PSYCHIATRISCHE PFLEGE WIDER WILLEN

Transkript

1 PSYCHIATRISCHE PFLEGE WIDER WILLEN Ulrich H. Find 1 Sehr geehrte Damen und Herren, als Krankenpfleger in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie am Krankenhaus Zum Guten Hirten heiße auch ich Sie alle herzlich zu dieser Dialog-Tagung willkommen. Ich freue mich, Ihnen an dieser Stelle aus der Sicht der Abteilung, das heißt vor allem aus der Sicht der Praxis berichten zu können, wie wir als Krankenschwestern und Krankenpfleger im Alltag auf Station solchen Patientinnen und Patienten begegnen und sie zu begleiten suchen, die gegen ihren Willen bei uns sind. Zunächst, warum sind sie gegen ihren Willen bei uns? Um es kurz zu sagen, diese Patienten lehnen Hilfe und Behandlung bei einer seelischen Erkrankung oder Krise ab, wodurch sie sich selbst und andere in Gefahr bringen. In der Öffentlichkeit, in der Familie oder am Arbeitsplatz können sie in ihrem Verhalten auffällig geworden sein, sehen das aber selbst meist gar nicht so. Lässt sich eine Behandlungsvereinbarung mit ihnen nicht erreichen, so kann beispielsweise nach einem ärztlichen Gutachten und richterlichen Beschluss eine Unterbringung zur Behandlung gegen ihren Willen angeordnet werden. Doch geht es nun im Folgenden um die Psychiatrische Pflege gegen den Willen solcher Patienten. Wie ist da eine Pflege überhaupt möglich? Das stellt, um es gleich vorweg zu sagen, an uns die größten Anforderungen, da wir einerseits im Alltag permanent gerade mit diesen Patienten in sehr engem Kontakt sind und es auch sein müssen, andererseits wir es eben mit diesem Widerwillen zu tun haben, ja mit ihm ständig konfrontiert sind und umgehen müssen. Da viele von ihnen sich selbst für gar nicht krank halten und daher auch nicht als pflege- und behandlungsbedürftig, begegnen sie uns zunächst meistens mit Ablehnung und Abwertung, mit Verweigerung, auch offenem Widerstand. Mitunter zeigen sie sich uns gegenüber auch bedrohlich, verhalten sich aggressiv bis hin zur Anwendung von Gewalt. Wie können wir dem begegnen? Im Mittelpunkt unserer Arbeit steht die Beziehung zum Patienten. Denn nur auf der Grundlage einer Beziehung lassen sich Pflege und Behandlung durchführen, Absprachen und Vereinbarungen mit dem Patienten erreichen. Daher möchte ich einen Zugang zu ihm finden, wissen, wer er ist und verstehen, was ihn wie bewegt. Ich habe also Fragen - an ihn und auch an mich, Fragen, die mir einen Zugang zu ihm vielleicht erleichtern können. 1 Ulrich H. Find, Krankenpfleger, Krankenhaus Zum Guten Hirten

2 Wie eigentlich wäre das für mich, für uns? Wie würden wir das erleben und uns fühlen, wenn wir wider unseren Willen an einen Ort gebracht und dort festgehalten werden? Wir bestehen darauf, man solle uns sofort gehen lassen, da wir heute an einer Tagung teilzunehmen hätten, die schon längst begonnen hat. Das aber, so wird uns gesagt, sei nur unsere kranke Wahrnehmung, Symptom einer seelischen Erkrankung, die wir dringend zu behandeln lassen hätten. Wir denken, die anderen seien wohl krank, und wollen nur noch weg von diesem Ort. Wir versuchen, uns zu befreien, wegzulaufen und, weil man uns daran hindert und wir uns vielleicht wehren, wird unser Verhalten von anderen als bedrohlich erlebt. Zugegeben, dieser Vergleich ist sehr konstruiert, doch können wir uns dadurch vielleicht einfühlend eine Vorstellung davon machen, wie das beispielsweise ein psychosekranker Mensch erleben mag, der unfreiwillig bei uns ist. Er denkt und fühlt auf eine Weise, die uns fremd ist. Das müssen wir wissen, das so akzeptieren, nicht mit ihm streiten, nicht diskutieren. Um einen Zugang, eine Beziehung zu ihm zu finden, brauche ich eben diese Empathie, das Einfühlen und Mich-Einlassen auf das, was den Patienten aktuell bewegt, ohne dabei die dafür auch notwendige Distanz zu ihm zu verlieren. Möglichst frei von eigenen und fremden Meinungen höre ich ihm einfach zu, lasse ihn spüren, dass ich ihn und das, was er sagt, ernst nehme. Ich will seine Ablehnung, seinen Widerwillen verstehen, nicht aber ihn brechen. Wenn er das spürt, dass ich mich nicht gegen ihn richte, mich nicht durch sein Verhalten irritieren oder gar provozieren lasse, sondern ihm trotz seiner Abwehr zugewandt bleibe, finde ich - und das zeigt die Praxis immer wieder - eher einen Zugang zu ihm, wie wenn ich mich ausschließlich auf sein widerständiges Verhalten und/oder nur auf die Symptome seiner Erkrankung konzentriere. Menschen, die unfreiwillig bei uns sind, empfinden in besonderer Weise, wie echt und ehrlich wir es mit ihnen meinen, wie ernst wir sie nehmen. Dadurch lassen sich gerade in Aufnahmesituationen Konflikte entschärfen. Oft spiegeln sie uns gerade durch ihre Reaktionen sehr viel heftiger, direkter und unmittelbarer, als wir dies erwartet hätten, unsere Befindlichkeit und Einstellung ihnen gegenüber wider. Praktische Erfahrungen, die hilfreich sind. Im Vergleich zu Patienten, die sich freiwillig behandeln lassen, wird die Beziehung zu ihnen gerade nicht zu einer selbstverständlichen Grundlage eines Miteinanders auf Station, sondern wir müssen sie immer wieder neu herstellen. Das verlangt von uns viel Zeit, Ruhe und Geduld. Und selbst da, wo sich eine Beziehung endlich zu entspannen beginnt und stabiler zu werden scheint und ein Konsens, ein Miteinander zwischen Patient und Behandlungsteam in greifbare Nähe rückt, ist und bleibt die Beziehung aufgrund ihres Wider Willens weitaus irritierbarer und störanfälliger. Einmal getroffene Absprachen können so ganz unvorhergesehen boykottiert werden und erneut in Verweigerung und Widerstand umschlagen. Das macht die Pflege einer Beziehung zu solchen Patienten so schwierig. Wir fühlen uns dann in unseren Bemühungen zurückgewiesen. Da gilt es, die Ruhe zu bewahren, sie mitunter deeskalierend auch wieder neu herzustellen, indem wir beispielsweise auf Station ein Milieu, ein Umfeld gestalten, das den Patienten vor äußeren Störreizen weitgehend abschirmt. Emotional erregte, beispielsweise an einer Manie erkrankte Patienten, die sich oft gar nicht krank und behandlungsbedürftig erleben, finden dadurch erstaunlich einfach wieder Ruhe und wir wieder besseren Kontakt zueinander.

3 Immer wieder gilt es so, die Mitte zu finden, die Balance zwischen Nähe und Distanz. Denn zu viel Bemühen um Nähe und Pflege kann der Patient ebenso als kontrollierend und übergriffig, ja als provozierend erleben. So wird die Pflege von Kontakt vergleichbar einem Drahtseilakt, bei dem Patient und wir uns gleichsam immer wieder neu aufeinander einzuschwingen haben, um annähernd ein Gleichgewicht im Miteinander zu halten. Das beinhaltet auch, dass wir solchen Patienten, die gegen ihren Willen bei uns sind, stets auch klar, direkt und unmissverständlich unsere Sichtweise darlegen, sie über die besondere Rechtslage ihres Aufenthaltes und über die Erkrankung informieren, sie auf die Stationsregeln, den zeitlichen Tagesablauf, den Besuch der Therapien und auf die Medikamenteneinnahme hinweisen und da, wo nötig, auch einfordern. Besonders hier kommt es im Stationsalltag mit diesen Patienten nicht selten zu erheblichen Konflikten, deren Verlauf und Lösung uns auch zeigen kann, wie einsichtsund absprachefähig der Patient sich uns gegenüber, sich zu sich selbst und zu seiner Erkrankung verhält. Das Aufzeigen und Setzen von Grenzen ist unbedingt erforderlich, da dies dem Patienten und allen Beteiligten Sicherheit, Halt und Orientierung gibt. Werden solche Grenzen verletzt, sind im Vorhinein Konsequenzen mit dem Patienten zu vereinbaren. Das gilt besonders für die Androhung und Anwendung von Gewalt. Psychiatrie ist kein rechtsfreier Raum. Ich möchte Ihnen kurz zwei Erlebnisse aus der Praxis berichten: Da ist beispielsweise Herr X., 84 Jahre alt, der heftig am Griff der Stationstüre rüttelt. Wenn wir uns auch als eine Psychiatrie der Offenen Tür verstehen, musste diese vorübergehend verschlossen werden, um ihn am Weglaufen zu hindern. Denn er ist nicht orientiert, weiß nicht, wo er ist, warum und wozu er zu uns in die Klinik kam. Ich gehe zu ihm, möchte ihm sein Zimmer zeigen. Er schreit mich an, er wolle zu seiner Frau. Als ich ihm die Hand reiche, beginnt er nach mir zu schlagen und wirkt dabei auf mich deutlich angespannt, ja verzweifelt, ängstlich und traurig zugleich. Was nun hier und jetzt praktisch tun? Oder besser gefragt, was vielleicht anders als bisher tun? Auch hier wieder das Bemühen, mich auf Herrn X. einzulassen und die Frage, was in einem Menschen wohl vorgehen mag, der bar jeder Orientierung in einer ihm fremden Umgebung daran gehindert wird, das zu tun, wozu er vielleicht noch die Kraft hätte? Vielleicht sollte man ihn einfach nur mal in Ruhe lassen. So lasse ich ihn zunächst einmal so sein, wie er ist und das tun, was er will, sofern er dabei keinen Schaden an sich und in seiner Umgebung anrichtet. Auf diese Weise kehrt Entspannung ein, und es ist immer wieder erstaunlich zu beobachten, welche Entlastung ein solch scheinbares Nichtstun bewirkt. Da mein Ziel aber bleibt, mit Herrn X. in Kontakt zu kommen, mir aber dies mit guten Worten nicht gelingt, versuche ich, ein für ihn angenehmes Milieu zu schaffen, eine Umgebung zu gestalten, konkret ein Zimmer herzurichten, in dem er sich wohl, an- und aufgenommen fühlt. Hier sind praktisch immer wieder Improvisation, Phantasie und Kreativität gefordert. Ich erkundige mich bei Angehörigen und Kollegen aus dem Heim nach seinen Gewohnheiten und Vorlieben, nach Gegenständen, die ihm wichtig sind. Ich möchte ihm Bekanntes, ihm Vertrautes

4 anbieten, das er wieder erkennt und ihm so Halt, Orientierung und ein Gefühl der Sicherheit gibt. Nach Stunden finden wir so weniger über Worte, als vielmehr über ihm vertraute Gegenstände und ein gemeinsames Tun eine Beziehung zueinander. Duschen, Ankleiden, Frühstück richten - Handlungen der Pflege, die ich immer wieder auf die gleiche Weise ritualisierend wiederhole. Zunehmend kooperativ hilft er nach Tagen sogar mit und gewinnt mit unserer Unterstützung bei seinen Aktivitäten des täglichen Lebens wieder ein gewisses Maß an Selbstständigkeit. Er fühlt sich wohl, und ich übertreibe an dieser Stelle keineswegs, wenn ich sage, dass am Ende oft wir es sind, die den anfänglich weglaufgefährdeten Patienten dazu bewegen müssen, sich auch mal wieder entlassen zu lassen. Bei Herrn Z. liegt der Fall anders. Er wird um 2.30 Uhr nachts mit Polizei und Ordnungsamt in den Raum unserer Klinik gebracht, den wir die Notfallambulanz nennen. Er hat die nach seinem letzten Aufenthalt bei uns verordneten Medikamente zum Schutz vor einem Rückfall in die Psychose nicht mehr eingenommen und konsumiert wieder unregelmäßig Drogen und Alkohol. Seit Tagen habe er nicht mehr geschlafen, sei misstrauisch gegenüber der Partnerin. Auch habe er sie und deren kleinen Sohn geschlagen. Er wirkt deutlich angespannt, tritt bedrohlich auf und schreit, man solle ihn sofort wieder gehen lassen. Er sei nicht krank und die Eltern seiner Frau seien an allem schuld. Schweigen, aufmerksames Zuhören und behutsames Nachfragen lassen Herrn Z. zunächst etwas zugänglicher werden. Er erzählt, er fühle sich verfolgt und müsse heute noch Dringendes erledigen. Seine Ambivalenz ernst nehmend können die Ärztin und ich ihm mit viel Zeit, Ruhe und Geduld versichern, dass er im Schutz der Klinik sicher ist und ihn zum Bleiben bewegen. Ein Medikament zur Beruhigung nimmt er nur nach viel gutem Zureden, wenn auch widerwillig ein. Als wir dann auf die Station gehen wollen, gerät er plötzlich in einen Zustand der Erregung, wirft einen Wasserbecher auf den Boden und schlägt mit der Faust auf den Tisch. Sofort müsse er gehen und stellt sich der hinzu geeilten Kollegin bedrohlich in den Weg. Er schimpft gedanklich zerfahren, stößt religiöse Worte hervor und ist für eine Ansprache unsererseits, geschweige denn für weitere Absprachen nicht mehr zugänglich. Ganz offensichtlich hat er die Kontrolle über sich und sein Verhalten verloren, und so ist auch nicht mehr einschätzbar, wie er sich im Weiteren, auch gegenüber uns verhalten wird. Herr Z. wird auf einem eigens dafür vorgesehenen Bett vorübergehend fixiert, um weitere Gefahren der Verletzung für ihn und seine Umgebung abzuwenden und um ihm in seiner Erregung auch körperlich spürbaren Halt zu geben. Das lässt ihn etwas zur Ruhe kommen, entspannen und unter der Wirkung des Medikamentes schließlich einschlafen. Diese Sicherungsmaßnahme muss mit Herrn Z. unbedingt nachbesprochen werden, wenn er dazu wieder in der Lage ist, auch um sie ihn nicht beispielsweise als eine Bestrafung erleben zu lassen. In der Visite am folgenden Tag stimmte er einer freiwilligen Behandlung zu. Was am Ende bleibt, sind Fragen - Fragen, wie die, haben wir es richtig gemacht, waren die Entscheidungen dem Zustand des Patienten und der Situation gegenüber angemessen?

5 Wäre es vielleicht auch anders gegangen - und wenn ja, wie? Nicht selten finden wir uns in dem Konflikt wider, zwischen dem, was unserer Ansicht nach für den Patienten gut ist und dem, was der Patient als für sich richtig empfindet und will. Immer wieder gilt es, Absprachen mit ihm zu treffen, diese dann auch einzuhalten, nicht im Kampf, sondern im Bemühen um Konsens mit ihm zu bleiben und ihn zu motivieren mitzumachen. Zum Schluss möchte ich klar sagen, dass die Arbeit mit Patienten, die gegen ihren Willen bei uns sind, äußerst schwierig ist. Vieles von dem, was ich beschrieben habe, klingt ideal und schön und anspruchsvoll. Im Alltag auf Station lässt sich Manches davon nur annähernd, Einiges auch gar nicht erreichen. Vielleicht reicht ja schon, wenn dann nur die Richtung stimmt und der Patient unser Wohlwollen spürt, auch wenn er selbst dies nicht zu zeigen vermag. Denn da ist auch noch die überwiegende Zahl der freiwilligen Patienten mit ihren jeweils unterschiedlichen Krankheitsbildern, mit ihren vielen Anliegen und Problemen, die gleichzeitig erfüllt und gelöst sein wollen. Beziehungsarbeit, Milieugestaltung, und das alles stets perfekt gelingend mit Empathie und Zuwendung machen wir uns nichts vor. Um all diese Ansprüche mit den praktischen Anforderungen des Alltags annähernd zusammenzubringen, brauchen wir unsere Teamkonferenzen, unsere Fortbildungen und Fallbesprechungen, die Supervisionen und die täglichen Dienstübergaben. Hier tauschen wir unsere Erlebnisse und Erfahrungen aus. Hier entstehen neue Anregungen und Ideen, auch für den stets neu abzustimmenden Umgang mit solchen Patienten, die gegen ihren Willen bei uns sind. Nur im Team ist solches zu leisten. Und auch das bedarf unserer Pflege. Denn es gilt die Prämisse, dass Schutz und Sorge um die Patienten den Schutz und die Sorge um uns einschließt und dass es nur dann den Patienten gut gehen kann, wenn es uns gut geht. Und nicht umgekehrt. Auch Psychiatrien sind nur Orte der Bewährung Schöner Worte. Und stets am Ende ist und bleibt, was wie sich in der Praxis zeigt. Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit!