Innovativer Sinuslift mit neuartigem Augmentationsmaterial und Membran

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1 ABRECHNUNGSBEISPIEL ZASTROW Innovativer Sinuslift mit neuartigem Augmentationsmaterial und Membran Regenerative Lösungen mit SYMBIOS: Biphasisches Knochenersatzmaterial und langsam resorbierbare Collagen Membran SR Bei einer 53-jährigen Patientin soll die Schaltlücke im linken oberen Molarenbereich mit einer festsitzenden implantatgetragenen Versorgung geschlossen werden. Ein Aufbau von Knochensubstanz ist hier vonnöten. Im Folgenden finden Sie die Abrechnungspositionen nach der neuen GOZ. 1. SITZUNG Vorbereitende Maßnahmen: Untersuchung der Patientin, Anfertigen eines Röntgenbilds, eingehende Diagnose und Beratung über die Therapiemöglichkeiten GOZ 0010 oder GOÄ 6 n Hinweis: Folgende Leistungen müssen erbracht werden: Inspektion der Mundhöhle, Inspektion und Palpation der Zunge und beider Kiefergelenke sowie vollständiger Zahnstatus. GOÄ 34 n Hinweis: Die Mindestdauer von 20 Minuten darf nicht unterschritten werden. Die Zeit muss auf der Rechnung erkennbar und detailliert in der Karteikarte dokumentiert sein. Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen, einschließlich Erhebung des Parodontalbefunds sowie Aufzeichnung des Befunds oder Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines der folgenden Organsysteme: das stomatognathe System, gegebenenfalls einschließlich Dokumentation Erörterung (Dauer mindestens 20 Minuten) der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung gegebenenfalls einschließlich Planung eines operativen Eingriffs und Abwägung seiner Konsequenzen und Risiken, einschließlich Beratung gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen 2. SITZUNG Abformung der Situation, Fertigung einer CT-Aufnahme und Erstellen eines Heil- und Kostenplans GOÄ 5370 n Hinweis: Aufgrund des reduzierten Gebührenrahmens in der Strahlendiagnostik ist ein Überschreiten des 1,8-fachen Faktors nur bis zum 2,5-fachen Steigerungsfaktor möglich. GOÄ 5377 n Hinweis: Dieser Zuschlag ist nur mit dem 1-fachen Gebührensatz berechnungsfähig. GOZ 0060 n Hinweis: Zzgl. Material- und Laborkosten GOZ 0030 n Hinweis: Sollten bei der Anfertigung der Suprakonstruktion funktionsanalytische Leistungen (8000 ff.) geplant sein, so kann hier die GOZ 0040 berechnet werden. Computergesteuerte Aufnahme im Kopfbereich Zuschlag für computergesteuerte Analyse einschließlich speziell nachfolgender 3D-Rekonstruktion Abformung beider Kiefer für Situationsmodelle und einfache Bissfixierung einschließlich Auswertung zur Diagnose und Planung Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans

2 ABRECHNUNGSBEISPIEL ZASTROW GOZ 9000 Implantatbezogene Analyse und Vermessung des Alveolarfortsatzes, des Kieferkörpers und der angrenzenden knöchernen Strukturen sowie der Schleimhaut, einschließlich metrischer Auswertung von radiologischen Befundunterlagen, Modellen und Fotos zur Feststellung der Implantatposition, ggf. mithilfe einer individuellen Schablone zur Diagnostik, einschließlich Implantatauswahl, je Kiefer 3. SITZUNG Eröffnung der Kieferhöhle zwecks Sinusbodenelevation, Aufbereitung des Knochenlagers mit Bone-Condensing zur Aufnahme eines Implantats regio 25 GOZ 0080 n Je Kieferhälfte und Frontzahnbereich Oberflächenanästhesie GOZ 0100 UND/ODER GOZ 0090 n Hinweis: GOZ 0090 mit entsprechender Begründung auch mehrmals berechnungsfähig n Zzgl. Materialkosten Anästhetikum Leitungs-, bzw. Infiltrationsanästhesie GOZ 9010 n Hinweis: Zzgl. Materialkosten für das ANKYLOS-C/X-Implantat und Einmalbohrersatz n Dem Bone-Condensing wird mit einem angepassten Steigerungsfaktor Rechnung getragen. GOZ 9120 n Hinweis: Zzgl. Materialkosten für das SYMBIOS Knochenersatzmaterial, für die SYMBIOS Collagen Membran und Pins GOZ 0530 GGF. ZUSÄTZLICH GOZ 9140 n Hinweis: Der Ansatz von Materialkosten wie Einmalabdecksets, sterile OP-Handschuhe usw. ist in diesem Fall in Anlehnung an das BGH-Urteil vom aufgrund fehlender GOÄ-Leistungen leider nicht möglich. Implantatinsertion, je Implantat Präparieren einer Knochenkavität für ein enossales Implantat, Einsetzen einer Implantatschablone zur Überprüfung der Knochenkavität (z. B. Tiefenlehre), ggf. einschließlich Knochenkondensation, Knochenglättung im Bereich des Implantats, Einbringen eines enossalen Implantats einschließlich Verschluss-Schraube und ggf. Einbringen von Aufbauelementen bei offener Einheilung sowie Wundverschluss Sinusbodenelevation durch externe Knochenfensterung (externer Sinuslift), je Kieferhälfte Mit einer Leistung nach der Nummer 9120 sind folgende Leistungen abgegolten: Schaffung des Zugangs zur Kieferhöhle durch Knochenfensterung (auch Knochendeckel), Präparation der Kieferhöhlenmembran, Anhebung des Kieferhöhlenbodens und der Kieferhöhlenmembran, Lagerbildung, ggf. Entnahme von Knochenspänen innerhalb des Aufbaugebiets, Einbringung von Aufbaumaterial (Knochen und/oder Knochenersatzmaterial), ggf. Einbringung resorbierbarer oder nicht resorbierbarer Barrieren einschließlich Fixierung, ggf. Reposition des Knochendeckels, Verschluss der Kieferhöhle und Wundverschluss. Zuschlag bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen, die mit Punktzahlen von und mehr Punkten bewertet werden Intraorale Entnahme von Knochen außerhalb des Aufbaugebiets, ggf. einschließlich Aufbereitung des Knochenmaterials und/oder der Aufnahmeregion, einschließlich der notwendigen Versorgung der Entnahmestelle, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

3 ABRECHNUNGSBEISPIEL ZASTROW 4. SITZUNG Nach 3,5 Monaten Wiedereröffnung des Wundgebiets und Implantation 26 Ä 1 Ä 5 GOZ 0080 n Je Kieferhälfte und Frontzahnbereich Beratung Symptombezogene Untersuchung Oberflächenanästhesie GOZ 0100 UND/ODER GOZ 0090 n Hinweis: GOZ 0090 mit entsprechender Begründung auch mehrmals berechnungsfähig n Zzgl. Materialkosten Anästhetikum Leitungs-, bzw. Infiltrationsanästhesie GOZ 9010 n Hinweis: Zzgl. Materialkosten für das ANKYLOS-C/X-Implantat und Einmalbohrersatz n Dem Bone-Condensing wird mit einem angepassten Steigerungsfaktor Rechnung getragen. GOZ 0530 Implantatinsertion, je Implantat Präparieren einer Knochenkavität für ein enossales Implantat, Einsetzen einer Implantatschablone zur Überprüfung der Knochenkavität (z. B. Tiefenlehre), ggf. einschließlich Knochenkondensation, Knochenglättung im Bereich des Implantats, Einbringen eines enossalen Implantats einschließlich Verschluss-Schraube und ggf. Einbringen von Aufbauelementen bei offener Einheilung sowie Wundverschluss Zuschlag bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen, die mit Punktzahlen von und mehr Punkten bewertet werden Hinzu kommen Wundkontrollen 5. SITZUNG Nach vier Monaten wird die Freilegung und prothetische Versorgung vorgenommen. Mittels Balance-Base-Aufbauten wird eine ATLANTIS ISUS-Brücke mit verblockten Kronen auf 25 und 26 verschraubt. GOZ 9040 GOÄ 2381 n Hinweis: Es wurde ein Verschiebelappen nach apikal mobilisiert. GOÄ 442 n Zzgl. Begleitleistungen wie Beratungsleistungen, Anästhesie usw. GOZ 5170 ANALOG 6 ABS. 1 n Abformungen mit individuellem Löffel n Aufgrund anderer Indikationen sind offene oder geschlossene Abformung bei Implantaten gemäß der GOZ analog 6 Abs. 1 berechnungsfähig n Zzgl. Laborkosten n Zzgl. Materialkosten für Abformpfosten usw. Freilegung eines Implantats und Einfügen eines oder mehrerer Aufbauelemente (z. B. eines Gingivaformers) bei einem zweiphasigen Implantatsystems Einfache Hautlappenplastik OP-Zuschlag Offene Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel

4 ABRECHNUNGSBEISPIEL ZASTROW 6. SITZUNG Fertigstellung GOZ 9050 n Diese Leistung ist je Implantat höchstens dreimal und höchsten einmal je Sitzung berechnungsfähig. GOZ 2200 n Zzgl. Material- und Laborkosten für die Krone n Zzgl. Materialkosten für die Balance-Base Aufbauten GOÄ 5004 n Hinweis: Beim Einsatz digitaler Röntgentechnik ist ein Steigerungsfaktor bis 2,5 aufgrund der besonderen technischen Voraussetzung möglich. Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase Versorgung eines Zahns oder Implantats durch eine Vollkrone (Tangentialpräparation) Panoramaröntgenaufnahme beider Kiefer Zzgl. Mundhygieneunterweisung usw. HINWEIS Es sollte auf einen dem Behandlungsfall entsprechenden Steigerungsfaktor geachtet werden. Hierbei gilt es, die Kriterien des 5 Abs. 2 GOZ zu berücksichtigen oder in besonderen Fällen auch mit einer abweichenden Vereinbarung nach 2 Abs. 1 und 2 GOZ, die vor Behandlungsbeginn zu treffen ist, den Steigerungsfaktor von 3,5 zu überschreiten. Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Weitere Leistungen können hinzukommen. Eine Haftung und Gewähr wird ausgeschlossen. Ute Rabing

5 FALLBERICHT ZASTROW Innovativer Sinuslift mit neuartigem Augmentationsmaterial und Membran Regenerative Lösungen mit SYMBIOS: Biphasisches Knochenersatzmaterial und langsam resorbierbare Collagen Membrane SR Bei der Rekonstruktion des Oberkiefer-Seitenzahnbereichs bei mangelndem Restknochenangebot muss häufig vom Behandler ein Augmentationsverfahren in Betracht gezogen werden, da insbesondere nach längerem Zahnverlust der Knochen atrophiert ist und kein ausreichendes Volumen für die sichere Verankerung von Implantaten zur Verfügung steht. Zur Schaffung eines ausreichend dimensionierten Implantatlagers kann eine Augmentation mit autologem Knochen, mit Knochenersatzmaterial oder einer Kombination beider Verfahren angezeigt sein. Häufig ist in diesen Fällen eine Sinusbodenelevation nötig, um eine ausreichende vertikale Knochenhöhe zu erreichen. Im vorliegenden Fall wurde das Schichtprinzip bei der Sinusbodenelevation unter Verwendung von Knochenersatzmaterial in Kombination mit autologem Knochen angewendet. Ziel der Behandlung war es, neben einer langzeitstabilen prothetischen Versorgung mit gutem ästhetischem Ergebnis, die Volumenstabilität des Augmentats in der Heilungsphase sowie den möglichst vollständigen Umbau des Knochenersatzmaterials in eigenen vitalen Knochen sicherzustellen. FALLBERICHT Eine 53-jährige Patientin stellte sich mit einer Schaltlücke regio 25 und 26 in unserer Praxis vor. Sie wünschte eine festsitzende implantatgetragene Versorgung. Aufgrund der langjährigen Zahnlosigkeit stellte sich eine hochgradige Knochenatrophie und eine extrem stark pneumatisierte Kieferhöhle dar (Abb. 1 und 2). Als Zugang für die Sinusbodenelevation wurde ein vestibuläres Kieferhöhlenfenster angelegt und die Schneider sche Membran unter Knochenkontakt abpräpariert (Abb. 3 und 4). Zusammenfassung Patient: Eine 53-jährige Patientin mit einer Schaltlücke im linken Molarenbereich wünschte eine festsitzende implantatgetragene Versorgung. Herausforderung: Ein hinreichender Aufbau von Knochensubstanz unter Anwendung des Schichtprinzips sollte eine Positionierung der Implantate in regio 25 und 26 ermöglichen. Behandlung: Im linken Oberkiefer wurde eine Sinusbodenelevation vorgenommen. Dabei wurde der Knochendefekt mit langsam resorbierendem Knochenersatzmaterial und autologem Knochen aufgefüllt ( Schichtprinzip ) und mit einer langsam resorbierenden Kollagenmembran abgedeckt. Die Implantate wurden in regio 25 und 26 gesetzt und anschließend mit verblockten metallkeramischen Kronen versorgt.

6 ZASTROW FALLBERICHT Mittels BoneCondensern wurde anschließend der Knochen regio 25 verdichtet, um eine bessere mechanische Festigkeit des Knochens zu erreichen und um eine ausreichende Primärstabilität des Implantats zu gewährleisten (Abb. 5). Um den Knochendefekt aufzufüllen, kam das Schichtprinzip zur Anwendung, bei dem der kraniale Defektanteil mit einem neuen biphasischen, vollständig resorbierbaren Knochenersatzmaterial (SYMBIOS Biphasisches Knochenersatzmaterial) und der implantatnahe Bereich mit autologen Knochenspänen aus der Implantationsstelle aufgefüllt wurde (Abb. 6 und 7). Die Anordnung dieser beiden Materialien bewirkte, dass die Implantate weitgehend im eigenen Knochen verankert werden konnten. Das langsam resor- bierende Knochenersatzmaterial schützte bei dieser Technik vor einer zu raschen Resorption durch den Druck in der Kieferhöhle. KNOCHENERSATZMATERIAL Das neue biphasische Knochenersatzmaterial enthält einen 80-prozentigen Trikalziumphosphat-Anteil (TCP) und einen 20- prozentigen Hydroxylapatit-Anteil (HA). TCP stellt das allmähliche Remodelling im vitalen Knochen sicher. HA sorgt während der Einheilphase zusammen mit der wabenartigen Struktur des Materials für eine ausreichende Volumenstabilität des Augmentats. Vor der Einbringung wurde das Material mit Eigenblut angemischt und nach der Koagulation des Bluts mit dem Abb. 1 CBCT der Ausgangssituation und Backward Planning Abb. 2 Klinische Ausgangssituation Abb. 3 Laterales Fenster für die Sinusbodenelevation Abb. 4 Präparation der Schneider'schen Membran Abb. 5 Knochenverdichtung regio 25 Abb. 6 Autologe Knochenspäne aus der Implantationsstelle Abb. 7 Einbringen der Knochenspäne in die krestale Sinusregion Abb. 8 Anmischen des biphasischen Knochenersatzmaterials mit Eigenblut Abb. 9 Einbringen des präparierten Knochenersatzmaterials in die kraniale Sinusregion Abb. 10 Augmentat im Operationsbereich Abb. 11 Sinusbefüllung nach dem Schichtprinzip Abb. 12 Implantat in regio DENTSPLY DENTSPLY IMPLANTS IMPLANTS MAGAZIN MAGAZIN. DEUTSCHLAND/SCHWEIZ. 33

7 FALLBERICHT ZASTROW Abb. 13 Hydrierung der Membran in Kochsalzlösung Abb. 14 Membran vor der Adaption Abb. 15 Adaption der Membran an das Wundgebiet Abb. 16 Fixierung der Membran mit Pins Abb. 17 Adaptierte Membran in situ Abb. 18 Spannungsfreier Wundverschluss Abb. 19 Vollständig verknöcherter Operationsbereich bei Wiedereröffnung Abb. 20 Knochenentnahme aus dem Implantationsgebiet mit der Trepanfräse Abb. 21 Knochenverdichtung regio 26 Abb. 22 Implantatinsertion regio 26 Abb. 23 Eingebrachte Implantate Abb. 24 Klinische Situation vor Freilegung des neu gebildeten Knochens Abb. 25 Wiedereröffnung mit apikal mobilisiertem Verschiebelappen vier Monate nach Insertion von Implantat 26 Abb. 26 Gingivaformer in situ Abb. 27 Panorama-Röntgenaufnahme nach Eingliederung der definitiven prothetischen Lösung Abb. 28 ATLANTIS ISUS-Brücke Abb. 29 Definitive prothetische Versorgung auf dem Situationsmodell Abb. 30 Klinische Ansicht der finalen Prothetik 34

8 ZASTROW FALLBERICHT Dr. Frank Zastrow, M.Sc. Dr. Frank Zastrow Wiesloch Einbringinstrument in den Defekt eingelagert (Abb. 8 bis 10). Abbildung 11 zeigt den nach dem Schichtprinzip gefüllten Sinus. Dieses Schichtverfahren mit einer Kombination aus Knochenersatzmaterial und autologem Knochen bietet den Vorteil, dass die Einheilzeit lediglich 3,5 bis 4 Monate beträgt, während bei ausschließlicher Verwendung von Knochenersatzmaterial acht bis neun Monate Einheilzeit bei wenig Restknochen veranschlagt werden müssen. CHIRURGISCHES VORGEHEN Im Anschluss an die Defektauffüllung wurde in regio 25 ein ANKYLOS-C/X-Implantat mit 3,5 mm Durchmesser und 11 mm Länge inseriert (Abb. 12). Zur Deckung des Defekts wurde eine SYMBIOS Collagen Membrane SR (slow resorbable) verwendet, deren Eigenschaften auf das Knochenersatzmaterial abgestimmt sind. Zur leichteren Adaptation an die anatomischen Gegebenheiten des Wundgebiets wurde sie für etwa fünf bis zehn Minuten in Kochsalzlösung hydriert (Abb. 13). Zur Stabilisierung wurde die Membran anschließend mit Pins im Knochen fixiert (Abb. 14 bis 17). Danach erfolgte der spannungsfreie Wundverschluss (Abb. 18). Bei Wiedereröffnung des Wundgebiets nach 3,5 Monaten stellte sich der Operationsbereich vollständig verknöchert dar (Abb. 19). In regio 26 wurde daraufhin mit einer Trepanfräse neu gebildeter Knochen entnommen (Abb. 20) und später histologisch untersucht. Die Untersuchung ergab eine Knochenneubildung mit relativ wenig Anzeichen für Entzündungsreaktionen, wie sie bei einem Knochenumbau typisch sind. Anschließend wurde auch hier für eine bessere Primärstabilität der Knochen mittels Bone- Condensern verdichtet und die Insertion des zweiten geplanten ANKYLOS-Implantats (Durchmesser 3,5 mm, Länge 11 mm) vorgenommen (Abb. 21 bis 23). Abbildung 24 zeigt regio 26 vier Monate nach der Implantatinsertion. Zu diesem Zeitpunkt wurde ein Verschiebelappen nach apikal mobilisiert, um die keratinisierte Mukosa nach bukkal zu verlagern. Durch dieses Verfahren wird sichergestellt, dass die Mukosa um die Implantate herum fest und unbeweglich bleibt (Abb. 25 und 26). Auf dem postoperativen Röntgenbild ist die Lage der Implantate (Abb. 27) exakt wie präoperativ geplant und die leicht subkrestale Platzierung zu sehen. PROTHETISCHE VERSORGUNG Die definitive prothetische Versorgung wurde 9,5 Monate nach der Sinusbodenelevation eingegliedert. Abbildung 28 zeigt die CAD/CAM-gefertigte ATLANTIS ISUS-Brücke in regio 25 und 26. Die Zähne 24 und 27 wurden mit metallkeramischen Einzelkronen versorgt, während die Kronen auf den Implantaten regio 25 und 26 aus Stabilitätsgründen verblockt wurden. Die ATLANTIS ISUS-Brücke wurde mittels Balance-Base-Aufbauten auf den Implantaten verschraubt. Diese Lösung wurde gewählt, um das Risiko von Zementresten im Sulkus und das damit einhergehende Periimplantitis-Risko zu vermeiden (Abb. 29 und 30) DENTSPLY IMPLANTS MAGAZIN. DEUTSCHLAND/SCHWEIZ