8 Pharmakologische Grundkenntnisse

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1 8 Pharmakologische Grundkenntnisse für Psychologische Psychotherapeuten 8.1 Grundlagen der Pharmakotherapie Die Pharmakologie ist die Wissenschaft von den Wechselwirkungen zwischen Arzneistoffen (Drogen im weiteren Sinn) und dem Organismus. Die Behandlung mit Arzneimitteln nennt man Pharmakotherapie Arzneimittelinformation Information für Patienten: Die Patienten und gegebenenfalls ihre Angehörigen müssen individuell über die Wirkungen und möglichen Nebenwirkungen der Medikamente aufgeklärt werden. Dabei muss gegebenenfalls auch über Einschränkungen wie einzuhaltende Diät oder Fahrverbot und die Wechselwirkungen der Pharmaka mit anderen Substanzen (z. B. Alkohol) gesprochen werden. Umgang mit Informationsmaterial: Informationsmaterial über Erkrankungen und Behandlungsmöglichkeiten wird von der pharmazeutischen Industrie, den Krankenkassen, Apotheken, medizinischen Verlagen sowie von gemeinnützigen und unabhängigen Institutionen vertrieben. Das Material kann die vertikale Wissensvermittlung vom Arzt zum Patienten erleichtern. Es ermöglicht dem Leser, sich schnell und ohne Vorkenntnisse über medizinische Sachverhalte zu informieren. Eine gewisse Gefahr besteht in der Verunsicherung des Patienten, die beispielsweise durch das genaue Studium des Beipackzettels entstehen kann. Patientenaufklärung: Die Aufklärung des Patienten muss grundsätzlich durch den behandelnden Therapeuten erfolgen. Bei ihm liegt auch die Beweispflicht (z. B. durch Vermerk in der Krankendokumentation) über die durchgeführte Aufklärung. Bewertung von Informationsquellen und Beratung: Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) ist eine gemeinsame Einrichtung der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Ihr Ziel ist die Qualitätsverbesserung auf dem Gebiet der medizinischen Informationen für Patienten. Die Qualität der Informationen wird nach den DISCERN-Kriterien geprüft (Charnock et al. 1999). Dieses Hilfsmittel wurde seit 1996 einem umfangreichen Entwicklungsprozess unterworfen Pharmakokinetik Die Pharmakokinetik beschreibt die Abläufe bei der Aufnahme (Resorption), der Verteilung, der Metabolisierung und der Ausscheidung von Pharmaka im Körper. Allgemeine Grundlagen der Pharmakokinetik: Halbwertszeit: Die pharmakologische Halbwertszeit gibt an, nach welcher Zeit die Konzentration eines Stoffes auf die Hälfte des anfänglichen Wertes gefallen ist. Sie bestimmt das Dosierungsintervall von Medikamenten. Metabolismus: Im umfassenden Sinn entspricht Metabolismus dem Stoffwechsel. In Zusammenhang mit Pharmaka umschreibt

2 8.1 Grundlagen der Pharmakotherapie 141 der Begriff die Prozesse, über die Medikamente im Körper verarbeitet werden. Bedeutung der Pharmakokinetik z. B. bei der Therapie mit Lithium: Lithium wird im Darm rasch resorbiert und verteilt sich unregelmäßig im gesamten Körperwasser. Es wird nicht metabolisiert und fast vollständig über die Nieren ausgeschieden. Die Halbwertszeit variiert individuell und liegt üblicherweise bei 24 Stunden. Ein Steady State stellt sich nach drei bis sieben Tagen ein. Ab diesem Zeitpunkt kann die Lithiumkonzentration im Blutplasma zur Kontrolle der Dosierung herangezogen werden. Dabei sollte die Blutabnahme zwölf Stunden nach der letzten Einnahme erfolgen. Besonderheiten der Pharmakokinetik im Kindes- und Jugendalter und im späten Erwachsenenalter: Ein Herunterbrechen der Dosierung für Erwachsene bei der Anwendung von Medikamenten bei Kindern und Jugendlichen ist gefährlich, weil sich die Körperzusammensetzung (z. B. Wasser-, Fett-, Proteinanteil) bis zum Erwachsenenalter enorm verändert. Außerdem unterscheiden sich auch die Azidität des Magens, der renale Blutfluss, der hepatische Metabolismus und die Dauer der Magen-Darm- Passage bei Kindern und Jugendlichen deutlich von den entsprechenden Prozessen bei Erwachsenen. Bestimmte Medikamente müssen bei Kindern und Jugendlichen höher, andere niedriger dosiert werden, als man vom Körpergewicht her vermuten würde. Wegen der Altersabhängigkeit der Pharmakokinetik werden getrennte Studien für Frühgeborene, Neugeborene, Kleinkinder, Kindergarten-/Schulkinder und Jugendliche gefordert, die jedoch aufgrund der hohen Kosten kaum durchführbar sind. Auch bei älteren Menschen muss die Medikamentierung an körperliche Gegebenheiten (z. B. eingeschränkte Nierenfunktion, Veränderungen im Verdauungstrakt, vermehrter Umbau von Eiweiß in Fett) angepasst werden. Ältere Patienten reagieren z. B. oft wesentlich empfindlicher auf Psychopharmaka, weil sich die Sensibilität der Rezeptoren im Gehirn verändert. Meist reduziert sich die Rezeptordichte bei gleichzeitiger Zunahme ihrer Ansprechbarkeit. Der Wirkungseintritt ist bei Medikamenten häufig verzögert. Besondere Probleme ergeben sich aus der Multimorbidität der Betroffenen und der Wechselwirkungen von Medikamenten. Es kann zu paradoxen Reaktionen kommen. Das Absetzen eines Präparates muss langsam erfolgen, weil ältere Patienten ansonsten relativ leicht zu Delirien und Krampfanfällen neigen Pharmakodynamik Die Pharmakodynamik beschreibt die unmittelbare Wirkung von Substanzen am Wirkort. Wirkung, Wirksamkeit, unerwünschte Wirkungen wichtiger Arzneistoffklassen: Als Wirkungen bezeichnet man die durch einen Arzneistoff ausgelösten Veränderungen in einem Organismus. Sie hängen von der chemischen Beschaffenheit und der Dosis der verabreichten Substanz ab. Die Wirkungen können positiv (therapeutisch) oder negativ (unerwünschte Arzneimittelwirkung) sein. Nebenwirkungen sind Begleit- oder Folgewirkung einer Therapie und unerwünscht, aber nicht immer schädlich. Bis zu einem gewissen Grad kommt es zwangsläufig zu Nebenwirkungen, weil die verabreichten Substanzen nicht vollkommen spezifisch wirken. Die Wirksamkeit eines Medikamentes umschreibt die therapeutische Nützlichkeit. Sie bewertet den Erfolgsgrad einer Behandlung. Dosis: Die Dosis ist die verabreichte Menge eines Wirkstoffes. Die Wirkdosis hängt von der Konzentration der Substanz am Wirkort und der individuellen Empfindlichkeit gegenüber der Substanz ab. Dosis-Wirkungsbeziehung: Die Dosis-Wirkungsbeziehung beschreibt den Zusammenhang zwischen der Menge einer verabreichten Substanz und ihren Auswirkungen auf den Organismus. Unter der Annahme eines linearen Zusammenhangs bleibt die Wirkung aus, so-

3 142 8 Pharmakologische Grundkenntnisse für Psychologische Psychotherapeuten lange die Dosis unterschwellig ist und nimmt dann mit steigender Menge zu, bis die Dosis schließlich toxisch wirkt. Dieser lineare Zusammenhang gilt aber nicht bei allen Pharmaka. Beispielsweise scheint sich die Wirkung bei trizyklischen Antidepressiva und einigen MAO- Hemmern mit der Erhöhung der Dosis zu verbessern. Es gibt jedoch keine Belege dafür, dass die Erhöhung der Dosis bei SSRI und Neuroleptika bei optimal eingestelltem Plasmaspiegel eine Verbesserung des Effektes bewirkt. Therapeutische Breite: Die therapeutische Breite ist die Differenz zwischen der therapeutischen und der letalen Dosis eines Arzneimittels. Je größer die therapeutische Breite ist, umso weniger gefährlich ist die Substanz für den Patienten. Beispielsweise ist die therapeutische Breite von Lithium geringer als die von Carbamazepin, die von Benzodiazepinen ist größer als die von Barbituraten. Die neueren Antidepressiva und Neuroleptika haben eine große therapeutische Breite. Toleranz: Mit Toleranz wird das verminderte Ansprechen auf ein Pharmakon beschrieben, was zu einer Dosissteigerung führt. Die Ursachen liegen im veränderten metabolischen Abbau eines Wirkstoffes (metabolische Toleranz), in der veränderten Ansprechbarkeit des Erfolgsorgans auf die Substanz (pharmakologische Toleranz) oder in einer Verhaltenskonditionierung (behaviorale Toleranz), die z. B. erklärt, warum die Wirkung eines Pharmakons stärker ist, wenn es in ungewohnter Umgebung konsumiert wird. Deutliche Toleranzentwicklung spielt beispielsweise eine Rolle bei Barbituraten, Opiaten und Amphetaminen. Weniger leicht entwickelt sich eine Toleranz z. B. bei Benzodiazepinen, Kokain, Nikotin und Cannabis. Tachyphylaxie: Taychyphylaxie umschriebt die abgeschwächte Wirkung eines Medikamentes bei wiederholter Gabe in kurzen Zeitabständen. Sie kann z. B. bei der analgetischen Wirkung von Opiaten oder der sedierenden Wirkung von Benzodiazepinen beobachtet werden. Besonderheiten der Dosierung im Säuglings-/Kleinkindalter und im späten Erwachsenenalter: Die Dosierung aller Medikamente muss an Kinder angepasst werden, weil sich ihre Organreife, ihr Immunsystem, ihr Stoffwechsel und ihre Pharmakokinetik von der Erwachsener unterscheiden. Eine allgemeine Regel, wie z. B. Je kleiner das Kind, desto geringer die Dosis, stimmt dabei nicht immer. So gibt es beispielsweise Asthmamedikamente, die bei Neugeborenen höher dosiert werden müssen als bei Schulkindern. Wenn man bei älteren Menschen Medikamente in der gleichen Dosierung wie bei Erwachsenen mittleren Alters verabreicht, besteht die Gefahr der Überdosierung. Bei Psychopharmaka gibt man daher bei älteren Patienten oft nur die Hälfte oder ein Drittel der Standarddosis, um ein pharmokogenes Delir zu vermeiden. Gegebenenfalls kann im individuellen Fall dann aber auch eine so genannte geriatrische Unterdosierung auftreten Pharmakotherapie und Psychotherapie Medikamentenanamnese: Sie ist Teil der Erhebung der Patientengeschichte und kann z. B. ungünstige Wechselwirkungen zwischen Medikamenten oder die Wiederholung von nicht erfolgreichen Therapieversuchen verhindern. Psychotrope Effekte von Arzneimitteln: Beeinflussung von Vigilanz, Merkfähigkeit, Stimmungslage, Psychomotorik (vgl. Schmitz 2004): Antidepressiva wirken stimmungsaufhellend, entängstigend, psychomotorisch enthemmend oder dämpfend, schmerzstillend und schlafanstoßend. Mit der Ausnahme von SSRI schränken Antidepressiva die Fahrtüchtigkeit ein. Neuroleptika sind antipsychotisch, psychomotorisch dämpfend, ermüdend und schlafanstoßend, entängstigend und teilweise stimmungsaufhellend. Kognitive Einbußen können auftreten. Bestimmte Neuroleptika (z. B. Thioridazin, Haloperidol )

4 8.2 Psychopharmaka 143 wirken so stark auf die Vigilanz, dass die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt wird. Tranquilizer haben angstlösende, sedierende und dämpfende Wirkungen. Die Fähigkeit, sich auf den Straßenverkehr oder die Bedienung einer Maschine zu konzentrieren, ist deutlich reduziert. Bei Phasenprophylaktika wie Lithium oder Valproinsäure kann es zu subjektiv erlebten kognitiven Störungen kommen. Außerdem machen die Medikamente müde und schwach. Die Vigilanz ist deutlich eingeschränkt. Psychostimulanzien wirken gegen die Müdigkeit. Die Hypothese, dass sie die Merkfähigkeit verbessern, ließ sich nicht bestätigen. Auswirkungen psychotroper Pharmaka auf die Testdiagnostik: Die Einnahme von Psychopharmaka kann neuropsychologische Tests beeinflussen oder beeinträchtigen, weil sie z. B. die Reaktionszeiten verändern oder die Konzentrationsfähigkeit einschränken. Psychotrope Effekte von Arzneimitteln, die bei somatischen Krankheiten eingesetzt werden: Beispielsweise reduzieren Analgetika, Hochdruckmittel, Antiallergika und Anästhetika deutlich die Vigilanz. Antiepileptika wirken im Allgemeinen sedierend und stimmungsstabilisierend, können jedoch auch aggressive oder depressive Impulse auslösen. Medikamente zur Malariaprophylaxe können depressive Reaktionen oder Ängste auslösen. Bei der medikamentösen Behandlung von Parkinson können Unruhe- und Verwirrtheitszustände auftreten. Kortison verändert die Stimmungslage und kann zu Schlafstörungen führen. 8.2 Psychopharmaka Als Psychopharmaka bezeichnet man Substanzen, die vor allem die Aktivität des ZNS beeinflussen und eine Wirkung auf psychische Funktionen haben. Nur wenige Psychopharmaka haben ein Suchtpotenzial Neuroleptika Einteilungsgesichtspunkte: Typische/atypische Neuroleptika: Typische Neuroleptika sind solche der alten Generation, die vorwiegend auf die Positivsymptomatik von Psychosen wirken. Sie haben zum Teil starke Nebenwirkungen vor allem in Form von extrapyramidal-motorischen Störungen. Der antipsychotische Effekt der atypischen Neuroleptika ist weniger stark ausgeprägt, dafür haben sie aber eine breitere Wirksamkeit (z. B. auch bei Negativsymptomatik) und lösen seltener Nebenwirkungen aus. Die Übergänge zwischen den beiden Typen sind fließend. Neuroleptische Potenz: Die neuroleptische Potenz ist ein relativ unscharfer Begriff. Neuroleptika werden in eine Rangordnung gebracht, in die einfließt, wie stark D 2 -artige Dopaminrezeptoren blockiert werden und wie gut die antipsychotische Wirkung ist. Als Bezugspunkt wurde Chlorpromazin (= 1) gewählt. Hoch potente Neuroleptika wirken stark antipsychotisch und eher wenig sedierend. Sie sind häufig mit extrapyramidal-motorischen Begleiterscheinungen verbunden und werden vornehmlich bei Denkstörungen, Halluzinationen und Wahnideen eingesetzt. Niedrig potente Neuroleptika wirken eher sedierend und weniger antipsychotisch. Sie haben oft vegetative Nebenwirkungen. Niedrig potente Neuroleptika sind besonders bei Erregungszuständen und affektiven Spannungen indiziert. Depotpräparate: Sie bieten eine Möglichkeit zur neuroleptischen Dauermedikation. Der Patient erhält in zwei- bis vierwöchigem Rhythmus intramuskulär Neuroleptika verabreicht, die gleichmäßig freigesetzt werden. Die Vorteile der Depotpräparate liegen in der besseren Compliance und in einem gleichmäßigen Serumspiegel. Nachteilig ist, dass die Medikation nicht fein steuerbar ist und nicht alle Neuroleptika als Depotpräparat vorliegen. Vor allem bei älteren Menschen kann es zu unerwünschten Kumulationseffekten kommen.

5 144 8 Pharmakologische Grundkenntnisse für Psychologische Psychotherapeuten Antagonismus an Rezeptoren: Neuroleptika sind Dopaminantagonisten, vor allem durch die Blockade der D 2 -artigen Dopaminrezeptoren im limbischen System. Je nach Substanz besteht unterschiedliche Affinität zu den anderen Dopaminrezeptor- Subtypen. Neben den Dopaminrezeptoren beeinflussen Neuroleptika, aber auch Azetylcholin-, Noradrenalin-, Serotonin- und Histaminrezeptoren. Wirkungen: Akut werden die postsynaptischen Dopaminrezeptoren und die präsynaptischen Autorezeptoren blockiert. Es kann vorübergehend zu einem erhöhten Dopaminangebot an den postsynaptischen Rezeptoren und zu einer Steigerung psychotischer Symptome kommen. Nach einigen Tagen sinkt die Impulsfrequenz der dopaminergen Neurone. Dann tritt die antipsychotische Wirkung ein, die von extrapyramidalen Störungen begleitet werden kann. Im Verlauf von Monaten können die ständig blockierten D 2 -Rezeptoren überempfindlich werden. Als Folge kann es zu Spätdyskinesien kommen. Nikotin und Koffein reduzieren die neuroleptische Wirkung. Die Wirkung von Alkohol und anderen psychotropen Substanzen verstärkt sich unter dem Einfluss von Neuroleptika. Zielsymptome und Indikationen: Neuroleptika werden eingesetzt bei Schizophrenien, schizoaffektiven Störungen, Manien, psychotischer Depression und neurologischen Erkrankungen wie z. B. Chorea Huntington. Als Begleittherapie werden sie benutzt bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen, Zwängen, Ängsten, Demenzen, organischen Psychosen (z. B. bei Hirnverletzungen, degenerativen Prozessen, Durchblutungsstörungen, Viruserkrankungen, Intoxikationen), nicht psychotischen Depressionen und Schmerzsyndromen. Neuroleptika dämpfen die psychomotorische Erregung und die affektiven Spannungen. Sie beeinflussen Denk- und Wahrnehmungsstörungen, Ich-Störungen, Wahnerlebnisse und katatones Verhalten. Unerwünschte Wirkungen: Extrapyramidal-motorisch: Frühdyskinese: Unwillkürliche, bizarre Kontraktionen der quergestreiften Muskulatur, v. a. an Hals und Kopf. Diese Folgen treten bei Männern häufiger auf als bei Frauen. Parkinson-Syndrom: Von Rigor, Tremor und Akinese sind v. a. ältere Patienten betroffen. Akathisie: Extreme Unruhe mit Bewegungsdrang, die bei 20 25% der Patienten auftritt. Spätdyskinesie: Meist unwillkürliche Bewegungen von Zunge, Lippen und Kaumuskulatur, Bewegungen der Finger oder Füße, Schaukelbewegungen, Grimassieren usw. Die Symptome treten nach zwei Jahren Therapiedauer bei etwa 40 70% der Patienten auf. Vegetativ: Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Hypotonie, Temperaturanstieg, Obstipation, vermehrte Speichelbildung, Miktionsstörung, Ejakulationsstörung oder Glaukomanfall. Die Symptome treten vor allem zu Beginn der Behandlung auf. Hormonales System betreffend: Bei Frauen kann es zu Amenorrhö oder Galaktorrhö kommen. Bei Männern sind Gynäkomastie, Minderung der Libido und Störungen der Erektionsfähigkeit möglich. Außerdem kann es zu Störungen im hämatopoetischen System (Leukozytosen, Leukopenien oder Agranulozytose) und im kardialen System (EKG-Veränderungen bis zur Entwicklung maligner Arrhythmien) kommen. Allergische Reaktionen auf Neuroleptika zeigen sich z. B. als Fotosensibilisierung. Durch Neuroleptika steigt die Krampfneigung: Bei rund 7% der Patienten kommt es zu Allgemeinveränderungen im EEG. Krampfanfälle treten bei 0,05% dieser Fälle auf. Überempfindlichkeitsreaktionen: Bei allen Neuroleptika kann im Einzelfall eine Überempfindlichkeit gegenüber Wirk- und Inhaltsstoffen bestehen. Im weiteren Sinn kann man auch das maligne neuroleptische