"ÜBERSICHT ÜBER DIE UNTERSCHIEDLICHEN IN DER LITERATUR EMPFOHLENEN PRÄPARATIONSFORMEN FÜR KERAMISCHE FRONTZAHNVENEERS IM OBERKIEFER"

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1 Aus der Abteilung für Umwelt- und Medizinische Wissenschaften, Zentrum für Interdisziplinäre Zahnmedizin der Donau-Universität Krems, Österreich Universitätslehrgang "Master of Science Ästhetisch-rekonstruktive Zahnmedizin" "ÜBERSICHT ÜBER DIE UNTERSCHIEDLICHEN IN DER LITERATUR EMPFOHLENEN PRÄPARATIONSFORMEN FÜR KERAMISCHE FRONTZAHNVENEERS IM OBERKIEFER" MASTERTHESE vorgelegt 2005 von Dr. Simone Schauer, Berlin

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3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Herleitung des Themas 6 2 Systematik der keramischen Frontzahnveneers Geschichtlicher Überblick Definition, Indikation, Materialien Definition Indikationen Materialien Biomimetik Grundlagen der Ästhetik und der Harmonie des Lächelns Farbe Funktion Parodont 19 3 Betrachtung der verschiedenen Präparationsempfehlungen Allgemeine Hinweise Substanzabtrag/Präparationstiefe Allgemeine Empfehlungen Besonderheiten bei morphologischen Änderungen Besonderheiten bei verfärbten Zähnen Dentinexposition Inzisal und oral Fenster- und Federrandpräparation Überlappende Präparation mit palatinaler Hohlkehle, Stumpfer Stoß Besonderheiten bei dünnen Zähnen Vestibulär und zervikal Inzisales Drittel vestibulär 34 3

4 3.4.2 Mittleres Drittel vestibulär Zervikales Drittel vestibulär Approximal Präparation bis kurz vor den Kontaktpunkt oder bis zur Hälfte des Kontaktpunkts Palatinaler Ausläufer apikal des Kontaktpunkts ("elbow") Einbeziehen der gesamten Approximalfläche Weiteres Besonderheiten bei Diastema-/Lückenschluss und schwarzen interdentalen Dreiecken Besonderheiten bei Füllungen im Approximalbereich Vorheriger Aufbau großer Defekte mit Komposit Besondere Situationen Kronenfrakturen Besonderheiten bei funktionellen Defiziten Umfangreicher Schmelzverlust Ausgedehnte Fehlbildungen, angeboren oder erworben Devitale Zähne Veneers neben überkronten Zähnen 48 4 Beschreibung der Behandlungsplanung und Umsetzung der Präparation Anforderungen Patient Zahnarzt Zahntechniker Diagnostik und Vorbehandlung Visuelle Darstellung des Behandlungsziels Wax Up 51 4

5 4.3.2 Mock Up Simulationen am PC Präparationshilfen Tiefenmarkierer, Silikonschlüssel, Vorprovisorien Präparationsinstrumente Abformung und Provisorium Abformung Vergleich der Abformung bei unterschiedlichen Präparationsformen Tipp Provisorium Vergleich der Provisorien bei unterschiedlichen Präparationsformen Einprobe und Befestigung Allgemeines Vergleich der Einprobe und Befestigung bei unterschiedlichen Präparationsformen 61 5 Klinisches Langzeitverhalten keramischer Veneers 63 6 Diskussion Inzisal-orale Präparation Vestibuläre Präparation Zervikale Präparation Approximale Präparation Schlussfolgerungen 72 7 Zusammenfassung 74 8 Literaturverzeichnis 77 9 Erklärung 85 5

6 1 Einleitung und Herleitung des Themas Das heutzutage immer stärker für Ästhetik sensibilisierte Patientenklientel legt großen Wert auf ein perfektes und natürliches Lächeln (Fradeani 1998). Der Zahnarzt ist einerseits gefordert diesen Wunsch zu erfüllen, andererseits ist ein Ziel der Behandlung diese möglichst substanzschonend durchzuführen und maximale Langlebigkeit zu erreichen. Das Zusammenführen dieser Aspekte mit optimalem Erfolg hinsichtlich Ästhetik, Funktion, Substanzschonung, parodontaler und biomechanischer Stabilität und somit Dauerhaftigkeit der Restauration stellt eine Herausforderung dar. Keramische Veneers gehören zu den wichtigsten Innovationen in der ästhetischen Zahnmedizin (Garber 1993; Magne und Douglas 1999a) und sind mittlerweile ein Standardverfahren in der Frontzahnbehandlung (Fradeani et al. 2005). Sie haben sich in diesem Zusammenhang äußerst erfolgreich bewährt (Garber 1993; Fradeani 1998; Friedman 1998; Dumfahrt 2000; Lacy 2002; Peumans et al. 2004) und sind ein essentieller Bestandteil der Therapiemöglichkeiten in der modernen Zahnheilkunde mit wesentlichen Vorteilen: Langlebigkeit durch sehr gute Haftwerte, hohe Ästhetik, Farb- und Formstabilität, keine negativen Auswirkungen auf das Parodont (Kihn und Barnes 1998) bei maximal möglichem Zahnsubstanzerhalt (Garber 1993). Die Präparationsgestaltung steht in direktem Zusammenhang mit der Anatomie und der Farbe von adhäsiv befestigten Keramikveneers (Deeks 1998), da ohne eine entsprechende Formgebung die optischen Eigenschaften des natürlichen Zahnes schwer oder gar nicht imitiert werden können (Vence 2000). Die Haltbarkeit der Restauration ist in erheblichem Maße abhängig von der Art der Präparation (Peumans et al. 2004; Stappert et al. 2005a) und deren Präzision (Garber 1993). Jedoch tragen die sich kontinuierlich ändernden und in der Literatur zum Teil differierenden Empfehlungen diesbezüglich zur Verunsicherung bei der Wahl der besten Alternative bei (Magne und Douglas 1999a; Kois und McGowan 2004), denn es gibt heute keine "Standard"- Veneerpräparation (Friedman 2001a), nicht zuletzt aufgrund der zunehmenden Indikationsbreite (Peumans et al. 2004) und der zahlreichen Formvarianten (Magne und Belser 2004b). Die folgende Übersicht soll helfen, fallspezifisch die Entscheidungsfindung zu erleichtern und die Langlebigkeit durch die richtige Wahl zu optimieren. 6

7 2 Systematik der keramischen Frontzahnveneers 2.1 Geschichtlicher Überblick Veneers wurden erstmals in den späten 20er und frühen 30er Jahren des 20. Jahrhunderts in die Zahnheilkunde eingeführt (Calamia 1989). In Veröffentlichungen von 1938 beschreibt Dr. Charles Pincus, wie er mit Veneers die Frontzähne von Hollywoodberühmtheiten kurzzeitig verschönerte (befestigt mittels modifiziertem Prothesenhaftmittel). Den Grundstein für die moderne Veneertechnologie legte Buonocore (1955) durch die Einführung der Adhäsivtechnik 1955 über die Entdeckung der Anätzbarkeit des Zahnschmelzes mittels Phosphorsäure (Castelnuovo et al. 2000). Der Einsatz von Keramik für Veneers wurde möglich als 1975 der Verbund zur Keramik entwickelt wurde (Rochette 1975), und darauf folgend die Haftung von Keramik an geätztem Schmelz Calamia 1983; Christensen 1985; Calamia 1989). Die heutige Veneertechnik wurde Mitte der 80er Jahre in den USA entwickelt und wird mittlerweile weltweit angewandt als Alternative zur Behandlung mit Kompositen und Kronen (Laubach 2005). 2.2 Definition, Indikation, Materialien Definition Keramische Veneers sind laborgefertigte Verblendschalen aus Vollkeramik, die adhäsiv an der Zahnsubstanz befestigt werden. Sie erlauben eine Wiederherstellung der Zahnstruktur in unterschiedlichen Indikationen mit einem im Vergleich zu Kronen um ¼ bis ½ geringeren Subtanzabtrag (Edelhoff und Sorensen 2002: Substanzabtrag für Veneers 3-30%). Keramikveneers bilden einen "Ersatzschmelz", sie ähneln dem natürlichen Schmelz optisch, mechanisch und biologisch. Als "traditionelle" Veneerpräparation wird ein bukkal 0,5mm starker Abtrag bei 1,5mm inzisaler Reduktion mit approximaler Präparation bis zum Kontaktpunkt beschrieben, eine rein im Schmelz befindliche Präparation (Rouse 1997). Zunehmend werden Veneers heute einseitig oder beidseitig nach approximal und gegebenenfalls palatinal in Form einer Teilkrone ausgedehnt und bilden so den Übergang zwischen dem traditionellen Veneer und der Vollkrone. In bestimmten Situationen sind diese Präparationen für das Erreichen einer optimalen Ästhetik, 7

8 Funktion und Haltbarkeit unbedingt notwendig (Stappert et al. 2005a), um das ganze Potential dieser Versorgung auszuschöpfen: bei Änderung der Zahnstellung oder größe und Volumenaufbau, bei Lückenschluss, bei starken Verfärbungen, beim Schließen schwarzer interdentaler Dreiecke, beim Ersatz alter Restaurationen (Keramik, Komposit), bei Veneers neben überkronten Zähnen (Rouse 1997). Da sich je nach Ausgangssituation und Behandlungsziel Größe und Ausdehnung der keramischen Veneers ändern, wird der Begriff "adhäsiv befestigte Keramikrestaurationen" als zutreffenderer Überbegriff vorgeschlagen (Magne und Belser 2004b). In speziellen Fällen sind auch völlig andersartige Veneerpräparationen möglich, z.b. bei rein funktionellen Änderungen kleine, nur palatinal oder palatinal-inzisal befestigte Veneers zum Wiederherstellen der Eckzahnführung (Sieweke et al. 2000) oder rein approximale Ergänzungen bei Lückenschluss. Aufgrund der Informationsfülle wird auf spezielle Teilveneers nur peripher eingegangen Indikationen Die Einsatzbereiche kann man in 3 Gruppen gliedern (Belser et al. 1997; Magne und Belser 2004b): I. Typ I : Bleichresistente Zähne Typ IA : Tetrazyklinverfärbungen Grad III und IV Typ IB : Kein Ansprechen auf externes oder internes Bleaching II. Typ II : Größere morphologische Defizite Typ IIA : Kegelförmige Zähne Typ IIB : Diastemata oder schwarze interdentale Dreiecke Typ IIC : Zu kurze Schneidezähne III. Typ III : Umfangreiche Restaurationen bei Erwachsenen Typ IIIA : Ausgedehnte Kronenfrakturen Typ IIIB : Ausgedehnter Schmelzverlust Typ IIIC : Umfangreiche angeborene oder erworbene Fehlbildungen 8

9 zu II: Hierzu kann man auch die gewünschte Änderung der Zahnachse, -form, - proportion und/oder stellung zählen (Kihn und Barnes 1998; Fradeani et al. 2005), bei vorhandenen Zahnstellungsanomalien, gedrehten/gekippten Zähnen mit oder ohne kieferorthopädische Vorbehandlung, bei unschönen Schneidekantenverläufen (Laubach 2005). Die Indikation für Veneers bei starken angestrebten Stellungsveränderungen anstelle von kieferorthopädischer Behandlung oder ohne kieferorthopädische Vorbereitung ist - besonders bei jungen Patienten - umstritten, da das Ausmaß des notwendigen Substanzabtrags bei zu weit nach bukkal ausgerichteten Zähnen sehr groß sein kann und dabei große Dentinareale freigelegt werden mit einer möglichen nachfolgenden Verschlechterung der Prognose (Friedman 2001b; Young 2004), wie später noch genauer erörtert wird. Bei Einwilligung des Patienten ist ein interdisziplinärer Ansatz in solchen Fällen vorzuziehen, im Sinne der minimalinvasiven, konservierenden Zahnmedizin und der Langlebigkeit der Restauration (Friedman 2001b; Christensen 2005). zu III : En detail schließt diese Gruppe als Indikation die Behandlung bei fazialen Substanzdefekten (Fradeani 1998) ein z.b. bei Erosionen (Fortin 1999), ebenso von oral ausgehende Substanzverluste bei Bulimie, der Verlust der Front- Eckzahnführung und/oder der Bisshöhe (Laubach 2003), angeborene und erworbene Fehlbildungen (Belser und Magne 1997), die Therapie verfärbter, unästhetischer bestehender Restaurationen sowie bei funktionellen Änderungen (Front- Eckzahnführung) (Kihn und Barnes 1998). Als Kontraindikationen für Veneers werden angegeben: Amelogenisis imperfecta (Belser et al. 1997), endodontische behandelte Zähne mit starkem Substanzverlust, schlechte Mundhygiene, hohe Kariesaktivität (Magne und Belser 2004b; Peumans et al. 2004) sowie übermäßige funktionelle Belastungen (Kreuz- und Kopfbiss) und extreme Entmineralisierungen. Andere Autoren nennen als weitere Kontraindikationen große Klasse-III- Restaurationen, stark verfärbte Zähne, Unterkieferfrontzähne, Bruxismus (Lacy 2002)), zu geringe Schmelzanteile für die adhäsive Befestigung (in der Ausgangssituation oder als Resultat extremer Stellungsänderungen) (Friedman 2001b; Lacy 2002; Christensen 2005). 9

10 2.2.3 Materialien Keramik Keramik ist der ideale Werkstoff, um natürliche Zähne in Transluzenz und Struktur nachzuahmen (Dumfahrt 2000; Lacy 2002). Die Vorzüge von keramischen Materialien für Veneerrestaurationen anstelle von Komposit bestehen in der besseren Ästhetik, der schmelzähnlichen Festigkeit und Wärmeausdehnung, der Dauerhaftigkeit und Farbstabilität (Fradeani 1998; Magne et al. 1999a) sowie der hervorragenden Biokompatibilität (Dumfahrt 2000). Keramik zeigt im Vergleich zu Komposit seltener Absplitterungen; die Farbgebung innerhalb der Keramik und die Schichtung bieten ein natürlicheres Erscheinen der Veneers hinsichtlich Zahnstruktur, Transluzenz, Opazität; die Keramik verändert nicht die Farbe mit der Zeit (Magne und Belser 2004b). Nachteile der Keramik: sie ist nicht so gut reparabel (im Gegensatz zu Kompositveneers) (Larson 2003), hat eine hohe Sprödigkeit sowie unter Umständen einen abrasiven Effekt (Magne und Belser 2004b). Zur Herstellung von keramischen Veneers existieren folgende Methoden (Dumfahrt 2000; Gürel 2004): 1. Gusskeramik Diese Technik wurde aufgrund der hohen Herstellungskosten und ästhetischen Mängel nicht weiterentwickelt (Magne und Belser 2004b). 2. Presskeramik Es kann entweder eine ganze Restauration oder nur ein Kern angefertigt werden; letzteres bedeutet, dass durch weitere Brände ästhetische Verbesserungen und Charakterisierungen vorgenommen werden können, jedoch bei weitem nicht so intensiv wie bei der Einbettmasse-Stumpf- Methode s.u. (Magne und Belser 2004b). 3. Computergestützte Herstellung (CAD/CAM) aus industriell vorgefertigten Keramikblöcken Dieses System ist für die Arbeit direkt am Patienten oder im Labor geeignet. Nachteilig ist der sehr undifferenzierte Ausfall bezüglich Farbe und Anatomie ohne zusätzliche Brände (Magne und Belser 2004b). 4. Feldspatkeramiken 10

11 Die Einbettmasse-Stumpfmethode ist die älteste und eine häufig angewendete Methode. Vorteilhaft ist, dass keine Spezialgeräte nötig sind und sehr raffinierte Farb- und Transluzenzeffekte ermöglicht werden (Magne und Belser 2004b). Eine Variation ist die Platinfolientechnik (Kristallis 2005), die dieselben Vorteile bietet, jedoch eine nicht ganz so aufwendige Modellherstellung voraussetzt (Magne und Belser 2004b). Feldspatkeramiken und Presskeramiken sind heute die gängigsten Materialien für Veneers. Die Wahl des Materials wird eher als sekundär angesehen, da die meisten qualitativ einwandfrei sind. Größeren Stellenwert hat die korrekte Anwendung der Technik sowie das Können des Zahntechnikers und des Zahnarztes. Wichtig ist es, die jeweiligen Anforderungen der einzelnen Verfahren zu beachten, um optimale und langlebige Ergebnisse zu erzielen (Gürel 2004). Adhäsivtechnik Die adhäsive Befestigung ist bei der Verwendung von keramischen Veneers obligatorisch, bietet sie doch revolutionäre Vorteile: die ursprüngliche Festigkeit des Zahns wird wiederhergestellt, es bedarf keiner retentiven Präparationsform, das Dentin wird versiegelt und so das Eindringen von Keimen verhindert (Roulet et al. 2004). Die zu verklebende Keramikfläche wird dazu mittels Flusssäure angeätzt, und nachfolgend werden die dadurch entstandenen Mikroretentionen silanisiert, so dass eine bessere Benetzbarkeit und somit der Verbund zum Befestigungskomposit möglich ist; die Zahnoberfläche wird mit Phosphorsäure und die resultierende mikroretentive Struktur mit einem Schmelzhaftvermittler vorbehandelt, bei freiliegendem Dentin werden zusätzlich Dentinhaftmittel eingesetzt, um auch hier für mikromechanischen Halt zu sorgen (Roulet et al. 2004). Die Restauration wird mit niedrigviskösem, meist licht- oder dualhärtendem Komposit befestigt und in der Regel mit Polymerisationslampen gehärtet (Weber 2003; Roulet et al. 2004). Dadurch entsteht eine spaltfreie, mikromechanische Verankerung (Weber 2003). Wichtig bei der Anwendung der Haftvermittler ist die genaue Einhaltung der Vorgaben des jeweiligen Systems. 2.3 Biomimetik Im Zusammenhang mit der Präparation ist es sinnvoll die biomechanischen Eigenschaften der zu behandelnden Zähne zu kennen. Die Untersuchungen von z.b. 11

12 Magne et al. auf diesem Gebiet führten zu den Betrachtungen der Biomimetik (Magne und Douglas 1999a; Magne und Belser 2004b). Mimetik bedeutet das Kopieren eines Referenzmodells; Vorbild ist für zahnärztliche und zahntechnische Restaurationen der intakte, natürliche Zahn. Sein physiologisches Verhalten liefert Hinweise auf die wünschenswerten Eigenschaften des zur Wiederherstellung nicht intakter Zähne verwendeten Materials. Die Beachtung der Biomimetik ermöglicht die Wiederherstellung der biomechanischen, strukturellen und ästhetischen Integrität des Zahns (Magne und Douglas 1999a). Untersuchungen zeigen, dass mit Anstieg der Bruchfestigkeit eines Materials auch die Folgen für den Zahn im Frakturfall schwerwiegender sind; sehr starre Kronen führen zu ausgedehnten Wurzelfrakturen während die weniger festen Jacketkronen in sich schneller brechen, dafür aber die darunter befindliche Zahnsubstanz verschont bleibt (Magne und Belser 2004b). Für die Restaurationsmaterialien lässt sich schlussfolgern, dass nicht die größtmögliche Festigkeit erstrebenswert ist, sondern ein dem natürlichen Zahn möglichst ähnliches biomechanisches Verhalten (Magne und Belser 2004b). Die Belastungsverteilung korreliert mit der Form (konvexkonkav) und dem Aufbau (Schmelz und Dentin) des Zahnes, mit Veneers versorgte Zähne verhalten sich wie intakte Zähne bei Belastung (Magne und Douglas 1999d). Der Zahn besteht aus einer optimalen Kombination zweier Komponenten mit unterschiedlichen, sich ergänzenden mechanischen Eigenschaften (Magne und Douglas 1999a): die durch das Dentin gewährleistete Elastizität ermöglicht das Dämpfen von Krafteinwirkungen (durch Biegung), es konnte gezeigt werden, dass natürliche Zähne stärkere Schläge aushalten als überkronte Zähne (Stokes und Hood 1993). Jedoch ist für die funktionelle Belastbarkeit des Zahnes die Ummantelung durch den starren Schmelz notwendig. Beides zusammen ergibt das optimale Gleichgewicht zwischen Elastizität und Festigkeit (Gürel 2003). Die Anatomie der Frontzähne variiert aufgrund der unterschiedlichen Funktionen, die Kronen der Inzisivi sind an den bukkalen Flächen hauptsächlich glatt und konvex, während die palatinale Fläche durch eine deutliche Konkavität gekennzeichnet ist, die vom zervikalen Schmelzwulst bis zur Inzisalkante und lateral bis zu den beiden approximalen Leisten reicht (Magne und Douglas 1999a). Die dadurch entstehende Form einer Klinge ermöglicht die Schneidefunktion der Inzisivi (Magne und Douglas 1999a). Im zervikalen Drittel ist die Schmelzschicht am schwächsten, dagegen der Dentinkern am stärksten ausgeprägt, im inzisalen Bereich 12

13 ist im Gegensatz dazu der Schmelzmantel nur von einer dünnen Dentinschicht unterlegt. Die seitlichen Inzisivi ähneln den mittleren sehr, bis auf die geringere Größe und den etwas runderen mesioinzisalen Winkel (Magne und Belser 2004b). Der Eckzahn ist aufgrund der besonderen funktionellen Anforderungen anatomisch anders geformt (Magne und Douglas 1999a). Er besitzt keine palatinale Konkavität, weist ein großes Zingulum mit ausgeprägten Randleisten auf, die Aussenflächen sind weich konvex gekrümmt. Durch den stärker entwickelten Schmelzwulst ist er in labiolingualer Richtung dicker als die Inzisivi mit resultierender Keilform, wodurch nicht-axiale Belastungen besser aufgefangen werden können (Magne und Belser 2004b). In der bukkolingualen Ebene erfahren z.b. obere mittlere Frontzähne aufgrund ihrer Stellung und ihres Verlaufs die größte mechanische Belastung (Magne und Douglas 1999a). Sowohl Zahnschmelz als auch Dentin besitzen eine höhere Druck- als Zugfestigkeit. In maximaler Interkuspidation wirken vor allem Druckkräfte. Je näher sich aber zum Beispiel der der Protrusionsbewegung die Belastung in Richtung Inzisalkante bewegt, desto eher treten in der palatinalen Konkavität Zugspannungen auf bei stärkerer Biegung der Krone; die bukkale Fläche weist (geringe) Druckspannungen auf (Magne und Belser 2004b). Das Zingulum ist spannungsfrei. Konvexe Flächen mit einer dickeren Schmelzschicht (z.b. an den Eckzähnen oder im Bereich des Zingulums der Inzisivi) weisen weniger konzentrierte Belastungen auf als konkave Flächen (Magne et al. 1999c). Zusammenfassend kann man sagen, durch die palatinale Konkavität erhält der Schneidezahn eine scharfe Inzisalkante, jedoch ist dieser Bereich auch großen Belastungen ausgesetzt (Magne et al. 1999c); letzteres wird wiederum durch verstärkte Regionen im Bereich des Zingulums und der Randleisten ausgeglichen durch Belastungsumverteilung. Der Eckzahn hat durch seine Bikonvexität sehr günstige mechanische Eigenschaften, die wesentlich stärker gekrümmten bukkalen Flächen der Eckzähne bieten zum Beispiel einen wesentlich besseren Schutz gegen Druckkräfte (Magne und Belser 2004b). Die Schmelz-Dentin-Grenze Die zwei Strukturen Schmelz und Dentin mit ihren sehr unterschiedlichen Elastizitätsmoduli sind auf ganz besondere Weise miteinander verbunden. Die Schmelz-Dentin-Grenze zwischen diesen gut mineralisierten Geweben ist eine schwach mineralisierte Region mit massiven Verbänden aus grobfaserigen, parallel 13

14 angeordneten Kollagenfaserbündeln. Vom Schmelz ausgehende Risse durch Belastungen provoziert, werden in dieser Zone umgeleitet und abgeschwächt (Lin and Douglas 1994). Schlussfolgerungen aus der Biomechanik auf die Zahnalterung Die Kombination des abriebresistenten, aber spröden Schmelzes mit dem flexiblen, aber nicht abriebfesten Dentin schützt den Zahn gegen den Einfluss von Kaukräften, Temperaturwechselbelastungen und Abrieb. Im Laufe der Zeit wird der Schmelzmantel immer dünner und desto weniger fest die Krone, was zu funktionellen und mechanischen Problemen führen kann, wobei der Verlust des fazialen Schmelzes oder eine Endo-Kavität die Festigkeit der Krone am stärksten beeinträchtigt (Magne und Belser 2004b). Bei komplettem Verlust des bukkalen Schmelzes ist auch das Verhalten des palatinalen Bereichs unter Belastung verändert und umgekehrt ebenso. Um die Ausgewogenheit in der Biomechanik wiederherzustellen, muss der ursprüngliche Schmelzmantel wieder aufgebaut werden, so dass die Rekonstruktion des Zahnschmelzes nicht nur ästhetische Gründe sondern auch eine biomechanische Notwendigkeit hat (Magne und Belser 2004b). Grundsätzlich eignen sich adhäsiv befestigte Keramikrestaurationen zu diesem Zweck (Magne und Belser 2004b). 2.4 Grundlagen der Ästhetik und der Harmonie des Lächelns Als Voraussetzung für den Erfolg ästhetischer Behandlungen muss der Zahnarzt einerseits ein ästhetisches Empfinden haben (Magne et al. 1993a), auf der anderen Seite über die wissenschaftlichen Grundlagen hinsichtlich der verschiedenen Materialien und Methoden informiert sein, um in jedem Fall die beste individuelle Therapiemöglichkeit wählen zu können; eine optimale Verbindung von Wissenschaft und künstlerischer Kreativität. Obwohl sich Schönheitsideale im Laufe der Zeit ändern, bleibt jedoch die grundsätzliche Orientierung am Vorbild der Natur bestehen (Hermann und Mönkmeyer 2003), ein vorherrschender Wunsch der Patienten ist die natürliche Wirkung der Restauration. Für ein natürliches und vorhersagbares Ergebnis ist die Beachtung der umliegenden Strukturen der Zähne und des Parodonts, des Gesichts im Ganzen, von großer Bedeutung. 14

15 Es genügen nicht Intuition und Erfahrung, um ein optimales Resultat zu erreichen, es bedarf einer genauen Analyse und Behandlungsplanung für ein perfektes Resultat in ästhetischer, funktioneller und biologischer Hinsicht (Fradeani 2005) inklusive ausführlicher Dokumentation (Magne et al. 1993a). Durchaus kann eine interdisziplinäre Kooperation von Nöten sein (Magne et al. 1993a; Fradeani 2005). Vor Behandlungsbeginn findet eine gründliche Untersuchung statt, die die Zähne, das umliegende Gewebe und die Funktion umfasst, des weiteren die periorale Region inklusive der Gesichtsmerkmale in Statik und Dynamik. Darüber hinaus haben auch das Alter, das Geschlecht, die Persönlichkeit, der Beruf und der Lebensstil Einfluss auf die Behandlungsplanung (Gürel 2004)). Neben anderen Autoren (Magne et al. 1993a; Gürel 2004) beschreibt Fradeani (2005) eine übersichtliche Unterteilung der ästhetischen Analyse nach den Gesichtspunkten Kommunikation, faziale, dentolabiale, phonetische, dentale und gingivale Analyse und gibt detaillierte Hinweise zur Interpretation der vorhandenen Merkmale. Kommunikation Die kommunikativen Fähigkeiten des Zahnarztes entscheiden mit über den Behandlungserfolg. Zunächst gilt es den Patienten für sich zu gewinnen (Gürel 2004; Fradeani 2005). Der Zahnarzt muss zuhören können, die Erwartungen des Patienten verstehen (Magne et al. 1993a; Fradeani 2005) unter Beachtung der jeweils individuell variierenden Auffassung von Schönheit. Darüber hinaus muss er die Realisierbarkeit, Möglichkeiten und Grenzen abwägen und in Absprache mit dem Patienten zu einem geeigneten Therapievorschlag gelangen (Gürel 2004). Der Zahnarzt richtet sich nach bestimmten ästhetischen Kriterien, jedoch ist das Ziel, dass das Ergebnis dem Patienten gefällt und nicht nur dem Behandler, hierbei sind die familiäre und soziale Situation zu beachten, die das individuelle ästhetische Empfinden prägen (Gürel 2004). Faziale Analyse Der erste Eindruck, den man von einer Person hat, geht nicht vom Einzelzahn sondern vom Gesicht im Ganzen aus (Gürel 2004). Eine Veränderung einzelner Bereiche in Farbe, Form und/oder Größe führen zu einer veränderten Wahrnehmung dieses "Ganzen". Wichtiger als die Form des Einzelzahns ist die Wirkung dessen in der Zahngruppe und von übergeordneter Bedeutung ist die Erscheinung dieser 15

16 Elemente innerhalb der "Rahmenstruktur" (Magne et al. 1993a), bei der Kreation des Lächelns muss daher unbedingt beachtet werden, dass es mit dem Gesicht harmoniert (Gürel 2004). Ziel bei der Behandlung ist die Ausrichtung des Zahnersatzes nach den fazialen Bezugslinien. Erreicht werden soll 1. die Parallelität der Okklusionsebene zu den horizontalen Referenzlinien (Pupillenlinie und Lippenkommissurenlinie), 2. eine optimale Höhe des unteren Gesichtsdrittels und 3. Frontzähne, die zu den Lippen und zum Profil passen (Fradeani 2005). Dentolabiale Analyse Das untere Gesichtsdrittel bildet mit den Lippen den direkten Rahmen um die Zähne, dessen Form sich durch stetige Bewegung ständig ändert. Ziel der dentolabialen Analyse ist die Planung eines optimalen Inzisalkantenverlaufs bei passender Kronenlänge und einer der Kommissurenlinie angepassten Okklusionsebene zur ästhetischen Integration des Zahnersatzes (Fradeani 2005). Phonetische Analyse Bei der Planung einer prothetischen Arbeit muss die Beziehung zwischen Zähnen, Lippen und Zunge berücksichtigt werden, welche die Phonetik beeinflusst (Javaheri 2001). Es gilt das korrekte Schneidekantenniveau zu ermitteln sowie die optimale Zahnstellung und vertikale Dimension (Fradeani 2005). Dentale Analyse Zur funktionsgerechten und ästhetischen Rekonstruktion mit optimalen Form-, Größen- und Lageverhältnissen im Frontzahnbereich ist die genaue Analyse der oberen und unteren Frontzahnreihe von Nöten (Magne et al. 1993a). Betrachtet werden folgende Aspekte allgemein auf die Frontzähne bezogen: Interinzisallinie, dentale Formtypen, Zahnfarbe und optische Effekte, Oberflächenstruktur, Größenverhältnisse der Zähne zueinander ("der goldene Schnitt"), interdentale Kontaktflächen und interinzisale Winkel, Achsenneigung, Stellung und Anordnung der Zähne, funktionelle Aspekte (Fradeani 2005). Im Hinblick auf den einzelnen Zahn werden Zahnform und größe beurteilt, das Längen-Breiten-Verhältnis, die Symmetrie und Spiegelbildlichkeit, die Schneidekanten und deren Profil (Fradeani 2005). 16

17 Gingivale Analyse Der Gingivaverlauf hat großen Einfluss auf die Natürlichkeit bei der Wirkung des Zahnersatzes sowie auf die Möglichkeit der biologischen Integration (Fradeani 2005). Optimal ist ein regelmäßiger Gingivasaum, der parallel zur oberen Schneidekantenlinie und zur Unterlippe verläuft; ebenso von Bedeutung sind die exakte Anordnung der apikalen Scheitelpunkte und die Form der Interdentalpapillen (Fradeani 2005). Untersucht werden die "Gesundheit" der Gingiva und des Parodonts (Magne et al. 1993a), anatomische Merkmale (Farbe, Tupfmusterung, Form, Architektur, parodontale Gewebestärken), der Verlauf des Gingivasaums (Parallelität, Symmetrie, Scheitelpunkte, Interdentalpapillen, Verhältnis zum Verlauf der Lachlinie) und der Anteil der beim Lachen sichtbaren Gingiva ((Demirel und Gürel 2004). Darüber hinaus scheint die detailliertere Analyse der Zahnfarbe und der Funktion sinnvoll. 2.5 Farbe Die Farbe natürlicher Zähne entsteht aus der Kombination von Schmelz und Dentin und der Brechung und Reflexion des einfallenden Lichts, den Grundfarbton gibt das stark gesättigte, wenig transluzente Dentin vor (Gürel 2004). Bei keramischen Veneers erreicht man aufgrund der geringen Schichtstärke bei adhäsiver Befestigung ein optisches Verschmelzen von Zahn und Keramik mit fast natürlichem Lichtfluss (Chamäleoneffekt) (Laubach 2005), denn Veneers absorbieren, reflektieren und übertragen das Licht wie der natürliche Zahn, zeigen eine natürliche Fluoreszenz, und sie verfügen über eine den natürlichen Zähnen sehr ähnliche Transluzenz (Gürel 2004). Auch der Restaurationsrand wird dadurch unsichtbar (Laubach 2005). Um eine natürliche Farbwirkung der Restaurationen zu erreichen, muss der Farbverlauf der Zähne im Zahnbogen beachtet werden: die hellsten Zähne sind beim Lächeln die mittleren Inzisivi, der Farbton der seitlichen Inzisivi ähnelt dem der mittleren, allerdings ist die Helligkeit geringer. Die geringste Helligkeit mit der höchsten Farbsättigung weisen die Eckzähne auf (Gürel 2004). Darüber hinaus muss die Transluzenz der Zähne berücksichtigt werden, die im Laufe des Lebens abnimmt. 17

18 Die Oberfläche ist in der Jugend stärker strukturiert, die Zähne sind heller bei geringerer Sättigung. Die Oberflächenstruktur nimmt mit zunehmendem Alter ebenfalls ab durch den fazialen Schmelzabrieb, so dass das Dentin immer mehr die Farbe bestimmt, die Farbsättigung zunimmt und die Helligkeit sich verringert (Gürel 2004). Die vorgegebene oder gewünschte Transluzenzverteilung gibt die Dicke des Schmelzanteils beim Keramikveneer vor. Durch ihre hervorragenden optischen Eigenschaften mit hoher Lichtdurchlässigkeit ermöglichen keramische Veneers ebenfalls ein natürliches Aussehen der marginalen Gingiva im Gegensatz zu Metallkeramikrestaurationen und auch bestimmten vollkeramischen Kronen (Magne und Belser 2004b). Bei letzteren können die Papillen gräulich-dunkel erscheinen durch die Reflektion des Lichts (aufgrund der geringen Transluzenz) sowie durch die Nähe der Oberlippe und dadurch entstehende Schatten ("Regenschirmeffekt") (Magne und Belser 2004b). 2.6 Funktion Die Integration von ästhetischem Zahnersatz muss selbstverständlich auch funktionellen Anforderungen gerecht werden. Eine ästhetische Behandlung ist nur dann sinnvoll und langlebig, wenn die Funktion im Behandlungskonzept beachtet wird (Bücking 2004, Reusch et al. 2004, Rufenacht 2004) bzw. bildet die Funktion die Grundlage für das ästhetische Erscheinungsbild. Nur durch eine korrekte Front-Eckzahnführung kann der Schutz der Seitenzähne in der Dynamik gewährleistet werden und gleichermaßen der Schutz der Frontzähne (und somit der Restaurationen) durch eine optimale Okklusion (Statik) (Javaheri 2001). Die Zahnpräparation ist im Zusammenhang mit der Funktion von großer Wichtigkeit, da bei der Planung die voraussichtlichen Kontaktpunkte berücksichtigt werden müssen und eine angemessene Materialstärke erreicht werden sollte für eine größtmögliche Widerstandsfähigkeit in Funktion und möglicher Parafunktion (Rufenacht 2004). Bei der Präparation muss auf den Erhalt der Okklusion und die Optimierung der Funktion geachtet werden, was nicht immer mit einer größtmöglichen Substanzschonung vereinbar ist (Rufenacht 2004). Bei der Formgestaltung muss der Funktion in Statik und Dynamik Rechnung getragen werden, es dürfen keine Interferenzen entstehen, dies kann bei ungünstigen 18

19 Frontzahnbeziehungen Korrekturen notwendig machen, um Störkontakte im Seitenzahnbereich in der Dynamik zu vermeiden (Rufenacht 2004). In Bezug auf Veneers ist es sinnvoll, dass Kontaktpunkte und Klebefugen sich möglichst nicht an der gleichen Stelle befinden, da es dann nachgewiesenermaßen weniger häufig zu nachteiligen Veränderungen des Klebebereiches kommt (Magne et al. 2000). Anders betrachtet eignen sich keramische Veneers - unabhängig von ästhetischen Behandlungswünschen - hervorragend, um defizitäre funktionelle Bedingungen im Frontzahnbereich minimalinvasiv zu verbessern (Rufenacht 2004). 2.7 Parodont Eine weitere Voraussetzung für den Erfolg und die Langlebigkeit von ästhetischem Zahnersatz ist der gesunde Zustand von Gingiva und Parodont, an dem der Patient maßgeblich beteiligt ist (Demirel und Gürel 2004), indem er durch die entsprechende Compliance mit seiner häuslichen Mundhygiene diesen Zustand erhält, gegebenenfalls nach erfolgter Vorbehandlung durch den Zahnarzt und die ProphylaxeassistenInnen und in jedem Fall durch die regelmäßige Inanspruchnahme der professionellen Zahnreinigung. Dies wird unterstützt durch die gute Gewebeverträglichkeit von keramischen Veneers (Gürel 2004). Die glatte Oberfläche bewirkt eine geringere Plaqueanlagerung (Chan und Weber 1986) bzw. ist sogar das Überleben von Plaquebakterien an der Keramikoberfläche erschwert (Hahn et al. 1993), die Mundhygiene wird so für den Patienten erleichtert und die Chance auf Langlebigkeit der Restauration erhöht. Der Patient muss die Komplexität der Behandlung verstehen (Demirel und Gürel 2004), um die Notwendigkeiten der "aufrechterhaltenden Maßnahmen" zu begreifen. Der behandelnde Zahnarzt muss die dentogingivale Biologie beachten und in die Behandlungsplanung einbeziehen (Fradeani 2005). Vorausgesetzt, dass in der Vorbehandlung ein entzündungsfreier, stabiler parodontaler Zustand besteht oder geschaffen wurde, ist eine wichtige Größe beim weiteren Vorgehen die biologische Breite. Bei Nichteinhaltung dieses Mindestabstands besteht die Gefahr der Parodontopathie (Demirel und Gürel 2004). Da in vielen Fällen die Präparationsgrenze von keramischen Veneers nicht in den gingivalen Sulkus gelegt werden muss, besteht keine Gefahr für das Parodont (Magne und Belser 2004b). 19

20 Auch nichtentzündliche Beeinträchtigungen wie Asymmetrien, Rezessionen, Gummy smile, fehlende Interdentalpapillen müssen vor Behandlungsbeginn analysiert werden (Demirel und Gürel 2004; Fradeani 2005). 20

21 3 Betrachtung der verschiedenen Präparationsempfehlungen 3.1 Allgemeine Hinweise Die Präparationsempfehlungen für Veneers haben sich seit Beginn deren Einsatzes kontinuierlich weiterentwickelt und verfeinert, stetig kommen Änderungen hinzu aufgrund des breiter werdenden Indikationsspektrums (Belser et al. 1997; Magne et al. 1993b). Besonders in Bezug auf die Präparationstiefe, die inzisale und approximale Präparation sind deutliche Unterschiede zu früheren Empfehlungen zu erkennen. Mit neuen Methoden ergeben sich mögliche neue Komplikationen (Magne et al. 1999b), die es zu vermeiden gilt, wie z.b. Sprünge nach der adhäsiven Befestigung. Letztere können entstehen durch den Einfluss interner Spannungen in der Restauration in Abhängigkeit von funktioneller Belastung, von Schrumpfungsprozessen des Befestigungskomposits beim Lichthärten, von der Einwirkung extremer Temperaturwechselbelastungen und nicht zuletzt von der Art der Präparation (Magne et al. 1999b). Unabhängig von der Präparationsform gibt es einige allgemeingültige Regeln, die der Steigerung des Behandlungserfolgs dienen. Grundsätzlich sind alle Aspekte, die das Ergebnis beeinflussen, in der Planung und Durchführung der Präparation zu berücksichtigen, sowohl ästhetische und anatomische wie auch konservierende, parodontale und funktionelle Gesichtspunkte (Schwartz 2000), wie bereits vorab beschrieben. Die Präzision der Präparation hat bei jeder indirekten Restauration einen hohen Stellenwert. Je genauer diese ist und je exakter der Rand darstellbar ist, umso komplikationsloser gelingt der Abdruck und umso akkurater kann das Labor arbeiten (Magne et al. 1999a; Small 2002). Zur Steigerung der Genauigkeit der Präparation sowie auch der Effizienz der Behandlung ist eine optische Vergrößerung (z.b. Lupenbrille) zu empfehlen (Sheets und Taniguchi 1990). Eine klar definierte Reihenfolge der Präparationsabschnitte erleichtert die Arbeit, unterstützt ein gleich bleibend verlässliches Ergebnis und ist zeitsparend. Die Abfolge von inzisal über bukkal nach approximal mit anschließendem Finieren und gegebenenfalls Polieren wird als sinnvoll beschrieben (Small 2002), in der Regel 21

22 wird der palatinale Präparationsrand zum Schluss angelegt (Magne und Belser 2004b). Geometrische und mechanische Parameter sind durch die Anwendung der Adhäsivtechnik nur von untergeordneter Bedeutung, so dass maximale Schonung gesunder Zahnsubstanz angestrebt werden kann (Belser et al. 1997). Es ist auf abgerundete Übergänge innerhalb der Präparation zu achten, um Spannungskonzentrationen mit Frakturen als Folge zu vermeiden (Belser et al. 1997; Larson 2003), die durch das Entstehen von Mikrorissen auftreten können. Wenn möglich sollte der scalloppierenden Gingivakontur gefolgt werden (Belser et al. 1997) unter besonderem Schutz der marginalen Gingiva durch Einbringen eines Retraktionsfadens vor Präparationsbeginn (Magne und Belser 2004b). 3.2 Substanzabtrag/Präparationstiefe Allgemeine Empfehlungen Während anfangs für keramische Veneers kein Substanzabtrag gefordert wurde, ist man sich heute - bis auf wenige Ausnahmen (Malcmacher 2005)- über die Notwendigkeit eines gewissen Substanzabtrags für ein zufrieden stellendes Ergebnis weitgehend einig (Weinberg 1989; Garber 1993; Dumfahrt 2000; Gürel 2003; Larson 2003). Einerseits gilt es den aprismatischen Schmelz an der Oberfläche zu entfernen, da er schlechtere Hafteigenschaften aufweist (Schneider et al. 1981; Gürel 2003), und um unnötige Überkonturierungen zu vermeiden (Weinberg 1989). Andererseits steht heute substanzschonendes Vorgehen mehr denn je im Vordergrund. Die Schwierigkeit besteht in der Planung des Substanzabtrags, da dieser in direktem Zusammenhang mit der Form der späteren Restauration steht, vor allem bei Formund Stellungsänderungen, sowie von der bestehenden Schmelzdicke der Ausgangssituation abhängt (siehe Abb. 1). Der Zahn erhält seine Festigkeit durch den Schmelzmantel, je mehr dieser reduziert wird, umso flexibler wird der Zahn. Wie die Farbe und das Volumen verändert sich auch die Dicke des Schmelzmantels im Laufe der Zeit (Gürel 2003), ebenso wie die Schmelzdicke von Zahn zu Zahn und von Mensch zu Mensch zu Mensch variiert (Friedman 2001b). Dies gilt es bei der Planung zu berücksichtigen (Friedman 2001b), um eine ausreichende Festigkeit der Zähne inklusive der neuen Restauration 22

23 und deren Langlebigkeit zu gewährleisten. Ebenso muss die Planung auf der Grundlage des restaurativen Ziels erfolgen, so dass nicht ein bestimmter Abtrag gewählt wird, sondern die für die Restauration nötige Schichtstärke gegeben sein sollte in Abhängigkeit der Ausgangssituation und der gewünschten Änderungen; somit kann der Abtrag in einigen Bereichen mehr in anderen weniger sein (Shannon 1998; Gürel 2003; Magne und Belser 2004a). Eine Mindestschichtstärke und eine möglichst gleichmäßige Dicke der Keramik ist nötig, um eine gewisse mechanische Eigenfestigkeit zu gewährleisten (Magne et al. 1999a; Magne et al. 2000; Magne und Belser 2004a), für eine gleichmäßige Stressverteilung an der bukkalen Oberfläche zu sorgen (sind einzelne Bereiche sehr dünn, ist dort die Spannung größer und die Frakturgefahr höher) (Magne et al. 1999a;b) und um Mikrorisse beim Keramikbrand zu vermeiden, da sich langfristig unter dem Einfluss der intraoralen Feuchtigkeit Frakturen entlang solcher Mikrorisse ausbreiten können. Als Standarddicke werden 0,5-0,7mm vestibulär empfohlen, um dem Zahntechniker die Möglichkeit der Herstellung ohne extreme Frakturgefahr zu gewährleisten (Rouse und McGowan 1999). Als Minimum werden gefordert: zervikal 0,5mm, mittleres und inzisales Drittel 0,7mm, inzisale Fassung mindestens 1-1,5mm (Magne und Belser 2004b; Larson 2003). Eine ungenügende Präparation kann als Folge der Auswirkungen auf die Lichtausbreitung das Erscheinungsbild des Zahnes und der angrenzenden Gingiva negativ beeinflussen. Für einen optimalen Effekt auf Lichtausbreitung, Transluzenztiefe und inzisale Wirkung ist eine Materialstärke von mind. 0,3-0,9mm nötig (bzw. fazial Präpgrenze 0,5, inzisal 1,0mm) (Vence 2000). Die letztendliche Präparationstiefe ergibt sich aus der geforderten Schichtstärke der Keramik und der Form der geplanten Restauration (Weinberg 1989), bzw. die angestrebte Veränderung diktiert den Substanzabtrag, der dem Zahntechniker ein natürliches Ergebnis ermöglicht (Shannon 1998), denn er benötigt ausreichend Platz zur optimalen Umsetzung der Farbe, Opazität, Transluzenz und Oberflächenanatomie (Friedman 2001a). Bei minimaler Zahnpräparation ist wenig Platz für das Erzielen der gewünschten Ästhetik (Friedman 2001a). Es muss die Balance gefunden werden zwischen Substanzschonung und dem nötigen Abtrag für ein optimales ästhetisches sowie funktionelles Resultat (Priest 2004). 23

24 mittlerer Schneidezahn seitlicher Schneidezahn Eckzahn Abbildung 1. Mittelwerte der Zahnhartsubstanzstärken der Frontzähne im Oberkiefer vom Erwachsenen (nach Hugel R. aus: Schuhmacher G-H. Odontographie. Anatomie der Zähne und des Gebisses. Hüthig Verlag Heidelberg, 1983, 4. Auflage) Besonderheiten bei morphologischen Änderungen Wie bereits erwähnt bestimmt eine gewünschte morphologische Veränderung die Präparation wesentlich mit. Aus dem Zahnbogen nach bukkal geneigte, hervorspringende oder zu lange Zähne müssen großzügiger präpariert werden, um ausreichend Platz für ein normales Keramikvolumen zu bieten. Bei nach lingual geneigten Zähnen, die weiter nach bukkal aufgebaut werden sollen, um ästhetisch in den Zahnbogen eingeordnet zu werden, genügt häufig eine zervikale Präparation mit approximaler und inzisaler Glanzbeseitigung (Gürel 2004). Ebenso ist eine geringfügigere Präparationstiefe erforderlich bei Zapfenzähnen, hier muss lediglich eine deutlich sichtbare Präparationsgrenze angelegt werden (Belser et al. 1997). Weiterhin kann sparsam präpariert werden bei zu kleinen/zu kurzen Zähnen (Gürel 2004), oder solchen mit schon sehr starkem Substanzverlust durch Fraktur, Bruxismus o.ä., sowie bei der Anfertigung palatinaler Veneers zur Wiederherstellung der Front- und/oder Eckzahnführung. (Cho et al. 1998; Vocaturo 1998) Besonderheiten bei verfärbten Zähnen Bei der Therapie von verfärbten Zähnen ist der nötige Substanzabtrag abhängig von der Stärke der Verfärbung, deren Lokalisation sowie vom Ausmaß eventueller zusätzlich geplanter Änderungen der Zahnstellung und form. Beim natürlichen 24

25 Zahn ist der Schmelzmantel im inzisalen Bereich dicker als in der zervikalen Region (inzisale zwei Drittel ca. 1,0mm) (Gürel 2004). Im inzisalen oder mittleren Drittel befindliche Verfärbungen sind relativ leicht zu behandeln, im zervikalen Drittel jedoch birgt das Schwierigkeiten. Es ist unter Umständen ein tieferer Substanzabtrag nötig, um selbst bei opakem Veneermaterial eine ausreichende Maskierung der Verfärbungen zu erreichen (Fortin 1999). Ist keine oder nur eine leichte Änderung der Farbe indiziert, genügt bereits eine Präparationstiefe von 0,3mm im zervikalen sowie 0,5-0,7mm im mittleren und inzisalen Drittel (Kois und McGowan 2004). Soll eine stärkere Farbveränderung erzielt werden, muss die Präparation sowohl in der Tiefe weiter ausgedehnt werden (Gürel 2004) als auch zervikal und approximal epigingival oder 0,5-1mm subgingival liegen (Larson 2003), bei starken Tetrazyklinverfärbungen z.b. 0,7-0,9mm im mittleren und 0,6-0,9mm im zervikalen Drittel (Kois und McGowan 2004). Ein minimaler Abtrag von ca. 0,3mm ist ausreichend, wenn die Farbe um nicht mehr als einen Farbton verändert werden soll, eine Präparation von ca. 0,6mm ist nötig bei einer gewünschten Änderung um 2-3 Farbstufen und mindestens 0,9mm bei Abweichungen der Farbe um 3 Stufen oder mehr (Gürel 2004, siehe Abb. 2). Wenn keine ausreichend tiefe Präparation möglich ist, wird vorgeschlagen das Veneer in einer helleren Farbe als vorgesehen herzustellen, um darüber den Farbausgleich zu erreichen (Gürel 2004). Zu beachten ist zusätzlich die eventuell eintretende Veränderung der Stumpffarbe mit zunehmendem Substanzabtrag (Gürel 2004). Die Präparationsgrenzen liegen in unterschiedlichen Regionen je nach Verfärbungsgrad: bei leichter Verfärbung supragingival, bei der mittelstarken Variante epigingival, während bei starken Verfärbungen häufig eine subgingivale Lage nötig ist, um ein zufrieden stellendes Ergebnis zu erzielen (Sulikowski und Yoshida 2001) Grundsätzlich kann man den Zahn pro 0,2mm Präparationstiefe um einen Farbton verändern. (Rouse und McGowan 1999; Kois und McGowan 2004). Stark verfärbte Zähne sind am schwierigsten zu behandeln was die Farbgebung angeht, der Zahntechniker muss einerseits ein effektives Maskieren erreichen und andererseits die Illusion einer natürlich erscheinenden Tiefe kreieren (Belser et al. 1997). In einigen Fällen kann dies erleichtert werden, indem bestimmte intensive Farbcharakteristika in die Farbgebung mit einbezogen werden (Belser et al. 1997). 25

26 Friedman (2001b) empfiehlt entgegen anderen Autoren selbst bei Verfärbungen nicht subgingival zu präparieren, sondern epigingival, und die Opazität zur Abdeckung der Verfärbungen nicht über opaken Befestigungszement zu erzielen, sondern über in die Keramik eingearbeitete Opazität, die zum zervikal-vestibulären Rand hin jedoch graduell abnehmen sollte, so dass die natürliche Wirkung der Restauration über die Transluzenz möglich ist (Kontaktlinseneffekt) und unschöne Übergänge zum Zahnhals, vor allem im Fall von späteren Gingivarezessionen, durch zu starke periphere Opazität der Restauration vermieden werden. Andere Autoren raten von der Therapie von stark verfärbten Zähnen mit Veneers ab, bzw. wenn sie dennoch geplant ist, sollte auf jeden Fall die Schichttechnik Anwendung finden, da so Verfärbungen besser maskiert werden können; ebenso wird hier die Simulation der Zahnstumpffarbe auf dem Modellstumpf empfohlen und ein stärkeres Ausblocken mit Distanzlack (50µm) (Fradeani 1998). Lacy (2002) rät bei stark verfärbten Zähne gänzlich ab von der Versorgung mit Veneers, sondern bevorzugt Vollkronen im Hinblick auf ein zufrieden stellendes ästhetisches Ergebnis. Abbildung 2. Variierende Präparationstiefen je nach Verfäbungsgrad/gewünschter Aufhellung (aus Gürel G. Keramikveneers als Wissenschaft und Kunst. Berlin Quintessenz Verlag, 2004). 26

27 3.2.4 Dentinexposition Es wird von den meisten Autoren die Forderung gestellt, dass die Präparation oder zumindest deren äußere Begrenzung auf den Schmelz beschränkt sein soll, um dessen bessere Hafteigenschaften im Gegensatz zum Dentin für eine längere Lebenserwartung der Veneers auszunutzen (Friedman 1998; Troedson und Dérand 1998; Lacy 2002; Peumans et al. 2004). Dies ist jedoch in vielen Fällen nicht realisierbar (Garber 1993), wenn z.b. schon bei der Ausgangssituation freiliegendes Dentin vorhanden ist (nach Frakturen, bei ausgedehnten alten, insuffizienten Füllungen oder kariösen Defekten, freiliegenden Zahnhälsen/vorhandenen Zahnhalsdefekten, Erosionen), ebenso wenn aufgrund von starken morphologischen oder farblichen Veränderungen eine größere Präparationstiefe von Nöten ist oder weil am Zahnhals häufig eine Schmelzstärke von >0,5mm gar nicht gegeben ist (Peumans et al. 2000), die eine Reduktion um diese Mindestschichtstärke erlauben würde. Es konnte allerdings festgestellt werden, dass auch die Haftung an größeren Dentinflächen möglich ist, wenn die Peripherie der Präparation sich im intakten Schmelz befindet (Magne und Douglas 1999b). Im Allgemeinen besteht bei freiliegenden Dentinarealen ein erhöhtes Frakturrisiko (Dumfahrt und Schäffer 2000). Andere Autoren fordern, mindestens 70% (Lacy 2002)) bis 50% der adhäsiv versorgten Fläche sollten im Schmelz liegen, vor allem aber der Randbereich (Fradeani 1998 und Friedman 2001b). Die Lage des zervikalen Präparationsrandes im Schmelz ist erstrebenswert, da dies optimale Voraussetzungen für die Langlebigkeit der Restauration bildet. Neueste Generationen von Dentinhaftvermittlern liefern zwar viel versprechende Ergebnisse, jedoch besteht laut der meisten Autoren einstimmig weiterhin die Gefahr der Randspaltbildung bei nicht schmelzbegrenzten Rändern (Van Meerbeck et al. 1996; Dumfahrt 1999; Magne und Douglas 1999b), und Verfärbungen im Randbereich (Dumfahrt und Schäffer 2000). Dies bestätigt Friedman (1998) nach 15-jähriger Beobachtung von adhäsiv befestigten Veneerrestaurationen. Die rasante Weiterentwicklung des Dentinbondings erweitert die Bandbreite der Indikationen für Veneers, doch selbst bei den besten Materialien muss mit Randundichtigkeiten im Dentin gerechnet werden. Es wird jedoch zunehmend die ebenfalls im Dentin lokalisierte Präparation als vertretbar beschrieben aufgrund der Erfolg versprechenden Ergebnisse (Roulet et al. 2004). So muss in Abhängigkeit des 27

28 jeweiligen Kariesrisikos des einzelnen Patienten individuell entschieden werden (Larson 2003) bzw. nach Abwägen des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und natürlich nach ausführlicher Aufklärung des Patienten (Friedman 2001a). 3.3 Inzisal und oral Die Präparationsrichtlinien für Veneers für die inzisale und orale Region der Zähne erlebten bisher viele Modifikationen (Priest 2004), besonders bezüglich der Frage, ob die Inzisalkante grundsätzlich miteinbezogen werden sollte oder nicht und wie der orale Bereich präpariert werden soll (Dumfahrt 2000). Durch das stark erweiterte Indikationsspektrum sind neue Überlegungen hinsichtlich der Konstruktion nötig; der Verlauf der Präparationsgrenze im inzisalen und palatinalen Bereich ist in großem Masse abhängig vom vorhandenen Substanzdefizit im Ausgangszustand (z.b. bei Zahnfrakturen) (Magne und Belser 2004b) sowie von dem angestrebten Endergebnis. Bis heute bestehen unterschiedliche Empfehlungen (Gürel 2003, Kois und McGowan 2004). Während früher nur die bukkale Fläche präpariert wurde, folgten die Federrandpräparation und die Empfehlung für eine 1mm breite Reduktion der Inzisalkante für mehr Tranzluzenz (Weinberg 1989; Hui et al. 1991) mit dem Anlegen einer palatinalen Hohlkehle für adäquate Materialstärke der Keramik (Garber 1993). Heute wird zunehmend der so genannte "Butt Margin" oder "stumpfe Stoß" empfohlen, bei dem die Inzisalkante soweit reduziert wird, dass eine Schichtstärke in der Höhe von 2mm resultiert, ohne dass palatinal zusätzlich eine Hohlkehle angelegt wird, eine einfache Präparation für eine stabilere Restauration mit hoher Ästhetik (Magne und Douglas 1999d; Castelnuovo et al. 2000). Übersicht über die verschiedenen Präparationsmöglichkeiten für die Inzisalkante (1.- 3.: Hui et al. 1991, 4.: Magne und Douglas 1999d; Castelnuovo et al siehe Abb. 3): 1. Fensterpräparation im Schmelz, verbleibende intakte Inzisalkante 2. Federrandpräparation, die Inzisalkante besteht bukkal aus Keramik und oral aus Schmelz 3. Überlappende Präparation, um 1-1,5mm reduzierte Inzisalkante, die gesamte Inzisalkante besteht aus Keramik, nach oral-zervikal extendiert mit einer ca. 1mm breiten Hohlkehle 28

29 4. Stumpfer Stoß oder "Butt Margin" oder "Butt Joint", Reduktion der Inzisalkante um 2mm, die gesamte Inzisalkante besteht aus Keramik, Verzicht auf Anlegen einer oralen Hohlkehle. Abbildung 3. Unterschiedliche Präparationsmöglichkeiten der Inzisalkante: Fensterpräparation, Federrandpräparation, überlappende Präparation mit palatinaler Hohlkehle, Stumpfer Stoß (v.l.n.r.) Fenster- und Federrandpräparation Mit den ersten beiden Varianten kann keine inzisale Verlängerung oder Formveränderung durchgeführt oder starke Transluzenz erzeugt werden. Für diese Techniken wurde auch von unansehnlichen inzisalen Rändern und Schmelz- und Keramikabsplitterungen berichtet (Calamia 1989). Viele Autoren jedoch beschreiben vor allem die Fensterpräparation als gegen axiale Belastungen unempfindlicher (Hui et al. 1991). Es gibt hingegen auch andere Untersuchungen, die besagen, dies hängt nicht von Art der inzisalen Präparation ab (Meijering et al. 1998). Diese Präparationsformen sind nicht angezeigt, wenn die Form geändert werden soll, sondern nur bei der Behandlung von Verfärbungen und/oder Oberflächenveränderungen, was den ersten Indikationen nach Einführung der Veneertechnik entspricht, wobei jedoch heutzutage dafür weitgehend andere, minimalinvasivere Alternativen zur Verfügung stehen wie Bleaching, Micro- /Megaabrasion (Magne und Belser 2004b) oder kleine, oberflächlich Kompositrestaurationen (Magne et al. 1993b). Heute gilt es daher bezüglich der Inzisalkante und oralen Präparation hauptsächlich zwischen den beiden folgenden Techniken zu unterscheiden. 29

30 3.3.2 Überlappende Präparation mit palatinaler Hohlkehle, Stumpfer Stoß Schon 1987 zeigte eine Studie, dass das interdental-inzisale Fassen des Zahnes die Belastungsverteilung in der Keramik positiv beeinflusst und die Eigenfestigkeit erhöht (Highton et al. 1987). Inzisale Einfassungen haben viele Vorteile: Für den Zahntechniker ist die ästhetische Gestaltung einfacher und bietet mehr Möglichkeiten bezüglich Form und Achsenprofil; darüber hinaus ist das Einsetzen der Restauration leichter, da sie stabiler ist mit für die adhäsive Befestigung leicht zugänglichen Rändern (Belser et al. 1997). Überlappende Präparation mit palatinaler Hohlkehle Die Reduktion der Inzisalkante mit Anlegen der palatinalen Hohlkehle wird von den meisten Behandlern (Kois und McGowan 2004) und von vielen Autoren (Garber 1993; Kihn und Barnes 1998, Shannon 1998) bevorzugt wegen der guten Kontrolle, die der Zahntechniker über die ästhetischen Charakteristika der Inzisalkante hat (Magne und Douglas 1999d; Peumans et al. 2000). Sie ermöglicht einerseits Verlängerungen oder Formänderungen (Cho et al. 1998; Shannon 1998) und erleichtert das Platzieren der Restauration (Magne und Douglas 1999d). Die so gestaltete Inzisalkante soll laut diverser Studien resistenter gegen Frakturen sein (Highton et al. 1987; Peumans et al. 2000). Fortin (1999) sagt, die orale Hohlkehle sorgt dafür, dass sich die Belastung eher in Druck als in Scherbelastung äußert während protrusiver Bewegungen, was eine günstigere Frakturresistenz bedinge. Doch auch dazu gibt es widersprüchliche Untersuchungen: Von einigen Autoren wird eine geringere Frakturresistenz bei Einbezug der Inzisalkante angegeben im Gegensatz zur konservativeren Fensterpräparation (Hui et al. 1991). Auch laut einer Studie von Hahn et al. (2000) zeigten die Restaurationen mit überlappender Präparation und palatinaler Hohlkehle den geringsten Widerstand gegen Fraktur, jene nach Fensterpräparation den größten, er überstieg sogar den des gesunden, unpräparierten Zahns. Der Unterschied wird jedoch als nicht signifikant eingestuft, denn selbst die geringsten Werte der Belastbarkeit betrugen das Dreifache der realen axialen Kaukräfte, die für Inzisivi angegeben werden. Es kann daher auch die überlappende Präparation empfohlen werden, wie sie z.b. bei der Korrektur 30

31 okklusaler Defizite oder bei der Wiederherstellung einer korrekten Front- Eckzahnführung verwendet wird (Hahn et al. 2000). Im Gegensatz dazu ergaben andere Untersuchungen, dass es keinen signifikanten Unterschied mache, ob die Inzisalkante gefasst ist oder nicht (Meijering et al. 1998). Auch Smales und Etemadi (2004) sehen keinen signifikanten Unterschied in der Haltbarkeit zwischen inzisalem Einbezug oder ohne, obwohl er als Tendenz angibt, dass Restaurationen mit inzisaler Fassung langlebiger seien. Für die Entscheidungsfindung wird empfohlen, okklusale Parameter und solche in Exzentrik (Kihn und Barnes 1998) sowie ästhetische Aspekte für die optimale Randlage zu überprüfen. Magne und Douglas (1999d) empfehlen nach ihren Untersuchungen, Ausdehnungen der Präparationsgrenze in die palatinale Konkavität zu vermeiden aufgrund der großen Spannungskonzentration (Zugspannung) in dieser Region bei Belastung, und raten, möglichst eine kurze Hohlkehle oder einen stumpfen Stoß zu präparieren. Der Präparationsrand sollte sich ober- oder unterhalb dieses Bereichs befinden (Magne und Douglas 1999d). Auch Castelnuovo et al. (2000) beschreiben die palatinale Hohlkehle als den Schwachpunkt der Restauration. Von dort können Risse ausgehen bis hin zur fazialen Oberfläche, das passive Platzieren wird erschwert und damit die Frakturgefahr erhöht. Manchmal wird, wenn extra Stabilität gefordert ist, einerseits manchmal das Anlegen einer langen Hohlkehle palatinal bis in den Bereich des Zingulums empfohlen, da dann die Schmelzprismen im Winkel von 90 getroffen sind und so eine bessere Adhäsion am Schmelz garantieren (Munechika et al. 1984). Andere bezeichnen genau diese Art der Präparation als frakturanfälliger (Magne und Douglas 1999d; Peumans et al. 2004), da diese Version laut Studien die geringste Elastizität und Frakturfestigkeit hat. Jedoch beobachtet der Autor klinisch sehr selten Frakturen (Rufenacht 2004). Stappert et al. (2005b) hingegen kommen nach entsprechenden Untersuchungen zu dem Schluss, dass kein signifikanter Unterschied in der Frakturesistenz besteht zwischen natürlichen Zähnen und Zähnen mit Veneerversorgungen mit palatinal langer oder kurzer Hohlkehle jeweils bei rein schmelzbegrenzter oder in das Dentin ausgedehnter Präparation (die im Schmelz befindlichen Veneers hatten eine 31

32 geringere Schichtstärke als die bis ins Dentin reichenden Veneers, die resultierenden Zahn-Restaurations-Volumina waren gleich), jedoch mit der Einschränkung, dass das Risiko der Entstehung von Rissen größer ist, wenn der Kontaktpunkt des Antagonisten sich palatinal auf der Keramik befindet, so dass besonders bei ausgedehnten Veneerpräparationen dazu geraten wird, den Kontaktpunkt möglichst außerhalb der Präparationsgrenzen im Schmelz zu belassen. Als Schlüssel zum Erfolg bezüglich Ästhetik und Frakturresistenz wird bei dieser Art der Präparation eine inzisale Reduktion von 0,75-1mm gefordert, wenn der Zahn weder verlängert noch verkürzt werden soll (Cho et al. 1998). Kihn (1998) fordert mindestens 1,5mm als eine ausreichende Materialstärke für den Zahntechniker. Als ideale Keramikschichtstärke inzisal werden 2mm angegeben, bei geringem biomechanischem Risiko für die Restzahnsubstanz, geringem funktionellen Risiko für die palatinale Keramikausdehnung und gleichzeitig guten Möglichkeiten zur ästhetischen Gestaltung für den Zahntechniker (Kois und McGowan 2004). Stumpfer Stoss Beim Butt Margin wird die Inzisalkante im rechten Winkel zur oralen Fläche bzw. zur Achse des Zahnes reduziert, 1,5-2mm entfernt von der geplanten späteren Inzisalkante der Restauration (Priest 2004, Gürel 2003). Auf die orale Hohlkehle wird verzichtet, die Präparationsgrenze sollte möglichst nicht auf einer Funktionsfläche enden (Rouse und McGowan 1999), das Veneer besteht palatinal aus einer kompakten Keramikschicht anstatt einer dünn auslaufenden Kante wie bei der Hohlkehle (Magne und Douglas 1999d). Magne und Douglas (1999d) folgern aus ihren Untersuchungen als neue Empfehlung die Präparation eines Stumpfen Stoßes oder höchstens einer kleinen palatinalen Hohlkehle, wodurch inzisale Absplitterungen minimiert werden und trotzdem Anfertigung, Einpassen und Einsetzen vereinfacht sind, was von Peumans et al. (2004) bestätigt wird. Der Stress auf Zahn und Veneer sei so am geringsten (Castelnuovo et al. 2000). Castelnuovo et al. (2000) vergleichen in in vitro Bruchbelastungstests vier Präparationsdesigns mit unpräparierten Zähnen. Es stellte sich heraus, dass am frakturresistentisten und im Verhalten diesbezüglich dem natürlichen Zahn am ähnlichsten die Butt Margin Präparation war und jene ohne inzisale Kürzung mit 32

33 Federrand (im Vergleich zu 1mm inzisaler Kürzung mit 1mm tiefer oraler Hohlkehle und 4mm inzisaler Kürzung mit 1mm oraler Hohlkehle). Als weitere Vorteile der Butt Margin Präparation nennt er die Einfachheit der Präparation: sie ist zeitsparend, leichter exakt abformbar, kombiniert mit der einfacheren Herstellung für den Zahntechniker, bei gleichzeitig guten Voraussetzungen, die Inzisalkante individuell zu gestalten. Neben der leichteren Handhabung beim Zementieren bezüglich der Einschubrichtung bei minimierter Gefahr der Fraktur resultiert aus dem Weglassen der Hohlkehle ein günstigeres Keramik-Befestigungszement-Verhältnis, wodurch das Risiko der Fraktur nach dem Zementieren durch die Polymerisationsschrumpfung des Komposits sowie durch natürliche thermische Belastungen vermindert wird (Magne et al. 1999b). Zu beachten gilt laut einigen Autoren bei dieser Präparationsform, dass eine Dicke der Keramik von 2mm nicht überschritten werden soll, bei mehr als 2mm inzisaler Länge des Veneers besteht erhöhte Frakturgefahr (Larson 2003). Im Gegensatz dazu können laut anderer Autoren 4-5,5mm problemlos ersetzt werden (Castelnuovo et al. 2000; Magne und Belser 2004b) Besonderheiten bei dünnen Zähnen Bei dünnen Zähnen (in bukko-palatinaler Richtung) wäre eine Fenster- oder Federrandpräparation auch dann nicht möglich, wenn keine Formveränderungen vorgenommen werden sollen, da die verbleibende palatinale Wand zu instabil wäre, so dass in diesem Fall die Inzisalkante auf jeden Fall mit einbezogen werden muss (Garber 1993). Die Inzisalkante bei dünnen Zähnen muss wesentlich stärker präpariert werden als bei dickeren Zähnen, um eine ausreichend große Adhäsionsfläche zu erhalten (Magne und Belser 2004b). 3.4 Vestibulär und zervikal Besonders die Präparation der bukkalen Fläche ist eine Gradwanderung (umformulieren) zwischen Substanzschonung zum Erhalt der biomechanischen Eigenschaften des Zahnes (Magne et al. 1999a;b;c; Magne und Douglas 1999a) und Ermöglichung einer ausreichenden Keramikschichtstärke für optimale ästhetische Resultate (Kois und McGowan 2004). 33

34 Bei der Präparation der bukkalen Fläche des Zahns ist eine Unterteilung in drei Bereiche sinnvoll (Small 2002; Kois und McGowan 2004): Je ein inzisales, mittleres und zervikales Kronendrittel, mit jeweils durchschnittlichen Schmelzdicken von 1,0-2,1mm inzisal, 0,6-1,0mm im mittleren Drittel und 0,3-0,5mm zervikal (Ferrari et al. 1992). Die Längen der einzelnen Regionen sind inzisal 3mm, in der Mitte 6mm und zervikal 1,5mm, mit individuellen Variationen sowie unterschiedlich ausfallend, je nach Blickrichtung von mesial oder distal (das bukkale und inzisale Drittel scheinen in distaler Ansicht länger, das zervikale kürzer) (Schwartz 2000). Zu beachten sind vorhandene Konkavitäten/Konvexitäten und Randleisten. Ebenso muss der Tatsache Rechnung getragen werden, dass der am weitesten apikal gelegene Punkt des Zahnhalses nicht mittig, sondern etwas weiter distal liegt, was bedeutend ist für die Natürlichkeit der späteren Restauration (Stein und Kuwata 1997). Schließlich sollten bei der Instrumentenführung unterschiedliche Anlegewinkel verwendet werden, der bukkalen Konvexität folgend also insgesamt drei Anlegewinkel Inzisales Drittel vestibulär Die inzisale Ebene wird in der Länge auf 1-2mm reduziert, wenn die Inzisalkante mit einbezogen wird. Am Übergang vom mittleren zum inzisalen Drittel muss eine Abrundung erfolgen mit mindestens 0,7mm Abtrag, da die Präparation sonst zu konisch wird. Dadurch soll verhindert werden, dass Verfärbungen durchschimmern können und das inzisale Drittel der Restauration zu voluminös wird; das Licht kann sich somit diffus ausbreiten, um optimal in die Farbe des Zahnkörpers überzugehen (Gürel 2004). So bewirkt die Abrundung einen unsichtbaren Übergang zwischen Keramik und Zahn, Spannungskonzentrationen werden eliminiert (Kois und McGowan 2004) Mittleres Drittel vestibulär Für das mittlere vestibuläre Drittel lauten die Empfehlungen für den Substanzabtrag 0,7mm (Magne und Belser 2004b), bzw. 0,5 0,9 mm je nach angestrebter Farbveränderung (Kois und McGowan 2004). 34

35 Es gibt jedoch auch Empfehlungen für "ultrakonservative Veneers", beschrieben in einem Artikel von Rouse und McGowan (1999), im mittleren vestibulären Drittel 0,3-0,5mm, um die Transluzenz zu optimieren, eine Dentinexposition zu vermeiden und so das Frakturrisiko zu senken Zervikales Drittel vestibulär Besonders in dieser oftmals nur dünn mit Schmelz bedeckten Zone stellen die Anforderungen an die Präparation eine große Herausforderung dar: Schmelzerhaltung, farbliche Umsetzung, gegebenenfalls Änderungen der Zahnform, Erhalt der Biegefestigkeit, Beachten der biologischen Breite (Kois und McGowan 2004). Die Empfehlungen für den Substanzabtrag zervikal reichen von konservativen 0,3mm (Rouse und McGowan 1999), über 0,5mm (Magne und Belser 2004b) und 0,7mm (Larson 2003) bis hin zu 0,9 mm bei stark verfärbten Zähnen (Kois und McGowan 2004). Unabhängig vom Ausgangszustand des Zahns ist der zervikale Substanzabtrag in jedem Fall notwendig für ein normales Eruptionsprofil und um einen zervikal zu voluminösen Restaurationsrand mit negativen parodontalen Konsequenzen zu vermeiden (Gürel 2004; Weinberg 1989). Jedoch muss dies wieder im Zusammenhang mit dem Behandlungsziel geplant werden. Ist im Ausgangszustand die Schmelzdicke dünner als die Schichtstärke der geplanten Restauration, kann der minimalste Abtrag gewählt werden, der zum Erreichen einer definierten Präparationsgrenze und für das Entfernen des aprismatischen Schmelzes nötig ist. Ein minimaler Abtrag von 0,3-0,4mm wird als ideal angegeben, um eine schmelzbegrenzte Präparation zu gewährleisten, die die Gefahr von Randundichtigkeiten und zu großer Biegebeanspruchung des Zahns mindert (Kois und McGowan 2004). Eine supragingivale Lage der Präparationsgrenze ist am günstigsten für optimale gingivale und parodontale Gesundheit (Peumans et al. 2004), verminderte Gefahr der Randverfärbung (bei Schmelzbegrenzung) und leichteres Ausarbeiten (Shaini et al. 1997; Troedson und Derand 1999; Kois und McGowan 2004). Sub- oder epigingival gelegene Ränder können negative Reaktionen der Gingiva hervorrufen ebenso wie eine minderwertige Randqualität (Dumfahrt und Schäffer 2000). 35

36 Jedoch werden epi- oder sogar subgingivale Präparationen erforderlich bei mittleren bzw. stärkeren Farb- oder Formveränderungen. In der Regel wird ein Abtrag von 0,5mm mit einer Hohlkehlpräparation empfohlen (Shaini et al. 1997; Cho et al. 1998; Troedson und Derand 1999). Die Präparationsgrenze sollte leicht supragingival liegen, wenn keine oder nur leichte farbliche oder morphologische Änderungen geplant sind (siehe Abb. 4). Seymour et al. (2001) fanden heraus, dass bei einer zervikalen Tangentialpräparation die in der Keramik und im Befestigungskomposit entstehenden Spannungen bei labialer oder palatinaler Belastung geringer sind im Vergleich zu Hohlkehl- oder Schulterpräparationen, jedoch wird diese Technik nicht empfohlen aufgrund der schwierigen Ausführung und wegen des Frakturrisikos des grazilen, empfindlichen Randbereichs bei der Herstellung und beim klinischen Handling. Wie bereits erwähnt ist eine Schmelzbegrenzung des zervikalen Präparationsrandes erstrebenswert, um optimale Voraussetzungen für die Langlebigkeit der Restauration zu schaffen, dies ist jedoch nicht immer möglich (Garber 1993). Problematisch ist die Umsetzung dessen bei starken Verfärbungen, die in diesem Bereich abgedeckt werden sollen, bei starken Farbänderungen können bis zu 0,9mm Präparationstiefe notwendig werden (Kois und McGowan 2004). Ebenso komplizieren freiliegende Zahnhälse mit bereits exponiertem Dentin oder ein geplanter Lückenschluss sowie massive Formänderungen, besonders bei hoher Lachlinie, das Vorgehen in diesem Bereich. Wie zuvor beschrieben muss trotz der ständigen Optimierung von Dentinhaftmitteln bei einem im Dentin liegenden Restaurationsrand mit Verfärbungen und Randspaltbildung gerechnet werden (Dumfahrt 1999). Somit sollte ein geeigneter Kompromiss gefunden (Kois und McGowan 2004) und in Abhängigkeit des individuellen Kariesrisikos des einzelnen Patienten entschieden werden (Larson 2003). Der Patient muss gegebenenfalls aufgeklärt werden, dass die Umsetzung der geplanten Behandlung nicht ohne Kompromisse möglich ist (Gürel 2004). 36

37 Veneer Zahn Gingiva Abbildung 4. Mögliche Lage des zervikalen Präparationsrandes im Verhältnis zur marginalen Gingiva (aus Gürel G. Keramikveneers als Wissenschaft und Kunst. Berlin Quintessenz Verlag, 2004). 3.5 Approximal Auch die Form der approximalen Präparation hängt ab von der präoperativen Ausgangssituation und dem restaurativen Ziel (Belser et al. 1997). Die Entscheidung zum Kontaktpunkterhalt oder dessen Elimination sollte in Abhängigkeit der geplanten Zahnform- Stellungs- und/oder Farbveränderungen getroffen werden (Belser et al. 1997; Kois und McGowan 2004). Aufgrund der approximal dickeren Schmelzschicht ist eine Extension in diesem Bereich auch ohne größere Dentinexposition möglich (Rouse 1997) Präparation bis kurz vor den Kontaktpunkt oder bis zur Hälfte des Kontaktpunkts Viele Behandler bevorzugen nur exakt bis zum Approximalkontakt zu präparieren, diesen jedoch zu erhalten (Dumfahrt 1999). Eine weitere Empfehlungen ist halb durch den Kontaktpunktbereich zu präparieren (Garber 1993; Peumans et al. 2004), so dass der palatinale Anteil der Randleisten noch bestehen bleibt (Priest 2004). Diese substanzschonende Vorgehensweise birgt in beiden Fällen folgende Nachteile: erschwerter Zugang für adäquates Ausarbeiten nach dem Befestigen, größere Wahrscheinlichkeit von sichtbaren Randverfärbungen, die sich nur schwer oder gar nicht entfernen lassen, schwierige Separation der Gipsstümpfe im Labor mit der Gefahr der Beschädigung der Präparationsgrenze und folglich Randungenauigkeiten (Lacy 2002), eingeschränkte Änderungsmöglichkeiten der Morphologie (Priest 2004). 37

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