Empfehlungen zur Verhinderung lagerungsbedingter Schäden in der operativen Gynäkologie

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1 Verhinderung lagerungsbedingter Schäden in der operativen Gynäkologie Empfehlungen zur Verhinderung lagerungsbedingter Schäden in der operativen Gynäkologie Gültig bis: 02/2018 Evidenzlevel: S1 Verhinderung lagerungsbedingter Schäden in der operativen Gynäkologie DGGG 2015

2 Verhinderung lagerungsbedingter Schäden in der operativen Gynäkologie Koordinator Prof. Dr. Markus Fleisch (DGGG) Federführende Autoren: Prof. Dr. Dorothee Bremerich (DGAI) Prof. Dr. Markus Fleisch (DGGG) Prof. Dr. Wilhelm Schulte-Mattler (DGN) Prof. Dr. Dr. Alexander Teichmann (AG Medizinrecht) Weitere Mitglieder der Arbeitsgruppe: Prof. Dr. Werner Bader (AGUB) PD Dr. Kai Balzer (DGGG) Univ.-Prof. Dr. Sven Becker (DGGG) Prof. Dr. Stefan Renner (EEL) Prof. Dr. Thomas Römer (AGE) Prof. Dr. Stefan Roth (DGU) Prof. Dr. Florian Schütz (AGO) PD Dr. Marc Thill (awogyn) Univ.-Prof. Dr. Dr. Hans Tinneberg (SEF) Dr. Konstantinos Zarras, Düsseldorf (DGCH) Gültig bis: 02/2018 Evidenzlevel: S1 Verhinderung lagerungsbedingter Schäden in der operativen Gynäkologie DGGG 2015

3 Beteiligte Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) AG Urogynäkologie u. plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) AG Gynäkologische Endoskopie (AGE) AG Gynäkologische Onkologie (AGO) AG Medizinrecht (AG Medizinrecht) AG Wiederherstellende Operationen in der Gynäkologie (awogyn) Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGGG) Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie u. operative Intensivmedizin (DGAI) Europäische Endometrioseliga (EEL) Stiftung Endometrioseforschung (SEF) Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGHC)

4 Allgemeine Empfehlungen Lagerungsstandards werden empfohlen, sollen interdisziplinär und -professionell kommuniziert, als Dokument hinterlegt und in regelmäßigen Abständen überarbeitet werden Im OP soll eine ausreichende Menge und Qualität an Lagerungsmaterialien vorgehalten werden. Art und Umfang der Anschaffung sollten am Patientenkollektiv und dem Stand der Wissenschaft ausgerichtet sein, insbesondere adipöse Patientinnen benötigen Tische mit ausreichender Gewichtsspezifikation

5 Allgemeine Empfehlungen Lagerungsrelevante Co-Morbiditäten ( z.b. Endoprothesen, Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit, anatomische Varianten) und Zustände sind präoperativ zu erheben und bei der Lagerung zu berücksichtigen. Lagerung und eventuelle Umlagerungen sollen durch eine ausreichende Anzahl an Personen durchgeführt werden.

6 Allgemeine Empfehlungen Bei der Umlagerung auf den OP-Tisch sollte der Patient nicht gezogen, sondern mit entsprechenden Lagerungshilfen (Rutschbretter, Lift) möglichst reibungsarm bewegt werden, um Hautverletzungen durch Scherkräfte zu vermeiden. Auf trockene und faltenfreie Unterlage achten. Köperteile sollen nicht über den Rand vom Tisch hängen, das knöcherne Gesäß soll nicht der Tischkante überhängen. Intraoperativer Schutz vor Auskühlung ggf. aktives Wärmen mit Warmluftsystem.

7 Allgemeine Empfehlungen Unterpolsterung des Kopfes, damit die HWS sich in Neutralposition befindet und keine Druckstelle am Hinterkopf entsteht Wenn Arme abduziert gelagert werden sollen, dann Abduktion bis ca. 60 in Neutral-, > 60 in Supinationsstellung. Ellenbogengelenk leicht gebeugt und Unterarm durch Armhaltevorrichtung unterstützt. Druckminimierende Lagerung des Ellbogengelenkes, das mindestens auf Schulterniveau liegt Hüft- und Kniegelenke in leichter Beugung, ggf. Unterpolsterung der LWS Abduktion im Hüftgelenk maximal bis Oberschenkel- Knie-Ferse in einer Achse

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9 Allgemeine Empfehlungen Bei Eingriffen an Schwangeren kann zur Vermeidung eines Vena-Cava-Kompressionssyndroms ab dem späteren zweiten Trimenon weiterhin eine 15% Linksseitenlage oder ein rechts-lumbaler Lagerungskeil verwendet werden, sofern es sich um eine Einlingsschwangerschaft handelt.

10 Allgemeine Empfehlungen Bei Steinschnittlage (SSL): Beinhalter gepolstert und auf gleicher Höhe Die Beine sollen in Abhängigkeit von der Konstitution der Patientin (Adipositas, etc.) von einer ausreichenden Zahl an Helfern in die Beinschalen hinein- und wieder herausgehoben werden, um eine lumbosacrale Verletzung und Hyperflexion d. Hüfte zu vermeiden Zeit in SSL so kurz wie OP-technisch möglich halten Bei angelagerten Armen auf Position der Finger achten, um Quetschverletzungen beim Bewegen der Beinstützen zu vermeiden

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12 Spezielle Empfehlungen Prävention Plexus brachialis Neuropathie (1) Minimierung des Ausmaßes und der Zeit in Kopftieflagerung unter Abwägung operationstechnischer Kriterien Lagerung des Kopfes in entsprechende Vorrichtungen, längere Hyperextension oder Lateralflexion/Rotation vermeiden, Limitierung der Armabduktion auf unter 90 Armausleger sollten so ausgerichtet werden, dass das Absinken der Schulter verhindert wird Intraoperatives Rutschen auf dem OP-Tisch soll vermieden werden; zur Minimierung der Druckerhöhung auf den Plexus Schulterstützen zugunsten anderer Mittel (z.b. spezielle OP-Tisch-Auflagen) vermeiden.

13 Spezielle Empfehlungen Prävention Plexus brachialis Neuropathie (2) In Kombination mit Schulterstützen führt die Verwendung von nicht-rutschenden OP-Tischauflagen bzw. Matratzen zu einem geringeren Druck auf den Plexus. Die Kombination sollte einer alleinigen Verwendung von Schulterstützen vorgezogen werden Falls Schulterstützen verwendet werden, sollen diese gepolstert werden und der Kontaktpunkt in Höhe der Acromio-Clavicular-Gelenke liegen Falls Schulterstützen verwendet werden, soll zusätzliche Abduktion des Armes vermieden bzw. minimiert werden. Abduktion keinesfalls >90

14 Spezielle Empfehlungen N. ulnaris Neuropathie Wenn Arm in Armlagerungsvorrichtungen ausgelagert werden sollte dann in Supinationsstellung Der angelagerte Arm soll sich in Neutralstellung befinden und im Ellbogengelenk gepolstert werden Der Arm soll vor intraoperativ unbemerkten Abrutschen über die Tischkante (z.b. durch eine extern angebrachte Schiene) geschützt werden

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17 Spezielle Empfehlungen Prävention N. peronaeus/ischiadicus/femoralis Neuropathie Direkten Druck auf Fibulaköpfchen vermeiden, potentielle Druckstelle polstern Bei Verwendung von Beinhaltern mit Tuchschlaufen soll Bein unter keinen Umständen in Kontakt mit den Stangen der Halterung stehen Überdehnung der Ischio-cruralen Muskulatur vermeiden Beugung im Hüftgelenk >90 bei Steinschnittlage vermeiden, sonst Dauer minimieren Übermäßige Abduktion und Außenrotation im Hüftgelenk vermeiden Assistent soll sich nicht an Oberschenkelinnenseite der Patientin abstützen

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19 Spezielle Empfehlungen Prävention N. obturatorius Neuropathie Eine Abduktion der unteren Extremität >30 (Steinschnittlage oder auch Split-Leg-Table) sollte mit einer Beugung im Hüftgelenk verbunden werden, um lagerungsbedingte Neuropathie d. N. obturatorius zu vermeiden Abduktionswinkel sollte nicht >45 sein

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21 Spezielle Empfehlungen Prävention von Verbrennungen durch HF-Chirurgie (1) Trockene und isolierte Lagerung der Patientin, nasse Tücher und Auflagen sollen durch trockene Tücher ersetzt werden Die Patientin soll nicht mit elektrisch leitfähigem Material in Kontakt stehen Desinfektionsmittel-Pfützen, wegen Entflammungsrisiko durch evt. Funken vermeiden Präoperative Platzierung der Neutralelektrode in Originalgröße nah am OP-Feld unter Wahrung der Sterilität. Gesamte Fläche der Neutralelektrode soll Kontakt zur Haut der Patientin haben (bei starker Behaarung rasieren)

22 Spezielle Empfehlungen Prävention von Verbrennungen durch HF-Chirurgie (2) Keine Flüssigkeitsreste zwischen Haut und Elektrode, kein zusätzliches Gel anwenden Bei Eingriffen >3 Stunden Urin ableiten Die parallele Anwendung von zwei HF Geräten mit zwei separaten Neutralelektroden wird nicht empfohlen Schmuck präoperativ entfernen, wenn nicht entfernbar ggf. elektrisch isoliert abkleben, kein Kontakt mit /Anwendung von HF-Strom in der Nähe des geschmückten Körperbereichs Kein Schmuck zwischen aktiver und Neutral- Elektrode

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25 Spezielle Empfehlungen Kompartmentsyndrom (KS) (1) Dauer der SSL auf Minimum begrenzen, insbesondere wenn kein Zugang zu Perineum bzw. Vagina erforderlich. Alternativen (z. B. Flachlagerung der Beine mit 45 Abduktion in leichter Hüftbeugung) erwägen Wenn möglich, Beine auf oder unterhalb Niveau rechter Vorhof positionieren. Dauer einer Trendelenburg-Lagerung ebenfalls auf Minimum beschränken Kraniales Verrutschen der Patientinnen mittels Lagerungshilfe vermeiden Bei Verwendung typischer Knie-Unterschenkel- Beinhalter zusätzliche Gelmattenpolsterung

26 Spezielle Empfehlungen Kompartmentsyndrom (2) Sämtliche perioperativ mit der Patientin in Kontakt tretende Berufsgruppen sollten Kenntnis über die Möglichkeit und Klinik eines postoperativen KS nach langdauernden Operationen in SSL haben Routinemäßige intraoperative Messung des Kompartmentdrucks nicht zu empfehlen. Invasive Druckmessung ergänzend bei unklarer Symptomatik und klinischem Verdacht zur Diagnosestellung

27 Spezielle Empfehlungen Kompartmentsyndrom (3) Intermittierende Lageänderung der Beine nach Eingriffsdauer >3 Stunden kann den intrakompartimentalen Druck senken, bisher jedoch keine Evidenz, dass diese Maßnahme den Kompartmentdruck nachhaltig senkt bzw. Entstehen eines KS vorbeugt. Weder sinnvolle Intervalle noch Dauer der Lageänderung durch Studien belegt. Aber mögliche sekundäre Lagerungsfehler durch unbemerkte Veränderung der ursprünglichen (korrekten) Position des Beines denkbar

28 Klinische Kontrollen und Diagnostik Intraoperativ Kontrolle der Lagerung nach stattgefundener geplanter Umlagerung der Patientin Dokumentation der Umlagerung und ihrer Kontrolle bei Verwendung von Beinhaltern und angelagerten Armen vor der Veränderung der Beinposition darauf achten, dass Finger oder die Hand nicht eingeklemmt werden Ausschluss einer unbeabsichtigten kritischen Änderung der (mutmaßlich) korrekten Anfangslagerung

29 Klinische Kontrollen und Diagnostik Postoperativ Jede Patientin, die länger als 3 Stunden in Steinschnittlage operiert wird, sollte postoperativ klinisch auf Vorliegen eines KS untersucht werden. Das Pflegepersonal soll nach operativen Eingriffen auf Hautveränderungen achten, diese dokumentieren und an den behandelnden Arzt kommunizieren