Antrag auf Einbürgerung

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1 Abgabedatum: (wird Amt für Migration und Integration Abteilung für Ausländer- und Staatsangehörigkeitsrecht Basler Straße 2 D Freiburg Servicezeiten: Mo.,Di.,Do.,Fr. 08:00-12:00 Uhr Mi. 13:30-17:00 Uhr Telefon: / Telefax: / Internet: / Ich beantrage die Einbürgerung und mache dazu folgende Angaben: Bitte alle Fragen beantworten! Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Reicht der Platz nicht aus, sollte für weitere Angaben ein Beiblatt verwendet werden. Für jede Person über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich. Bitte ein aktuelles Lichtbild einkleben 1. Personalien der Antragstellerin / des Antragstellers Familienname Geburtsname frühere Familiennamen Anschrift Telefon Festnetz: Handy: Derzeitige Beschäftigung ledig verheiratet eingetr. Lebenspartnerschaft Familienstand geschieden verwitwet getrennt lebend seit: Eheschließung/ eingetr. Lebenspartnerschaft Datum: Art der Ausweispapiere Reisepass Personalausweis Reiseausweis/ Ausweisersatz Ausweis-Nummer Ausstellungsbehörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdatum Ort: Seite 1

2 2. Ehen / Lebenspartnerschaften 2.1 Derzeitiger Ehegatte / derzeitige Ehegattin derzeitige/r Lebenspartner/in Familienname Geburtsname Geburtsdatum Anschrift Staatsangehörigkeit (StA) StA belegt durch Ehegatte/ Ehegattin Lebenspartner/ Lebenspartnerin beantragt die Einbürgerung gleichzeitig 2.2 Frühere Ehen / Lebenspartnerschaften der Antragstellerin / des Antragstellers 1. Ehe/Lebenspartnerschaft Familienname Geburtsname Staatsangehörigkeit Zeitraum der Ehe/ Lebenspartnerschaft Auflösungsgrund (bei Scheidung Datum/ Rechtskraft des Gerichtsurteils) Anzahl Kinder (1. Ehe/ LP) 2. Ehe/Lebenspartnerschaft Familienname Geburtsname Staatsangehörigkeit Zeitraum der Ehe/ Lebenspartnerschaft Auflösungsgrund (bei Scheidung Datum/ Rechtskraft des Gerichtsurteils) Anzahl Kinder (2. Ehe/ LP) Seite 2

3 3. Kinder der Antragstellerin / des Antragstellers 1. Kind Miteinbürgerung, weil Art des Ausweises Reisepass Personalausweis gültig Aufenthaltstitel (wird gültig 2. Kind Miteinbürgerung, weil Art des Ausweises Reisepass Personalausweis gültig Aufenthaltstitel (wird gültig 3. Kind Miteinbürgerung, weil Art des Ausweises Reisepass Personalausweis gültig Aufenthaltstitel (wird gültig Seite 3

4 4. Kind Miteinbürgerung, weil Art des Ausweises Reisepass Personalausweis gültig Aufenthaltstitel (wird gültig 5. Kind Miteinbürgerung, weil Art des Ausweises Reisepass Personalausweis gültig Aufenthaltstitel (wird gültig 6. Kind Miteinbürgerung, weil Art des Ausweises Reisepass Personalausweis gültig Aufenthaltstitel (wird gültig Seite 4

5 4. Eltern der Antragstellerin / des Antragstellers Ort und Datum der Eheschließung Familienname Geburtsname Staatsangehörigkeit Volkszugehörigkeit Wohnort, Kreis, Staat Vater Mutter Leibliche Eltern Adoptiveltern Annahme als Kind erfolgt durch verstorben, am, am Ehe besteht heute noch (nur ausfüllen, wenn Antragsteller / Antragstellerin minderjährig ist) 5. Status der Antragstellerin / des Antragstellers derzeitige Staatsangeh. Erworben durch Volkszugehörigkeit Nachweis Art des Nachweises (Pass, Staatsangehörigkeitsurkunde, Naturalisationsurkunde, Bescheinigung des Heimatstaates) frühere Staatsangeh. Erwerbs- und Verlustgrund Nachweis des Verlustes Art des Nachweises (Entlassungsurkunde, Bescheinigung des Heimatstaates) Besonderer Status Vertriebene/r ausl. Flüchtling heimatloser Flüchtling Art des Nachweises (Vertriebenenausweis, Reiseausweis, Anerkennungsbescheid usw.) Gründe für Asylgewährung Asylberechtigte/r Gründe bestehen weiterhin? Seite 5

6 6. Wehrdienst der Antragstellerin / des Antragstellers Wehrdienstpflicht Befreiung der Wehrdienstpflicht Einzug zum Wehrdienst Zeitraum Einzug zu einem anderen Militärdienst Staat und Zeitraum 7. Aufenthalt der Antragstellerin / des Antragstellers Aufenthaltserl. befristet gültig Aufenthaltserl. unbefristet Niederlassungserlaubnis Freizügigkeitsberechtigt Aufenthaltszeiten und orte Geburt an Aufenthalte außerhalb Deutschlands Ort, Kreis, Staat in in in in in in in in in Aufenthalte in Deutschland Ort, Kreis, Bundesland in in in in in in in in in Seite 6

7 8. Schul- / Berufsausbildung, beruflicher Werdegang der Antragstellerin / des Antragstellers 8.1 Schulbildung Zeitraum ( ) Schulart Ort Abschluss 8.2 Berufsausbildung/ Studium Zeitraum ( ) Art Ort Abschluss 8.3 Fortbildung Zeitraum ( ) Art Ort Abschluss 8.4 Arbeits- / Beschäftigungsverhältnisse und selbständige Tätigkeiten in den letzten 8 Jahren Zeitraum ( ) Art / Arbeitgeber Ort Seite 7

8 9. Integrationsleistungen der Antragstellerin / des Antragstellers Deutschkenntnisse Erwerb durch: Elternhaus Schulbesuch Selbststudium Aufenthalt in deutschsprachigem Gebiet Staat: Besuch eines deutschen Sprachinstituts Name und Sitz des Instituts Erfolgreicher Abschluss eines Integrationskurses nach 43 AufenthG Erfolgreicher Abschluss eines Einbürgerungskurses 10. Ordnungswidrigkeiten, Straftaten und Ermittlungsverfahren der / des Antragsteller/in/s Ungetilgte Vorstrafen Angaben zur Vorstrafe (Datum, Tatbestand, Behörde/Gericht, Strafmaß) Ordnungswidrigkeiten (ab 500,00 Euro) Angaben näher erläutern (Datum, Tatbestand, Geldbuße) Ermittlungsverfahren Angaben über Verfahren (Datum, Tatbestand, Behörde/Gericht, Strafmaß) Seite 8

9 11. Wirtschaftliche Verhältnisse der Antragstellerin / des Antragstellers 11.1 Einkommen und Vermögen Netto-Einkommen monatlich jährlich Euro Euro Grundstück/e, Wert: Euro anderes Vermögen, Höhe: Euro Altersvorsorge gesichert, durch: Bezug Leistungen nach SGB II (ALG II) bzw. SGB XII (Sozialhilfe, Grundsicherung) Bezug Wohngeld, Kinderzuschlag, Elterngeld, Arbeitslosengeld I früher, : heute Euro heute Euro 11.2 Einkommen der in der Haushaltsgemeinschaft lebenden Familienangehörigen Name: Euro Monat Jahr Netto-Einkommen Name: Euro Monat Jahr Name: Euro Monat Jahr 11.3 Hypotheken / Schulden Art Höhe in Euro Euro Eintrag im Schuldnerverzeichnis Euro Steuerrückstände (auch für Familienangehörige) Euro 11.4 Unterhaltsverpflichtungen Unterhaltsverpflichtung gegenüber Personen, die dem Haushalt nicht angehören Euro Namen und Anschrift dieser Personen Unterhaltsrückstände Euro Seite 9

10 11.5 Unterhaltsansprüche der Antragstellerin / des Antragstellers, Unterhaltszahlungen/ Unterhaltsvorschussleistungen für Kinder Unterhaltsanspruch/ Unterhaltszahlungen Unterhaltspflichtiger Name Euro Anschrift Netto- Einkünfte Euro Monat Jahr 12. Vermeidung Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, meine herige Staatsangehörigkeit aufzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen. Wenn, bitte Begründung: 13. Begründung des Einbürgerungsantrages 14. Sonstiges Die Einbürgerung in Deutschland wurde bereits schon einmal beantragt:, am bei Seite 10

11 Datenschutzrechtlicher Hinweis: Nach 31 Staatsangehörigkeitsgesetz dürfen die mit der Ausführung des Staatsangehörigkeitsgesetzes betrauten Behörden zum Zwecke der Ausführung dieses Gesetzes oder staatsangehörigkeitsrechtlichen Bestimmungen in anderen Gesetzen personenbezogene Daten erheben, soweit dies zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach diesem Gesetz oder nach staatsangehörigkeitsrechtlichen Bestimmungen in anderen Gesetzen erforderlich ist. Daten im Sinne 3 Abs. 9 des Bundesdatenschutzgesetzes sowie entsprechender Vorschriften der Datenschutzgesetze der Länder dürfen erhoben werden, soweit dies im Einzelfall zur Aufgabenerfüllung erforderlich sind. Einwilligungserklärung der antragstellenden Person: Die Ausländerakten werden der Staatsangehörigkeitsbehörde zur Prüfung der Einbürgerungsvoraussetzungen benötigt. Kann die Ausländerakte wegen Verweigerung der Einwilligung nicht beigezogen werden, muss der Einbürgerungsantrag abgelehnt werden. Mit der Aktesicht in die über mich geführte Ausländerakte bin ich einverstanden. Mit der Auskunftserteilung durch Sozialleistung bewilligende Stellen, die Wohngeldstelle, die Agentur für Arbeit, das Jugendamt und das Amt für Ausbildungsförderung sowie der Finanzbehörden und der Meldebehörden zu meinen Aufenthaltsorten im Bundesgebiet bin ich einverstanden. Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder ihre Ablehnung oder bei Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Mir ist eröffnet worden, dass grundsätzlich gemäß 38 Staatsangehörigkeitsgesetz für die Einbürgerung eine Gebühr 255,- Euro erhoben wird. Sie ermäßigt sich für ein minderjähriges Kind, das miteingebürgert wird und keine eigenen Einkünfte im Sinne des Einkommensteuergesetzes hat, auf 51,- Euro. Die Einbürgerung ehemaligen Deutschen, die durch Eheschließung mit einem Ausländer die deutsche Staatsangehörigkeit verloren haben, ist gebührenfrei. Die Ablehnung oder die Rücknahme des Einbürgerungsantrags ist gemäß 3a Staatsangehörigkeits-Gebührenverordnung ebenfalls gebührenpflichtig. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass gemäß 42 des Staatsangehörigkeitsgesetzes mit Freiheitsstrafe zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft wird, wer unrichtige oder unvollständige Angaben zu wesentlichen Voraussetzungen der Einbürgerung macht oder benutzt, um für sich oder einen anderen die Einbürgerung zu erschleichen. Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass eine Einbürgerung zurückgenommen werden kann, wenn sie durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung oder durch vorsätzliche unrichtige oder unvollständige Angaben, die wesentlich für sie gewesen sind, erwirkt worden ist ( 35 Staatsangehörigkeitsgesetz). Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. Freiburg i. Br., den (Ort, Datum) (Unterschrift der Antragsteller/in/des Antragstellers)... (Unterschrift des/der gesetzlichen Vertreter/s) Hiermit beantragen wir die Miteinbürgerung folgender Kinder: Siehe Nr. 3 des Antrags: Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 Freiburg i. Br., den (Ort, Datum) (Unterschrift des Vaters) (Unterschrift der Mutter) Seite 11

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