Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie. Neustadt i.h. Qualitätsbericht

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1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Neustadt i.h. Qualitätsbericht

2 Inhaltsverzeichnis 2 Basisteil 4 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 4 2 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 4 A-1.2 Institutskennzeichen des Krankenhauses 4 A-1.3 Name des Krankenhauses 4 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 4 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 4 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 4 A-1.7 A Fachabteilungen 5 A-1.7 B Top-30 DRG 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 8 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 8 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 8 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 9 A Apparative Ausstattung 9 A Therapeutische Möglichkeiten 10 B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 11 B Name der Fachabteilung 11 B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 11 B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 11 B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 11 B Mindestens die Top-10 DRG 12 B Die 10 häufi gsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 12 B Die 10 häufi gsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 13 B Name der Fachabteilung 14 B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 14 B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 14 B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 14 B Top-10 DRG 15 B Die 10 häufi gsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 16 B Die 10 häufi gsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 17

3 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 18 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 18 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen 18 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 18 B-2.4 Personalqualifi kation im Ärztlichen Dienst 19 B-2.5 Personalqualifi kation im Pfl egedienst 19 C Qualitätssicherung 20 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 20 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 20 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 20 C-4 Qualitätssicherungsmaßnamen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 20 C-5.1 Umfang der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 20 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 20 3 Systemteil 21 D Qualitätspolitik 21 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 23 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 23 E-2 Qualitätsbewertung 27 E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 29 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 30 F-1 Qualitätsbericht Angehörigengruppen 30 F-2 Qualitätsbericht Fortbildung 30 F-3 Qualitätsbericht Pfl egestandards 31 F-4 Qualitätsbericht Neustädter Themenabende 33 G Weitergehende Informationen 34 professionelle Hilfen - einfach menschlich

4 Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Wiesenhof PLZ und Ort: Neustadt Postfach: 1442 Postfach-PLZ und Ort: Neustadt -Adresse: info@psychatrium.de Internetadressen: A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 A-1.4 Name des Krankenhausträgers 2004: psychatrium GRUPPE AöR 2005: psychatrium GRUPPE ggmbh, ein Unternehmen der AMEOS Gruppe Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag ) Anzahl Betten: 268 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patientinnen und Patienten: Stationäre Patientinnen und Patienten: Ambulante Patientinnen und Patienten:

5 Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik: psychatrium GRUPPE Neustadt Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n) HA n HA j 5 professionelle Hilfen - einfach menschlich

6 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig 1 B67 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Chronische Krankheiten mit Funktionsverlust und Zerstörung von Nervenzellen (z.b. Parkinsonsche Krankheit) Fallzahl 2 B76 Anfälle 90 3 B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheiten außerhalb des Gehirns und Rückenmarks 4 B61 Akute Krankheiten oder Verletzungen des Rückenmarks 53 5 I68 6 B81 7 B63 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) Sonstige Krankheiten des Nervensystems (z. B. Stürze unklarer Ursache, Sprachstörungen, Störung der Bewegungsabläufe etc.) Altersschwachsinn (= Demenz, Alzheimer) oder sonstige chronische Krankheiten der Hirnfunktion 8 B70 Schlaganfall 37 9 B68 10 B69 Chronisch entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (= Multiple Sklerose) oder Erkrankung des Kleinhirns mit Störungen des Bewegungsablaufs in Rumpf und Gliedmaßen Kurzzeitige (bis 24 Stunden) Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer Hirndurchblutungsstörung oder Durchblutungsstörungen am Hals (z. B. Halsschlagader) 11 B77 Kopfschmerzen B72 Infektion des Nervensystems, jedoch nicht: Entzündung der Hirnhäute durch Viren (= Virusmeningitis) 13 B60 Vorbestehende Lähmung von Armen und Beinen D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 9 14 U63 Schwere Gefühlsstörungen (= Depression oder Manie) 9 14 Z61 Beschwerden und Symptome 9 14 F73 Kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht 9 18 I71 Muskel oder Sehnenkrankheiten (z. B. Rheuma) 8 19 U65 Angststörungen 6 19 U64 19 I66 Sonstige Gefühlsstörungen oder seelische Krankheiten, die sich vorwiegend im Körper manifestieren Sonstige Krankheiten des Bindegewebes (z. B. nichtbakterielle, autoimmune Muskel- oder Gelenkentzündungen) 22 C61 Krankheiten des Sehnervs oder der Blutgefäße des Auges

7 Rang DRG 3-stellig 22 K62 Verschiedene Stoffwechselkrankheiten (z. B. Flüssigkeitsoder Mineralstoffmangel) 24 K61 Schwere Ernährungsstörungen 4 24 T64 Sonstige übertragbare oder durch Parasiten hervorgerufene Krankheiten 24 B64 Bewusstseinsstörung mit starker Bewegungsunruhe 4 24 E74 Erkrankung aufgrund einer Bindegewebsvermehrung in der Lunge 24 I72 Entzündung von Sehnen, Muskeln oder Schleimbeuteln 4 24 Q60 24 B66 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Krankheiten des Blutabfall-regenerierenden- und Fremdpartikel-reinigenden Systems oder des Immunsystems Krebserkrankung des Gehirns, Rückenmarks oder sonstiger Nerven Fallzahl professionelle Hilfen - einfach menschlich

8 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote (Aufl istung in umgangssprachlicher Klarschrift) Depressionen (alle Schweregrade) Schizophrenie Angststörungen Alkoholentzugsbehandlungen (Motivationstherapie) Persönlichkeitsstörungen Altersschwachsinn (Demenz, Alzheimer) oder sonstige chronische Krankheiten der Hirnfunktion Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpfl ichtung? Ja A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Aufl istung in umgangssprachlicher Klarschrift) 8 Psychiatrische Institutsambulanz alle psychiatrischen Störungen mit schwerem Verlauf Kinder- und jugendpsychiatrische Institutsambulanz schwere Verhaltens- und Entwicklungsstörungen A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Keine

9 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Computertomographie (CT) Ja* Ja* Magnetresonanztomographie (MRT) Ja* Ja* Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Nein 24-h-EEG Ja Nein Video-EEG-Doppelbildaufzeichnung Ja Nein Angiographie Nein Ja** Schlafl abor Nein Ja** Röntgen Ja Nein Endoskopie Ja Nein Extra- und transkranielle Doppler-Duplex- Sonographie Ja Nein Elektroneurographie Ja Nein Elektromyographie Ja Nein Registrierung evozierter Potenziale (SEP, AEP, VEP, MEP) Funktionsuntersuchungen des autonomen Nervensystems Ja Ja Nein Nein Tremorregistrierung Ja Nein 9 * Kooperation mit benachbartem Klinikum ** Zusammenarbeit mit einer weiteren Klinik professionelle Hilfen - einfach menschlich

10 A Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Familientherapie Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Tiefenhirnstimulatoren (Parkinson, Tremor) Mitoxantron-Therapie bei Multipler Sklerose Ja Ja Ja Ja* Ja Ja Ja Ja Ja Ja Vorhanden Nein Nein Nein Nein 10 * neurologisch konservative Schmerztherapie

11 B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B Name der Fachabteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Umfassende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten für das Gesamtgebiet seelischer Störungen und Erkrankungen Einzel- und Gruppenpsychotherapie biologisch-psychiatrische Behandlungsverfahren (medikamentöse Therapie, Licht- und Wachtherapie, Elektrokrampftherapie) B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Belastungsreaktionen Depressionen Psychosen Demenzen Persönlichkeitsstörungen 11 Alkoholentgiftungsbehandlungen B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Angehörigengruppen Fachbezogene Themenabende Schulung von psychisch Kranken und deren Angehörige (Psychoedukation) Geschützter Bereich für Patientinnen Psychiatrische Institutsambulanz professionelle Hilfen - einfach menschlich

12 B Mindestens die Top-10 DRG Die Leistungen in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie werden nicht nach DRG ausgewiesen und abgerechnet. B Mindestens die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 F Wiederholte depressive Störung 2 F Schizophrenie 3 F Depressive Episode 4 F F F F Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Seelische Störungen und Verhaltensstörungen durch Alkohol Kombination von schizophrenen und manisch-depressiven Krankheitszeichen (Schizoaffektive Störung) Altersschwachsinn, ausgelöst durch schlechte Durchblutung 8 F Spezifi sche Persönlichkeitsstörungen 9 G30 79 Altersschwachsinn durch Hirnabbau 10 F03 43 Nicht näher bezeichneter Altersschwachsinn * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

13 B Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 In der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie werden keine Operationen bzw. Eingriffe durchgeführt. 13 professionelle Hilfen - einfach menschlich

14 B Name der Fachabteilung Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Neurologische Diagnostik Akuttherapie neurologischer Erkrankungen Notfallambulanz und Notfallversorgung B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Schüttellähmungen (Parkinson-Station) und weitere Bewegungsstörungen neuromuskuläre Erkrankungen Anfallserkrankungen (Epilepsie) B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung spezielle Therapien für Patientinnen und Patienten mit Schüttellähmungen (z. B. Gangschule, Bewegungsbäder) Stunden-EEG Video-EEG-Doppelbildaufzeichnungen farbliche Darstellung mit Ultraschall bei Erkrankungen von Gefäßen im Kopfbereich (extra-

15 B Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 Rang DRG 3-stellig 1 B67 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Chronische Krankheiten mit Funktionsverlust und Zerstörung von Nervenzellen (z.b. Parkinsonsche Krankheit) Fallzahl 2 B76 Anfälle 90 3 B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheiten außerhalb des Gehirns und Rückenmarks 4 B61 Akute Krankheiten oder Verletzungen des Rückenmarks 53 5 I68 6 B81 7 B63 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) Sonstige Krankheiten des Nervensystems (z. B. Stürze unklarer Ursache, Sprachstörungen, Störung der Bewegungsabläufe etc.) Altersschwachsinn (= Demenz, Alzheimer) oder sonstige chronische Krankheiten der Hirnfunktion 8 B70 Schlaganfall 37 9 B68 10 B69 Chronisch entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (= Multiple Sklerose) oder Erkrankung des Kleinhirns mit Störungen des Bewegungsablaufs in Rumpf und Gliedmaßen Kurzzeitige (bis 24 Stunden) Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer Hirndurchblutungsstörung oder Durchblutungsstörungen am Hals (z. B. Halsschlagader) 11 B77 Kopfschmerzen B72 Infektion des Nervensystems, jedoch nicht: Entzündung der Hirnhäute durch Viren (= Virusmeningitis) 13 B60 Vorbestehende Lähmung von Armen und Beinen D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 9 14 U63 Schwere Gefühlsstörungen (= Depression oder Manie) 9 14 Z61 Beschwerden und Symptome 9 14 F73 kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht 9 18 I71 Muskel oder Sehnenkrankheiten (z. B. Rheuma) professionelle Hilfen - einfach menschlich

16 B Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl 1 G20 74 in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Abbauerkrankung eines bestimmten Hirngebiets (= primäre Parkinson-Krankheit) 2 G40 49 Anfallsleiden (= Epilepsie) 3 G62 32 Sonstige Polyneuropathien 4 I63 35 Schlaganfall aufgrund eines Hirngefäßverschlusses 4 I67 35 Sonstige Erkrankungen der Blutgefäße des Gehirns 6 E53 27 Mangel an Vitamin-B 7 G35 26 Chronisch entzündliche Erkrankung des Gehirns (= Multiple Sklerose) 7 G25 26 Sonstige Bewegungsstörungen 9 M54 23 Rückenschmerzen 10 G21 16 Abbauerkrankung eines bestimmten Hirngebiets (= sekundäre Parkinson-Krankheit) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

17 B Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 Rang OPS-301 Nummer (4-stellig) Fälle Absolut Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Aufzeichnung der Nervenleitgeschwindigkeit Messung von Hirnströmen (EEG) Hirnstrommessung nach Stimulation Messung von Muskelströmen (EMG) Untersuchung des Nervenwassers Röntgenaufnahme des Schädels in Schichten Schichtaufnahme des Schädels mittels magnetischer Felder Schichtaufnahme des Schädels mittels magnetischer Felder und Kontrastmittel Messung von Herzströmen, ohne Katheter Schichtaufnahme von Wirbelsäule und Rückenmark mittels magnetischer Felder Legen einer Magensonde durch die Bauchdecke Kontinuierliche elektronische Bildschirmüberwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des zentralen Venendruckes Schmerzbehandlung mit elektrischer Nervenstimulation Ultraschalldiagnostik des Herzens durch die Speiseröhre ( Schluckecho ) Schichtaufnahme von Wirbelsäule und Rückenmark mit magnetischen Feldern und Kontrastmittel Schichtröntgen des Schädels mit Kontrastmittel 17 professionelle Hilfen - einfach menschlich

18 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr 2004: 0 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen Es wurden keine ambulanten Operationen nach 115 b SGB V durchgeführt. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr 2004) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Kinder und Jugendpsychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 Fälle 829 Fälle 441 Fälle 0 Fälle 18

19 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Neurologie Allgemeine Psychiatrie Gesamt Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 3 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pfl egekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern/ - pfl eger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Kranken- schwestern/- pfl eger mit entsprechender Fachweiterbildung(3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpfl egehelfer/ in (1 Jahr) Neurologie 25 68,0% 0,0% 32,0% Allgemeine Psychiatrie ,1% 4,3% 37,6% Gesamt ,9% 3,5% 36,6% 19 professionelle Hilfen - einfach menschlich

20 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpfl ichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsm aßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Es werden keine Leistungen erbracht, für die eine externe Qualitätssicherung vorgeschrieben ist. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche fi ndet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpfl ichtende Qualitätssicherung vereinbart. 20 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssiche rungsmaßnahmen teil: Es werden keine Leistungen nach DMP erbracht. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Es werden keine Leistungen erbracht, die der Mindestmengenregelung unterliegen C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengen vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Entfällt.

21 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Die psychatrium GRUPPE erfüllt Aufgaben der Versorgung der Bevölkerung mit psychiatrischen, psychotherapeutischen, psychosozialen, neurologischen und kinder- und jugendpsychiatrischen Leistungen. Sie betreibt Krankenhäuser, Tageskliniken, Ambulanzen, Fachpfl egeeinrichtungen, Eingliederungseinrichtungen und eine Klinik für forensische Psychiatrie. Zur Zeit ist die psychatrium GRUPPE an sieben Standorten in Schleswig-Holstein tätig. Ein achter Standort befi ndet sich im Aufbau. Unsere Grundannahmen für die Entwicklung der Qualitätspolitik der psychatrium GRUPPE bestanden in folgenden Überlegungen: Qualitätsmanagement stellt die Menschen in den Mittelpunkt, insbesondere Patientinnen und Patienten und Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Qualitätsmanagement bedeutet einen Entwicklungsprozess langfristig und systematisch zu gestalten. Jedes erreichte Qualitätsniveau kann nur Ausgangspunkt für eine Weiterentwicklung sein. Dies wird unter dem Begriff kontinuierlicher Verbesserungsprozess zusammengefasst. 21 Die Leistungen der psychatrium GRUPPE werden im Behandlungsteam erbracht. Daher muss das Qualitätsmanagement standort-, bereichs-, hierarchie- und berufsgruppenübergreifend ausgerichtet sein. Qualitätsziele werden auf der Basis der Wünsche und Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten festgelegt. Gerade in Dienstleistungsbereichen wie dem Gesundheitswesen kommt dem Qualitätsmanagement eine herausragende Bedeutung zu. Da die Qualitätsbewertung bei Dienstleistungen immer erst nach der eigentlichen Inanspruchnahme durchgeführt werden kann, ist uns das gewährte Vertrauen Aufgabe und Ansporn zugleich. In einem aufwändigen Prozess haben die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der psychatrium GRUP- PE eine gemeinsame Leitlinie entwickelt und kontinuierlich intern kommuniziert. Dieses Leitbild bildet die gemeinsame Wertegrundlage unserer Tätigkeiten. Auf sie bauen nicht nur unsere oben formulierten Grundannahmen auf, sondern auch unsere Zielsetzungen und Handlungsabläufe. professionelle Hilfen - einfach menschlich

22 Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, Menschen mit psychischen und neurologischen Erkrankungen sowie geistigen und seelischen Behinderungen umfassende und vielseitige Hilfen anzubieten.... Unsere Vision ist, dass psychisch erkrankte und behinderte Menschen ein zufriedenes Leben führen können und ihnen alle Möglichkeiten offen stehen, die auch für andere selbstverständlich sind. So beginnt bzw. endet unser gemeinsames Leitbild. Es verbindet und ist verbindlich. Wir fassen unseren Versorgungsauftrag unter dem Satz professionelle Hilfen einfach menschlich zusammen. Er beschreibt die Gleichwertigkeit und den Einklang von Fachlichkeit und Menschlichkeit. In unserem Leitbild haben wir unsere gemeinsamen Ziele festgelegt: Wir bieten allen Patientinnen und Patienten eine auf die individuellen Bedürfnisse ausgerichtete Therapieform an. 22 Wir begegnen den einzelnen Lebensgeschichten mit Würde. Freundlichkeit, Verständnis und Respekt sind uns dabei genauso wichtig wie ein vertrauensvolles Klima und der Einsatz für unsere Patientinnen und Patienten. Wir sind stolz auf unsere hohe fachliche und soziale Kompetenz und auf unsere Teamarbeit, die auf gegenseitiger Achtung und Akzeptanz beruht. Leitende Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nehmen bei uns eine Vorbildfunktion ein. An Entscheidungsprozessen beteiligen wir möglichst viele in der psychatrium GRUPPE tätige Menschen. Wir nutzen den wissenschaftlichen Fortschritt und sind aufgeschlossen für neue Impulse. Mit unserem gemeinsamen Leitbild können wir gewährleisten, dass wir alles in unserer Kraft stehende einsetzen, um die bestmöglichen Behandlungsergebnisse und das optimale Qualitätsniveau zu erreichen.

23 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Die Leitung unseres zentralen Qualitätsmanagement haben wir organisatorisch direkt in der Geschäftsführung angesiedelt. Damit wollen wir die hohe Bedeutung, die wir diesem Bereich zumessen, zeigen und sicherstellen. Der Lenkungsausschuss der psychatrium GRUPPE ist das oberste Gremium. Ständige Mitglieder sind der Geschäftsführer, die Direktoren der vier Geschäftsbereiche behandeln, pfl egen, eingliedern und Forensik, eine Vertretung aus dem Personalrat und die Leiter der Bereiche Qualitätsund Projektmanagement, die eine fachlich beratende Funktion einnehmen. Organisation: 1. Den Vorsitz führt der Geschäftsführer der psychatrium GRUPPE. Er lädt zu den Sitzungen unter Angabe der Agenda ein. 2. Von jeder Sitzung wird ein Ergebnisprotokoll erstellt. Das Protokoll erhalten alle Mitglieder des Lenkungsausschusses der psychatrium GRUPPE. 3. Die Leiter der Qualitätsausschüsse der psychatrium GRUPPE (s. Organisationsstruktur des Qualitätsmanagements) informieren ihre jeweiligen Mitglieder und verteilen gegebenenfalls die Protokolle des Lenkungsausschusses. 23 Aufgaben des Lenkungsausschuss: 1. Die Ausrichtung der Qualitätspolitik der psychatrium GRUPPE wird im Lenkungsausschuss übergreifend für alle Geschäftsbereiche an allen Standorten mit Blick auf Strategie und Politik des Unternehmens festgelegt. 2. Er legt die Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements fest. 3. Er entscheidet über die Umsetzung strategieorientierter Qualitätsmaßnahmen. 4. Er stellt alle notwendigen Ressourcen für die beschlossenen Qualitätsmaßnahmen zur Verfügung. 5. Er ruft bereichsübergreifende Qualitätszirkel ein. 6. Es fi nden regelmäßige Tagungen statt. 7. Die Protokolle werden an alle Mitglieder der Qualitätsausschüsse geschickt. Dieser normativen Leitungsebene ist eine strategische Ebene nachgeordnet. Sie gliedert sich in insgesamt fünf Qualitätsausschüsse. Neben den vier Geschäftsbereichen haben wir auch einen Qualitätsausschuss für die Zentralen Dienste (Verwaltung, Service) eingerichtet. Sie werden jeweils von den Qualitätsbeauftragten geleitet und treffen sich regelmäßig. Sämtliche Sitzungen werden protokolliert. Dadurch kann der jeweilige Fortschritt gut dokumentiert werden. professionelle Hilfen - einfach menschlich

24 Die Qualitätsbeauftragten sind alle für diese Tätigkeit ausgebildet worden. Sie kommen aus unterschiedlichen Berufsgruppen und haben diese zusätzliche Tätigkeit aus eigenem Interesse an einer hohen Qualität unserer Arbeit übernommen. Aufgaben der Stabsstelle Qualitätsmanagement Es wurde eingangs bereits erwähnt, dass die Leitung des Qualitätsmanagements direkt dem Geschäftsführer unterstellt ist. Zusammen mit dem Projektmanagement und dem Bereich Kommunikation/Marketing ist es ein wichtiger Teil des Stabsbereichs Unternehmensentwicklung. An diesem Begriff und der organisatorischen Zuordnung ist erkennbar, dass wir insbesondere der weiteren Steigerung unserer Qualität besondere Bedeutung beimessen. Nach unserem Geschäftsverteilungsplan sind folgende Aufgaben im zentralen Qualitätsmanagement angesiedelt: 1. Unterstützung, Beratung und Information des Geschäftsführers und ggf. anderer Gremien bei sämtlichen Daten und Maßnahmen zu internen und externen Fragen des Qualitätsmanagements. Besondere Berücksichtigung gilt den jeweils aktuellen gesetzlichen Bestimmungen Einführung, Betreuung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Hierzu zählen beispielsweise Standardbeschreibungen von Arbeitsabläufen (z. B. Aufnahmeund Entlassungsverfahren, Wartezeiten bei Aufnahmen, Dauer der Arztbriefschreibung usw. mit Auswertung der Ergebnisse und Vorschlägen zur Optimierung), die ständige Erhebung der Zufriedenheit der Patienten ( Qualitätsmonitoring ) mit vielschichtigen, auch internen Vergleichsanalysen, Erfassung, Auswertung und Verbesserung von verschiedenen Fragestellungen (Dekubitusmanagement, besondere Vorkommnisse, die Erarbeitung von Behandlungspfaden) und Arbeiten zur Optimierung des Dokumentationssystems. 3. Sämtliche Qualitätsmaßnahmen werden fachlich begleitet und gemeinsam mit dem Projektmanagement zentral koordiniert. 4. Darstellung der Qualitätsmanagementmaßnahmen gegenüber der Öffentlichkeit, z.b. in Form dieses strukturierten Qualitätsberichts. 5. Im Falle einer Zertifi zierung der psychatrium GRUPPE werden diese Arbeiten zentral durch das Qualitätsmanagement geleitet. 6. Qualität beschränkt sich bei uns nicht nur auf den direkt vom Patientinnen und Patienten wahrnehmbaren Bereich. So haben wir den Leiter des Qualitätsmanagements beispielsweise in datenschutzrechtlichen Fragen kontinuierlich geschult. In enger Zusammenarbeit mit dem Unabhängigen Landeszentrum für den Datenschutz Schleswig-Holstein (ULD) nimmt er zusätzlich die Funktion des Datenschutzbeauftragten wahr, denn Datenschutz bedeutet für uns Patientinnen- und Patientenschutz. 7. In einem Teilbereich unseres Krankenhauses (Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie) sind wir verpfl ichtet, nach einem pauschalierten Vergütungssystem abzurechnen. Da der Stelleninhaber des Qualitätsmanagements Mediziner ist, übernimmt er diese Aufgabe in Personalunion. Auch diese Bemühungen kommen indirekt wieder unseren Patientinnen und Patienten zugute.

25 Aufgaben der Qualitätsausschüsse: 1. Sie setzen den Aufbau des Qualitätsmanagements in ihren Bereichen um. 2. Von ihnen werden Vorschläge für den Lenkungsausschuss erarbeitet, die sie in Form einer Projektstruktur darstellen. 3. Die notwendigen Ressourcen zur Umsetzung von Qualitätsmaßnahmen werden durch die Qualitätsausschüsse zur Verfügung gestellt. 4. Sie entscheiden über Umsetzungen innerhalb ihres Zuständigkeitsbereichs 5. Sie berufen ihrerseits Qualitätszirkel und beauftragen Arbeits- oder Projektgruppen, deren Tätigkeit von ihnen auch überwacht wird. 6. Die Tagungen mit Protokollierung und Weitergabe an die anderen Ausschüsse fi nden regelmäßig statt. Ablaufstruktur Werden in den Qualitätsausschüssen Vorhaben geplant, sollen sie zusammen mit den Mitarbeitern aus den Stabsstellen Qualitäts- und Projektmanagement für die weitere Umsetzung diskutiert werden. 1. Bei der Ausformulierung einer eindeutigen Arbeits- bzw. Projektstruktur müssen die folgenden Angaben vorhanden sein: Wie sieht das angestrebte Ziel aus? Wer muss an der Durchführung beteiligt sein? Wie soll die Durchführung aussehen? Welche ungefähren Kosten werden entstehen? Wie soll die Zielerreichung gemessen werden? In welchen Zeitabständen soll die Zielerreichung gemessen werden? Wer ist für diese Messung verantwortlich? In welcher Zeit soll das Gesamtziel erreicht sein? In welchen Zeitabständen soll die Verbesserung gemessen werden? In wessen Verantwortung liegt diese Auswertung? 2. Über bereichsinterne Projekte, Qualitätsarbeiten und Qualitätszirkel entscheidet jeder Qualitätsausschuss alleine. 3. Bereichsübergreifende Projekte werden dem Lenkungsausschuss zur Entscheidung vorgelegt. 25 Zusammenfassend soll folgender Organisationsaufbau die Struktur des Qualitätsmanagements zeigen: professionelle Hilfen - einfach menschlich

26 Organisationsstruktur des Qualitätsmanagements Lenkungsausschuss Normative Ebene Geschäftsführer Direktorin behandeln Direktorin pfl ege Direktor eingliedern Direktor Forensik Vertreterin Gesamtpersonalrat Leiter Qualitätsmanagement Leiter Projektmanagement Qualitätsausschuss Zentrale Dienste Qualitätsausschuss Forensik Leitung: Geschäftsführer Leitung: Direktor Forensik 26 Qualitätsausschuss behandeln Leitung: Direktorin behandeln Qualitätsausschuss eingliedern Leitung: Direktor eingliedern Qualitätsausschuss pfl egen Strategische Ebene Leitung: Direktorin pfl egen Umsetzung der in den Gremien beschlossenen Qualitätsmaßnahmen in von Moderatoren geleiteten Operative Ebene Qualitätszirkeln, Projektgruppen, Arbeitsgruppen

27 E-2 Qualitätsbewertung Die psychatrium GRUPPE gehört im Krankenhausbereich zu den größten Anbietern psychiatrischpsychotherapeutischer, psychosozialer und kinder- und jugendpsychiatrischer Dienstleistungen in Schleswig-Holstein. Wir verspüren die damit verbundene soziale Verantwortung und möchten ihr durch eine konsequente Qualitätsverbesserung gerecht werden. Dazu bestimmen wir mit Hilfe verschiedener Maßnahmen zunächst das bestehende Niveau. Aus der Sicht unserer Patientinnen und Patienten beginnen wir anschließend mit der gedanklichen Weiterentwicklung, die wir dann auf unterschiedlichsten Feldern konsequent umsetzen. Im folgenden Abschnitt (siehe F) haben wir aus der Vielzahl unserer Qualitätsprojekte beispielhaft die Beschreibung einzelner Aktivitäten ausgewählt, die wir dort ausführlicher erläutert haben. Grundlage unseres Ziels nach ständiger Verbesserung ist die Einführung und Umsetzung eines Qualitätsmodells. Wir haben für sämtliche Einrichtungen der psychatrium GRUPPE bereits im Jahr 2002 beschlossen, ein Qualitäts-Management-System nach den Prinzipien des TQM (Total Quality Management) auf der Basis der Vorgaben der EFQM (European Foundation for Quality Management) aufzubauen. Das System wird ständig aktualisiert und weiterentwickelt. Der Qualitätsansatz des Einrichtungsträgers ist kunden-, mitarbeiter-, prozess- und ergebnisbezogen. Als Hauptziele des Systems sind zu nennen: durch regelmäßige Erhebungen die Ergebnisse zu verbessern, Fortschritte zu planen, umzusetzen und den Erfolg zu überprüfen, ein ständig lernendes Krankenhaus zu sein. 27 Ohne das Modell im Detail hier zu erläutern, sei nachfolgend der Grundaufbau dargestellt: professionelle Hilfen - einfach menschlich

28 Es ist erkennbar, dass dieser Ansatz die Möglichkeit einer umfassenden Weiterentwicklung der Qualität bietet, da alle wichtigen Aspekte berücksichtigt werden. Bei der Anwendung des EFQM-Qualitätsmodells werden die Leistungen der psychatrium GRUP- PE bewertet. Dabei stehen neben der Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten und ihrer Angehörigen auch die einweisenden Ärztinnen und Ärzte, nachbetreuende Einrichtungen und auch die Kostenträger im Mittelpunkt. Dieses Ziel setzt viele Grundlagen voraus: Zufriedene Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und die gesellschaftliche Verantwortung der psychatrium GRUPPE sind ebenso wichtig, wie ein ausgereiftes Konzept, ein gemeinsames Leitbild und eine sehr gute und intensive Prozessorientierung. Unter diesen Voraussetzungen gelingt es der psychatrium GRUP- PE, eine sehr gute medizinische und pfl egerische Leistung anbieten zu können. 28 Die Informationsquellen zur Messung der Leistung sind vielfältig. Ausgehend von mehreren Befragungen unserer Patientinnen und Patienten zu einzelnen Themen oder umfassend zur Beurteilung der psychatrium GRUPPE, haben wir diesen Ansatz konsequent weiterentwickelt, indem wir unbefristet ein so genanntes Qualitätsmonitoring durchführen. Hierunter verstehen wir die systematische Befragung aller Patientinnen und Patienten zum Entlassungszeitpunkt. Die Fragebögen werden ohne zwingende Namensnennung über verschiedene Wege dem zentralen Qualitätsmanagement zur weiteren Bearbeitung zugeleitet. Die Auswertung erfolgt alle drei Monate und wird der Geschäftsführung, dem Direktorium, der Personalvertretung und dem Qualitätsausschuss behandeln vorgelegt. Zusätzlich wird das Gesamtergebnis dem Ergebnis jeder einzelnen Station vergleichend gegenübergestellt. Durch dieses interne Benchmarking können wir Unterschiede zwischen einzelnen Stationen und Standorten feststellen. Gleichzeitig stellt die Bewertung auch eine Rückmeldung an unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter dar. Im oben genannten Qualitätsausschuss behandeln werden bei Abweichungen vom gewünschten Niveau Maßnahmen beschlossen und Mittel zur Verfügung gestellt, um das angestrebte Ziel möglichst schnell zu erreichen. Auf diese Weise stellen wir sicher, dass sich unsere Leistungen an den Wünschen und Bedürfnissen unserer Patientinnen und Patienten orientieren. Unterstützt wird dieser Ansatz durch ein Beschwerdewesen. Die psychatrium GRUPPE bewertet eine Beschwerde als konstruktive Kritik, die allen Beteiligten neue Chancen eröffnet. Mit diesem Instrument haben unsere Patientinnen und Patienten noch eine weitere Möglichkeit, uns auf Verbesserungspotenziale aufmerksam zu machen. Im Unterschied zum Fragebogen können die Patientinnen und Patienten viel individueller ihr Problem darstellen. Die Direktorin des Geschäftsbereichs behandeln kümmert sich um die inhaltliche Lösung der Probleme und nimmt schnellstmöglich Kontakt mit den Beschwerdeführern auf. Die weitere Auswertung erfolgt zentral im Qualitätsmanagement. Derzeit wird die Methode vom Qualitätsausschuss behandeln noch weiter optimiert. Bis zum Abschluss dieser Arbeiten bitten wir im Entlassungsfragebogen um entsprechende Anregungen. Es entspricht dem umfassenden Qualitätsanspruch des EFQM-Modells eine möglichst breit angelegte Informationsbasis aufzubauen. Dazu gehörten beispielsweise gesonderte Dokumentationen von Druckgeschwüre an der Haut (Dekubitus), die im Qualitätsmanagement ausgewertet wurden. Das Ziel solcher Erhebungen besteht natürlich in der Verbesserung der medizinischen und pfl egerischen Versorgung. Nachdem wir über einen zweijährigen Zeitraum feststellten, dass in der psychatrium GRUPPE keine Druckgeschwür entstanden sind, beendeten wir diese Untersuchung. Die von uns mitbehandelten Dekubitusfälle waren ausnahmslos bereits zum Aufnahme-

29 zeitpunkt vorhanden gewesen und wurden auch mit Hilfe von Fotos dokumentiert. Unser Pfl egemanagement war an dieser Stelle offensichtlich nicht weiter zu optimieren. Um auch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der psychatrium GRUPPE in den ständigen Prozess der Qualitätsverbesserung mit einzubeziehen, entwickelten wir ein betriebliches Vorschlagswesen ( Innovationsmanagement ). Die eingereichten Verbesserungsvorschläge werden - wenn möglich - umgesetzt. Anfangs unterstützten wir den Aufbau durch die öffentliche Prämierung des besten Vorschlags. Inzwischen ist der Gedanke der Qualitätsverbesserung für unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter so selbstverständlich geworden, dass wir keine gesonderten Anreize mehr setzen müssen. Selbstverständlich werden auch Qualitätsbewertungen von externen Partnern erwartet. Im Geschäftsbereich behandeln beziehen wir unsere Medikamente beispielsweise von einer Versorgungsapotheke, die durch ein Gütesiegel ihre eigenen hohen Qualitätsansprüche dokumentiert. Alle sechs Monate erfolgt durch die Apotheke eine Begehung sämtlicher Stationen. Dabei werden systematisch alle Qualitätskriterien, wie beispielsweise Lagerung, Lagerort, Lagerungsbedingungen oder Beachtung der Gesetze der Arzneimittelsicherheit der hier vorhandenen Medikamente untersucht und schriftlich protokolliert. Die Auswertung erfolgt im zentralen Qualitätsmanagement. Auch hier ist im Ergebnis festzuhalten, dass keinerlei Beanstandungen auftreten. E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen. 29 Die Leistungsbereiche der externen Qualitätssicherung werden durch die psychatrium GRUPPE nicht erbracht. professionelle Hilfen - einfach menschlich

30 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: F-1 Qualitätsbericht: Angehörigengruppen Angehörige psychisch kranker Menschen haben es schwer im Umgang mit den Betroffenen und der Erkrankung. Aber Angehörige sind auch besonders wichtig für den Erkrankten. Die Hilfe in den Familien stellt oftmals den notwendigen Ankerpunkt für die Erkrankten dar. Seit 1999 bietet die psychatrium GRUPPE in Neustadt Angehörigengruppen für Angehörige schizophren Erkrankter, depressive oder manisch-depressive Patientinnen und Patienten und Demenzkranker an. Die Gruppen unter dem Titel Niemand ist alleine krank sprechen immer wieder viele Mensch an. Angehörige können hier teils gemeinsam mit den Betroffenen Informationen erhalten. Referenten aus unterschiedlichen Berufen (Ärztinnen/Ärzte, Psychologinnen/Psychologen, Sozialarbeiterinnen/Sozialarbeiter, Pfl egepersonal) erläutern die offenen Fragen: Wie entsteht die Erkrankung? 30 Welche Behandlungen gibt es? Mit welchen Folgen ist zu rechnen? Welche weiteren Hilfen können Erkrankte und Angehörige bekommen? Welch fi nanziellen Möglichkeiten gibt es? Was ist bei einer Betreuung zu beachten? Wie kann sie beantragt werden? Die Angehörigengruppen treffen sich an 6-8 Abenden für ungefähr zwei Stunden. Jedes Treffen hat seinen eigenen Schwerpunkt. Eingeleitet wird durch ein kurzes Referat einer Fachfrau oder eines Fachmannes aus unserem Haus. Die Angehörigen haben danach die Möglichkeit ihre Fragen zu stellen. Neben rein fachlichen Fragen soll der Austausch nicht zu kurz kommen. Die Angehörigen sollen in der Gruppe die Gelegenheit nutzen, über ihre Sorgen, Problem und Ängste zu sprechen. F-2 Qualitätsbericht: Fortbildung - Wissen ist der Anfang von Qualität Die psychatrium GRUPPE ist sich bewusst, dass die Qualität eines Krankenhauses nur so gut sein kann, wie die Menschen, die darin arbeiten. Dies gilt noch einmal mehr für ein psychiatrisches Krankenhaus.

31 Um für unsere Patientinnen und Patienten eine Behandlung auf einem hohen fachlichen Niveau zu garantieren, planen das Institut für Aus-, Fort- und Weiterbildung NORD und der Geschäftsbereich behandeln jährlich die Fortbildungsmaßnahmen für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Hier gibt es zunächst zwei Arten von Fortbildungen: die obligatorischen und die aufbauenden Angebote. In den Kursen, zu denen wir unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Bereich behandeln verpfl ichten, werden lebensrettende Standardhandlungen immer wieder eingeübt. Das Praxistraining Notfall verlangen wir alle drei Jahre von unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. Die Teilnahme muss mit einer Bescheinigung nachgewiesen werden. Um die Qualität der Betreuung unserer Patientinnen und Patienten immer weiter zu verbessern, werden in einem umfangreichen Programm Fortbildungsangebote ausgeschrieben. Jährlich wächst das Angebot: 2004 waren es schon 105 Veranstaltungen. Unterschiedlich umfangreich und intensiv können sich unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter individuell fortbilden. Aber immer stehen die Patientinnen und Patient im Mittelpunkt. Zweitägige Seminare zur Sturzverhinderung sind ebenso patientenorientiert ausgelegt, wie ein mehrtägiges Training zur Verminderung von Aggressionen oder eine berufsbegleitende sozial-psychiatrische Zusatzausbildung. Damit die Angebote nicht an den Bedürfnissen der Praxis vorbeilaufen, werden die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter alle 2 Jahre zum Fortbildungsangebot befragt. Abgehaltene Seminare werden direkt von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern benotet. Die thematische Ausgewogenheit wird ebenso bewertet wie die Qualität und Praxistauglichkeit der Kurse und der Referenten. Zu vielen Themen fi nden sich in unseren Häusern eigene Spezialistinnen und Spezialisten, die ihr Wissen und ihre Erfahrung gern an ihre Kolleginnen und Kollegen weitergeben. Die Qualität der Fortbildungen ist anerkannt hoch und mittlerweile in vielen Einrichtungen bekannt. In jedem Jahr erhält das Institut für Aus-, Fort- und Weiterbildung NORD zahlreiche Anmeldungen aus anderen psychiatrischen oder sozialen Einrichtungen aus ganz Norddeutschland. 31 F-3 Qualitätsbericht: Pflegestandards Im Geschäftsbereich behandeln wird seit 1995 mit Pfl egestandards gearbeitet, die von einer aus Pfl egefachkräften zusammen gesetzten Berufskommission erarbeitet wurden. Diese sollen die Pfl ege transparent und beurteilbar machen und die Qualität der Pfl ege ständig weiter verbessern. Pfl egestandards stellen ein fachlich abgestimmtes Leistungsniveau dar. Sie entsprechen den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten. Gleichzeitig sind Pfl egestandards geeignet, die damit verbundenen Tätigkeiten als sehr gut, angemessen und akzeptabel zu bewerten. Sie werden daher gern als Vergleichsmaßstab genutzt. Die Pfl egestandards sind handlungsorientiert entwickelt und auf die speziellen Bedürfnisse unserer Patientinnen und Patienten zugeschnitten. Bei Weiterentwicklungen von pfl egerischen Maßnahmen, beispielsweise als Folge neuer Erkenntnisse aus der Pfl egewissenschaft, werden die Pfl egestandards von unserer Fachkommission erneut überarbeitet und unverzüglich dem neuesten Stand angepasst. professionelle Hilfen - einfach menschlich

32 Die Standards stellen die Basis für pfl egerische Maßnahmen dar. Die Individualität unserer Patientinnen und Patienten wird selbstverständlich jederzeit berücksichtigt. Dazu werden die Pfl egestandards an die individuellen Bedürfnisse und Möglichkeiten angepasst, um eine optimale Pfl e- ge zu garantieren. Die notwendigen Abweichungen werden in der Dokumentation festgehalten und sind somit ebenfalls transparent und beurteilbar. Der Einsatz von Standards vereinfacht durch einheitliche Anleitung und allgemeingültige Leitund Richtlinien die Einarbeitung neuer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, reduziert den Material- und Dokumentationsaufwand und trägt dazu bei, dass deutlich mehr Zeit für die persönliche Zuwendung zu unseren Patientinnen und Patienten bleibt. Weitere Vorteile unserer Pfl egstandards sehen wir durch Verwirklichung folgender Gesichtspunkte: Die Pfl egeleistungen werden auch für andere Berufsgruppen transparent gemacht. Durch langjährige Erfahrungen unserer Krankenschwestern und Krankenpfl eger sind sie sehr praxisorientiert. Sie fördern den fachlichen Austausch mit anderen Pfl egebereichen, wodurch eigene Sichtweisen hinterfragt werden. Damit sind positive Veränderungen möglich. Unsere Pfl egestandards besitzen eine Allgemeingültigkeit in der gesamten psychatrium GRUPPE. Pfl egestandards gewähren auch eine Rechtssicherheit. 32

33 F-4 Qualitätsbericht: Neustädter Themenabende Psychische Erkrankungen sind vielen Menschen immer noch relativ fremd und unbekannt. Zwar erfahren wir als Fernsehzuschauer oder Kinogänger etwas über psychisch kranke Menschen. Doch meist ist dies wenig aussagekräftig und trägt eher dazu bei, unsere Ängste vor scheinbar unberechenbaren und chronisch kranken Menschen zu schüren. Wer sich ernsthaft über Erkrankungen der Psyche informieren will und verständliche Informationen wünscht, hat nur wenig Auswahl. Der Neustädter Themenabend soll hier für interessierte Laien, Betroffene und Angehörige eine Lücke schließen. Aber auch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus anderen sozialen Berufen sind willkommen. Mit dem Neustädter Themenabend bietet die psychatrium GRUPPE seit 2001 in Neustadt eine regelmäßige Vortragsreihe an. In 8-10 Vorträgen pro Jahr werden Themen rund um die Psyche dargestellt: Welche Krankheiten werden behandelt? Welche Therapieformen gibt es? Wie geht man mit bestimmten Problemen (Suizidabsichten, Angst) um? Was kann man als Angehöriger tun? Wir möchten mit dieser Vortragsreihe Wissen anbieten und viele offene Fragen beantworten. In den bisher rund 40 Vorträgen (Stand: Ende 2004) haben wir bemerkt, dass es ein großes Interesse an den unterschiedlichen Informationen zu unserer Arbeit, den angebotenen Therapien aber vor allem zu den psychischen Krankheiten gibt. 33 Je nach Thema kommen zwischen 30 und 120 Personen zu den Abendterminen. Inhaltlich wollen wir einen verständlichen Überblick über ein Thema bieten und dabei die häufi gsten Fragen beantworten. In der Regel sind die Vorträge eine Stunde lang. Die Themenabende selbst sind stets länger, denn es schließt sich immer eine rege Fragerunde an. Geduldig geben unsere Referentinnen und Referenten Auskunft auch auf sehr individuelle Fragen. Allerdings sollten die Fragen nicht zu persönlich werden und können auch das persönliche Gespräch mit einem Therapeuten nicht ersetzen. Im Jahr 2004 hatten wir folgende Themen: 12. Februar Jugend heute: Alle krank? 11. März Parkinsonsche Krankheit: Neue Therapien 22. April Perspektive Bildung: Ausbildung im Gesundheitswesen 13. Mai Psychiatrie im Wandel: 111 Jahre Psychiatrie in Neustadt 10. Juni Angehörige psychisch Kranker: Niemand ist alleine krank 9. September Schizophrenie: Eine behandelbare Krankheit! 14. Oktober Demenz: Wohnformen und Lebensbegleitung 11. November Volkskrankheit Depression: Oft unerkannt professionelle Hilfen - einfach menschlich

34 G Weitergehende Informationen Verantwortlicher für den Qualitätsbericht: Jörg Hemmersbach Geschäftsführer Ansprechpartner: Dr. Holger Popp Leitung Qualitätsmanagement Dr. Angela Schürmann Direktorin behandeln 34 Weitere Informationen stehen auf unseren Internetseiten bereit: