7. Oberbayerische Interdisziplinäre Nephrologietagung. Moderne medikamentöse Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms

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1 7. Oberbayerische Interdisziplinäre Nephrologietagung Moderne medikamentöse Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms G. Puchtler Medizinische Klinik II Klinikum Rosenheim

2 Epidemiologie - ca. 2% aller malignen Tumoren - in Deutschland ca Neuerkrankungen/Jahr (Inzidenz mit steigender Tendenz) - ca Todesfälle/Jahr - primäre Metastasierung in ca. 20% (v.a. Lunge, SkeleU, LK) - 1- Jahres- Überlebensrate ohne Therapie ca. 15%

3 Histologische Subtypen 1. Klarzellig 70-80% 2. Papillär 10-15% 3. Chromophob 3-5%

4 Prognose - Zeit vom Primärtumor bis zum Au]reten der Metastasen <1 Jahr - Schlechter Performance- Status (Karnofsky <80%= Normale Ak`vität mit Anstrengung möglich, deutliche Symptome) - Niedriges Hämoglobin (< unterer Normwert) - Hohes korrigiertes Kalzium (>2,5 mmol/l) - Hohe LDH (>1,5x oberer Normwert) Risikopunkte medianes Überleben 0 30 Monate 1 oder 2 14 Monate 3 oder mehr 5 Monate Motzer et al. J Clin oncology 2002

5 Chemotherapieära Jedwede Form von Chemotherapie zeigt beim Nierenzellkarzinom ein objek`ves Ansprechen zwischen 0-15%

6 Immuntherapieära Therapie Responserate Autor Interferon alpha 20% Tannir et al Interleukin 2 20% Motzer et al Interleukin 2, Interferon alpha, 5 FU 30% Atzpodien et al Dennoch gibt es eine kleine Anzahl von Pa`enten, die lang anhaltende Remissionen unter Interleukin- /Interferon- basierter Immuntherapie erreichen

7 Grundsätzliche Wertung Die alleinige Immuntherapie oder Immunchemotherapie basierend auf IFN, IL- 2 und 5 FU ist mit Einführung der targeted therapy ohne weitere Bedeutung

8 Welche modernen Medikamente und Wirkprinzipien stehen zur Verfügung? Monoklonale An`körper: Bevacizumab (Avas`n) VEGF- AK, extrazellulär Small molecules Suni`nib (Sutent) Mul`kinaseinhibitor Pazopanib (Votrient) Mul`kinaseinhibitor Sorafenib (Nexavar) Mul`kinaseinhibitor Temsirolimus (Torisel) m TOR Inhibitor Everolimus (Afinitor) m TOR Inhibitor

9 Wirkmechanismus der modernen Therapieprinzipien

10 Bevacizumab (Avas`n)

11 Bevacizumab (Avas`n)+Interferon alpha VEGF- AK extrazellulär first line Bevacizumab/ Interferon Progressionsfreie Zeit Remissionsrate Gesamtüberleben 10,2 Monate 31% 22,9 Monate Interferon 5,4 Monate 13% 20,6 Monate Offen bleibt die Interferondosis (9 MIU 3x/Woche) Escudier et al., JCO 2009

12 Bevacizumab (Avas`n)+Interferon alpha

13 Suni`nib (Sutent) Mul`kinaseinhibitor first line Progressionsfreie Zeit Remissionsrate Overall survival Suni`nib 11 Monate 47% 26,4 Monate IFN alpha 5 Monate 12% 21,8 Monate Motzer et al. 2007, NEJM

14

15 Suni`nib (Sutent)

16 Pazopanib (Votrient) Mul`kinaseinhibitor, first line First line nicht vorbehandelte Pa`enten Progressionsfreie Zeit Pazopanib 11,1 Monate Placebo 2,8 Monate Second line IFN vorbehandelte Pa`enten Progressionsfreie Zeit Pazopanib 7,4 Monate Placebo 4,2 Monate Sternberg et al, JCO 2009

17

18 Temsirolimus (Torisel) m TOR Inhibitor, first line Erstlinientherapie bei poor risk (Motzer score >2) Nichtklarzellige Histologie

19

20 Temsirolimus (Torisel) poor risk (Motzer score > 2) Temsirolimus IFN alpha Medianes Überleben 10,9 Monate 7,3 Monate Hudes et al. NEJM 2007

21 Temsirolimus (Torisel)

22 Sorafenib (Nexavar) Mul`kinaseinhibitor, Second line nach IFN- Versagen Progressionsfreie Zeit Medianes Überleben Sorafenib 5,5 Monate 19,3 Monate Placebo 2,8 Monate 14,3 Monate Eisen et al., Eur Urol, 2007

23 Everolimus (Afinitor) mtor Inhibitor second line Progressionsfreie Zeit Everolimus Placebo 4,9 Monate 1,9 Monate Nachteil, in der Praxis o] 3. linie Kay et al. Eur Urol 2009

24 Everolimus (Afinitor)

25 Neue Medikamente neue Nebenwirkungen Schleimhaut NW: Diarrhoe, Übelkeit (50%) KonsFtuFonelle NW: Asthenie, Fa`gue (50%) Nephrologische NW: Proteinurie (25%) Metabolische NW: Hyperglykämie, Hyperlipidämie Bevacizumab Suni`nib Pazopanib Temsirolimus Sorafenib Everolimus Kutane NW: Hand Fuss Syndrom (30%) Haarverfärbung, Hautverfärbung (5%) Pulmonale NW: Kardiovaskuläre NW: Hypertonie (50%) Angiologische NW: GI- Perfora`on (1%) Hämorrhagie (5%) Inters``elle Lungenerkrankung (5%)

26 Neue Medikamente neue Nebenwirkungen

27 Ökonomische Aspekte Bevacizumab: ca /Monat Suni`nib: ca /Monat Pazopanib: ca /Monat Temsirolimus: ca /Monat Sorafenib: ca /Monat Everolimus: ca /Monat

28 Algorithmus für die systemische Therapie des fortgeschriuenen Nierenzellkarzinoms Histologie Risikogruppe Standard OpFon Klarzellig first line Gut oder intermediär Suni`nib Bevacizumb + IFN Pazopanib Zytokine (Hochdosis) Schlecht Temsirolimus Suni`nib Klarzellig second line Nach Zytokintherapie Sorafenib Suni`nib Nach TKI Therapie Everolimus Nicht klarzellig Temsirolimus Suni`nib Sorafenib Annals of Oncology 5/2010

29 Zusammenfassung - Die alleinige Immun- oder Chemotherapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms ist Vergangenheit - Die first line Therapie der Wahl bei low und intermediate risk Pa`enten ist die Behandlung mit Suni`nib oder Bevacizumab oder Pazopanib - Die first line Therapie der Wahl bei poor risk Pa`enten ist die Behandlung mit Temsirolimus

30 Zusammenfassung - Für die second- line Therapie mit Progress nach Interferon ist die Behandlung mit Sorafenib empfohlen. - Everolimus verlängert im second line Ansatz nach Versagen eines Tyrosinkinasehemmers das progressionsfreie Überleben. - Beim metastasierten Nierenzellkarzinom verlängern Suni`nib, Sorafenib und Temsirolimus sowohl das Gesamtüberleben wie das progressionsfreie Überleben Empfehlung DGHO update 2010

31 Zusammenfassung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Dr. med. Michael Ehmann Urologe Hauptstrasse 18 66953 Pirmasens Tel. 06331 / 13500

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