Versorgung eines ankylosierten Zahns mit einem 360 -Veneer

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1 Zusammenfassung Der Beitrag stellt die schwierige Versorgung eines ankylosierten Zahns 11 bei einer 14-jährigen Patientin mit einem 360 -Veneer vor und beschreibt in Einzelschritten die Lösungsfindung im zahnmedizinisch-/zahntechnischen Team. Dabei finden erstmals die neu relaunchten Keramikmassen der Firma Wieland, Reflex dimension, Anwendung, für die die Autoren Testanwender sind. Indizes Vollkeramik, Ästhetik, ankylosierter Zahn, 360 -Veneer, Feldspatkeramik, interdiszipli näre Zahntechnik Versorgung eines ankylosierten Zahns mit einem 360 -Veneer Michael Schuhmann, Holger Jessenberger, Jan Märkle Zahnärzte und Zahntechniker werden jeden Tag mit neuen Patientenfällen konfrontiert. Ab und an kommt es jedoch vor, dass ein Fall eine außergewöhnliche Herausforderung für das beteiligte Behandlerteam darstellt. Dieser Beitrag stellt einen solchen Fall vor und beschreibt die Versorgung eines ankylosierten Zahns 11 bei einer 14-jährigen Patientin. Die Patientin hatte im Alter von sieben Jahren durch einen Sturz auf die Oberkieferfront ein Trauma erlitten. Im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung waren jedwede Extrusions- und Einstellungsversuche unternommen worden. Der Zahn blieb an seiner fest mit dem Knochen verwachsenen Stelle retiniert. Die Patientin stellte sich gegen Ende ihrer kieferorthopädischen Behandlung im Implantatzentrum Bad Wörishofen vor, um sich über implantologische Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. Bei jungen Erwachsenen ist, je nach Diagnostik, eine Implantation erst ab dem 17. Lebensjahr möglich. Als geeignete Therapie für die hier vorgestellte Patientin käme diese Option somit erst in einigen Jahren infrage. Einleitung Ausgangssituation Behandlungsplanung 334 Zahntech 2011;37(3):

2 Abb. 1 Die 14-jährige Patientin bei ihrer Vorstellung in der Praxis. Abb. 2 Für diese nicht alltägliche Ausgangssituation musste das Team eine ästhetische Restaurationsform finden. Zeitgleich waren sich die Autoren, als behandelndes Team aus Zahnmediziner und Zahntechnikern, einig, dass auch die Extraktion zu diesem frühen Zeitpunkt nicht infrage kam. Ein extrem großer Knochendefekt mit einer zusätzlich hohen Gefahr für die grazilen Strukturen der Nachbarzähne wären die Folgen gewesen, die zu bedenken waren. Tatsächlich waren die Auswirkungen nicht eindeutig abzugrenzen. Eine Versorgung in Form einer adhäsiven Klebebrücke schloss sich auch aus, da die Voraussetzungen für eine naturidentische basale Gestaltung nicht gegeben waren. Der ankylosierte Zahn hätte gestört, die ästhetischen Bedürfnisse der noch sehr jungen Patientin hätten bei Weitem nicht erfüllt werden können (Abb. 1). Laborplanung Problemstellung Nach eingehender Anamnese und Therapieplanung in der Praxis stellte sich die junge Patientin im Labor vor. Als Erziehungsberechtigter war ihr Vater von Beginn an in die Planung und spätere Umsetzung miteinbezogen. Für die zahntechnischen Autoren ist für die spätere Arbeit an der Restauration ein persönlicher Bezug zu den Patienten sehr wichtig und die zahnärztlichen Kunden unterstützen aktiv dieses Tun. Die Wünsche und Bedürfnisse abzufragen, hilft sehr dabei, gemeinsam mit dem behandelnden Zahnarzt die optimale Möglichkeit der ästhetischen Rehabilitation zu finden und eine Empfehlung für die Restaurationsform abzugeben. Für das Backward Planning in Form eines Mock-ups oder Wax-ups werden vor dem Laborbesuch Situationsabformungen in der Praxis genommen. Als zusätzliche Informationsquelle erstellen die Autoren einen extra- und einen intraoralen Fotostatus im Labor. Bei dem hier vorgestellten Fall war die Jugendlichkeit der Patientin ein sehr wichtiger Punkt im Entscheidungsprozess, um eine für diesen frühen Zeitpunkt der Rehabilitation geeignete Restauration zu finden. Die Patientin wünschte sich einen Zahn, der genauso aussieht, wie der daneben. Der sehr verständliche Wunsch eines 14-jährigen Mädchens, welches attraktiv und hübsch sein möchte. Der ankylosierte Zahn war allerdings in der Länge um ca. 4 mm kürzer als der Nachbarzahn und zusätzlich nach frontal um ca. 1,5 mm verschoben (Abb. 2). Ziel der Behandlung sollte die Verlängerung bzw. die Neugestaltung der anatomischen Krone sein, mit der gleichzeitigen Ergänzung des Weichgewebsanteils. Durch kieferorthopädische Maßnahmen wurde vor dem Behandlungsbeginn die Lücke noch Zahntech 2011;37(3):

3 CASE REPORT Abb. 3 Am ankylosierten Zahn 11 konnte genügend Retentionsfläche für eine Veneerversorgung inklusive keramisch gebrannter Gingiva geschaffen werden. Abb. 4 Die Präparation war in diesem Fall ein Drahtseilakt zwischen dem ästhetischen Anspruch an die künftige Versorgung und dem größtmöglichen Erhalt von Zahnhartsubstanz. Abb. 5 Die junge Patientin fand es cool!. um 2 mm geweitet und anschließend über eine Apparatur bis zur Eingliederung offen gehalten. Da die funktionellen Gegebenheiten als günstig einzustufen waren und die Möglichkeit bestand, genügend Retentionsfläche am ankylosierten Zahn zu schaffen, wurde von allen Beteiligten eine Veneerversorgung inklusive keramisch gebrannter Gingiva präferiert. Besprochen wurde auch, dass der Schneidebereich des Veneers aus freitragender Keramikmasse gestaltet werden sollte und daher die Lebensdauer des 360 -Veneers nicht vorhergesagt werden könne. Patientin und Vater akzeptierten diesen Risikofaktor. Die besondere Herausforderung des Falls bestand auch darin, durch die Präparation genügend Zahnhartsubstanz zu entfernen, um Platz für die rosa Keramik zu schaffen. Den Autoren war bewusst, dass es gelingen musste, den natürlichen Zahn rosafarben abzudecken, um einen ästhetisch harmonischen Übergang zur natürlichen Gingiva zu schaffen. Dies unter der Vorgabe, zugleich so minimalinvasiv wie möglich zu agieren: ein Drahtseilakt zwischen dem ästhetischen Anspruch an die künftige Versorgung und dem größtmöglichen Erhalt von Zahnhartsubstanz (Abb. 3). Mit der Veneertechnik unter Verwendung von hochschmelzenden Feldspatkeramiken auf feuerfesten Stümpfen steht heute eine Behandlungsmethode zur Verfügung, die neben einer planbar hochästhetischen Restauration einen minimalen Substanzverlust gewährleistet (Abb. 4). Während bei einer Kronenversorgung mit Zirkoniumdioxid oder Metallkeramik ein Substanzverlust von mindestens 1,5 mm nötig ist, so ist beim adhäsiv befestigten vollkeramischen Veneer aus gebrannter Feldspatkeramik nur ein Substanzverlust von ca. 0,25 bis 0,5 mm, je nach Präparationsbereich, vonnöten. Um diese minimalinvasive Präparation, welche möglichst im Schmelz liegen sollte, umsetzen zu können, ist die absolut exakte Behandlungsvorplanung des Teams aus Zahnmediziner und Zahntechniker un- Lösung Veneertechnik aus Feldspatkeramik 336 Zahntech 2011;37(3):

4 Abb. 6 Für die spätere Schichtung hilft die Fotografie mit Referenzfarben. Die Helligkeit und das Chroma werden separat in einer Zeichnung erfasst. Abb. 7 Die Analyse des kontralateralen Nachbarzahns in seiner Oberflächenbeschaffenheit und seinem Glanzgrad ist wichtig für die spätere naturidentische Wirkung des Veneers. Abb. 8 Als Testlabor konnten die Autoren bereits vor Markteinführung die Reflex dimension Keramiken nutzen. abdingbar (Abb. 5). Als etabliertes Verfahren kann hier die Vorplanung der Präparation in Verbindung mit einem Wax-up oder Mock-up auf dem Modell gelten. Die Umsetzung der Planung erfolgt über Tiefenmarkierungen bei der Präparation und über Vorwälle, die während der Präparation zur Kontrolle des Platzbedarfs eingesetzt werden. Farbauswahl Materialauswahl Die Autoren gehen bei ihrer Farbauswahl so vor, dass mit den Mitteln der digitalen Fotografie Aufnahmen der Nachbarzähne und des Zahnstumpfs mit passend ausgesuchten Zahnfarbmustern des Farbrings gemeinsam aufgenommen werden. Als Farbring greifen die Verfasser nach wie vor auf den Farbring VITA classical (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen) zurück (Abb. 6). Der entsprechende Helligkeitswert und das nötige Chroma werden gesondert notiert und nach Erfahrungswerten bemessen. Zudem gibt es aus dem intraoralen Fotoshooting Aufnahmen in hohem Vergrößerungsmaßstab, die Details wie z. B. Informationen über den Oberflächenglanz, Rauhigkeiten und, wie im vorliegenden Fall, weißliche Schmelzverfärbungen zeigen (Abb. 7). Als Komplettierung wird noch eine klassische Zeichnung erstellt. Hier wird handschriftlich skizziert, was im Zahn zu sehen ist und mit welchen Massen des Keramiksortiments dies umzusetzen ist. Hier fließen gleichwohl Erfahrungswerte wie auch Intuition ein. Aufgrund der komplexen Situation und der hochästhetischen Anforderung entschieden sich die Autoren für ein individuell, auf einem feuerfesten Brennstumpf geschichtetes 360 -Veneer. Als Testanwender der neu relaunchten Keramikmassen Reflex dimension (Abb. 8) von Wieland Dental + Technik, Pforzheim, lag der Entschluss nahe, die Massen gleich bei diesem Veneerfall zu testen. Die entsprechenden Dentinmassen A1 und A2 waren im Sortiment enthalten sowie die benötigten Schneidematerialien. Als Anwender, die bereits seit über vier Jahren mit den Reflex-Keramikmassen vertraut waren, war es den Autoren wichtig, die Wirkung im intraoralen Umfeld zu sehen. Freundlicherweise un- Zahntech 2011;37(3):

5 CASE REPORT Abb. 9 Die neuen Gingivakeramikmassen von Reflex dimension, die in diesem Fall Verwendung fanden, verfügen über sehr positive optische Eigenschaften. Abb. 10 Die manuelle Veneerschichtung auf feuerfestem Stumpf ist immer noch State of the art. Abb. 11 Vor dem Glanzbrand werden die oberflächlichen Charakterisierungen aufgebracht. terstützte das Unternehmen diesen Test mit den entsprechenden Gingivamassen. Im neuen Sortiment der Reflex dimension von Wieland stehen eine Reihe von natürlich wirkenden Gingivamassen mit verschiedenen Transluzenzen und Farbintensitäten zur Verfügung (Abb. 9). Nach der Modellherstellung, hier arbeiten die Autoren mit dem Modellsystem Giroform (Amann Girrbach, Pforzheim), der Erstellung des feuerfesten Stumpfs mit Cosmotech Vest (GC Deutschland, Bad Homburg) und dessen Versiegelung konnte mit dem Aufschichten begonnen werden. Beim Gingivaanteil musste zunächst mit einer dünnen Schicht opaker Masse der Zahnstumpf maskierend abgedeckt werden. Dann konnten zur Vervollständigung dunkle und helle transluzente Gingivamassen Verwendung finden, je nachdem, ob es sich um dickere oder dünnere Zahnfleischbereiche handelt. Die Aufschichtung des eigentlichen Zahns orientierte sich an der Kronenlänge des Nachbarzahns 21. Dabei mussten die Schrumpfung des Dentins und des keramischen Zahnfleischanteils aufeinander abgestimmt sein (Abb. 10). Der sehr jugendliche Zahn wurde mit Mamelonmassen und Schneide- sowie Transpamassen individualisiert und gebrannt. Beim zweiten Brand wurde neben der weiteren Vollendung der Schichtung sehr viel Wert auf den exakt angepassten Gingivalsaum und dessen identischen Verlauf zum Nachbarzahn gelegt (Abb. 11). Ein solches 360 -Veneer lebt nach Meinung der Autoren durch seine Dreidimensionalität und seine dem Nachbarzahn angepasste Oberflächenstruktur (Abb. 12 und 13). Mit sehr viel Feingefühl ist hier das richtige Maß zwischen Rauhigkeit und Glätte zu finden. Gerade bei Restaurationen für Patienten, die so jung sind, wie in dem hier vorliegenden Fall, ist dies ein anspruchsvolles Unterfangen (Abb. 14). Bei der Einprobe kam dann auch sogleich ein erschwerender Umstand dazu: Die Zähne der Patientin neigen bei Schichtung Oberfläche und Glanzbrand 338 Zahntech 2011;37(3):

6 Abb. 12 Nach dem Abstrahlen der Einbettmasse erfolgt die Übertragung des Veneers auf das Kontrollmodell. Abb. 13 Auf dem Kontrollmodell erscheint die keramische Gingiva opak und transluzent zugleich zu sein. Abb. 14 Die Kontrolle und Feinanpassung der Oberflächentextur. Abb. 15 Die Ansicht des 360 -Veneers vor der Einprobe bei der jungen Patientin. Abb. 16 Junge Zähne neigen zu Dehydratation, das Veneer ist zu stark charakterisiert. Abb. 17 Die farbliche Feinabstimmung wurde mit der Patientin gemeinsam im Labor vorgenommen. länger geöffnetem Mund zu Dehydratation und bilden dann weißliche Zonen. Dies war bei der Farbnahme der Fall gewesen. Somit war das Veneer zu hell (Abb. 15 und 16). Fertigstellung Es empfiehlt sich, solche möglicherweise durch Dehydratation hervorgerufene Aufhellungen oberflächlich zu imitieren. Die weiße Farbe kann dann wieder entfernt werden. Die geringfügig notwendigen farblichen Korrekturen wurden mit der Patientin gemeinsam bei einem Vorort-Termin im Labor durchgeführt (Abb. 17). Diese Vorort- Apassungen erhöhen zugleich die Akzeptanz des Zahnersatzes durch die Patienten erheblich. Ohne die Grundlage des feuerfesten Stumpfs sind weitere Brennvorgänge an Veneers aus hochschmelzenden Feldspatkeramiken nur unter Verwendung von Lowfusing-Farben möglich. Die Autoren sind sich einig, dass eine solche Feinabstimmung in derart ästhetisch anspruchsvollen Fällen eher die Regel als die Ausnahme darstellen sollte. Nach der geglückten Feinabstimmung wurde das Veneer in der Praxis adhäsiv inseriert (Abb. 18 bis 20). Nach Abschluss der zahnärztlichen Behandlung erhielt die Patientin palatinal durch den Kieferorthopäden einen Retainer. Zahntech 2011;37(3):

7 CASE REPORT Abb. 18 Ein harmonischer Übergang zwischen keramischer und natürlicher Gingiva. Abb. 19 Dem Wunsch der Patientin nach einem ästhetischen Gesamtbild konnte mit dem 360 -Veneer entsprochen werden. Die Haltbarkeit der Versorgung des vorliegenden Falls kann nicht vorhergesagt werden und ist nicht mit der eines herkömmlichen Veneers vergleichbar. Das 360 -Veneer ist in der Protrusion leicht entlastet, um nicht überbeansprucht zu werden. Die ästhetischen Bedürfnisse der Patientin konnten in jeder Hinsicht erfüllt werden. Alle dargestellten Alternativen hätten die Patientin nicht zufriedengestellt. Sollten sich die Schneidekanten der Zähne 11 und 21 durch weiteres Wachstum in der Länge zunehmend unterscheiden, so könnte dies über konservierende adhäsive Technik mittels Komposit chairside korrigiert werden. Die Patientin wurde eingehend darüber aufgeklärt, dass mittelfristig eine Implantation mit vorhergehender Augmentation erforderlich sein wird. Die neuen Reflex dimension Keramikmassen konnten den ästhetischen Anforderungen mehr als gerecht werden. Die Verarbeitbarkeit, die Farbtreue und die ästhetische Wirkung sind als sehr gut einzustufen. Die Massen sind sehr unkompliziert im Umgang, vor allem, wenn bereits mit der Vorgängerkeramik Reflex von Wieland Dental + Technik gearbeitet wurde. Positiv zu erwähnen sind die Gingivamassen in ihren unterschiedlichen Opazitätsstufen und in ihrer Farbwirkung. War doch bisher das Anbrennen von Gingivazonen oft ein ästhetisch nachteiliges Unterfangen. Dem Wunsch der Patientin nach einem attraktiven Erscheinungsbild der beiden mittleren Schneidezähne konnte das Behandlungsteam durch die minimalinvasive Versorgung mit einem 360 -Veneer voll entsprechen. Die Autoren danken allen Kollegen und Mitarbeitern der Implantatzentren Bad Wörishofen und Unterschleißheim sowie den Mitarbeitern der Ideal Dental GmbH für die wie immer sehr freundschaftliche und gute Zusammenarbeit. Fazit Abb. 20 Das strahlende Lachen zeigt die ehrliche Freude der Patientin. Danksagung ZTM Michael Schuhmann, ZTM Holger Jessenberger, Ideal Dental GmbH Kneippstraße 12, Bad Wörishofen ZA Jan Märkle, Implantatzentrum Bad Wörishofen Kneippstraße 12, Bad Wörishofen 340 Zahntech 2011;37(3):

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