Impfen in der Praxis entsprechend der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut

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1 Impfen in der Praxis entsprechend der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut Dr. med. Ines Liebold Infektiologin, Hepatologin, Reisemedizinerin, Gelbfieberimpfärztin

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3 Impfen schützt! Dank Impfstoffen sind wir von vielen Infektionskrankheiten in Deutschland nicht mehr betroffen Polio Diphtherie Haemophilus influenzae Typ b Masern Todesfälle -100 % -98,7 % -90,4 % -95,4 % WHO. Fact sheet, 2005

4 Ziel von Schutzimpfungen Schutz des Einzelnen ( Individualschutz ) Schutz der Gemeinschaft ( Kollektivschutz bzw. Herdenimmunität ) Ausrottung von Erkrankungen z. B. Pocken (Ziel erreicht) nächstes Ziel: Polio, Masern Weltweit pro Jahr: Pertussis-Tote Masern-Tote Tetanus-Tote

5 Herdenprotektion Ungeimpfte Infizierte

6 Herdenprotektion Impfung schützt die Ungeimpften! Ungeimpfte Infizierte Geimpfte

7 Ausrottung von Krankheiten Impfstrategie: Impfschutz so früh wie möglich so vollständig wie nötig so dauerhaft wie möglich: ein ganzes Leben! 1990 letzte autochthone Erkrankung in Deutschland

8 T d ap Impfschema Kombinierter Totimpfstoff gegen Tetanus + Diphtherie + Pertussis im Erwachsenenalter Covaxis Auffrischung Boostrix alle 10 Jahre

9 T d ap IPV Impfschema Kombinierter Totimpfstoff gegen Tetanus + Diphtherie + Pertussis + Poliomyelitis im Erwachsenenalter Repevax Auffrischung Boostrix Polio alle 10 Jahre

10 PEI Impfstofflieferengpässe Hexyon - Ende 1. Quartal? Infanrix - März 2016 Pentavac - lieferbar Boostrix Polio - Juni 2016 IPV - Ende 1. Quartal? Td-Immun auf unbestimmte Zeit nicht lieferbar Tdap-Immun - Ende März 2016? Repevax - März 2016? Hepatyrix, Typherix bis Ende 2016 Viatim - Ende Mai? Havrix - Mai 2016?

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12 Impfschaden IfSG 60: Versorgungsansprüche nur bei den von den Landesgesundheitsbehörden öffentlich empfohlenen Impfungen

13 Pfizer übernimmt Baxter Übernahme zum erfolgt NeisVac-C, FSME-IMMUN Td-IMMUN-und TdaP-IMMUN Pfizer freut sich, mit der Übernahme sein Impfstoffgeschäft um den Pneumokokken-Konjugatimpfstoff weiter auszubauen und das Produktportfolio zu erweitern. Bis 30. April 2015 blieb Baxter noch Zulassungsinhaber und ist auch weiterhin für die Auftragsbearbeitung, den Vertrieb und die Fakturierung zuständig. Zudem bleibt Baxter in dieser Zeit Ansprechpartner für Pharmakovigilanz und medizinische Anfragen. GSK übernimmt Novartis Vaccines? MSD Sanofi Pasteur

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15 Poliomyelitis Ägyptische Stele 1500 v. Chr.

16 Not the only one! Tadschikistan 2010 Kongo Fälle von akuter schlaffer Lähmung 14 Tote 179 Tote und 476 Gelähmte Pakistan 2011 Einschleppungen nach China 2012 wurden weltweit weitere 175 Neuerkrankungen registriert, mehr als die Hälfte der Fälle in Nigeria, die übrigen in Afghanistan, Pakistan und Tschad erlitt die Polio-Eradikation einen Rückschlag, durch den wieder erstmaligen Auftritt von Polio in Somalia, bei einem 32 Monate alten Mädchen. Seit 2004 war das Land Polio-frei. Ende Oktober 2013 sind im Bürgerkriegsland Syrien zehn Proben von 22 Erkrankten erstmals polio-positiv (Typ I). Seit 15 Jahren wurden in Syrien keine Polio-Fälle gemeldet, aufgrund der mangelhaften Impfversorgung zugrunde des Bürgerkrieges beginnt sich die Krankheit dort aber wieder auszubreiten

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18 Angst vor dem Gift der Amerikaner Pakistan 2014 und 2015: Tötung von insgesamt 80 Impfhelfern! 2018 Die Welt ist poliofrei?

19 Polio: Standard- und Auffrischimpfungen Erwachsene gelten als vollständig immunisiert mit 4 dokumentierten OPV- bzw. IPV- Impfungen im Kindes- und Jugendalter oder nach Grundimmunisierung im Erwachsenenalter (je nach Hersteller 2 oder 3 Impfungen) Eine routinemäßige Auffrischung alle 10 Jahre wird nach dem 18. Lebensjahr nicht empfohlen (außer bei Risikogruppen)!

20 Polioimpfung, STIKO 2015

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24 Auffrischung alle 10 Jahre Kombinationsimpfungen! Allgemeines Impfabstände können verlängert, dürfen aber nicht verkürzt werden. Es gibt keine Maximalabstände. Jede Impfung zählt. Auch eine für viele Jahre unterbrochene Grundimmunisierung muss nicht neu begonnen werden. (STIKO 2003)

25 Haemophilus influenzae

26 Haemophilus influenzae Typ b Hib: ab einem Alter von 5 Jahren nur in Ausnahmefällen z. B. funktionelle oder anatomische Asplenie

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30 Allergien: Echte allergische Reaktionen: 1: Antibiotika (Penicilline dürfen bei der Produktion von Impfstoffen nicht verwendet werden.) Hühnereiweiß Thiomersal - quecksilberhaltige Verbindung nicht allergisierend: Aluminiumsalze, Monophospholipid oder MF59

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32 Pneumokokken-Impfung, Kinder Konjugatimpfstoffe (ab 2. Monat bis 59. Jahr = Indikationsimpfung) (ab dem 60. Jahr = Standardimpfung) Impfbeginn Impfschema Standard- Impfung Gesundheitlich gefährdete Kinder 2 6 Monate 7 11 Monate Monate Monate Impfung im Monat 2, 3, 4, insgesamt = 4x Impfung im Monat 7, 8, insgesamt = 3x Impfungen im Abstand von 8 Wo. insgesamt = 2x Einmalige Impfung insgesamt = 1x STIKO-Empfehlung

33 Impfungen gegen Pneumokokken

34 Pneumokokken IPD Serotypen PneumoWeb, RKI, Stand:

35 Moderne Impfstoffe: Konjugatimpfstoffe Isolierung Konjugation Formulierung N. meningitidis 2 Polysaccharid-Kapsel 3 Konjugation Impfstoff an den Träger 4 1.Harrison. Clin Microbiol Rev 2006;19:142-64; 2. Post et al. Infect Immun 2003; ; 3. Modified from Rosenstein et al. N Engl J Med 2001;344: ; 4. Ravenscroft et al. In: Frosch M, Maiden MCJ, eds. Handbook of Meningococcal Disease. 2006:chapter 17.

36 Nachteile Konjugatimpfstoffe haben die vorteilhafteren Eigenschaften Polysaccharid - Immunologische Eigenschaft Impfstoff Konjugat- Impfstoff Wirksam in Säuglingen und Kleinkindern Nein Ja Ausbildung eines Immungedächtnisses (Memory) Nein Ja Verlängerte Schutzdauer Nein Ja Möglichkeit der Auffrischung (Booster) Nein Ja Reduktion der Trägerrate (Nasopharyngeale Besiedlung) Nein Aufbau eines Herdenschutzes Nein Ja Keine Hyporesponsiveness (verminderte Immunantwort bei wiederholter Impfung) nach Harrison. Clin Microbiol Rev 2006;19: Nein Ja Ja

37 Immunantwort nach Polysaccharid-Wiederimpfung ( Hyporesponsiveness ) Combined Geometric mean Pneumococcal antibody concentration (GMC) to six antigens prior to and 4 weeks after primary vaccination and revaccination, respectively, and 1 year after primary vaccination, in 61 middle age and elderly persons , , ,97 7,47 5 4,06 0 Before vacc. Post vacc. 4w 1 Year 4 7 Years, revacc. Post revacc. 4w Törling J et al., Vaccine. 2003;22:96 103

38 Antigen-spezifische B-Zellen nach einer Dosis mit PPV23 PPV23 induziert die Depletion von Antigenspezifischen B-Zellen Veränderung der Antigen-spezifischen B-Zellen vor und nach Impfung Mögliche Ursache für Hyporesponsiveness und eingeschränkte Wirksamkeit von PPV23 Clutterbuck EA. J Infect Dis May 1;205(9):

39 Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults A phase 4, randomized, placebo-controlled clinical trial of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine efficacy in prevention of vaccine-serotype pneumococcal community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease Eine randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie in den Niederlanden mit über Studienteilnehmern

40 Primäre und Sekundäre Endpunkte Source: Hak E, Grobbee DE, Sanders EAM, et al. Netherlands J Med. 2008;66: Bonten, M. et al., 9th ISPPD, Hyderabad, India, March 12, 2014

41 Ambulant erworbene Pneumonie in Deutschland (2012) Verhinderbare Erkrankungen CAP, gesamt PCV13 VE in CAP 45% 4 In PCV13: 43-49% 3 S.pneumoniae 30-40% 2 CAP-Fälle, gesamt 1 1 Schnoor et al. 2 Status van der Linden, Poster, ISPPD Pfizer Press release

42 Ambulant erworbene Pneumonie in Deutschland (2012) Verhinderbare Todesfälle CAP, gesamt Letalität (1% ambulant 5, 12,9% hospitalisiert 6 ) PCV13 VE in CAP 45% 4 In PCV13: 43-49% 3 S.pneumoniae 30-40% 2 CAP-Fälle, gesamt 1 1 Schnoor et al. 2 Status van der Linden, Poster, ISPPD Pfizer Press release 5 Expertenmeinung 6 AQUA Qualitätsbericht

43 Vorgehen bei Pneumokokkenimpfung

44 Pneumokokkenimpfung als Reiseimpfung

45 Influenza Grippesaison: N November - April S Mai - Oktober Impfstoff: Totimpfstoff Applikation: einmal 0,5 ml i.m., bei Kindern evtl. Dosierungsanpassung

46 Influenza eine wirkliche Gefahr? In Deutschland sterben jährlich im Durchschnitt zwischen Menschen während einer saisonalen Welle. Weltweit erkranken 3-5 Mio. schwer, versterben.

47 Influenzaviren A und B In der nördlichen Hemisphäre: jährlich % Infektionen bei Kindern und 5-10 % Infektionen bei Erwachsenen Hospitalisierungsrate bei Säuglingen und Kleinkindern vergleichbar mit Personen >60 Jahren seit 10/04 in den USA Empfehlung einer jährlichen Influenzaimpfung für alle Kinder im Alter zwischen 6 und 23 vollendeten Lebensmonaten

48 Wirksamere Impfstoffe erforderlich bei <5- und >60-Jährigen Impfstoffwirksamkeit Hospitalisierung Hospitalisatisierungsrate/ Bevölkerung % TIV Wirksamkeit (%) 0 < Alter (Jahre) Glezen et al. 1987; Negri, Vaccine 2005, Jefferson, Lancet 2005; Davenport, Med J Aust 976, Govaert, JAMA 1994

49 Immunseneszenz Humoral immune responses Cellular immune responses: CD4 T cells 1200 GMT +/- 95%CI Day 0 Day 21 numbre of cytokine +CD4 Tcells per Q3 median Q1 0 A/NC A/Pa B/Joh A/NC A/Pa B/Joh 0 Day 0 Day 21 Day 0 Day 21 Young adults Elderly Young adults Elderly Humorale und zelluläre Immunantwort nehmen mit dem Alter ab From: Denis M. The Lancet Asia Medical Forum, Singapore, May 2006

50 Verbesserte Impfstoffe werden benötigt Immunseneszenz Höhere Anfälligkeit gegenüber Grippe Höhere Komplikationsrate bei Grippe Geringere Wirksamkeit der Grippeimpfung Notwendigkeit eines besseren Grippeschutzimpfstoffes für die wachsende Generation der Senioren

51 Impfen im Alter?

52 Impfstoff für die Influenzasaison 2015/16

53 Mismatch der B-Linie in > 40% der Fälle: Potential für 4-valenten Impfstoff Zirkulierende Flu Stämme % B Linie B Match oder mmismatch Saison A B Yamagata Victoria Impf-B Stamm - % B nicht im Impfstoff 2001/ % 21.3% 94% 6% Yamagata 6% 2002/ % 36.8% 1% 99% Victoria 1% 2003/ % 0.5% 80% 20% Victoria 80% 2004/ % 16.5% 56.1% 43.9% Yamagata 43.9% 2005/ % 59.8% 9.5% 90.5% Yamagata 90.5% 2006/ % 2.1% 8.4% 91.6% Victoria 8.4% 2007/ % 38.6% 98.8% 1.2% Victoria 98.8% 2008/ % 15.8% 31.2% 68.8% Yamagata 68.8% 2009/10 96% 4% 10% 90% Victoria 10% 2010/11 66% 34% 15% 85% Victoria 15% Mean 77% 22% 40% 60% 42% Quelle : European Influenza Surveillance System EU-Daten der letzten 10 Jahre

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55 Optaflu - Weltneuheit seit Zellkulturimpfstoff frei von Hühnereiweiß Spaltimpfstoff hoch aufgereinigt, frei von Zusatzstoffen wie Antibiotika, Konservierungsmitteln, Stabilisatoren und Formaldehyd für Kinder und Jugendliche <18 Jahre wegen fehlender Daten nicht empfohlen

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57 Übertragung von Hundezellen?

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59 AstraZeneca Fluenz attenuierten Lebendimpfstoff seit 2012/2013 zugelassen nasal applizierbare Influenzaimpfstoff für Kinder u. Jugendliche (ab 24 Monaten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr) gleiche saisonale Virenzusammensetzung Die Impfstoffdosis wird dabei mittels einer Dosierungsklemme am Applikator aufgeteilt in beide Nasenlöcher verabreicht. (Nach Verabreichung der halben Dosis in ein Nasenloch wird die zweite Hälfte der Dosis sofort oder kurze Zeit später in das andere Nasenloch verabreicht. Der Patient kann normal atmen, während der Impfstoff verabreicht wird er muss nicht aktiv inhalieren oder Luft durch die Nase einziehen.

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62 Influenza

63 Schutzwirkung nach 2 3 Wochen Dauer ca Monate Kein Schutz vor grippalem Infekt Trotz Impfung bei Infekt mit Influenzaviren kurz vor oder nach der Impfung Influenza (Inkubationszeit 1-3 Tage, Ansteckungsfähigkeit < 24 Stunden bis 3 5 Tage)

64 Die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut empfiehlt gefährdeten Personen, die Grippeimpfung jeden Herbst zu wiederholen. Auch bei gleicher Zusammensetzung der Antigene lässt die Impfwirkung vermutlich nach einem Jahr so stark nach, dass eine erneute Immunisierung empfohlen wird.

65 Influenza

66 Influenza und Reisemedizin

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69 Aflunov (Novartis) Indikation in der Reisemedizin? Flughafenpersonal, Zoll etc.? Illegale Transporte von Tieren, insbes. Vögeln Berufliche Exposition

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73 Virus A - Hepatitis Hepatitis A - Prävalenz weltweit Erreger: Picorna-Virus (1973) RNA-Virus IKZ: 1 bis 3 Monate Übertragung: fäkal oral Verlauf: ikterisch, anikterisch, prolongiert, nie chronisch

74 Hepatitis A - Endemiegebiete in Europa

75 Hepatitis A Ein Beispiel für den Import

76 HAV-Kontamination von Schalentieren Appulien, Italien: Muscheln, Fischmarkt (n=100) 23 % Chironna, 2002 Galicien, Spanien: Muscheltiere (n=164) 27,4 % Katalonien, Spanien: Romalde, 2002 Muscheln + Austern (n=45) 22,2 % Muniain-Mujika, 2003 Verbesserte Hygiene Segen und Fluch

77 Hepatitis A - Impfschema formol-inaktiviertes Hep. A-Virus aus humanen diploiden Zellkulturen Grundimmunisierung Auffrischung 6 12 Monate Nach Jahren

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79 Vergleich Aluminium-adjuvantierter versus virosomaler Hepatitis-A-Impfstoff Immunogenität fast gleich! Alle Impfstoffe haben lange Schutzdauer (95-99%) von Jahren rechnerisch! Laut einiger Studien lokale Verträglichkeit und s.c.-anwendung virosomaler Impfstoffe besser (nur 0,5 ml)

80 Virus B - Hepatitis Erreger: IKZ: DNA-Virus, weltweit verbreitet 2-6 Monate Übertragung: - Blutkontakt - Intimkontakt - vertikale Transmission

81 x infektiöser als HIV 300 Mio. chron. Carrier 1-2 Mio. Hep-B-Tote jährlich

82 Zur Hepatitis-B-Erkrankung Bei normaler Zimmertemperatur sind Viren in einem Kanülenlumen mehrere Wochen infektionsfähig. Die Infektiosität des Hepatitis-B-Virus ist etwa 100 x höher als die eines HIVirus. Bereits kleinste Mengen Blut (0,00004 ml) können eine Hepatitis-B-Infektion hervorrufen, wenn sie durch eine Minimalverletzung, möglicherweise aber auch durch Kontakt mit Schleimhäuten in den Körper aufgenommen werden.

83 Wie ansteckend ist Hepatitis B? Bereits 1 Tropfen mit Hepatitis B infiziertes Blut kann ausreichen, um jeden Wassertropfen in einer gefüllten Badewanne ansteckend zu machen.

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86 Hepatitis B - Impfschema HBs-Ag gentechnologisch hergestellt Grundimmunisierung Auffrischung 4-6 Wochen 6 12 Monate alle 10 Jahre

87 Hepatitis B Serologische Vor- bzw. Nachtestungen zur Kontrolle des Impferfolgs sind bei der Grundimmunisierung im Kindesund Jugendalter nicht erforderlich. Eine Wiederimpfung 10 Jahre nach Impfung im Säuglingsund Kleinkindalter ist derzeit für Kinder und Jugendliche nicht generell empfohlen. Kinder und Jugendliche, die einer Risikogruppe angehören, erhalten eine Wiederimpfung.

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91 Hepatitis A + B - Impfschema inaktiviertes HAV + gentechnologisch hergestelltes HBs-Ag Grundimmunisierung Auffrischung 4-6 Wochen 6 12 Monate alle Jahre für Hepatitis A alle 10 Jahre für Hepatis B

92 Hepatitis D inkomplettes, defektes Virus das sich zur Replikation der Hilfe vom Hepatits B Virus bedient

93 Hepatitis D Erkrankungen treten nur in Verbindung mit chronischer Hepatitis B auf! Die Hepatitis B-Impfung verhindert sicher die Hepatitis-D-Infektion!

94 Hepatitis E Inkubationszeit: Tage Übertragung: - fäkal-oral Auftreten: - akuter Erkrankung vor allem bei jungen Erkrankung: Erwachsenen - erhöhte Letalität bei Graviden mit Erstinfektion (besonders häufig in Indien u. Mexiko)

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97 Typhus-Risiko für Reisende

98 Oraler versus parenteraler Typhusimpfstoff Impfstoff Schutzrate Schutzdauer Nebenwirkungen Typhoral L (Lebendimpfstoff Ty21a) 60-75% 1-3 Jahre Gastrointestinale Beschwerden und Fieber Typhim, Typherix (parenterale Polysaccharid-Vaccine) 60-75% 3 Jahre selten: Fieber (1%), Kopfschmerzen (1-3%), Lokalreaktionen (7%)

99 Wirkung der Typhusimpfstoffe

100 Typhus Impfschemata Typhoral L (Lebendimpfstoff Ty21a) Grundimmunisierung Wiederholung im Abstand von 2 Tagen alle 3 Jahre Typhim, Typherix (parenterale Polysaccharid-Vaccine) Wiederholung Grundimmunisierung alle 3 Jahre

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102 Neuer Typhusimpstoff 2013 sollte ein neuer Konjugatimpfstoff auf den Markt kommen! Bharat Biotech...

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104 Cholera

105 Indikation: Cholera nur bei Reisen in Endemiegebiete unter einfachen hygienischen Bedingungen Oraler Impfstoff: Totimpfstoff zweimalig Gabe im Abstand von mindestens 1 Woche, nicht zugelassen unter 2 Jahren, Cave: Zwischen oraler Cholera- und oraler Typhusimpfung sollen mindestens 8 Stunden liegen! Antibiotika (nicht 3 Tage vor), Malaria-Mittel (nicht 7 Tage vor u. nach der Impfung) und Abführmittel (am Impftag) Ausscheidung der Impfkeime > 1 Woche (max. 3.Tag)

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108 Humanes Papilloma Virus >100 HPV Genotypen Schleimhaut (~40) Haut (~60) hoch-risiko (Typ16,18) niedrig-risiko (Typ 6,11) gemeine Warzen (palmar/plantar) zervikale Präkanzerosen anogenitale Karzinome zervikale Präkanzerosen Genitalwarzen Papillome der Atemwege

109 Gebärmutterhalskrebs

110 Neue Impfempfehlungen gegen Humane Papillomviren (HPV) Ab sofort HPV-Impfung für alle Mädchen von 9 bis 14 J. (zuvor Jahre) Nachholimpfungen spätestens bis zum voll. 18. J. STIKO 2014

111 HPV- Impfstoffe Gardasil (SPMSD) Cervarix (GSK) Verfügbarkeit Seit Seit Vakzine Impfschema Tetravalent 6, 11, 16, 18 0, 2, 6 Monate (0,frühesten 1, 4 Monate) < 1 Jahres (0-6 Monate im Alter von 9-13 Jahren) Bivalent 16, 18 Adjuvans ASO4 0, 1, 6 Monate (0-6 Monate im Alter von 9-14 Jahren) Applikation 0,5 ml i.m. 0,5 ml i.m. Immunogenität Immunogenität und Wirksamkeit Zulassung männlich/weiblich 9-15 Jahre weiblich Jahre weiblich Jahre männlich Jahre männlich/weiblich ab 9 Jahre ohne Altersbegrenzung weiblich Jahre weiblich Jahre weiblich ab 10 Jahre ohne Altersbegrenzung

112 HPV-Impfempfehlung (Stand 08/2014) Mindestabstand in Monaten (Fachinformationen beachten!) 0 1 (5) 6 Mädchen 9-13 Jahre (Gardasil) 9-14 Jahre (Cervarix) G 1 G2 Wenn Abstand zwischen 1. und 2. Impfung < (5) 6 Monate Mädchen Ab 14 Jahre (Gardasil) Ab 15 Jahre Cervarix) 3 Impfdosen N1 N2 N3 STIKO 2014

113 HPV-Impfung ACHTUNG: Zwar neue, geänderte STIKO-Empfehlungen hinsichtlich des Alters, aber noch keine gültige G BA-Schutzimpfungs-RL Noch keine Leistungspflicht der Kassen

114 Voraussetzungen zum Impfen Fachliche Zulassung eines Impfstoffes (Europ. AZM-Agentur EMA; Paul-Ehrlich-Institut PEI) Öffentliche Empfehlungen der Länder gemäß 20 (3) IfSG (Rechtliche Absicherung im Falle eines Impfschadens) Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) mit Public Health Charakter GB-A-Schutzimpfungs-Richtlinie (finanzielle Kostenübernahme durch Krankenkassen) Auf dieser Grundlage Impfung nach individueller Entscheidung (Nutzen-Risiko-Analyse) möglich!

115 Humane Papillomviren (HPV) Wiederimpfung? Über die epidemiologische Wirksamkeit der Immunisierung von Jungen und Männern liegen keine ausreichenden Daten vor. (STIKO 7/12)

116 Neisseria meningitidis Gram-negative Diplokokken 1 Übertragung Nur von Mensch zu Mensch 1, einziges natürliches Reservoir: der Mensch 1,2 Besiedeln den Nasen- und Rachenraum 1,3 Tröpfcheninfektion (z.b. durch Niesen, Küssen, Benutzung gemeinsamer Gläser) 2 Asymptomatische Träger sind häufig Weltweit 10-20% 2 Beispiel Bayern: 17,9% bei Oberstufenschülern 4 <1% der Träger erkranken 2 Gesunde Träger können Erreger verbreiten 1. van Deuren M, et al. Clin Microbiol Rev. 2000;13: ; 2. WHO. Fact sheet: meningococcal meningitis. 2010; 3. Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001;344: ; 4. Hessler F, urn:nbn:de:bvb:20-opus-14730, 2004.

117 Diese Personengruppen sind besonders gefährdet...und würden von einer Impfung profitieren Unreifes Immunsystem 1 Säuglinge Geschwächtes Immunsystem 2,3 Komplementdefekt Defekte der humoralen Immunabwehr Asplenie HIV/AIDS Reizung der Schleimhaut im Nasenrachenraum 3 Rauchen Infektionen der Atemwege Soziale Faktoren 3,4,5 Haushaltskontakt zu Erkrankten Menschenansammlungen (z.b. auch von Jugendlichen) Reisen Meistens erkranken zuvor gesunde Personen ohne identifizierte Risikofaktoren. 1. Rosenstein NE, et al. N Eng J Med. 2001;344: ; 2. Figueroa JE, et al. Clin Microbiol Rev. 1991;4: ; 3. Bilukha OO, et al. MMWR Recomm Rep. 2005;54:1-21; 4. Imrey PB, et al. J Clin Microbiol. 1995;33: ; 5. WHO. Fact sheet: meningococcal meningitis; 6. Brigham KS, et al. Curr Opin Pediatr. 2009;21: ; 7. Davison KL, et al. Arch Dis Child. 2004;89: ; 8. CDC. MMWR. 2007;56(48): ; 9. Neal KR, et al. BMJ. 2000;320:

118 Meningitis Sepsis Mortalität 5 10 % Mortalität >15 20 % Das rasche Fortschreiten und der ungewisse Verlauf erschwert das Management der Erkrankung. 3 Meningitis und Sepsis können isoliert oder koinzident auftreten WHO. Fact sheet: meningococcal meningitis. 2010; 2. WHO. Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition. 3. Stollenwerk N, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004;101:

119 Ca invasive Meningokokkenerkrankungen weltweit Etwa Todesfälle pro Jahr

120 Verteilung der Meningokokken-Serogruppen weltweit Schrörs HJ, Dittmann S. Impfbrief 62/ (Datenquellen bei den Verfassern)

121 Meningokokken-Infektionen in Deutschland durchschnittlich 356 Infektionen (davon 247 = 69 % durch SG B) % 17% 22% 15% 61 % 61 % 56 % 59 %

122 Meningokokken in Brandenburg Fälle Fälle Fälle Fälle (8x untersucht, 6xSG B, 1x C u.1xw), keine proph. Impf. 0,45 Erkrankungen pro Ew. (5.Stelle)

123 Inzidenz der ME in Deutschland, 2010 Meningokokken-Erkrankungen pro Einwohner nach Alter und Geschlecht, Deutschland, 2010 Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2010

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125 Standardimpfungen bis 2 Jahre STIKO, Stand August 2015

126 Menveo (Novartis) ab April 2010 auf dem Markt Tetravalenter Konjugatimpfstoff an Diphtherie-Einheit gekoppelt ab 2 Jahren zugelassen Nimenrix (GSK) ab April 2012 auf dem Markt Tetravalenter Konjugatimpfstoff an Tetanus-Einheit gekoppelt ab 1 Jahr zugelassen gegen A C W135 Y

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130 Nebenwirkungen Separate Impfungen empfohlen

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133 Pfizers neuer MenB.Impfstoff, Studien Phase III - Beginn November > subjects Serogroup C: Conjugate vaccine with surface polysaccharide Serogroup B: Conjugate vaccine approach is not feasible - the B polysaccharide is poorly immunogenic and a self antigen Alternative approach: Surface exposed, conserved proteins LPS Granoff DM. In: Plotkin SA, et al, eds. Vaccines. 4 th ed Feavers IM, Pizza M. Vaccine. 2009;27(Suppl 2):B42-B50.

134 rlp2086 Was Well Tolerated in Adolescents Percentage of Adolescents Reporting Fever (B ) Severity of Fever Within 1-7 days % of Subjects with the Fever /197 a 2/192 1/118 2/193 1/189 1/102 2/ mcg Placebo 200 mcg 120 mcg 60 mcg Placebo 200 mcg 120 mcg 60 mcg Placebo 200 mcg 120 mcg Dose 1 Dose 2 Dose 3 a number of severe reactions/number of immunizations at dose level No fever >40.0C

135 Pfizer erhält beschleunigte US-Zulassung für Meningokokken-B-Impfstoff TRUMENBA 31 Okt 2014 Die US-amerikanische Arzneimittelzulassungsbehörde FDA hat Pfizer in einem beschleunigten Verfahren die Zulassung für den Meningokokken-B-Impfstoff TRUMENBA erteilt. Der Impfstoff ist angezeigt zur aktiven Immunisierung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 10 bis 25 Jahren gegen invasive Erkrankungen, die durch Meningokokken (Neisseria meningitides) der Serogruppe B verursacht werden. Damit ist TRUMENBA der erste und bislang einzige Impfstoff gegen Meningokokken B, der in den USA zugelassen wurde. Die FDA hatte TRUMENBA den Zugang zum beschleunigten Verfahren gewährt, nachdem es in den USA 2013 und 2014 vermehrt Ausbrüche von Meningkokken-B-Infektionen gegeben hatte.

136 Impfung gegen Meningokokken AKTUELL: STIKO-Empfehlung Impfung gegen Meningokokken SG C für alle Kinder ab Beginn 2. Lebensjahr und aller Jugendlichen bis zum 18. Geburtstag Tetravalente Meningokokken-Konjugat-Impfstoffe (SG A, C, W 135, Y) für Risikopersonen, vor Reisen in Endemiegebiete, im Rahmen der Postexpositionsprophylaxe (ggf. auch bei ungeimpften Kindern und Jugendlichen ab 12 / 24 Monaten möglich; derzeit nur nach Rücksprache mit KK (fast identischer Preis wie MenC-IS: ; tetravalent 46 ) Impfung gegen Meningokokken B (STIKO-Empfehlung für Risikogruppen möglich nach Kassenabsprache) Littmann 2014

137 Pentavalenter Impfstoff Konjugatimpfstoff gegen A, B, C, W-135 und Y

138 VZV Indikation STIKO Ungeimpfte Jugendliche Seroneg. Frauen mit Kinderwunsch Seroneg. mit geplanter immunsuppr. Therapie Seroneg. mit Leukämie Empfängliche Personen mit Neurodermitis Seroneg. Personal Gesundheitsdienst & Betreuer in Kindergärten

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141 Varizellen in der Schwangerschaft

142 Neugeborenen-Varizellen

143 Herpes Zoster Impfung Rationale: Boosterung VZV-Immunität gut verträglich Herpes Zoster-Inzidenz Reduktion um 51 % und Reduktion der postherpetischen Neuralgie um 66,5 % Zostavax, seit 2007 zugelassen Kosten ca. 175,35

144 Varizella-zoster-Virus Primäre Infektion: Windpocken Reaktivierung: Herpes zoster (Gürtelrose) in Europa: > 95% der Erwachsenen AK gegen Varizella zoster Jeder Mensch erkrankt in seinem Leben an einem Herpes zoster! CDC, Pink Book, 2007: Edmunds WJ et al., The epidemiology of herpes zoster and potential costeffectiveness of vaccination in England an d Wales. Vaccine 2007, 19,

145 Dauer der Zosterschmerzen sind abhängig vom Alter

146 Zoster in der Schwangerschaft schadet Kind nicht! dem ungeborenen

147 Masern- Mumps- Röteln- Impfschema attenuierte Viren kombiniert als Masern Mumps Röteln Grundimmunisierung Auffrischung nach > 4 Wochen lebenslang

148 Masern 2013 Deutschland (n = 1.775)!!!! NRW 126 SH 10 NS 24 HH 18 S-A 35 M-V 1 S 54 BRA 59 B 488 Jahr survstat Erkrankungen BAY bis Voraussetzung Masern- Eliminierung < 80 E/Jahr

149 STIKO-Impfempfehlungen Juli 2010 Erweiterung der Standardimpfung gegen Masern auf alle nach 1970 Geborenen >=18 Jahre, die Ungeimpft in der Kindheit nur 1x geimpft mit unklarem Impfstatus Littmann 2014 Einmalige Masern- Impfung mit MMR-Impfstoff Monovalente Impfstoffe werden nicht mehr vertrieben!

150 Rotavirusinfektionen RotaTeq, Sanofi Pasteur MSD modif. boviner Rotavirusstamm 3 Dosen oral bei Säugling, FDA-Zulassung Rotarix, GSK monovalent atenuiert Lebendvakzine (G1P) hohe Replikation im Darm, 2 Dosen oral, europäische Zulassung 2/06 Vesicari. NEJM 2006;354:23-33 Parashar MMWR 2006;55:1-13 O Ryan NEJM 2006;354:11-22

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152 STIKO-Empfehlung!

153 FSME Tick-borne encephalitis (TBE) Russian spring-summer encephalitis (RSSE) - Durch Zecken übertragene Flavivirusinfektion - Endemisch in Süd-Südost-Deutschland, Osteuropa bis Japan! - FSME: im Kindesalter meist gutartige, grippeartige Erkrankung, evtl. Meningitis, Meningoenzephalitis - schwerere und letale Verläufe bei TBE/RSSE häufiger!

154 FSME-Verbreitungsgebiete = Endemiegebiete, in denen für Personen mit Zeckenexposition ein Erkrankungsrisiko besteht, das nach einer Übereinkunft von Experten präventive Maßnahmen erfordert FSME-RISIKOGEBIETE Deutschland: 143 Kreise (+1) in: - Bayern (80 Kreise) - Baden-Württemberg (43 Kreise) - Hessen (9 Kreise) - Thüringen (+1, also 8 Kreise) - Rheinland-Pfalz (1 Kreis) - Saarland (1 Kreis) - Sachsen (1; Vogtlandkreis)

155 FSME - Impfschema Formol-inaktivierte Viren aus Hühnerembryonal-Zellkulturen Grundimmunisierung Auffrischung 1 3 Monate 9 12 Monate alle 3 5 Jahre

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158 Tollwut Weltweit verbreitete Virusinfektion, die durch Biß und Speichel tollwütiger Tiere, selten durch Exkremente von Fledermäusen übertragen wird. Die Erkrankung hat eine Letalität von 100%. Therapiemöglichkeit: aktive und passive Immunisierung

159 Tollwutgebiete

160 Tollwutüberträger

161 Abb. 1: Rabies-Viren gelangen meist über Biss- und Kratzwunden in den Körper und werden über Nerven bis in das Gehirn transportiert.

162 Tollwut Endemiegebiete USA: 90% der humanen Tollwut-Fälle durch Fledermäuse Türkei: postex. Prophylaxen/a Jährlich sterben weltweit ca Menschen an Tollwut Indien: postex. Prophylaxen/a - jede Krankhaus-Einweisung aufgrund von Tollwut Die STIKO empfiehlt die Tollwutimpfung für: Reisende in Regionen mit hoher Tollwutgefährdung

163 Tollwut Tollwutimpfung : Totimpfstoff - Indikation: Reisen in Hochprävalenzgebiete Langzeitaufenthalte Mangel an Impfstoffen Aufgrund ihrer Körpergröße und Sorglosigkeit sind Kleinkinder besonders gefährdet! Empfehlung zur präexpositionellen Prophylaxe ab 2. Lebensjahr

164 Tollwut Impfschema (präexpositionell) Inaktivierte Tollwutviren aus PCEC- oder HDC-Kulturen Grundimmunisierung Auffrischung ( ) 7 Tage Tage 1 Jahr alle 2 5 Jahre

165 Gelbfieber Indikation : vorgeschrieben (formale Indikation) Infektions- o. Endemiegebiet (medizin. Indikation) Lebendimpfstoff: attenuierter Virusstamm Applikation: einmalig 0,5 ml subkutan, zuverlässiger Impfschutz ab 10. Tag nach Impfung für 10 Jahre bei ~10% Lokalreaktionen und Allgemeinsymptome Impfrisiko! CAVE: Hühnereiweißallergie

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168 IXIARO - gereinigter, inaktivierter und nach modernsten Erkenntnissen entwickelter Impfstoff - Zellkulturtechnologie - gute Verträglichkeit, frei von Thiomersal, Gelatine oder sonstigen Stabilisatoren oder Konservierungsmitteln - Gebrauchsfertige Flüssigformulierung, Fertigspritzen - 2 Dosen (0,5 ml) i.m. im Abstand von 28 Tagen - halbe Dosis für Kindern zwischen 1 und 3 Jahren Wie lange wirksam???

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172 Zika-Virusinfektionen

173 Impfungen bei Schwangeren

174 Impfungen bei Schwangeren Ist die Reise wirklich unumgänglich? Möglich/sinnvoll: Tetanus, Diphtherie, Polio (IPV), Influenza, Hepatitis B Bedenklich: Tollwut, Typhus Kontraindiziert: MMR, Varizellen, Tbc(BCG) Prinzipiell keine Lebendimpfungen! Gelbfieber: bei formaler Indikation (Einreiseimpfpflicht): Impfbefreiungszeugnis bei medizinischer Indikation (Reisen in Endemie- oder Infektionsgebiete): Reise vermeiden, Risikoabwägung

175 Impfungen bei Schwangeren Möglich/sinnvoll: Tetanus, Diphtherie, Polio (IPV), Influenza, Hepatitis B Wohl unbedenklich, fehlende Daten: Cholera, FSME (ab 2. Trimenon), Meningokokken-Meningitis, HAV (wird nicht empfohlen) Alle anderen Impfungen sind relativ kontraindiziert Eine versehentliche Impfung ist keine Indikation für eine Interruptio!

176 Impfstrategien bei immunsupprimierten Patienten Vorsicht oder jetzt erst recht?

177 Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen (EULAR-Empfehlungen 2011) Kinder: meist systemisch-immunologische Erkrankungen erst später, so dass empfohlene Impfungen in ersten beiden Lebensjahren meist abgeschlossen; Problem der Auffrisch- und späteren Impfungen Tot-Impfstoffe erlaubt, unbedenklich; ggf. geringere Immunantwort Lebend-Impfstoffe: ohne immunsuppressive Therapie keine Einschränkungen mit immunsuppressiver Therapie abhängig vom Grad der Dosierung Bei relevanter Immunsuppression Kontraindikation! Bei niedrigdosierten Glukokortikoiden < 2mg/kg KG oder 20 mg Prednison/Tag möglich Erste Studiendaten bei niedrigdosierten Therapiegaben Cut-Off für mögliche MMR/V-Zweitimpfung (Beispiele) MTX < 15 mg/m2/woche Ciclosporin 2,5 mg/kg/tag Azithioprin 1-3 mg/kg/tag Möglichst Impfstatus vor Therapiebeginn aktualisieren! Wichtig: vollständiger Impfstatus von Kontaktpersonen!

178 Recall-Systeme Impfmanagement

179 Impfkritiker Impfreaktionen: PEI-Meldung über den Verdacht einer Impfreaktion, darunter schwerwiegende Bleibender Impfschaden = 1: = Risiko vom Blitz getroffen zu werden Todesrisiko im Straßenverkehr 1:5400 Todesrisiko bei Rauchern 1:800

180 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Impfen benötigt Vertrauen