Gesundheitsfragebogen Dieser Fragebogen kann Ihnen helfen, sich selber zu beurteilen.

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1 Gesundheitsfragebogen Dieser Fragebogen kann Ihnen helfen, sich selber zu beurteilen. Haben Sie sich schon einmal gefragt, warum knapp 50% der Mitteleuropäer an Allergien und Hautkrankheiten leiden? Über 30% im frühen Alter brüchige Knochen bekommen? Rund 27% chronischer Müdigkeit erliegen? 22% an Bluthochdruck leiden? Rund 20% an Krebs sterben? Die Gesundheit ist unser wertvollstes GUT und ein Sprichwort sagt: Du bist, was Du isst. Nutzen Sie diesen Fragebogen als die Chance, Ihre Gesundheit in die eigenen Hände zu nehmen. Persönliche Daten Name: Beruf: Größe in cm: Vorname: Geschlecht: Gewicht in kg: Welche Gesundheitlichen Beschwerden sind vorhanden? Welche gesundheitlichen Ziele möchten Sie in 6 Monaten erreichen? Worauf können / wollen Sie in Bezug auf die Ernährung nicht verzichten? Seite 1 von 6

2 Wie ernähren sie sich? Nie Gelegentlich Täglich Allesesser Gemischte Kost Vegetarisch Vegane Ernährungsgewohnheiten Nie Gelegentlich Täglich Frische Salate (Rohkost) Obst, frische Obstsäfte Gemüse, frischen Gemüsesaft Vollkornprodukte Hülsenfrüchte Joghurt, Frischmilchprodukte Frittiertes, Paniertes Wurst Geräuchertes Fleisch Fisch Fertiggerichte Fast Food Süßwaren Künstliche Süßstoffmittel Getränke Nie Gelegentlich Täglich Kaffee Tee Wasser Alkoholische Getränke Süß Getränke Light Getränke Energie Getränke Seite 2 von 6

3 Welche Beschwerden treffen auf SIE zu? Bewertung 1 = sehr gut / nie 10 = sehr schlecht / oft Erkältung Vitalitätsverlust Energiemangel Immunsystem Verdauungssystem / Magen Erbrechen Magenbrennen Übelkeit Magendruck / Magenschmerzen Völlegefühl Verstopfungen Blähungen Durchfall Dunkler Urin Psoriasis Neurodermitis trockene Haut Unreine Haut / Pickel Schuppige Haut Warzen Ekzeme Haut Kopfbereich Kopfschmerzen Migräne Schwindelgefühle Sprödes und brüchiges Haar Haarausfall Graue Haare Seite 3 von 6

4 Krämpfe oder andere Schmerzen Muskelschmerzen Nackenschmerzen Gelenkschmerzen Rückenschmerzen Wadenkrämpfe Herz & Atmung Hoher Blutdruck Tiefer Blutdruck Atembeschwerden Schwache Atmung Atemlosigkeit bei Anstrengung Schwacher Herzschlag Starker Herzschlag Unregelmäßiger Herzschlag Herzrasen Hoher Ruhepuls Sinnesorgane Augen Sehstärke Schlechtes Gehör Störung des Geruchssinnes Schlechter Geschmack im Mund Kiefer, Zähne, Rachen Zahnfleischbluten Parodontose Mundgeruch Trockener Mund Kieferschmerzen Belegte Zunge Stimmung und Launen Unsicherheit, Schüchternheit Angstzustände Depressionen Schnelle Mutlosigkeit Kritikfähigkeit Seite 4 von 6

5 Schlaf & Energiehaushalt Müdigkeit Vermehrtes Schlafbedürfnis Schlaflosigkeit Schwäche Diverses Frösteln Wohlfühlstand Muskelzucken Nervenzucken Zittrige Hände beim Ausstrecken Zittern allgemein Appetitlosigkeit Frieren Kalte Körperteile (Hände, Füße, Nase) Leistungseinbruch Brüchige Nägel Entzündungen Konzentrationsschwierigkeiten Kurzzeitgedächtnis Schlechtes Auffassungsvermögen Rauchen Sie? Die Bewertungsskala dient dazu Ihren Gesundheitsstatus besser einzustufen. Zählen Sie alle Punkte zusammen und vergleichen Sie es mit der Bewertungsskala Kategorie Punkte Immunsystem Verdauungssystem / Magen Haut Kopfbereich Krämpfe oder andere Schmerzen Herz & Atmung Sinnesorgane Kiefer, Zähne, Rachen Stimmung & Laune Schlaf & Energiehaushalt Divereses GESAMT PUNKTE ANZAHL Seite 5 von 6

6 Blutwerte Sie können sich vom Hausarzt die Werte ermitteln lassen und eintragen. Sie sehen dann, was Sie in dieser Zeit bewirkt haben. Anfangswerte Arzt: Datum: Parameter Beginn Nach 6 Monaten Nach 12 Monaten Gesamter Cholesterin LDL Cholesterin HDL Cholesterin Triglyeride Blutzucker Blutdruck ph-werte Gewicht Ein gesunder Mensch hat viele Wünsche, ein Kranker nur einen... Seite 6 von 6

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