So beantragen Sie Leistungen für Opfer von Gewalt

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1 Körperschaft des öffentlichen Rechts Höherer Kommunalverband Vorblatt zum Antrag auf Leistungen für Gewaltopfer nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz OEG) Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller, Sie haben eine Gewalttat erlebt oder einen Angehörigen durch eine Gewalttat verloren und möchten wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen Leistungen nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (OEG) beantragen. Dies können Sie bei uns, dem Kommunalen Sozialverband Sachsen, als zuständige Versorgungsbehörde tun. Unsere Adresse finden Sie im Kopf des beiliegenden Antragsformulars oder auf der Internetseite des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales ( unter Soziale Sicherung / Soziale Entschädigung / Opferentschädigungsrecht. Bitte füllen Sie das Antragsformular möglichst vollständig aus und senden es unterschrieben zurück. Hat die Gewalttat nicht im Freistaat Sachsen, sondern in einem anderen Bundesland stattgefunden, werden wir Ihren Antrag an die Versorgungsbehörde dieses Bundeslandes weiterleiten. Benötigen Sie Unterstützung bei der Antragsstellung oder bei der Bewältigung der Situation? Möglicherweise empfinden Sie einige der Fragen als belastend, die Sie mit diesem Antragsformular beantworten. Sollten Sie beim Ausfüllen aus diesem oder aus anderen Gründen Hilfe benötigen, können Sie sich jederzeit an uns wenden. Unterstützung erhalten Sie selbstverständlich auch bei anderen nichtstaatlichen Organisationen der Opferhilfe. So bietet der WEISSE RING e. V. unter der kostenfreien EU-einheitlichen Telefonnummer einen Beratungsdienst für Opfer von Straftaten an, der an regionale Außenstellen oder andere Organisationen in Ihrer Nähe weiterverweist ( Unterstützung mit einem Netz aus Beratungsstellen in Sachsen bietet auch die Opferhilfe Sachsen e. V. ( Telefon 0351 / ; gfma@opferhilfe-sachsen.de). Opfer von sexuellem Missbrauch können sich zudem kostenfrei an die Telefonische Anlaufstelle des Unabhängigen Beauftragten zu Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs (UBSKM) unter der Telefonnummer wenden ( beratung@hilfetelefon-missbrauch.de). Insbesondere gewaltbetroffene Frauen können sich rund um die Uhr und kostenfrei unter der Telefonnummer von den Mitarbeiterinnen des bundesweiten Hilfetelefons Gewalt gegen Frauen beraten lassen. Das Angebot ist mehrsprachig und barrierefrei. Es wird zudem eine - und eine Chatberatung angeboten ( Wenn Sie Unterstützung bei der psychischen Aufarbeitung und Bewältigung der an Ihnen verübten Gewalttat suchen, können Sie mit Psychotherapeuten / Psychotherapeutinnen oder entsprechenden Beratungsstellen in Kontakt treten. Bei der Suche sind Ihnen Ihre Krankenkasse, Ihre Hausärzte und die vorgenannten Organisationen der Opferhilfe behilflich. Sprechen Sie auch uns bezüglich eines Vermittlungsbemühens an eine Traumaambulanz an. KSV Sachsen 01/

2 Welche Angaben müssen Sie zur Gewalttat machen? Als Versorgungsbehörde sind wir verpflichtet, die Voraussetzungen für eine Leistungserbringung in jedem Einzelfall zu prüfen. Dazu müssen wir den Sachverhalt eigenständig aufklären, sind jedoch auf Ihre Mitwirkung angewiesen. Sind z. B. keine Zeugen der Tat vorhanden und lässt sich die Tat nicht anderweitig nachweisen, müssen Sie unter Umständen selbst sehr detaillierte Angaben zur Gewalttat machen. * Sollte Ihnen das vorübergehend nicht möglich sein, reichen zunächst ungefähre Angaben zu Zeit und Ort aus (z. B. Anfang bis Mitte 2000 unter anderem in der eigenen Wohnung im Ort X/Bundesland Y ). Falls schon ein Strafverfahren gegen den Täter/die Täterin eingeleitet oder durchgeführt wurde, können die Erkenntnisse daraus hilfreich für eine schnellere Aufklärung des Sachverhalts sein. Außerdem werden Ihnen eventuell erneute Angaben zur Tat erspart. Bitte geben Sie daher im Antrag das Aktenzeichen von Polizei und/oder Staatsanwaltschaft an, damit wir die Ermittlungsakten anfordern können. Selbst wenn der Täter/die Täterin nicht verurteilt wurde oder nicht zu ermitteln ist, können Sie unter bestimmten Umständen eine Entschädigung erhalten. Wann können Sie mit einer Entscheidung über Ihren Antrag rechnen? Wir sind bestrebt, zügig über Ihren Antrag zu entscheiden. Bitte haben Sie Verständnis, dass dies im Falle umfangreicher Sachverhaltsaufklärung mehrere Monate in Anspruch nehmen kann. Selbstverständlich werden wir Sie von Zeit zu Zeit über den Sachstand unterrichten; Sie dürfen auch selbst nachfragen. In Ausnahmefällen können bereits vor Abschluss der Ermittlungen Leistungen nach dem OEG erbracht werden (z. B. für psychische Soforthilfe durch eine Traumaambulanz). Ob dies in Ihrem Fall möglich ist, klären Sie bitte ggf. mit uns. Die schriftliche Bestätigung über den Eingang Ihres Antrags enthält die entsprechenden Kontaktdaten. Datenschutzrechtliche Hinweise Ihre Angaben (Sozialdaten) werden regelmäßig nur mit Ihrer Einwilligung und nur - soweit notwendig - an die am Verfahren Beteiligten weitergeleitet. Sie werden nicht sonstigen Dritten zur Verfügung gestellt. Bitte beachten Sie hierzu auch die datenschutzrechtlichen Hinweise im Antragsformular bzw. im Informationsblatt zum Datenschutz, das wir Ihnen übermitteln. Weitere Hinweise Um dem Staat die Möglichkeit zu geben, den Täter/die Täterin strafrechtlich zu verfolgen, sieht das OEG grundsätzlich vor, dass der Antragsteller/die Antragstellerin unverzüglich Strafanzeige erstattet. In Fällen, in denen dies für die Betroffenen besonders belastend ist (z. B. sexueller Missbrauch innerhalb der Familie oder häusliche Gewalt), kann unter Umständen darauf verzichtet werden. Bitte legen Sie ggf. die Gründe dar, weshalb Sie keine Strafanzeige gestellt haben bzw. stellen möchten. Im Falle der Antragstellung nach dem OEG gehen Ihre Schadenersatzansprüche gegen den Täter/die Täterin (mit Ausnahme eines Anspruchs auf Schmerzensgeld) auf den Staat über. Das bedeutet auch, dass wir erbrachte Leistungen grundsätzlich vom Täter/von der Täterin zurückfordern müssen. Spätestens dadurch erhält diese Person Kenntnis von Ihrer Antragstellung. Wenn Sie erhebliche Nachteile für sich oder Ihre Angehörigen befürchten, kann in bestimmten Fällen ausnahmsweise auf eine Rückforderung verzichtet werden; sprechen Sie uns daraufhin an. Mit freundlichen Grüßen Ihr * Ihre Mitwirkungspflicht ergibt sich aus des Sozialgesetzbuches - 1. Buch - (SGB I); die Grenzen der Mitwirkung sind in 65 SGB I geregelt.

3 Außenstelle Chemnitz Fachbereich 4 - Soziales Entschädigungsrecht Reichsstraße Chemnitz Aktenzeichen Eingangsstempel Antrag nach dem OEG Witwe/Witwer/Lebenspartner Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz - OEG) Wer Sozialleistungen beantragt, muss gemäß 60 Sozialgesetzbuch - Erster Teil - alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben. Wir bitten Sie daher, die nachstehenden Fragen sorgfältig und vollständig zu beantworten (Zutreffendes ankreuzen oder ausfüllen) und den Antrag an die oben genannte Behörde zu senden. Sollten Sie einen Bevollmächtigten, bspw. einen Rechtsanwalt, mit der Wahrnehmung Ihrer Interessen beauftragt haben bzw. noch beauftragen, bitten wir diesen von der Antragstellung zu unterrichten. Ihre Angaben sind aufgrund der Vorschriften der 1 ff. OEG für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Dem Antragsformular liegt eine Einwilligungserklärung/Schweigepflichtentbindung und ein Informationsblatt zum Datenschutz bei. 1. Personalien des/der Verstorbenen Zu- und Vorname männlich weiblich divers Geburtsdatum Todestag (Sterbeurkunde beifügen) Staatsangehörigkeit Letzte Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort) deutsch Personalien der Witwe/des Witwers oder der Lebenspartnerin/des Lebenspartners Unter bestimmten Voraussetzungen hat auch die Partnerin/der Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft Anspruch. Zu- und Vorname, ggf. Geburtsname und frühere Namen männlich weiblich divers Geburtsdatum Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort) Staatsangehörigkeit deutsch... Telefon/ (freiwillige Angabe) Stehen Sie unter Betreuung? (ggf. Betreuungsausweis beifügen) Haben Sie durch Krankheit oder eine körperliche, seelische oder geistige Behinderung nicht nur vorübergehend (länger als 6 Monate) wenigstens die Hälfte Ihrer Erwerbsfähigkeit verloren? (Nachweise beifügen) seit... Tag und Ort der Eheschließung/der Eintragung der Lebenspartnerschaft mit der/dem Verstorbenen (Amtliche Urkunde beifügen.) Wurde die Ehe/Lebenspartnerschaft mit der/dem Verstorbenen vor dessen Tod geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt?, am... (Amtliche Urkunde beifügen.) Haben Sie nach dem Tode der/des unter Nr. 1 genannten Verstorbenen erneut eine Ehe/Lebenspartnerschaft geschlossen?, am... (Amtliche Urkunde beifügen.) Wurde diese neue Ehe/Lebenspartnerschaft geschieden, aufgehoben, durch Tod des Ehegatten/Lebenspartners aufgelöst oder für nichtig erklärt?, am... (Amtliche Urkunde beifügen.) Haben Sie nach dem Ende der neuen Ehe/Lebenspartnerschaft nochmals eine Ehe/Lebenspartnerschaft geschlossen?, am... (Amtliche Urkunde beifügen.) KSV Sachsen OEG Antrag Witwe/Witwer/Lebenspartner 09/2019

4 Seite 2 Hinterbliebener Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft Lebten Sie mit dem/der Verstorbenen in einer eheähnlichen Gemeinschaft?, seit... Betreuen Sie unter Verzicht auf eine Erwerbstätigkeit ein gemeinschaftliches Kind in dessen ersten drei Lebensjahren? Name/Geburtsdatum des Kindes (Geburtsurkunde beifügen), seit Schädigendes Ereignis/Gewalttat 3.1. Wann und wo hat die Gewalttat stattgefunden? Datum, genaue Uhrzeit und Ortsbeschreibung 3.2. Die Gewalttat hat sich zugetragen in der Freizeit. am Arbeitsplatz, im Werksgelände bzw. auf dem Weg von oder zur Arbeitsstelle. in der Schule/Ausbildungsstätte oder auf dem Weg von oder zur Schule/Ausbildungsstätte. Anschrift des Arbeitgebers und der zuständigen Berufsgenossenschaft bzw. der Schule oder des Bildungsträgers im Ausland. Zweck des Auslandsaufenthaltes Geplanter Zeitraum des Auslandsaufenthaltes 3.3. Wie hat sich die Gewalttat zugetragen? Wie wurde die gesundheitliche Schädigung oder der Tod herbeigeführt? Was war der Anlass der Auseinandersetzung? Wer hat mit den Tätlichkeiten begonnen? Bitte möglichst genaue und eingehende Schilderung, ggf. auf gesondertem Blatt 3.4. Name und Anschrift des Täters/der Täter 3.5. Welche Zeugen können Sie benennen? Namen und Anschiften 3.6. Wurde Strafanzeige erstattet?, am... bei..., weil... Aktenzeichen/Tagebuchnummer: Ist wegen der Gewalttat ein straf- und/oder zivilgerichtliches Verfahren durchgeführt worden/anhängig? (vgl. Nr.13) Haben Sie oder der/die Verstorbene sich bereits außergerichtlich mit dem Täter/den Tätern, bei... geeinigt? Haben Sie einen Rechtsanwalt zur Interessenwahrnehmung gegenüber dem Täter/den Tätern beauftragt? Name, Anschrift, Aktenzeichen 3.9. Haben Sie wegen des Todes Ihres Angehörigen Ansprüche gegen eine/seine eigene private Versicherung?, gegen Sind derartige Ansprüche bereits geltend gemacht worden? Wurden von dieser Versicherung bereits Leistungen bezogen? am... in Höhe von Haben Sie wegen der Gewalttat beim Bundesamt für Justiz Härteleistungen als Opfer extremistischer Übergriffe bzw. als Opfer terroristischer Straftaten beantragt oder erhalten?, am... in Höhe von...

5 Seite 3 4. Körperschäden/Gesundheitsstörungen/Todursache im Zusammenhang mit dem schädigenden Ereignis Beschreibung des ursächlichen Zusammenhangs mit dem schädigenden Ereignis und Auswirkungen im täglichen Leben der/des Verstorbenen 5. Berufstätigkeit des/der Verstorbenen vor dem schädigenden Ereignis nach dem schädigenden Ereignis Zeitraum ausgeübte Berufe/Tätigkeiten Zeitraum ausgeübte Berufe/Tätigkeiten Wirkten sich die Gesundheitsstörungen auf die Berufstätigkeit der/des Verstorbenen aus? und zwar folgendermaßen und in folgenden Zeiträumen: 6. Körperschäden/Gesundheitsstörungen des/der Verstorbenen, die v o r der Gewalttat vorgelegen haben Körperschäden/Gesundheitsstörungen von bis Anschrift Arzt/Krankenhaus 7. Ärztliche Behandlungen des/der Verstorbenen n a c h der Gewalttat (ambulant/stationär) Behandlungsursache (Gesundheitsstörung/Krankheit) von bis Anschrift Arzt/Krankenhaus 8. Krankenversicherung der/des Verstorbenen im Zeitpunkt der Schädigung Anschrift der Krankenversicherung im Zeitpunkt des Todes 9. Kosten der Bestattung des/der Verstorbenen (Bestattungsgeld) Für die Bestattung des Verstorbenen sind Aufwendungen entstanden, die von einem anderen Sozialleistungsträger (insbesondere gesetzliche Krankenversicherung/Unfallversicherung der/des Verstorbenen) oder nach beamtenrechtlichen Vorschriften nicht vollständig getragen wurden. Ich beantrage deshalb Bestattungsgeld nach 36 BVG. Ein Formular wird Ihnen zugesandt. 10. Bezug/Beantragung anderer Sozialleistungen Haben Sie wegen des Todes Ihres Angehörigen bei einer anderen Behörde einen Antrag auf Entschädigung gestellt? Behörde: Beziehen Sie Renten aus der gesetzlichen Unfallversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung, Betriebsrenten o. ä. (sowohl eigene Ansprüche oder auch als Angehöriger)? Versicherungsträger:

6 Seite Beziehen Sie Versorgung nach beamtenrechtlichen Bestimmungen (sowohl eigene Ansprüche oder auch als Angehöriger)? Versorgungsträger: Erhalten Sie bereits Versorgung als Geschädigter/Hinterbliebener nach dem Bundesversorgungsgesetz, Infektionsschutzgesetz, Soldatenversorgungsgesetz, Zivildienstgesetz, Opferentschädigungsgesetz, Häftlingshilfegesetz, Strafrechtlichen oder Verwaltungsrechtlichen Rehabilitierungsgesetz oder haben/hatten Sie jemals dafür einen Antrag gestellt? Behörde: Erhalten Sie für die Folgen der Gewalttat bereits Leistungen nach einem in- oder ausländischen Versorgungssystem oder haben Sie Antrag auf solche Leistungen gestellt? Behörde/Land: 11. Krankenversicherung der/des Hinterbliebenen Ich bin derzeit gesetzlich versichert. gesetzlich familienversichert. privat versichert. Mitglied seit Name/Anschrift der Krankenversicherung 12. Versorgungsbezüge sollen auf das folgende Konto überwiesen werden: Kontoinhaber bei (Geldinstitut) IBAN BIC 13. Übergang von Schadenersatzansprüchen auf den Kommunalen Sozialverband/Freistaat Sachsen Nach 5 OEG i. V. m. 81a BVG gehen gesetzliche Schadenersatzansprüche, die Sie als Hinterbliebene/Hinterbliebener gegen den/die Täter haben, auf den Kommunalen Sozialverband Sachsen/Freistaat Sachsen über, soweit Ihnen der Kommunale Sozialverband Sachsen wegen des Todes Ihres Angehörigen Leistungen zu gewähren hat, die die wirtschaftlichen Folgen ausgleichen sollen. Sie oder beauftragte Dritte dürfen daher über Schadenersatzansprüche gegen den/die Täter insoweit nicht mehr verfügen, insbesondere keinen Vergleich schließen oder Zahlungen entgegennehmen, sofern hierdurch die auf den Kommunalen Sozialverband Sachsen übergegangenen Schadenersatzansprüche berührt werden. Ein Verstoß dagegen kann eine Schadenersatzpflicht Ihrerseits gegenüber dem Kommunalen Sozialverband Sachsen begründen. Mögliche Ansprüche auf Schmerzensgeld und Ersatz von Sachschäden dürfen jedoch ohne Einschränkung selbst gegenüber dem Täter/den Tätern geltend gemacht werden. Bei Zweifelsfragen lassen Sie sich bitte vom Kommunalen Sozialverband Sachsen beraten. Der Kommunale Sozialverband Sachsen wird den/die Täter aus übergegangenem Recht auf Schadenersatz in Anspruch nehmen; in einem ggf. erforderlichen Zivilprozess gegen den/die Täter wären Sie unter Umständen verpflichtet, als Zeuge auszusagen. 14. Datenaustausch mit anderen Sozialleistungsträgern Ich nehme zur Kenntnis, dass die medizinischen Auskünfte und Unterlagen, die der Kommunale Sozialverband Sachsen im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem OEG erhalten hat, nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden dürfen, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist ( 69 Abs. 1, 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Dieser Datenübermittlung kann hier und jederzeit widersprochen werden. / Ich erhebe diesbezüglich Widerspruch. Ich versichere, dass ich alle Angaben in diesem Antrag noch bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass in Folge meiner Angaben zu Unrecht empfangene Versorgungsleistungen zurückgezahlt werden müssen und wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können. Datum Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin oder des gesetzlichen Vertreters Folgende Unterlagen liegen dem Antrag bei:

7 Kommunaler Sozialverband Sachsen Körperschaft des öffentlichen Rechts Höherer Kommunalverband Name, Vorname; Geburtsdatum Aktenzeichen Einwilligungserklärung / Schweigepflichtentbindung Zur Bearbeitung Ihres Antrages nach dem Sozialen Entschädigungsrecht ist es trotz der von Ihnen bereits übersandten Unterlagen erforderlich, weitere Unterlagen beizuziehen, die zusätzlich Auskunft über den schädigenden Tatbestand, den eingeschränkten Gesundheitszustand und dessen Ursache oder auch über den Bezug von anderen Sozialleistungen geben ( 67 ff. SGB X). Beigezogene Unterlagen werden im Antragsverfahren und für die Dauer eines Leistungsbezugs verarbeitet, gespeichert und ausgewertet. Das diesbezügliche Informationsblatt des Kommunalen Sozialverbandes (KSV) Sachsen zum Datenschutz nach der EU-DSGVO liegt Ihnen vor. Deshalb bitten wir Sie um die nachfolgende Einwilligungserklärung/Schweigepflichtentbindung. Wir ermitteln damit den Sachverhalt von Amts wegen direkt bei Dritten, ohne das Aufwand und Kosten für Sie entstehen. Sollten Sie uns die Einwilligungserklärung/Schweigepflichtentbindung nicht geben, kann über Ihren Antrag möglicherweise nicht, nur eingeschränkt oder im ungünstigsten Fall nur ablehnend entschieden werden. Diese Einwilligungserklärung/Schweigepflichtentbindung kann gegenüber dem KSV Sachsen jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Ich willige vorbehaltlich eines ausdrücklich erklärten Ausschlusses ein, dass der KSV Sachsen zur Bearbeitung meines Antrages nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), Opferentschädigungsgesetz (OEG), Zivildienstgesetz (ZDG), Infektionsschutzgesetz (IfSG), Strafrechtlichen Rehabilitierungsgesetz (StrRehaG), Verwaltungsrechtlichen Rehabilitierungsgesetz (VwRehaG), Häftlingshilfegesetz (HHG) oder dem Anti-D-Hilfegesetz (AntiDHG) jeweils von den betreffenden Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachtern, medizinischen/rehabilitativen Einrichtungen, Leistungsträgern/Sozialleistungsträgern (auch privaten Kranken-, Pflege- und Unfallversicherungsunternehmen), Behörden, Gerichten und ggf. Zeugen, welche ich im Antrag angegeben habe oder die für den KSV Sachsen aus den von mir überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, Auskünfte einholt und Unterlagen aller Art (ggf. auch vollständige Akten) beizieht, soweit diese für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt werden. Das schließt auch die Unterlagen ein, die die vorgenannten Auskunftsstellen von Dritten erhalten haben, sowie auch die während des Antragsverfahrens erstellten Unterlagen von den vorgenannten Auskunftsstellen durch zwischenzeitlich neu eintretende Sachverhalte. Die Einwilligungserklärung/Schweigepflichtentbindung gilt auch für ein sich ggf. anschließendes Überprüfungs-/Widerspruchsverfahren. Soweit der KSV Sachsen Schadenersatzansprüche gegen den Verursacher der Schädigung prüfen muss, schließt die Einwilligungserklärung auch die Polizei und Staatsanwaltschaften sowie Straf- und Zivilgerichte ein. Einer ausdrücklichen namentlichen Benennung einzelner Auskunftsstellen durch mich oder einer Prüfung der Einwilligungserklärung durch die Auskunftsstelle bedarf es nicht, weil der KSV Sachsen nur die Auskunftsstellen einbezieht, die ich im Antrag angegeben habe oder die für den KSV Sachsen aus den von mir überlassenen Unterlagen ersichtlich sind und die ich nicht ausdrücklich ausgeschlossen habe. Folgende Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten oder Auskunftsstellen schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus: Ich entbinde soweit nicht vorstehend ausgeschlossen die betreffenden Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, die medizinischen Einrichtungen und sonstige schweigepflichtige Personen zudem von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Antragsverfahren zu. Ärztliche Untersuchungen, die während des laufenden Verfahrens stattgefunden haben, und auch sonstige Auskunftsstellen, die zwischenzeitlich maßgebliche Unterlagen für das Antragsverfahren vorhalten, werde ich dem KSV Sachsen umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, gilt die Einwilligungserklärung/Schweigepflichtentbindung auch für die dort ggf. einzuholenden Auskünfte und Unterlagen. Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift gesetzl. Vertreter / Bevollmächtigter

8 Informationsblatt zum Datenschutz Folgende Informationen sind Ihnen gemäß Art. 13 und 14 der Verordnung (EU) 2016/679 (Datenschutz- Grundverordnung (DSGVO)) bei Erhebung der personenbezogenen Daten mitzuteilen: 1. Namen und Kontaktdaten des Verantwortlichen Die zuständige Stelle für die Verarbeitung der Daten im Rahmen des Verfahrens nach dem Sozialen Entschädigungsrecht und mithin Verantwortlicher im Sinne der Art. 13 und 14 DSGVO ist folgende Stelle: Fachbereich 4 Reichsstr Chemnitz 2. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten Datenschutzbeauftragter Humboldtstr Leipzig Telefon: datenschutzbeauftragter@ksv-sachsen.de 3. Zweck und Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten ist notwendig, um über Anträge und sich ergebende Ersatzansprüche nach dem Sozialen Entschädigungsrecht entscheiden zu können ( 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) i.v. mit 5 Opferentschädigungsgesetz (OEG) und 81a Bundesversorgungsgesetz (BVG)). 4. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten Ihre personenbezogenen Daten werden im Verfahren nach dem Sozialen Entschädigungsrecht gespeichert und an Ihre behandelnden Ärzte, Psychologen, Therapeuten und Apotheken, Sozialleistungsträger, Gutachter, private Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen, Gerichte, andere Organisationseinheiten des Verantwortlichen, Vertragsfirmen der Orthopädietechnik, Staatsanwaltschaften, Saskia Informationssysteme GmbH und das Sächsische Melderegister übermittelt, soweit dies für die Durchführung des Verfahrens, der Sachverhaltsaufklärung, der Rechtsbehelfsverfahren, der Auftragsausführung im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung, der Auftragsverarbeitung oder zur Durchsetzung von Erstattungsansprüchen erforderlich ist ( 67b Abs. 1 SGB X). Medizinische Auskünfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem Sozialen Entschädigungsrecht über Sie erhalten hat, dürfen an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist ( 69 Abs. 1, 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Dieser Datenübermittlung an andere Sozialleistungsträger kann von Ihnen jederzeit widersprochen werden. 5. Quelle der personenbezogenen Daten Soweit dies für die Durchführung des Verfahrens erforderlich ist, können ergänzend medizinische Auskünfte und Unterlagen entsprechend Ihrer Einwilligungserklärung von Ihren behandelnden Ärzten, Psychologen, Therapeuten sowie von Gutachtern, Staatsanwaltschaften, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen, Sozialleistungsträgern und Gerichten eingeholt und Unterlagen zur Einsicht beigezogen werden. 6. Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland Es ist nicht vorgesehen, Ihre personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale Organisation zu übermitteln. 1 Informationsblatt SER - Stand

9 7. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der Aufbewahrungsfristen für die Aufgabenerfüllung nach dem Sozialen Entschädigungsrecht erforderlich ist. Nach diesem Zeitpunkt erfolgt automatisch, ohne weitere Veranlassung von Ihnen die Löschung der Daten. 8. Betroffenenrechte Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO). Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO). Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der Verantwortliche, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Zur Ausübung Ihrer Rechte wenden Sie sich bitte an den unter Nr. 2 benannten Datenschutzbeauftragten. 9. Widerrufsrecht bei Einwilligung Wenn Sie in die Verarbeitung durch den Verantwortlichen durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft beim Verantwortlichen widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt. 10. Beschwerderecht Ihnen steht ein Beschwerderecht bei der folgenden datenschutzrechtlich zuständigen Aufsichtsbehörde nach Art. 51 DSGVO zu: Sächsischer Datenschutzbeauftragter Postfach Dresden Tel.: 0351/ Fax: 0351/ saechsdsb@slt.sachsen.de 11. Bereitstellung der personenbezogenen Daten Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach 60 SGB I alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen. Sollten Sie die notwendigen Informationen nicht bereitstellen wollen, bzw. können diese nicht anderweitig erlangt werden, kann über Ihren Antrag nicht oder nur eingeschränkt entschieden werden. 12. Weiterverarbeitung zu anderen Zwecken Ist beabsichtigt, Ihre personenbezogenen Daten für einen anderen Zweck weiterzuverarbeiten als den, für den sie im Antragsverfahren erhoben wurden, so stellt der Verantwortliche Ihnen vor dieser Weiterverarbeitung Informationen über diesen anderen Zweck und alle anderen maßgeblichen Informationen zur Verfügung. 2 Informationsblatt SER - Stand