Die ideale Kombination:
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- Victor Dieter
- vor 8 Jahren
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1 Alles ist gut geregelt. Einzigartig Einfach Preiswert Die ideale Kombination: DFV-FörderPflege DFV-DeutschlandPflege der DFV Deutsche Familienversicherung AG Die ideale Ergänzung: Monuta-Sterbegeldversicherung zur Trauerfall-Vorsorge der Monuta Versicherungen N.V. Deutschland
2 Volljähriger Versicherungsnehmer und zu versichernde Person Anrede Frau Herr Titel Vermittler-Nummer Vorname Nachname Ausgeübter Beruf Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Staatsangehörigkeit Geburtsdatum T T M M J J J J Versicherungsbeginn 0 1 M M J Der Versicherungsbeginn darf nicht in der Vergangenheit liegen. Telefon Mobil -Adresse Sozialversicherungs-Nr. Bitte für die Beantragung der staatlichen Förderung ergänzen. (z. B J009) Entscheiden Sie sich für die staatlich geförderte DFV-FörderPflege und ergänzen Sie diese mit der DFV-DeutschlandPflege Ergänzungsdeckung. Bitte ankreuzen wenn gewünscht! DFV-FörderPflege DFV-DeutschlandPflege Ergänzungsdeckung Pflegestufen monatliches Pflegegeld monatliches Pflegegeld Pflegestufe III Härtefall Pflegestufe III Pflegestufe II Pflegestufe I Pflegestufe 0 Monatsbeitrag Staatliche Förderung Zu zahlender Monatsbeitrag Keine Beitragsbefreiung bei Arbeitslosigkeit Arbeitsunfähigkeit und bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit fünf Jahre Wartezeit ab Versicherungsbeginn (entfällt bei unfallbedingtem Eintritt des Pflegefalls). Beitragsbefreiung bei Arbeitslosigkeit Arbeitsunfähigkeit und bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit. Keine Wartezeiten. Bei Abschluss der DFV-FörderPflege und der DFV-DeutschlandPflege Ergänzungsdeckung erstreckt sich die Beitragsbefreiung bei Arbeitslosigkeit Arbeitsunfähigkeit und bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit sowie der Wegfall der Wartezeiten auch auf die DFV-FörderPflege. A) Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Sie und auch die zu versichernden Personen sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände nach denen wir in Textform gefragt haben wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Dies gilt auch wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen. Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht wenn Sie nachweisen dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegen dann dürfen wir den Vertrag jedoch mit der Frist von einem Monat kündigen. Wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände wenn auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätten haben wir kein Rücktrittsrecht bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und auch das zuvor genannte Kündigungsrecht entfällt. Die anderen Bedingungen können wir rückwirkend ab Vertragsbeginn soweit Sie die Pflichtverletzung nicht zu vertreten haben zum Beginn der laufenden Versicherungsperiode anwenden. Im Falle des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet wenn Sie nachweisen dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Seite 1
3 Gesundheitsfrage an die zu versichernde Person für den ergänzenden Abschluss der DFV-DeutschlandPflege Ergänzungsdeckung. Zur vollständigen und wahrheitsgemäßen Beantwortung beachten Sie bitte die Hinweise unter Buchstabe A und B. Besteht bei Ihnen eine Pflegebedürftigkeit ein Grad der Behinderung von mehr als 50 oder beziehen Sie Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit Dienstunfähigkeit Erwerbsunfähigkeit oder wurden solche jemals beantragt? Leiden Sie unter oder ist bei Ihnen in den letzten fünf Jahren eine HIV- Infektion oder eine der folgenden Erkrankungen wie sie unter Buchstabe B näher beschrieben sind des Zentralen-Nerven-Systems der Netzhaut des Sehnervs des Herz-Kreislauf-Systems der Nieren oder der Leber Schädigung innerer Organe oder Stoffwechselstörungen Erkrankungen der Knochen Gelenke oder des Bewegungsapparates Krebs Zucker Osteoporose oder Rheuma ärztlich diagnostiziert worden? nein ja Wenn ja dann können Sie leider nur die DFV-FörderPflege abschließen. Bitte ankreuzen! B) Besonderer Hinweis zur Beantwortung der Gesundheitsfrage Nachstehend finden Sie die näheren Erläuterungen zu den abgefragten Erkrankungen. Nur die in den Erläuterungen einzeln aufgeführten Krankheiten und Beschwerden sind für die Beurteilung ob eine der abgefragten Erkrankungen vorliegt oder diagnostiziert wurde maßgeblich. Erkrankungen des Zentralen- Nerven-Systems der Netzhaut oder des Sehnervs Erkrankungen des Herz-Kreislauf- Systems der Nieren oder der Leber Schädigungen innerer Organe oder Stoffwechselstörungen Erkrankungen der Knochen Gelenke oder des Bewegungsapparates Krebs Zucker Osteoporose Rheuma Koma Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) Kinderlähmung Zerebralparese Querschnittlähmung Chorea Huntington Polyneuropathie Degeneration des Gehirns oder des Nervensystems Alzheimer Demenz Picksche Krankheit Parkinson Rückenmarkkrankheiten Hirnprolaps Multiple Sklerose Psychosen Schizophrenie Epilepsie Creutzfeldt- Jakob Hirninfarkt Hemiparese Hemiplegie zerebrovaskuläre Krankheiten Alkoholismus Altersbedingte Makuladegeneration (AMD) Netzhautablösung sowie Schädigungen des Sehnervs Chronische rheumatische oder angeborene Herzkrankheiten Herzmuskelinsuffizienz Myokardinfarkt Schlaganfall Herzklappenkrankheiten Angina Pectoris Aortenaneurysma chronische Niereninsuffizienz Nierenfunktionsstörungen Nierenembolie Leberzellschaden u. a. Leberzirrhose Leberdegeneration Hepatitis C Immuninsuffizienz Lungeninfarkt Lungenembolie Abhängigkeit vom Beatmungsgerät Organ- oder Gewebetransplantation Strahlenfolgen Sarkoidose Mukoviszidose Anämien (Alimentäre Hereditäre Aplastische) Sklerotische Erkrankungen multiple Amputationen Knochengewebeschädigung Morbus Bechterew Polyarthritis Schädel-Hirntrauma mit traumatischer Subarachnoidalblutung subdurale Hämatome Unter Krebs verstehen wir alle Arten von bösartigen Neubildungen. Bösartige Neubildungen sind krankhafte Veränderungen von Zellen die sich häufiger und schneller teilen als gesunde Zellen. Es kommt zu einer unkontrollierten Vermehrung sodass ein Verband aus bösartig entarteten Zellen entsteht Unter der umgangssprachlich genannten Zuckerkrankheit verstehen wir alle Ausprägungen von Diabetes Mellitus. Hierbei handelt es sich um eine Stoffwechselerkrankung die zu erhöhten Blutzuckerwerten führt Osteoporose ist eine häufige Alterserkrankung des Knochens die ihn für Brüche (Frakturen) anfälliger macht. Die auch als Knochenschwund bezeichnete Krankheit ist gekennzeichnet durch eine Abnahme der Knochendichte durch den übermäßig raschen Abbau der Knochensubstanz und -struktur Rheuma umfasst eine Vielzahl von entzündlichen und degenerativen Erscheinungen des Bewegungsapparates und Bindegewebes häufig unter Beteiligung innerer Organe wie Herz Lunge Leber Darm Nervensystem Beitragszahlung mittels SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die DFV Deutsche Familienversicherung AG (Gläubiger-ID: DE09ZZZ ) die laufenden Versicherungsbeiträge aus dem beantragten Versicherungsvertrag unter der Mandatsreferenznummer die der Policennummer entspricht von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Die DFV Deutsche Familienversicherung AG wird den Versicherungsnehmer spätestens drei Tage vor der Abbuchung über den bevorstehenden Einzug informieren. IBAN D E Bankleitzahl Kontonummer BIC Zahlungsweise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Bitte ankreuzen! Vor-/Nachname abweichender Kontoinhaber Unterschrift des Kontoinhabers 1. Unterschrift Verzichtserklärung Ich verzichte zum jetzigen Zeitpunkt auf die Aushändigung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Versicherungsbedingungen und der weiteren Informationen nach der aufgrund des 7 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz erlassenen Rechtsverordnung. Sämtliche Vertragsbestimmungen erhalte ich dann in Textform zusammen mit meinem Versicherungsschein. Nach Erhalt der Vertragsbestimmungen kann ich den Versicherungsvertrag noch innerhalb eines Monats in Textform widerrufen. Unterschrift des Versicherungsnehmers 2. Unterschrift Der Einwilligung zu Werbezwecken auf der Rückseite stimme ich ausdrücklich zu (siehe Buchstabe C Nr. 6). Bitte ankreuzen wenn gewünscht! 1. Ich beantrage die DFV-FörderPflege und bestätige die Richtigkeit der Zulagenerklärung auf der Rückseite und stimme dieser ausdrücklich zu. (siehe Buchstabe C Nr. 8). 2. Ich bestätige die Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf der Rückseite zur Erhebung Speicherung und Nutzung von personenbezogenen Daten und Gesundheitsdaten auch bei Nichtzustandekommen des Vertrages sowie zur Weitergabe allgemeiner Vertragsdaten und der Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter an andere Stellen und an Rückversicherer zur Kenntnis genommen zu haben und stimme diesen ausdrücklich zu (siehe Buchstabe C). 3. Ich bestätige die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zur Kenntnis genommen zu haben (siehe Buchstabe A). 4. Wenn die DFV-DeutschlandPflege Ergänzungsdeckung beantragt wird bestätige ich die Gesundheitsfrage wahrheitsgemäß beantwortet und die Hinweise zur Beantwortung der Gesundheitsfrage zur Kenntnis genommen zu haben (siehe Buchstabe B). 5. Ich willige bis auf Widerruf ein dass eine Bonitätsauskunft über mich bei der arvato infoscore GmbH eingeholt wird. Die Hinweise zur Bonitätsprüfung auf der Rückseite habe ich zur Kenntnis genommen (siehe Buchstabe C Nr. 5). 6. Dieses Angebot besteht aus drei Seiten die ich zur Kenntnis genommen habe. 3. Unterschrift Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers und der zu versichernden Person Seite 2
4 C) Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person und Zulagenerklärung PV_DFV_A_064_ Erhebung Speicherung und Nutzung sowie Weitergabe von personenbezogenen Daten Ich willige ein dass die DFV Deutsche Familienversicherung AG (nachfolgend DFV ) meine personenbezogenen Daten erheben speichern und nutzen darf soweit dies zur Angebotserstellung Antragsprüfung sowie zur Begründung Durchführung und Beendigung des Versicherungsvertrages erforderlich ist. Soweit der Versicherungsvertrag im Rahmen einer Kooperation zwischen der DFV und meiner Krankenkasse vermittelt wurde willige ich ein dass die DFV meiner Krankenkasse allgemeine Vertragsdaten (z.b. Name Geburtsdatum Policennummer Versicherungsschutz Versicherungsbeginn und -ende) übermitteln darf soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung und Durchführung der Versicherungsverträge und zur Steuerung von Versicherungsangeboten (z.b. zur Vermeidung von Doppelangeboten) erforderlich ist und dass meine Krankenkasse diese Daten zu den genannten Zwecken von der DFV erhebt speichert und nutzt. Soweit der Vertrag durch einen Versicherungsvermittler vermittelt wurde gelten die vorstehenden Erklärungen sinngemäß bezogen auf den Vermittler auch zur Provisionsabrechnung. Ich willige auch ein dass meine Krankenkasse das Bestehen und die Beendigung einer Versicherung bzw. einer Mitgliedschaft zum Zwecke der Prüfung der Voraussetzungen für einen Versicherungsvertrag mitteilt. Mir ist bekannt dass die vorstehenden beiden Einwilligungen freiwillig sind und ich sie jederzeit ohne Angabe von Gründen auch direkt gegenüber meiner Krankenkasse widerrufen kann. 2. Erhebung Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die DFV Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung Angebotserstellung sowie die Begründung Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der DFV unentbehrlich um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen wie z.b. Ärzten erheben und Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten wie z. B. die Tatsache dass ein Vertrag mit Ihnen besteht an andere Stellen z. B. IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Sollten Sie diese nicht abgeben wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Soweit weitere Personen mitversichert werden sollen gelten Ihre Erklärungen auch für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen. Ich willige ein dass die DFV die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt speichert und nutzt soweit dies zur Antragsprüfung Angebotserstellung sowie zur Begründung Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der DFV Im Einzelfall werden wie in Nr beschrieben Ihre Gesundheitsdaten oder die nach 203 StGB geschützten Daten an die dort genannten Stellen übermittelt die von der DFV vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit verpflichtet wurden. In diesen Fällen benötigt die DFV Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung für sich und die genannten Stellen. Ich entbinde in den Fällen Nr die Mitarbeiter der DFV und der genannten Stellen bei der Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein medizinische Gutachter einzuschalten. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein dass die DFV meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die DFV zurückübermittelt werden. 3.2 Datenweitergabe bei Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen Die DFV führt bestimmte Aufgaben wie z.b. die Risikoprüfung die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung bei denen es zu einer Erhebung Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann nicht selbst durch sondern überträgt die Erledigung einer Tochtergesellschaft innerhalb des DFV-Unternehmensverbundes oder einer anderen Stelle. Die DFV führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die DFV erheben verarbeiten oder nutzen. Die aktuelle Liste kann auch im Internet unter datenschutz eingesehen oder bei dem Datenschutzbeauftragten der DFV datenschutz@dfv.ag angefordert werden. Liste der Unternehmen: - DFVS Deutsche Familienversicherung Servicegesellschaft mbh - DFVV Deutsche Familienversicherung Vertriebsgesellschaft mbh - DFVR Deutsche Familienversicherung Rechtsschutz-Schadenabwicklungsgesellschaft mbh - Deutsche Assistance Service GmbH - MD Medicus Holding GmbH - ÖRAG Rechtsschutzversicherungs-AG - Swiss Post Solutions GmbH - DOCUsystem GmbH - GAA GmbH & Co. KG - Debitor-Inkasso GmbH Ich willige ein dass die DFV meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an die in der erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben verarbeitet und genutzt werden wie die DFV dies tun dürfte. 3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen und an selbstständige Vermittler Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern schaltet die DFV Rückversicherungen ein die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen sowie der Rückversicherungsabrechnung aber auch zur Beurteilung des Risikos oder eines Versicherungsfalles können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Es werden dabei möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten jedoch auch Gesundheitsangaben verwendet. Die DFV gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist kann der Sie betreuende Vermittler u.a. auch nach 203 StGB geschützte Informationen darüber erhalten ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Ihre Daten werden von den Rückversicherungen und den Vermittlern nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Ich willige ein dass die DFV meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen oder an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermitteln darf und diese dort erhoben gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande speichert die DFV Ihre bei der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen oder um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der DFV bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein dass die DFV meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. 5. Bonitätsauskunft Ich willige ein dass die DFV zum Zwecke des Vertragsabschlusses und bei Bedarf im Verlauf der aktiven Geschäftsbeziehung zu Zwecken der Vertragsverwaltung und -abwicklung eine Bonitätsprüfung bei der arvato infoscore GmbH Rheinstraße Baden-Baden durchführt und zu diesem Zweck meine personenbezogenen Daten (z. B. Name Geburtsdatum Anschrift) nach dort übermittelt. Dabei werden Scorewerte ermittelt bei denen es sich um Bonitätsinformationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren handelt die immer nur ein allgemeines Zahlungsausfallrisiko und nicht die Bonität einer konkreten Person beschreiben. Mir ist bewusst dass ich die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann und ein Auskunftsrecht zu den bei der DFV über mich im Zuge der Bonitätsprüfung gespeicherten Daten besteht. Zur Überprüfung dieser Daten kann ich mich auch direkt mit der Auskunftei in Verbindung setzen. Ich willige auch ein dass die bei der Bonitätsprüfung übermittelten Ergebnisse während der Laufzeit dieses Vertrages nach den gesetzlichen Bestimmungen gespeichert und zur Überprüfung sowie Verbesserung der Annahmerichtlinien bzw. für andere die Versichertengemeinschaft schützende Maßnahmen erneut ausgewertet werden dürfen. 6. Einwilligung zu Werbezwecken Ich willige bis auf Widerruf ein dass mich die DFV zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon oder Fax informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos z. B. per Brief Fax oder Telefon erfolgen. 7. Versichererwechsel Der Wechsel von einer bestehenden Versicherung zu einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung ist im Allgemeinen für beide Unternehmen unerwünscht und für die versicherte Person unzweckmäßig. Wir weisen Sie ausdrücklich auf mögliche Nachteile (z.b. ggf. höheres Eintrittsalter Wartezeiten Risikozuschläge Verlust von gesetzlichem Beitragszuschlag und Alterungsrückstellung) hin. 8. Zulagenerklärung Ich erkläre in einer gesetzlichen Pflegeversicherung versichert zu sein und keine Leistungen aus dieser als Pflegebedürftiger zu beziehen oder bezogen zu haben. Ich bevollmächtige die DFV Deutsche Familienversicherung AG für die vorliegende staatlich geförderte private Pflege-Zusatzversicherung die staatliche Pflegevorsorgezulage für das jeweilige Beitragsjahr und soweit eine solche noch nicht vergeben ist die Zulagennummer zu beantragen. Dazu willige ich ein dass meine personenbezogenen Daten vom Versicherer an die zentrale Zulagenstelle übermittelt werden. Ich erkläre dass ich bisher keine staatlich geförderte private Pflege-Zusatzversicherung abgeschlossen oder beantragt und auch kein anderes Versicherungsunternehmen mit der Beantragung einer Zulagennummer oder der Pflegevorsorgezulage beauftragt habe. Ich verpflichte mich jede Änderung der Verhältnisse die zu einem Wegfall der Versicherungs- oder Förderfähigkeit führt insbesondere auch das Ende der Versicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung der DFV Deutsche Familienversicherung AG unverzüglich in Textform anzuzeigen. Mir ist bewusst dass die Voraussetzungen für die Versicherungs- und Förderfähigkeit der vorliegenden staatlich geförderten privaten Pflege-Zusatzversicherung entfallen können und der Versicherungsvertrag dann insgesamt enden kann wenn die Zulagenerklärung unzutreffend ist. Seite 3 DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt am Main Telefon Telefax Internet Handelsregister Amtsgericht Frankfurt HRB VersSt-Nr Vorstand Dr. Stefan M. Knoll Philipp J. N. Vogel Aufsichtsrat Hartmut Bergemann (Vors.) USt.-ID-Nr. DE Bankverbindung Frankfurter Sparkasse Konto-Nr BLZ IBAN DE BIC HELADEF1822
5 Antrag auf eine Sterbegeldversicherung zur Trauerfall-Vorsorge ohne Gesundheitsprüfung Alles ist gut geregelt. Versicherungsnehmer / zu versichernde Person Vertriebspartner-Nr. Anrede Frau Herr Titel Geburtsdatum T T M M J J J J Vorname Nachname Telefon/ Mobil / Zu versicherde Person (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) Anrede Frau Herr Titel Geburtsdatum T T M M J J J J Vorname Nachname Trauerfall-Vorsorge ohne Gesundheitsprüfung 24 Monate Wartezeit Versicherungssumme: Euro Ende der Beitragszahlung: Mit Vollendung des 65. Lebensjahrs Mit Vollendung des 85. Lebensjahrs nach Jahren Einmalzahlung Versicherungsbeginn:..20 Beitrag: Euro monatlich 1 4-jährlich 1 2-jährlich jährlich Einmalzahlung Kostenfrei mitversicherte Kinder: Kind 1: Vorname Name Geb.datum.. männl. weibl. Kind 2: Vorname Name Geb.datum.. männl. weibl. Bitte tragen Sie hier die in Ihrem Haushalt lebenden Kinder unter 18 Jahre ein. Gemäß der Allgemeinen Versicherungsbedingungen MVD12_200 sind diese ohne zusätzliche Kosten mitversichert. Weitere Kinder sollten bitte auf einem gesonderten Blatt Papier mitgeteilt werden. (Name Vorname Geburtstag und Geschlecht) Einzugsermächtigung: Ich ermächtige die Monuta Versicherungen N.V. bis auf Widerruf zur Einziehung der Beiträge/der Einmalzahlung von folgendem Konto (Namensangabe nur wenn Kontoinhaber nicht gleich Versicherungsnehmer): Vor-/Nachname Kontoinhaber IBAN BIC Ich handele für eigene Rechnung: ja nein Falls Sie nicht für eigene Rechnung handeln: Für wen? (Name Anschrift): Bezugsberechtigte Person Frau Herr Bezugsberechtigter (Vor-/Nachname) Geburtsdatum.. Hausnummer Sollten Sie keine bezugsberechtigten Person benennen wird die Versicherungsleistung im Sterbefall an den Versicherungsnehmer bzw. an dessen gesetzlichen Erben ausgezahlt. Ich bestätige dass ich das Produktinformationsblatt; die Monuta Trauerfall-Vorsorge MVD12_200; Allgemeine Angaben über die Steuerregelungen und das Merkblatt zur Datenverarbeitung vor Antragstellung erhalten und zur Kenntnis genommen habe. WICHTIG: Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben lesen Sie bitte die umseitig abgedruckten Hinweise und Erklärungen die wichtiger Bestandteil des Vertrages sind. Diese enthalten eine Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht die Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz sowie Hinweise zu falschen Angaben. Durch Ihre Unterschrift werden diese zum Inhalt des Antrags. Mit meiner Unterschrift bestätige ich zudem die Kenntnisnahme und das Einverständnis mit den umseitig abgedruckten Hinweisen und Erklärungen. Datum Datum D E Bankleitzahl Kontonummer Unterschrift des Versicherungsnehmers und Kontoinhabers falls nicht identisch Unterschrift der zu versicherden Person (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) *Sollten Sie keinen Versicherungsbeginn angeben beginnt Ihr Vertrag zum 1. des nächsten Monats Monuta Versicherungen N.V. Niederlassung Deutschland Postfach Düsseldorf Telefon: Fax: info@monuta.de Internet: Amtsgericht Düsseldorf HRB 55980
6 Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige bis auf Widerruf ein dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge Versicherungsfälle Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein dass die Unternehmen der Monuta Versicherungen N.V. meine allgemeinen Antrags- Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den für mich zuständigen Vermittler weitergeben soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vertreter dürfen sie nur weitergegeben werden soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Diese Einwilligung gilt nur wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte. Das Merkblatt ist Bestandteil der beigefügten Vertragsinformationen/Unterlagen. Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht Um Ihren Antrag zügig prüfen zu können sind wir regelmäßig auf Auskünfte Dritter zu den Gesundheitsverhältnissen bei Vertragsabschluss angewiesen. Hierzu benötigen wir eine Erklärung der zu versichernden Person mit der z.b. Ärzte Heilpraktiker Krankenhäuser oder Behörden sowie andere Personenversicherer von ihrer Schweigepflicht entbunden werden. Ebenfalls ist eine Entbindung von der Schweigepflicht erforderlich wenn Leistungen aus dem Versicherungsvertrag verlangt werden und diese Ansprüche von uns zu prüfen sind. Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie was folgt: Ich willige ein dass der Versicherer - soweit die Kenntnis dieser personenbezogenen Gesundheitsdaten für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder Leistungspflicht erforderlich ist - insbesondere zur Nachprüfung und Verwertung der von mir über meine Gesundheitsverhältnisse gemachten Angaben alle Ärzte Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten Pflegeheime und Pflegepersonen anderen Personenversicherer und gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden über meine Gesundheitsverhältnisse bei Vertragsschluss befragt. Der Versicherer darf auch die Ärzte die die Todesursache feststellen und die Ärzte die mich in den letzten 2 Jahren vor meinem Tode untersuchen und/oder behandeln werden sowie die Behörden (mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern) über die Todesursachen oder die Krankheiten die zum Tod geführt haben befragen. Ich entbinde insoweit alle Vorgenannten die hiernach befragt werden von der Schweigepflicht auch über meinen Tod hinaus. Vor einer Erhebung von personenbezogenen Gesundheitsdaten bei den genannten Personen/Stellen bin ich hierüber zu unterrichten. Ich kann dann der Erhebung widersprechen. Darüber hinaus kann ich jederzeit verlangen dass eine Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten nur erfolgt wenn jeweils von mir in die einzelne Erhebung eingewilligt worden ist. Folgen falscher/unvollständiger Angaben vor Vertragsschluss (Anzeigepflichtverletzung); Belehrung nach 19 Abs. 5 VVG: Wir übernehmen den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf dass Sie alle vor Vertragsschluss in Textform gestellten Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Soll eine andere Person versichert werden so ist auch diese verpflichtet die Fragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Bei Verletzung dieser Pflicht ergeben sich abhängig vom Grad Ihres Verschuldens die folgenden Rechtsfolgen: 1. Rücktrittsrecht; Verlust des Versicherungsschutzes Wir können vom Vertrag zurücktreten wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt haben. Im Falle des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Das Rücktrittsrecht entfällt wenn uns nachgewiesen wird dass die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt wurde. Das Rücktrittsrecht wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht ist ausgeschlossen wenn uns nachgewiesen wird dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände wenn auch zu anderen Bedingungen abgeschlossen hätten. In diesem Fall werden auf unser Verlangen die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil (Vertragsanpassung). Haben Sie die Pflichtverletzung nicht zu vertreten so werden die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erfolgt der Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls so sind wir dennoch zur Leistung verpflichtet wenn uns nachgewiesen wird dass der unvollständig oder unrichtig angezeigte Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Auch in diesem Fall ist Monuta jedoch nicht zur Leistung verpflichtet wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt hat. Wird der Versicherungsvertrag durch Rücktritt beendet so zahlen wir den Rückkaufswert aus. Der Beitrag steht uns bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung zu. 2. Kündigungsrecht; Vertragsanpassung Erfolgte die Verletzung der Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig so können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen wenn uns nachgewiesen wird dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände wenn auch zu anderen Bedingungen abgeschlossen hätten. In diesem Fall werden auf unser Verlangen die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil (Vertragsanpassung). Haben Sie die Pflichtverletzung nicht zu vertreten so werden die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Im Falle der Beendigung des Versicherungsvertrags wandelt sich die Versicherung in eine prämienfreie Versicherung um (vgl. Artikel 20 MVD12_200) sofern der erforderliche Mindestbetrag erreicht wird. Andernfalls wird soweit vorhanden der Rückkaufswert ausgezahlt. 3. Weitere Voraussetzungen für die Ausübung unserer Rechte Das Recht auf Rücktritt Kündigung oder Vertragsanpassung steht uns nur zu wenn wir Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen haben. Wir können uns auf die vorstehend genannten Rechte nicht berufen wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Wir müssen unsere Rechte auf Rücktritt Kündigung oder Vertragsanpassung innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht die das von uns geltend gemachte Recht begründet Kenntnis erlangen. Wir müssen dabei die Umstände angeben auf die wir unsere Erklärung stützen. Innerhalb der Monatsfrist dürfen wir auch weitere Umstände zur Begründung unserer Erklärung angeben. 4. Ihre Rechte im Falle einer Vertragsanpassung Erhöht sich durch die Vertragsanpassung der Beitrag um mehr als 10% oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung fristlos in Schriftform kündigen. 5. Anfechtung Wurde durch die unrichtigen oder unvollständigen Angaben bewusst und gewollt auf unsere Entscheidung zum Abschluss des Vertrages Einfluss genommen so können wir den Vertrag auch anfechten. Handelt es sich um Angaben der versicherten Person so können wir Ihnen gegenüber die Anfechtung erklären auch wenn Sie von der Verletzung der Anzeigepflicht keine Kenntnis hatten. Im Falle der Anfechtung besteht kein Versicherungsschutz. 6. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten so sind bezüglich der Anzeigepflicht des Rücktritts der Kündigung und der Vertragsanpassung für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist berücksichtigen. Sie können sich darauf dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist nur berufen wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Monuta Versicherungen N.V. Niederlassung Deutschland Postfach Düsseldorf Telefon: Fax: info@monuta.de Internet: Amtsgericht Düsseldorf HRB 55980
- durch die Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung AG im Raum der Kirchen selbst (unter 2.1.),
2. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und eventuellen Angaben zu Ihrer Religionszugehörigkeit sowie Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes,
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