Fachstelle für pflegende Angehörige Betreuungsgruppe Tagesbetreuung in Privathaushalten (TiPi)

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1 VI 4 / 33457/ / Zutreffendes ankreuzen oder ausfüllen Verwendungsnachweis über die staatliche Zuwendung nach der Richtlinie für die Förderung (RL) im Bayerischen Netzwerk Pflege sowie für die Förderung von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten und von Angehörigengruppen nach Teil 8 Abschnitt 6 der Elften Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Ausführung der Sozialgesetze (AVSG) für das Jahr 2014 Fachstelle für pflegende Angehörige Betreuungsgruppe Tagesbetreuung in Privathaushalten (TiPi) Angehörigengruppe ehrenamtlicher kreis Schulung/ Fortbildung ehrenamtlicher ( 45c SGB XI) Folgeantrag für das laufende Förderjahr 2015 (siehe Ziffer VI.) Beigefügt sind Sachbericht Personalkontenblätter Teilnehmerliste für Schulungs- / Fortbildungsmaßnahmen Stundenplan für Schulung / Fortbildung Zertifikate gem. 85 Abs. 2 AVSG Alle einschlägigen Anlagen sind beizufügen Anlage 1 (liste Betreuungsgruppen) Anlage 2 (liste ehrenamtl. kreis) Anlage 3 (Anschriften Betreuungsgruppen) Anlage 4 (Anschriften Angehörigengruppen Anlage 5 (Anschriften ehrenamtl. kreis) Anlage 6 (Anschriften Fachstellen) Anlage 7 (liste Tagesbetreuung in Privathaushalten) Anlage 8 (Anschriften Tagesbetreuung in Privataushalten) Ihre Angaben sind erforderlich, um den Antrag zu bearbeiten. Sie sind freiwillig. Wenn Sie die Angaben nicht machen, kann aber ggf. die Zuwendung nicht gewährt werden. Alle unsere Mitarbeiter sind zur Wahrung des Datenschutzes verpflichtet Allgemeine Angaben Antragsteller /Träger/Zuwendungsempfänger (Straße, Haus Nr., PLZ, Ort, Telefon, Fax) Ansprechpartner (Antragsteller) (Zuwendungsempfänger) Rechtsgeschäftlich verantwortlicher Vertreter (Antragsteller) Integration in einen Pflegestützpunkt ab (Datum): Satzung, Vereinsregisterauszug liegt bei lag vor (nur für Fachstelle)

2 II. Angaben zur Förderung Fachkräfte Folgende Fachkräfte waren im genannten Umfang in der Fachstelle für pflegende Angehörige, ggf. einschließlich der Organisation / Begleitung von Angehörigengruppen und niedrigschwelligen Betreuungsangeboten nach 45c und 45d SGB XI tätig: Name, Vorname Mitarbeiter Berufsbezeich nung Einsatz als PDL ja nein Qualifikationsnachweis liegt bei lag vor Beschäftigungs- Zeitraum (z.b ) regelm. wöchentl. Arbeitszeit in Stunden (laut Vertrag) Beschäftigungsanteil in der Angehörigenarbeit in Stunden Folgende Fachkräfte waren im genannten Umfang in den Angehörigen-/Betreuungsgruppen/TiPis und im kreis tätig Name, Vorname Mitarbeiter Angehörigengruppe Betreuungsgruppe kreis Tagesbetreuung in Privathaushalten (TIPI) Berufsbezeich nung Qualifikationsnachweis liegt lag bei vor regelm. wöchentl. Arbeitszeit in Stunden Beschäftigungszeitraum Beschäftigungsanteil im niedrigschwelligen Bereich in Stunden Angehörigengruppen Gruppenarbeit wurde in folgendem Umfang durchgeführt Zahl der Gruppen Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Zahl der Treffen Durchschnitt. Teilnehmerzahl je Gruppe Die unterschriebenen Teilnehmerlisten werden beim Träger 5 Jahre zur Einsichtnahme aufbewahrt

3 Betreuungsgruppen Gruppenarbeit wurde in folgendem Umfang durchgeführt: Zahl der Gruppen Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Eröffnungsdatum der Gruppe/ Förderung seit: Zahl der Treffen Durchschnitt. Teilnehmerzahl je Gruppe Die unterschriebenen Teilnehmerlisten werden beim Träger 5 Jahre zur Einsichtnahme aufbewahrt Für die Teilnahme an der Betreuungsgruppe werden den Betroffenen Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. (die namentliche Nennung der ehrenamtlichen erfolgt in der Anlage 1) Ehrenamtliche / Einsatz im häuslichen Bereich -ohne Einsatzstunden in Betreuungsgruppen- Es wurden Betreuungen insbesondere zur Entlastung der pflegenden Angehörigen durch ehrenamtliche n wie folgt durchgeführt Anzahl der ehrenamtlichen Gesamteinsatzstunden der im Sinne von Teil 8 Abschnitt 6 der Elften Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Ausführung der Sozialgesetze (AVSG) (die namentliche Nennung der ehrenamtlichen erfolgt in der Anlage 2) Stunden Die unterschriebenen Einsatzlisten sind zu führen und werden beim Träger 5 Jahre zur Einsichtnahme aufbewahrt. Hier ist darauf zu achten, dass die Gesamtstundenzahl der Einsätze anhand der einzelnen Einsatzlisten nachvollziehbar ist. Für die hier angegebenen Einsätze der ehrenamtlichen im häuslichen Bereich werden den Betroffenen Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Ich/Wir bestätigen, dass die aufgeführten Gesamteinsatzstunden, insbesondere auch zur Entlastung der pflegenden Angehörigen, im häuslichen Bereich durchgeführt wurden und die ehrenamtlichen kontinuierlich fachlich begleitet und vermittelt werden. Die eingesetzten ehrenamtlichen haben eine angemessene fachlich bezogene Schulung erhalten.

4 Schulung/Fortbildung ehrenamtlicher Anzahl der Teilnehmer Anzahl Schulungs-/ Fortbildungseinheiten (45 Min. pro SE/FE) Schulung 1 Schulung 2 Fortbildung 1 Fortbildung 2 Eine unterschriebene Teilnehmerliste und ein Stundenplan, in dem der zeitliche Ablauf und der Inhalt der Schulungsmaßnahmen beschrieben wird, liegt bei. Gefördert werden nur Schulungsmaßnahmen, für die dem Antragsteller tatsächlich Kosten entstehen und für die nicht schon dem Veranstalter der Schulungsmaßnahmen Zuwendungen i.s.d. AVSG gewährt wurden. Eine Doppelförderung ist auszuschließen.

5 Qualitätsgesicherte Tagesbetreuung in Privathaushalten (TiPi) I. Anzahl der Betreuten, die im Haushalt der Gastgeber leben und an den TiPis teilgenommen haben Anzahl der Treffen Ist einer der Gäste mit den Gastgebern oder den ehrenamtlichen n/innen verwandt? Durchschnittliche Anzahl der anwesenden ehrenamtlichen Ja, Angemessene räumliche Voraussetzungen sind geboten Ja Nein Folgende weitere niedrigschwellige Betreuungsangebote werden vorgehalten: Nein Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Die Gastgeber erhalten einen Der Schulungsnachweis der Gastgeberin ist beigefügt II. Anzahl der Betreuten, die im Haushalt der Gastgeber leben und an den TiPis teilgenommen haben Anzahl der Treffen Ist einer der Gäste mit den Gastgebern oder den ehrenamtlichen n/innen verwandt? Durchschnittliche Anzahl der anwesenden ehrenamtlichen Ja, Angemessene räumliche Voraussetzungen sind geboten Ja Nein Nein Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Die Gastgeber erhalten einen Der Schulungsnachweis der Gastgeberin ist beigefügt

6 III. Anzahl der Betreuten, die im Haushalt der Gastgeber leben und an den TiPis teilgenommen haben Anzahl der Treffen Ist einer der Gäste mit den Gastgebern oder den ehrenamtlichen n/innen verwandt? Durchschnittliche Anzahl der anwesenden ehrenamtlichen Ja, Angemessene räumliche Voraussetzungen sind geboten Ja Nein Nein Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Die Gastgeber erhalten einen Der Schulungsnachweis der Gastgeberin ist beigefügt IV. Anzahl der Betreuten, die im Haushalt der Gastgeber leben und an den TiPis teilgenommen haben Anzahl der Treffen Ist einer der Gäste mit den Gastgebern oder den ehrenamtlichen n/innen verwandt? Durchschnittliche Anzahl der anwesenden ehrenamtlichen Ja, Angemessene räumliche Voraussetzungen sind geboten Ja Nein Nein Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Die Gastgeber erhalten einen Der Schulungsnachweis der Gastgeberin ist beigefügt Bei mehr als vier Angeboten, bitte dieses Blatt kopieren.

7 III. Finanzierungsplan für den Bereich Angehörigenarbeit und niedrigschwellige Betreuungsangebote (Fachstelle für pflegende Angehörige, Angehörigen-/ Betreuungsgruppen, TiPis, Ehrenamtlicher kreis, Schulungen/Fortbildungen) Die Betragsangaben werden für das Kalenderjahr benötigt, für das der Verwendungsnachweis vorgelegt wird. 1. Ausgabenplan Personalkosten (einschließlich Arbeitgeberanteil) Fachkraft Auslagenersatz für ehrenamtliche Kostenbeitrag für die/den Gastgeber/-in Sachkosten Schulungs-/Fortbildungskosten Gesamt Den ehrenamtlichen n wird eine Aufwandsentschädigung gezahlt in Höhe von /Stunde. 2. Finanzierungsplan Eigenmittel Leistungsentgelte Zuschüsse [= Selbstzahler (Kostenbeiträge aus niedrigschwelligen Betreuungsangeboten) und Sonstige (z. B. Direktabrechnung 45 c SGB XI mit Pflegekasse, Verhinderungspflege)] Pflegekasse Kommunen (für niedrigschwellige Betreuungsangebote) Kommunen (für Fachstelle) Sonstige Stellen ZBFS (für Fachstelle) ZBFS (für niedrigschwellige Betreuungsangebote) Sonstiges (z. B. Spenden, die nur für das Projekt gewährt werden, etc.) Gesamt

8 IV. Mittel der Arbeitsförderung bzw. kommunaler Zuschuss Ich/Wir bestätigen, dass geprüft wurde, ob Mittel der Arbeitsförderung bei Neueinstellungen, die ganz oder teilweise im niedrigschwelligen Bereich tätig sind und ob Mittel der Kommunen zur Finanzierung der niedrigschwelligen Betreuungsangebote zur Verfügung stehen. Ich/Wir erhalten Mittel der Arbeitsförderung bzw. Mittel der Kommunen: nein ja, in Höhe von (Eventuelle Bewilligungsbescheide liegen bei.) V. Erklärung Es wird erklärt, dass die abgerechnete Maßnahme der Richtlinie für die Förderung im Bayerischen Netzwerk Pflege bzw. Teil 8 Abschnitt 6 der Verordnung zur Ausführung der Sozialgesetze (AVSG) entspricht und die genannten Zahlen mit den Belegen übereinstimmen. Die Angaben in den Belegen sind sachlich und rechnerisch überprüft. Die Ausgaben waren notwendig; es wurde nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit verfahren. In Kenntnis der strafrechtlichen Bedeutung unvollständiger oder falscher Angaben wird versichert, dass - die Einnahmen und Ausgaben nach den Rechnungsunterlagen im Zusammenhang mit den geförderten Vorhaben angefallen sind, - die nicht zuwendungsfähigen Beträge, Rückforderungen und Rückzahlungen abgesetzt wurden, - die Zuwendung ausschließlich zur Erfüllung des in der Richtlinie bzw. der AVSG näher bezeichneten Verwendungszwecks verwendet wurde, - die in der Richtlinie bzw. der AVSG sowie den erhaltenen Nebenbestimmungen genannten Bedingungen und Auflagen eingehalten wurden. Dem Unterzeichner ist bekannt, dass die Zuwendung im Falle ihrer zweckwidrigen Verwendung der Rückforderung und Verzinsung unterliegt. Auszahlungen der eventuell zustehenden Zahlung auf: bisherige Bankverbindung neue Bankverbindung wie folgt: Geldinstitut IBAN BIC Bitte geben Sie immer IBAN und BIC an, da wir beide Angaben für Auszahlungen benötigen. Datum, Unterschrift des rechtsgeschäftlichen Vertreters

9 VI. Antragstellung laufendes Förderjahr Im laufenden Jahr wird eine Förderung beantragt für: Fachstelle für pflegende Angehörige Angehörigengruppe Betreuungsgruppe ehrenamtlicher kreis Schulung / Fortbildung ehrenamtlicher ( 45c SGB XI) Tagesbetreuung in Privathaushalten (TIPI) Alle einschlägigen Anlagen sind beizufügen. Beigefügt sind: Konzept Stundenplan für Schulung / Fortbildung Zertifikate gem. 86 Abs. 2 AVSG für neue ehrenamtliche /innen Zertifikate gem. 85 Abs. 2 AVSG für Gastgeber/innen Ihre Angaben sind erforderlich, um den Antrag zu bearbeiten. Sie sind freiwillig. Wenn Sie die Angaben nicht machen, kann aber ggf. die Zuwendung nicht gewährt werden. Alle unsere Mitarbeiter sind zur Wahrung des Datenschutzes verpflichtet 1. Angaben zur Förderung Fachkräfte Folgende Fachkräfte sind im genannten Umfang in der Fachstelle für pflegende Angehörige, ggf. einschließlich der Organisation / Begleitung von Angehörigengruppen niedrigschwelligen Betreuungsangeboten nach 45 c und 45 d SGB XI tätig: Name, Vorname Mitarbeiter Berufsbezeich nung Einsatz als PDL ja nein Qualifikationsnachweis liegt bei lag vor Beschäftigungs- Zeitraum (z.b ) regelm. wöchentl. Arbeitszeit in Stunden (laut Vertrag) Beschäftigungsanteil in der Angehörigenarbeit in Stunden Folgende Fachkräfte sind im genannten Umfang in den Angehörigen-/Betreuungsgruppen, den Tagesbetreuungen in Privathaushalten und im kreis tätig Name, Vorname Mitarbeiter Angehörigengruppe Berufsbezeich nung Qualifikationsnachweis liegt lag bei vor regelm. wöchentl. Arbeitszeit in Stunden Beschäftigungszeitraum Beschäftigungsanteil im niedrigschwelligen Bereich in Stunden

10 Name, Vorname Mitarbeiter Betreuungsgruppe kreis Tagesbetreuung in Privathaushalten (TIPI) Berufsbezeich nung Qualifikationsnachweis liegt lag bei vor regelm. wöchentl. Arbeitszeit in Stunden Beschäftigungszeitraum Beschäftigungsanteil im niedrigschwelligen Bereich in Stunden Angehörigengruppen Gruppenarbeit wird in folgendem Umfang durchgeführt Zahl der Gruppen Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Zahl der Treffen Durchschnitt. Teilnehmerzahl je Gruppe Die unterschriebenen Teilnehmerlisten werden beim Träger 5 Jahre zur Einsichtnahme aufbewahrt Betreuungsgruppen Gruppenarbeit wird in folgendem Umfang durchgeführt: Zahl der Gruppen Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Eröffnungsdatum der Gruppe: Zahl der Treffen Durchschnitt. Teilnehmerzahl je Gruppe Die unterschriebenen Teilnehmerlisten werden beim Träger 5 Jahre zur Einsichtnahme aufbewahrt Für die Teilnahme an der Betreuungsgruppe werden den Betroffenen Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. (Die namentliche Nennung der ehrenamtlichen erfolgt in der Anlage 1)

11 Ehrenamtliche / Einsatz im häuslichen Bereich -ohne Einsatzstunden in Betreuungsgruppen- Es werden Betreuungen, insbesondere zur Entlastung der pflegenden Angehörigen, durch ehrenamtliche n wie folgt durchgeführt Anzahl der ehrenamtlichen Gesamteinsatzstunden der im Sinne von Teil 8 Abschnitt 6 der Elften Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Ausführung der Sozialgesetze (AVSG) (die namentliche Nennung der ehrenamtlichen erfolgt in der Anlage 2) Stunden Die unterschriebenen Einsatzlisten sind zu führen und werden beim Träger 5 Jahre zur Einsichtnahme aufbewahrt. Hier ist darauf zu achten, dass die Gesamtstundenzahl der Einsätze anhand der einzelnen Einsatzlisten nachvollziehbar ist. Für die hier angegebenen Einsätze der ehrenamtlichen im häuslichen Bereich werden den Betroffenen Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Die aufgeführten Gesamteinsatzstunden, insbesondere auch zur Entlastung der pflegenden Angehörigen, werden im häuslichen Bereich durchgeführt und die ehrenamtlichen werden kontinuierlich fachlich begleitet und vermittelt. Die eingesetzten ehrenamtlichen müssen vor ihrem ersten Einsatz eine angemessene fachlich bezogene Schulung erhalten haben. Schulung/Fortbildung ehrenamtlicher Anzahl der Teilnehmer Anzahl Schulungs-/ Fortbildungseinheiten (45 Min. pro SE/FE) Schulung 1 Schulung 2 Fortbildung 1 Fortbildung 2 Eine unterschriebene Teilnehmerliste und ein Stundenplan, in dem der zeitliche Ablauf und der Inhalt der Schulungsmaßnahmen beschrieben wird, wird mit dem Verwendungsnachweis nachgereicht. Gefördert werden nur Schulungsmaßnahmen, für die dem Antragsteller tatsächlich Kosten entstehen und für die nicht schon dem Veranstalter der Schulungsmaßnahmen Zuwendungen i.s.d. AVSG gewährt werden. Eine Doppelförderung ist auszuschließen.

12 Qualitätsgesicherte Tagesbetreuung in Privathaushalten I. Anzahl der Betreuten, die im Haushalt des/r Gastgebers/in leben und an den TiPis teilgenommen haben Anzahl der Betreuten, die im Haushalt der Gastgeber leben Anzahl der Treffen, die stattfinden werden Ist einer der Gäste mit den Gastgebern verwandt? Ja Nein Anzahl der anwesenden ehrenamtlichen Angemessene räumliche Voraussetzungen sind geboten Ja Nein Folgende weitere niedrigschwellige Betreuungsangebote werden vorgehalten: Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Die Gastgeber erhalten einen Der Schulungsnachweis der Gastgeberin ist beigefügt II. Anzahl der Betreuten, die im Haushalt des/r Gastgebers/in leben und an den TiPis teilgenommen haben Anzahl der Treffen Ist einer der Gäste mit den Gastgebern oder den ehrenamtlichen n/innen verwandt? Durchschnittliche Anzahl der anwesenden ehrenamtlichen Ja, Angemessene räumliche Voraussetzungen sind geboten Ja Nein Nein Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Die Gastgeber erhalten einen Der Schulungsnachweis der Gastgeberin ist beigefügt

13 III. Anzahl der Betreuten, die im Haushalt des/r Gastgebers/in leben und an den TiPis teilgenommen haben Anzahl der Treffen Ist einer der Gäste mit den Gastgebern oder den ehrenamtlichen n/innen verwandt? durchschnittliche Anzahl der anwesenden ehrenamtlichen Ja, Angemessene räumliche Voraussetzungen sind geboten Ja Nein Nein Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Die Gastgeber erhalten einen Der Schulungsnachweis der Gastgeberin ist beigefügt IV. Anzahl der Betreuten, die im Haushalt des/r Gastgebers/in leben und an den TiPis teilgenommen haben Anzahl der Treffen Ist einer der Gäste mit den Gastgebern oder den ehrenamtlichen n/innen verwandt? Durchschnittliche Anzahl der anwesenden ehrenamtlichen Ja, Angemessene räumliche Voraussetzungen sind geboten Ja Nein Nein Kostenbeiträge in Höhe von /Stunde in Rechnung gestellt. Die Gastgeber erhalten einen Der Schulungsnachweis der Gastgeberin ist beigefügt Bei mehr als vier Angeboten, bitte dieses Blatt bitte kopieren.

14 Finanzierungsplan für den Bereich Angehörigenarbeit und niedrigschwellige Betreuungsangebote (Fachstelle für pflegende Angehörige, Angehörigen-/ Betreuungsgruppen, Ehrenamtlicher kreis, TiPis, Schulungen/Fortbildungen) Die Betragsangaben werden für das laufende Kalenderjahr benötigt, für das der Förderantrag gestellt wird. 2. Ausgabenplan Personalkosten (einschließlich Arbeitgeberanteil) Fachkraft Auslagenersatz für ehrenamtliche Kostenbeitrag für die/den Gastgeber/-in Sachkosten Schulungs-/Fortbildungskosten Gesamt Den ehrenamtlichen n wird eine Aufwandsentschädigung gezahlt in Höhe von /Stunde. 2. Finanzierungsplan Eigenmittel (mind. 10 % der Gesamtausgaben) Leistungsentgelte Zuschüsse [= Selbstzahler (Kostenbeiträge aus niedrigschwelligen Betreuungsangeboten) und Sonstige (z. B. Direktabrechnung 45 c SGB XI mit Pflegekasse, Verhinderungspflege)] Pflegekasse Kommunen (für niedrigschwellige Betreuungsangebote) Kommunen (für Fachstelle) Sonstige Stellen ZBFS (für Fachstelle) ZBFS (für niedrigschwellige Betreuungsangebote) Sonstiges (z. B. Spenden, die nur für das Projekt gewährt werden, etc.) Gesamt

15 2. Mittel der Arbeitsförderung bzw. kommunaler Zuschuss Ich/ Wir bestätigen, dass geprüft wurde, ob Mittel der Arbeitsförderung bei Neueinstellungen, die ganz oder teilweise im niedrigschwelligen Bereich tätig sind und ob Mittel der Kommunen zur Finanzierung der niedrigschwelligen Betreuungsangebote zur Verfügung stehen. Ich/Wir erhalten Mittel der Arbeitsförderung bzw. Mittel der Kommunen: nein ja, in Höhe von (Eventuelle Bewilligungsbescheide liegen bei.) Auszahlungen der eventuell zustehenden Zahlung auf: bisherige Bankverbindung neue Bankverbindung wie folgt: Geldinstitut IBAN BIC Bitte geben Sie immer IBAN und BIC an, da wir beide Angaben für Auszahlungen benötigen. Es wird eine Abschlagszahlung in Höhe von 70 v.h. der Bewilligungssumme frühestens zum beantragt. in Höhe von 30 v.h. der Bewilligungssumme frühestens zum beantragt. Datum, Unterschrift des rechtsgeschäftlichen Vertreters

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