Potential von GKV-Routinedaten für die Versorgungsforschung - eine aktuelle Bestandsaufnahme aus Kassenperspektive -

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1 Ptential vn GKV-Rutinedaten für die Versrgungsfrschung - eine aktuelle Bestandsaufnahme aus Kassenperspektive - Hrenkamp-Snntag D, Verheyen F Natinaler Strategieprzess Innvatinen in der Medizintechnik 3. Arbeitsgruppensitzung Querschnittsgruppe 2 Datenverfügbarkeit, Mnitring und Bedarfsanalyse 12. Juli 2012, Bundesministerium für Wirtschaft und Technlgie (BMWi), Berlin

2 Inhalt Infrmatinsaustausch im Gesundheitswesen Definitin vn GKV-Rutinedaten Bandbreite vn GKV-Rutinedaten-Quellen Externe Validität vn GKV-Rutinedaten Fazit und Ausblick 2

3 Infrmatinsaustausch im deutschen Gesundheitswesen 3

4 Definitin vn GKV-Rutinedaten GKV-Rutinedaten = Sekundär-Daten werden nicht unmittelbar für eine Untersuchung erhben liegen aus anderen Experimenten, Bebachtungen der Erhebungen vr (z.b. Abrechnungsdaten einer Krankenversicherung) Vrteile vn Sekundärdaten schnelle und einfache Verfügbarkeit niedrige Ksten geringer Persnalaufwand

5 Nachteile vn GKV-Rutindaten (Sekundärdaten) Mangelnde Zweckbestimmung in erster Linie zur Legitimatin der erbrachten Leistungen Prblem: nicht für den Behandlungsfall relevante Diagnsen werden ggf. nicht erfasst Cave: bei Diagnsen hne Begründung für Leistungserbringung mögliche Effektunterschätzung, bei Diagnsen mit hher Relevanz als Abrechnungsbegründung mögliche Effektüberschätzung IGEl- / Selbstzahlerleistungen werden nicht erfasst Prblem: ggf. Verlust vn mit IGEL-Leistungen assziierten Diagnsen Cave: mögliche Effektunterschätzung Nicht-Erfassung vn Erkrankungen und Symptme Nicht-Erfassung vn Erkrankungen und Symptme, die nicht zur Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen geführt haben bzw. die nicht zu einer abrechnungsrelevanten Aktivität geführt haben Cave: mögliche Effektunterschätzung Kdierqualität Nicht bekannte Validität und Präzisin der Dkumentatin Cave: Effekt-Unterschätzung als auch Überschätzung möglich

6 Arten vn GKV-Rutinedaten: Sekundärdaten-Quellen zu gesetzlich krankenversicherten Patienten liegen gem. SGB-V u.a. flgende Angaben vr: 301 statinäre Versrgung 115b ambulantes Operieren 295 vertragsärztliche Leistungsdaten 300 Arzneimittelverrdnungen 44 Arbeitsunfähigkeiten 301a Abrechnung der Hebammen und Entbindungspfleger 302 Abrechnung snstiger Leistungserbringer, v.a. für Heil- und Hilfsmittel 137f DMP Versichertenstammdaten 37, 37a, 37b, 38 Pflege, Szitherapie, Palliativversrgung, Haushaltshilfe etc. etc... 6

7 Umfang vn GKV-Rutinedaten: Infrmatinen vn ca. 8 Millinen Versicherten im Data-Warehuse der Techniker Krankenkasse (5.000 GB) 7

8 Bandbreite GKV-Rutinedaten-Quellen z.b. statinäre Daten ( 301 SGB V) zeitnahe Verfügbarkeit bei ev. Inanspruchnahme (statinärer Aufenthalt) einmalige Datenübermittlung (direkt zwischen GKV und KH) betrifft eine mittlere" Anzahl vn Versicherten jährlich ca. 17 Mi. Krankenhausfälle (Cave: mit Duplikaten) entsprechend max. ca. 20% aller BRD-Einwhner enthalten u.a. Haupt- und Nebendiagnse nach ICD-10-GM grundsätzlich kann vn höherer Validität ausgegangen werden Existenz vn Kdierrichtlinien Stichprbenprüfung durch MDK (Abgleich zwischen Primär- und Sekundärdaten), finanzielle Sanktinen enthalten keine klinischen Parameter (z.b. Blutdruck der Labrwerte) 8

9 Bandbreite GKV-Rutinedaten-Quellen z.b. ambulante Daten ( 295 SGB V) sehr zeitverzögerte Verfügbarkeit (frühestens 9 Mnate nach Quartalsende) quartalsbezgene kumulierte Datenübermittlung (indirekt über KVen) betrifft eine "hhe" Anzahl vn Versicherten (> 90% aller Versicherten) enthalten leistungserbringerbezgen Diagnsedaten nach ICD-10-GM Hauptdiagnse / Behandlungsanlass nicht differenzierbar vn Dauerdiagnsen mit Zusatzkennzeichen A (ausgeschlssen), G (gesichert), V (Verdacht auf), Z (Zustand nach) im Gegensatz zur tagesgenauen Leistungserbringungs-Dkumentatin (EBM-Ziffern) kein zeitliche Differenzierung möglich (nur Quartalsbezug) Leistungserbringungs-Dkumentatin (EBM-GOPs) durch Einführung des EBM-2008 (Leistungs-Pauschalierung) z.t. weniger aussagekräftig (Einzelleistungsvergütung) unbekannte Validität geplante Einführung vn Kdierrichtlinien wurde wieder zurückgenmmen bislang keine Überprüfung durch MDK, keine Sanktinsmechanismen enthalten keine klinischen Parameter (z.b. Blutdruck der Labrwerte) 9

10 Ambulante Daten ( 295 SGB V) z.b. Diversifikatin Leistungserbringer Bandbreite ambulanter Arzt-Praxen-Typen (Auszug) Hausärztliche Praxen Allgemeinmediziner Hausarzt Internisten Hausärztl. fachübergreifende Praxen Kinderärzte Übergreifende Praxen Hausärztl. fachübergreifende Praxen Fachärztl. fachübergreifende Praxen Versrgungsbereich übergreif. Praxen Snstige Organisatinsfrm Einzel-Praxis Gemeinschaftspraxis Praxis-Gemeinschaft MVZ (med. Versrgungszentrum) Filial-Praxen (mehrere Standrte) Snstige Fachärztliche Praxen Anästhesisten Ärzte für psychsmatische Medizin Ärztl. Psychtherapeuten Augenärzte Chirurgen Fach Internisten: Gastrenterlgen, Hämat-Onklgen, Kardilgen, Nephrlgen, Pneumlgen, Snstige Gynäklgen Hautärzte HNO Ärzte Kinder /Jugendl. Psychtherapeuten Kinder und Jugendpsychiater MKG Chirurgen Nervenärzte Neurlgen Orthpäden Pathlgen Psychiater Psychlg. Psychtherapeuten Radilgen Urlgen

11 Ambulante Daten ( 295 SGB V) z.b. Diversifikatin Patienten Bandbreite ambulanter Patienten-Typen (Auszug) "Chrniker"-Patienten (mit DMP) Brustkrebs Diabetes Krnare Herzkrankheit COPD / Asthma brnchiale "Chrniker"-Patienten (hne DMP) Diabetes Hypertnie Krnare Herzkrankheit Asthma brnchiale Multiple Sklerse Demenz "Gesunde" Akut-Patienten Erkältungsinfekt Gastr-Intestinaler Infekt Rückenschmerzen "Psychiatrische" Patienten Depressin Schizphrenie Belastungsstörungen Suchterkrankungen "Prphylaxe" Patienten Zahnarztvrsrge Mammgraphie-Screening PSA-Vrsrge (IGEL-Leistung) Hautkrebs-Screening "besndere" Patienten Kleinkinder Schwangere Multi-Mrbide Patienten Pflegepatienten Hchkstenfälle (z.b. Bluter) pst-statinäre Patienten Patienten mit "sektraler Mbilität"

12 Bandbreite GKV-Rutinedaten-Quellen z.b. Arzneimittel-Daten ( 300 SGB V) zeitnahe Verfügbarkeit bei ev. Inanspruchnahme (Arzneimittelbezug) Datenübermittlung über Apthekenrechenzentren betrifft eher eine hhe" Anzahl vn Versicherten Enthalten außer Arzneimitteldetails keine Angaben zu Grunde liegenden Diagnse der ärztlichen Dsier- / Einnahme-Empfehlungen grundsätzlich kann vn höherer Validität ausgegangen werden 12

13 Externe Validität vn GKV-Arzneimitteldaten (1) nein ja Übereinstimmung mit der Arztdkumentatin? 100% 90% 80% Anteil der Patienten 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% GKV (ASS) Patienten (ASS) GKV (Clpidgrel) Patienten (Clpidgrel) 13

14 Externe Validität vn GKV-Arzneimitteldaten (2) Gründe für "Unter"-Dkumentatin vn ASS in GKV-Rutinedaten ASS = OTC-Präparat nur unter bestimmten Vraussetzungen erstattungsfähig ASS (bis 300 mg/dsiseinheit) als Thrmbzyten- Aggregatinshemmer in der Nachsrge vn Herzinfarkt und Schlaganfall swie nach arteriellen Eingriffen Patienten-Zuzahlung (Eigenbeteiligung) bei rezeptiertem Arzneimittelbezug ggf. unwirtschaftlicher als OTC- Erwerb in Abhängigkeit vn Zuzahlungsbefreiung, Packungsgröße und Höhe der Zuzahlung Verschreibungsverhalten der Ärzte bei OTC ggf. restriktiver Schnung Arzneimittelbudgets, Unkenntnis vn Ausnahmeregelungen, Zuständigkeitsprblem zwischen Fach- und Hausarzt bei Verrdnung Patienten-Bevrratung vn OTC-Arzneimittel-Beständen zu Hause 14

15 Bandbreite GKV-Rutinedaten-Quellen z.b. DMP-Daten ( 137f SGB V) zeitnahe Verfügbarkeit (unabhängig vn KV-Abrechnung) betrifft eher mittlere bis kleinere Anzahl vn Versicherten (ca TK-Versicherte) Validität ist als eher fraglich einzustufen stehen teilweise mit klinischen Parametern der DMP-Dkumentatinsbögen (z.b. Blutdruck der HbA1c) den Krankenkassen direkt zur Verfügung 15

16 Hintergrund zu DMP-Variablen im TK-Data-Warehuse (Teil-2: Asthma-spezifische DMP-Dkumentatin) 16

17 DMP-Diabetes-Typ-2: Übereinstimmung für Netzhaut-Untersuchung "weite" EBM-Operatinalisierung (EBM-GOP ) frmal nicht krrekte EBM-Operatinalisierung!!! KV Sachsen KV Hamburg 89,3% 83,4% 35,9% 33,3% EBM-GOP : augenärztliche Grund- Pauschalen mit 360 Punkten (6-59 Jahre) bzw. 425 Punkten (ab 60) KV Baden Württemberg KV Bayern 106,9% 100,6% 25,3% 34,9% Ø-Gesamt- Abweichung 127,4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 140% 160% DMP-Dku + DMP-Dku -

18 Bandbreite GKV-Rutinedaten-Quellen z.b. AU-Daten ( 44 SGB V) zeitnahe Verfügbarkeit (unabhängig vn KV-Abrechnung) betrifft eher mittlere Anzahl vn erwerbstätigen Versicherten Validität ist kritisch zu hinterfragen (in Abhängigkeit vn AU-Dauer) Externe Prüfung bei Auffälligkeiten im Einzelfall möglich 18

19 Externe Validität vn GKV-AU-Rutinedaten (1) 100% Aus maß der Übereins timmung zwischen Patient und TK 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% FU1 (nach 3 Mnaten) FU2 (nac h 6 Mnaten) FU3 (nach 12 Mnaten) nein: unterschiedliche AU-Dauer nein: krank lt.tk, aber gesund lt.patienten nein: krank lt.tk, aber nic ht erwerbstätig lt.patienten nein: gesund lt.tk, aber k rank lt.patienten ja: krank lt. Patienten und lt.tk ja: gesund lt.patienten und lt.tk 19

20 Externe Validität vn GKV-AU-Rutinedaten (2) Gründe für AU-Abweichungen zwischen Patienten- und GKV-Daten a) kürzere AU-Dauer in GKV-Daten kurze Phasen (AU < 4 Tage) systembedingt weniger in GKV-Daten Dkumentatin vn Arbeitsunfähigkeit in der Regel erst ab einer Mindestdauer vn 3-4 Tagen mittels AU-Bescheinigung (in Anhängigkeit vn Beruf und betrieblicher Praxis) a) längere AU-Dauer in GKV-Daten längere Phasen systembedingt mehr in GKV-Daten wenn keine kasseninterne Krrektur vn AU-Zeiträumen bei vrzeitiger AU-Beendigung erflgt (vraussichtliche Enddatum der AU wird nicht eingehalten) könnte theretisch mit sg. AF-Bescheinigungen (Arbeitsfähigkeits-bescheinigungen) rechnerisch krrigiert werden, findet in der Praxis (insbesndere bei einer AU-Dauer < 6- Wchen) eher weniger Anwendung 20

21 Fazit und Ausblick Das Ptential vn GKV-Rutinedaten-Analysen nutzen Methdische Limitatinen vn Rutinedaten sllten durch Fkussierung auf Parameter mit hher externer Validität und geschickte Operatinalisierungsmöglichkeiten minimiert werden, um zusammen mit Primärdaten wissenschaftliche Erkenntnisse auf hhem methdischen Niveau zu generieren. Beispielsweise können Angaben zum Überleben mit GKV-Rutinedaten auch über längere Zeitverläufe "valide" erhben werden. Fehlende Infrmatinen zu klinischen Angaben (z.b. PSA-Werte) können durch zusätzliche Primärdaten-Erhebung (z.b. im Rahmen vn Selektiv-Verträgen) ergänzt werden. 21

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! D. Hrenkamp-Snntag 22