungen ist auf Grund in der Praxis vielfältig auftretenden Streifragen auch aus Sicht der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) dringend erforderlich. Hierzu hat die DKG anlässlich einer Anhörung vor dem Bundestagsgesundheitsausschuss zur Thematik der Prüfung von Krankenhausabrechnungen bereits am einen Vorschlag zur Überarbeitung der betreffenden Regelungen der MDK-Prüfung eingebracht. Dieser Vorschlag, der dieser Stellungnahme als Anlage nochmals beigefügt ist, befördert die Weiterentwicklung des bestehenden Prüfverfahrens zu einem transparenteren und effizienteren Prüfverfahren, in dem sich Krankenhäuser, Krankenkassen und MDK fair und partnerschaftlich gegenüberstehen. Zentrale Punkte dieses Vorschlages sind, neben einigen aus Sicht der DKG erforderlichen gesetzlichen Klarstellungen (z.b. wonach die Zahlung der Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V bei einer Nichtminderung des Abrechnungsbetrages durch eine MDK-Prüfung unabhängig von einem eventuellen Verschulden des Krankenhauses bei Erstellung der Abrechnung erfolgt), die Festlegung, dass die Einzelfallprüfung grundsätzlich vor Ort im Krankenhaus erfolgt; die Einführung einer zeitlichen Begrenzung des Verfahrens auf 24 Wochen ab Eingang der Krankenhausabrechnung bei der Krankenkasse bis zu deren leistungsrechtlicher Entscheidung; das Verbot der Aufrechnung behaupteter Rückforderungsansprüche mit anderen Vergütungsansprüchen des Krankenhauses sowie die Pflicht des MDK, dem Krankenhaus das Gutachten für die Krankenkassen zeitgleich in Durchschrift zuzuleiten. An diesem Vorschlag hält die DKG auch weiterhin ausdrücklich fest und erachtet ihn als ideale Grundlage für eine Überarbeitung der Regelungen zur Durchführung einer MDK-Prüfung, da er faire und ausgewogene Regelungen beinhaltet. Für den Fall, dass die Diskussion über eine Anpassung der Regelungen zum MDK- Prüfverfahren ausschließlich auf Grundlage der oben bezeichneten Formulierungshilfe erfolgt, besteht aus Sicht der DKG diesbezüglich noch wesentlicher Änderungsbedarf, um die Rechtmäßigkeit der Durchführung eines MDK-Prüfverfahrens, das auf Grundlage dieser Neuregelungen erfolgt, sowie die Akzeptanz der Änderungen in der Praxis sicherzustellen. Diese Änderungen stellen sich wie folgt dar:

11 - 3 - Stellungnahme der DKG zur Formulierungshilfe eines Änderungsantrages zu den 17c KHG, 112 und 275 SGB V vom II. Besonderer Teil 1. Änderung der 17c Abs. 4 KHG und 275 Abs. 1c SGB V Einführung eines Schlichtungsausschusses Die Formulierungshilfe sieht vor, dass sowohl 17c Abs. 4 KHG als auch 275 Abs. 1c SGB V dahin gehend erweitert werden, dass sowohl das Krankenhaus als auch die Krankenkasse die Ergebnisse einer MDK-Prüfung durch Anrufung eines Schlichtungsausschusses überprüfen können. Aus Sicht der DKG bedarf es dieses Schlichtungsausschusses grundsätzlich nicht. Die Einführung solcher Schlichtungsausschüsse verursacht einen erheblichen Bürokratieschub und ist mit erheblichem Aufwand verbunden, der die für die Schlichtungsausschüsse verantwortliche Landesebene in finanzieller und personeller Hinsicht überfordern wird. Geht man von ca Behandlungsfällen jährlich und einer Prüfquote von 11% aus, ergeben sich ca Fallprüfungen. Geht man weiterhin davon aus, dass lediglich ca. 20% der MDK-Gutachten seitens der Krankenhäuser oder der Krankenkassen den Schlichtungsausschüssen vorgelegt werden, sind dies immerhin ca Fälle, auf jedes Bundesland würden danach durchschnittlich ca Schlichtungsverfahren jährlich entfallen. Dabei geht es in der Regel wie im Rahmen entsprechender Gerichtsverfahren um die Klärung medizinischer Fachfragen, die einen Einsatz entsprechend qualifizierter Gutachter erfordert. Darüber hinaus wird die Durchführung von Schlichtungsverfahren aus Sicht der DKG nicht zu einer Abnahme sozialgerichtlicher Verfahren führen. Eher im Gegenteil ist anzunehmen, dass die im Schlichtungsverfahren jeweils unterlegene Partei versuchen wird, das Ergebnis des Schlichtungsverfahrens vor dem Sozialgericht anzufechten. Somit dürfte die Einführung von Schlichtungsausschüssen nicht zu einer Beschleunigung, sondern vielmehr zu einer Verlangsamung des Verfahrens führen. Vor diesem Hintergrund und der dargestellten Ressourcenbindung in personeller und finanzieller Hinsicht lehnt die DKG die generelle Einführung von Schlichtungsausschüssen ab. Allenfalls für die im Rahmen der angedachten kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung beanstandeten MDK-Gutachten wäre ein Verfahren vor einem Schlichtungsausschuss denkbar, sofern sich auf Grund der noch darzustellenden Beschränkung des Anwendungsbereiches der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung die Zahl möglicher Schlichtungsverfahren erheblich reduziert.

12 - 4 - Stellungnahme der DKG zur Formulierungshilfe eines Änderungsantrages zu den 17c KHG, 112 und 275 SGB V vom Änderung des 112 Abs. 2 SGB V Regelung wesentlicher Elemente des Prüfverfahrens auf der Landesebene Die Formulierungshilfe sieht überdies vor, dass 112 Abs. 2 SGB V um einen Absatz 2a erweitert wird, wonach die Landesverbände der Krankenkassen mit den Landeskrankenhausgesellschaften Verträge abschließen, die das Nähere zum Prüfverfahren beinhalten. Aus Sicht der DKG sollte nicht die Landesebene mit der Regelung der Rahmenbedingungen des Prüfverfahrens beauftragt werden, sondern die Bundesebene. Dementsprechend ist 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V unter Beachtung von Übergangsregelungen zu streichen. Bei der Regelung des Prüfverfahrens sind keine landesspezifischen Besonderheiten zu berücksichtigen. Vielmehr ist erforderlich, dass bundeseinheitliche Vorgaben gemacht werden. Daher sollte der Bundesgesetzgeber elementare Vorgaben für die Durchführung des Prüfverfahrens entweder selbst an geeigneter Stelle (z.b. in 17c KHG) machen oder aber den GKV-Spitzenverband und die DKG mit der Regelung des Prüfverfahrens beauftragen. In letzterem Fall müsste sichergestellt werden, dass eine solche Bundesvereinbarung schiedsstellenfähig nach 18a Abs. 6 KHG (Bundesschiedsstelle) ist. Die Delegation der Regelungskompetenz auf die Landesebene ist nicht nur vor dem Hintergrund kritisch zu beurteilen, dass von der Möglichkeit des Abschlusses eines Krankenhausüberprüfungsvertrages nach 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V bisher nur wenig Gebrauch gemacht worden ist. Auch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) steht einer weitreichenden Delegation auf die Landesebene entgegen. So hat das BSG in seiner Entscheidung vom (Az.: B 3 KR 23/05 R) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der MDK nicht verpflichtet sei, sich an im Rahmen von zweiseitigen Verträgen auf Landesebene vereinbarten Regelungen zur Durchführung eines Prüfverfahrens zu halten. Diese Regelungen könnten lediglich die an dem Vertragsschluss beteiligten Parteien binden, nicht jedoch den MDK, der als eigenständige Organisation zu werten sei. Wenn sich der MDK im Rahmen eines Prüfverfahrens nicht an die landesvertraglich vorgegebenen Regelungen halte, sei dies der beauftragenden Krankenkasse nicht als Fehlverhalten zuzurechnen und stelle keinen Vertragsverstoß der Krankenkasse dar. Die Krankenhäuser laufen somit Gefahr, nach langwierigen Verhandlungen mit den Krankenkassen einen Kompromiss gefunden zu haben, der in der täglichen Prüfpraxis allerdings ohne Wirkung bleibt, da die landesvertraglichen Regelungen nach 112 SGB V den MDK nicht binden und auch keine Möglichkeit bieten, die Krankenkassen diesbezüglich zu reglementieren.

13 - 5 - Stellungnahme der DKG zur Formulierungshilfe eines Änderungsantrages zu den 17c KHG, 112 und 275 SGB V vom Als Konsequenz der von der DKG vorgeschlagenen Alternative kann dann die bestehende Regelung des 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V ersatzlos wegfallen. Sollten in einzelnen Bundesländern entsprechende Landesverträge bestehen, müssten zur Angleichung der Rechtslage angemessene Übergangsfristen gewährt werden. In jedem Fall, in dem die Regelungskompetenz für das MDK-Verfahren auf die Selbstverwaltung übertragen wird, müsste überdies eine gesetzliche Klarstellung erfolgen, wonach auch der MDK an diese Vereinbarungen der Selbstverwaltung gebunden ist. 3. Änderung der 17c KHG und 275 SGB V- Einführung einer kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung und Wegfall der Stichprobenprüfung Die Formulierungshilfe sieht vor, dass die in 17c KHG Abs. 2 und 3 KHG geregelte Stichprobenprüfung entfällt. Als Surrogat wird 275 SGB V um einen neuen Absatz 1d ergänzt, der eine kriterienbasierte Auffälligkeitsprüfung in das MDK-Verfahren einführt. Auf Grundlage von Kriterien zur Feststellung von Auffälligkeiten sollen auffällige Einrichtungen vom MDK identifiziert werden. Nach Festlegung der zu prüfenden Fragestellung durch die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen wird der MDK von diesen mit der Prüfung der auffällig gewordenen Einrichtungen beauftragt. Ergibt die Überprüfung eine fehlerhafte Abrechnung der Einrichtung, so hat diese nicht nur den Differenzbetrag an die Krankenkasse zu zahlen, sondern zusätzlich noch die Hälfte des Differenzbetrages. Abrechnungsfehler zu Gunsten der Einrichtung werden lediglich in Höhe der anfallenden Differenz ausgeglichen. Eine Aufwandspauschale fällt nicht an. Allerdings können sowohl das Krankenhaus als auch die Krankenkassen den Schlichtungsausschuss anrufen können. Die DKG spricht sich ausdrücklich gegen die Einführung der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung aus, denn diese beherbergt immenses Gefahrenpotential für die Krankenhäuser. Anders als die Stichprobenprüfung nach 17c KHG führt diese Prüfung zu einem unmittelbaren Geldabfluss vom Krankenhaus zur Krankenkasse in 1,5-facher Höhe des festgestellten Differenzbetrages. Im Verfahren der Stichprobenprüfung wird eine fehlerhafte Abrechnung erst im Rahmen der nächsten Pflegesatzverhandlungen berücksichtigt, daher ist der finanzielle Anreiz zur Durchführung der kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfungen für die Krankenkassen enorm. Auch die beabsichtigte Informationspflicht des MDK ist kritisch zu sehen. Es steht zu befürchten, dass der MDK Krankenhäuser im Rahmen von Einzelfallprüfungen nach 275 Abs. 1 SGB V gezielt auf das Vorliegen von Kriterien zur Feststellung von Auffälligkeiten ausforscht. Auf welcher Grundlage diese Kriterien zur Feststellung von Auffälligkeiten festgelegt werden sollen, ist vollkommen unklar und kann aktuell noch nicht abgeschätzt werden.

14 - 6 - Stellungnahme der DKG zur Formulierungshilfe eines Änderungsantrages zu den 17c KHG, 112 und 275 SGB V vom Daher ist die Einführung einer kriterienbasierten Auffälligkeitsprüfung entschieden abzulehnen. Denkbar ist aus Sicht der DKG allenfalls, die Anwendbarkeit dieser neuen Prüfung, insbesondere, um die Problematik der behaupteten, bewussten Falschabrechnungen seitens der Krankenhäuser zu entschärfen, ausschließlich auf reine Kodierfragen zu beschränken. Der Vorwurf der bewussten Falschabrechnung steht in der Regel in den Fällen im Raum, in denen um die korrekte Kodierung gestritten wird, nicht jedoch in Sachverhalten der primären und sekundären Fehlbelegung. Die Frage der korrekten Kodierung ist zudem an Hand von medizinischen Indikatoren vorzunehmen, für die eine Entwicklung von Kriterien zur Feststellung von Auffälligkeiten zumindest denkbar erscheint. Die Einführung der Strafzahlung in Höhe des 1,5-fachen Differenzbetrages ist ersatzlos zu streichen. Diese verschuldensunabhängig ausgestaltete Strafzahlung unterliegt erheblichen rechtlichen Bedenken. Wird im Rahmen der Prüfung eine Differenz zu Gunsten der Krankenkasse festgestellt, muss das Krankenhaus, ungeachtet der Tatsache, ob ihm bezüglich der aufgetretenen Differenz ein wie auch immer gearteter Verschuldensvorwurf gemacht werden kann, die festgestellte Differenz sowie einen 50%igen Zuschlag direkt an die Krankenkasse zahlen. Zwar existiert eine Strafzahlung auch im Verfahren der Stichprobenprüfung nach 17c Abs. 3 KHG, diese fällt jedoch nur bei einer grob fahrlässigen Falschabrechnung des Krankenhauses an, weist somit ein Verschuldenselement auf. Anders als die Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, die dem Krankenhaus pauschaliert den ihm durch eine aus Sicht der Krankenkassen erfolglose Prüfung tatsächlich entstandenen Aufwand ersetzen möchte, stellt die beabsichtigte Zahlung eine echte Sanktion dar. Neben dem Fehlen eines Verschuldenselementes fallen Sanktionen grundsätzlich nicht in den Regelungsbereich des SGB V. Eine Einführung der Strafzahlung führt darüber hinaus zu einer nicht zu rechtfertigenden Ungleichbehandlung der Krankenhäuser gegenüber den vertragsärztlichen Leistungserbringern. Die Honorarabrechnungen der vertragsärztlichen Leistungserbringer werden ebenso wie im Krankenhausbereich auf ihre sachliche und inhaltliche Richtigkeit bzw. Plausibilität geprüft. Das Gesetz sieht hierzu das Instrument der Abrechnungsprüfung nach 106a SGB V vor. Ergeben diese Prüfungen Unrichtigkeiten in den vertragsärztlichen Honorarabrechnungen, so haben die Leistungserbringer lediglich das fehlerhaft abgerechnete Honorar an die Kassenärztlichen Vereinigungen, welche die Honorarverteilung für die Krankenkassen vornehmen, zurückzuzahlen. Darüber hinausgehende Strafzahlungen sind nicht zu leisten. Nachdem sowohl die vertragsärztliche Abrechnungsprüfung als auch die Prüfung von Krankenhausabrechnungen durch den MDK derselben Zielsetzung dienen, ist nicht ersichtlich, aus welchen Gründen Krankenhäuser im Gegensatz zu den vertragsärztlichen Leistungserbringern mit einer zusätzlichen Strafzahlung belegt werden. Jedwede

15 - 7 - Stellungnahme der DKG zur Formulierungshilfe eines Änderungsantrages zu den 17c KHG, 112 und 275 SGB V vom über die Rückzahlung des festgestellten Differenzbetrages hinausgehende Strafzahlung stellt somit eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung der Krankenhäuser gegenüber den anderen Leistungserbringern in der GKV dar. Sollte jedoch an der Strafzahlung festgehalten werden, so ist es aus rechtsstaatlichen Gründen unbedingt erforderlich, ein diesbezügliches Verschuldenselement in das Gesetz aufzunehmen, wonach eine Strafzahlung nur dann in Betracht käme, wenn das Krankenhaus grob fahrlässig eine fehlerhafte Abrechnung zu verantworten hätte. 4. Weiterer Ergänzungsbedarf Ergänzend zu den voranstehenden Regelungsvorschlägen sind aus Sicht der DKG folgende Punkte in jedem Fall gesetzlich zu regeln: a. zeitliche Begrenzung der Dauer eines MDK-Prüfverfahrens Wie die DKG bereits in ihrem Gesetzgebungsvorschlag ausgeführt hat, ist aus Gründen der Straffung des Verfahrens eine zeitliche Begrenzung der maximalen Dauer eines MDK-Prüfverfahrens erforderlich. Daher schlägt die DKG in 275 Abs. 1c Satz 7 SGB V ihres Gesetzgebungsvorschlages vor, die maximale Dauer einer MDK- Prüfung auf 24 Wochen zwischen Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse und deren leistungsrechtlicher Entscheidung festzulegen. Erforderlich ist dabei lediglich, die maximale Prüfdauer zu begrenzen. In welchen zeitlichen Abständen die einzelnen Stationen einer MDK-Prüfung erfolgen, sollte im konkreten Einzelfall zwischen Krankenhaus, MDK und Krankenkasse abgestimmt werden, um mögliche Belastungsspitzen bei den an der Prüfung Beteiligten abfedern zu können. Weitere Einzelheiten sind dem beigefügten DKG-Gesetzgebungsvorschlag zu entnehmen. b. Durchführung der MDK-Prüfung grundsätzlich vor Ort im Krankenhaus In ihrem Gesetzgebungsvorschlag regt die DKG an, in 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V zu regeln, die MDK-Prüfung vor Ort im Krankenhaus als Grundfall der Prüfung vorzuschreiben. Diese Vor-Ort-Prüfung zeichnet sich in der Praxis durch eine Reihe von Vorteilen aus. So ist diese Form der Prüfung wesentlich kostengünstiger als die Prüfung nach Aktenlage, da sie personelle und sächliche Ressourcen schont. So hat eine Untersuchung der BDO Wirtschaftsprüfungsgesellschaft zum Abrechnungsverhalten deutscher Krankenhäuser vom ergeben, dass in Universitätskliniken eine Prüfung nach Aktenlage personelle und sächliche Ressourcen in Höhe von durchschnittlich 218 Minuten bindet, während eine Prüfung vor Ort im Krankenhaus

16 - 8 - Stellungnahme der DKG zur Formulierungshilfe eines Änderungsantrages zu den 17c KHG, 112 und 275 SGB V vom lediglich zu einer Ressourcenbindung in Höhe von 127 Minuten führt. Der Aufwand einer Prüfung kann durch die Prüfung vor Ort somit erheblich reduziert werden, schon weil sich die Prüfärzte des MDK bei Rückfragen direkt ohne zeitliche Verzögerung an die behandelnden Krankenhausärzte wenden und deren Antwort in ihr Gutachten einarbeiten können. Weitere Einzelheiten sind dem beigefügten DKG-Gesetzgebungsvorschlag zu entnehmen. c. Transparenz durch zeitgleiche Übermittlung des MDK-Gutachtens in Kopie an das Krankenhaus Die DKG plädiert in ihrem Gesetzgebungsvorschlag auch dafür, in 277 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu regeln, dass das MDK-Gutachten nicht nur an die beauftragende Krankenkasse, sondern zeitgleich in Kopie auch an das geprüfte Krankenhaus übermittelt wird. Dies ist aus Sicht der DKG unbedingt erforderlich, um die Transparenz des Prüfverfahrens und der leistungsrechtlichen Entscheidungsfindung der Krankenkasse zu erhöhen. Nur wenn das Krankenhaus nicht nur über das Ergebnis der Begutachtung informiert wird, sondern auch über die wesentlichen insbesondere die Entscheidung tragenden medizinischen Gründe, kann es fehlerfrei einschätzen, ob und in welcher Form gegen die Begutachtung des MDK vorgegangen werden soll oder ob ein Akzeptieren der Feststellungen des MDK sinnvoller erscheint. Weitere Einzelheiten sind dem beigefügten DKG-Gesetzgebungsvorschlag zu entnehmen.