Am ist Stichtag zum Wechsel der KFZ- Versicherung. Dazu füllen Sie den Fragebogen einfach aus und senden Sie Ihn an uns wie folgt zurück:

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1 detailblick # / fotolia.com Am ist Stichtag zum Wechsel der KFZ- Versicherung Liebe Kunden und Interessierte, wechseln Sie bis zum Ihre Autoversicherung! Wir haben für Sie einen Fragebogen zusammengestellt, mit dessen Hilfe wir Ihnen gerne einen Vergleich Ihrer Autoversicherung erstellen und den für Sie passenden Anbieter ermitteln. Dazu füllen Sie den Fragebogen einfach aus und senden Sie Ihn an uns wie folgt zurück: Per Post an: visora GmbH & Co. KG, Geringhoffstr. 48, Münster Per Fax an: (0251) Per Mail an: service@visora-online.de Oder Sie senden ihn an Ihren persönlichen Ansprechpartner bei der visora. Gerne steht Ihnen unser visora Serviceteam auch unter (0251) telefonisch zur Verfügung. Wir freuen uns auf Ihre Zusendungen und hoffen auch Ihnen bei der Wahl des passenden Versicherungsunternehmen behilflich sein zu können. Kommen Sie gut und sicher durch die kalte Jahreszeit! Ihr visora Serviceteam

2 KFZ-Fragebogen Es handelt sich um eine(n) Neueinstufung zum Versichererwechsel ohne Fahrzeugwechsel zum Versichererwechsel mit Fahrzeugwechsel zum Persönliche Daten Name, Vorname Anschrift Telefon Geburtsdatum Ledig Verheiratet Beruf Angestellter/Arbeiter Selbstständiger 1 1 Ältestes Kind; Name, Geb. gleicher eigener Haushalt Jüngstes Kind; Name, Geb. gleicher eigener Haushalt Fahrzeugdaten Kennzeichen Benziner Diesel Autogas Sonstiges Fahrzeugtyp (z.b. VW Polo 1,2 TSI) Hersteller Schlüsselnummer (HSN) 2 3 Typ Schlüsselnummer (TSN) 4 Fahrzeug-ID-Nummer Erstzulassung Datum Zulassung auf VN Erstbesitz ja nein Das Fahrzeug ist Zweitfahrzeug; Erstfahrzeug, versichert bei Fahrzeugneuwert Fahrzeugzeitwert Wegfahrsperre ja nein Cabrio ja nein Sonstige Mehrwerte/ Extras nein ja, Wert: Km-Stand Km pro Jahr Finanzierung des PKW Eigenfinanziert Leasing Kredit GAP Deckung Fahrzeugnutzung Nutzung ausschließlich privat überwiegend privat, Anteil gewerblich % Fahrzeug als Betriebsausgabe anerkannt ja nein Version September 2012 KFZ Fragebogen Seite 1 von 4

3 KFZ-Fragebogen Abstellplatz Einzel-/Doppelgarage Straße Der Abstellplatz ist Tief-/Sammelgarage Parkhaus abschließbar Gitterbox/Käfig Innenhof überdacht Carport Parkplatz öffentlich zugänglich Fahrgebiet (mehrere Angaben möglich) nur innerhalb der EU, Schweiz, Norwegen und Kroatien in die Türkei in sonstige Länder Sind in den letzten 3 Jahren Schäden für beliebige Fahrzeuge gemeldet worden? ja nein Schäden in Haftpflicht (Anzahl) Jahr? Höhe Schäden in Teilkasko (Anzahl) Jahr? Höhe Schäden in Vollkasko (Anzahl) Jahr? Höhe Wird ein Saisonkennzeichen gewünscht? nein ja, Zeitraum: Fahrerkreis 5 Festgelegter Fahrerkreis (mehrere Angaben möglich) Versicherungsnehmer Weitere Person Geschlecht m w Verhältnis zum VN Ehepartner Lebenspartner Kind Name, Vorname Geburtsdatum Führerscheindatum Führerschein mit 17 Jahren? ja nein 8 Eintrag im VZR (Flensburg)? ja nein 8 Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten? ja nein Weitere Person Geschlecht m w Verhältnis zum VN Ehepartner Lebenspartner Kind Name, Vorname Geburtsdatum Führerscheindatum Führerschein mit 17 Jahren? ja nein Eintrag im VZR (Flensburg)? ja nein Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten? ja nein Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes ja nein Alle Nutzer sind seit mind. 10 Jahren wohnhaft in der BRD ja nein Version September 2012 KFZ Fragebogen Seite 2 von 4

4 KFZ-Fragebogen 6 beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen Versicherungsnehmer Jüngster männliche Fahrer Geburtsdatum Jüngste weibliche Fahrerin Älteste(r) Fahrer(in) Geburtsdatum Geburtsdatum Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes ja nein Alle Nutzer sind seit mind. 10 Jahren wohnhaft in der BRD ja nein Fahrer mit Führerscheinbesitz unter drei Jahren Anzahl der Jahre Alle Nutzer sind Familienangehörige des VNs in häuslicher Gemeinschaft ja nein Hat der/die jüngste(r) Fahrer(in) (neben dem VN) einen Eintrag im Verkehrszentralregister in Flensburg? ja nein Hat der/die jüngste(r) Fahrer(in) (neben dem VN) am begleitetem Fahren mit 17 Jahren teilgenommen? ja nein 7 Unbekannter Fahrerkreis Abweichender Fahrzeughalter nein ja, Name Beziehung zum VN (bspw. Bruder) Hat jüngster Fahrer Zugriff auf weiteres Auto? nein ja, versichert bei Versicherungswunsch Haftpflicht 50 Mio. Euro Deckungssumme 100 Mio. Euro Deckungssumme Teilkasko ja nein SB: Vollkasko ja nein SB: Weitere Angaben Zahlweise jährl. ½ jährl. ¼ jährl. monatl. Kontoverbindung für Abbuchung Kto: BLZ: Momentane KFZ-Versicherung momentaner Tarif normal B-Tarif A-Tarif derzeitiger Beitrag in Haftpflicht EUR derzeitiger Beitrag in Teilkasko EUR Vollkasko EUR 9 SF-Klasse Haftpflicht aktuell SF-Klasse TK aktuell SF-Klasse VK aktuell Version September 2012 KFZ Fragebogen Seite 3 von 4

5 KFZ-Fragebogen Wo sind Sie derzeit versichert? Versicherungsnummer Kündigung durch Vorversicherer Versicherungsnehmer Weitere Tarifierungsfragen 8 Besitzt der VN eine Bahncard? ja nein Wenn ja, welche? Bahncard 25 Bahncard 50 Bahncard 100 Bahncomfort Ist der VN Wohngebäude-/Wohnungseigentümer und nutzt diese selbst? ja nein Versicherungsgesellschaft Art des Wohneigentums Anzahl der versicherten Gefahren Teilkasko 10 Rabattretter ja nein 11 Rabattschutz ja nein Vollkasko Rabattretter ja nein Rabattschutz ja nein Haftpflicht Rabattretter ja nein Rabattschutz ja nein Auslandsschadenschutz ja nein All-Risk ja nein Schutzbrief ja nein 15 GAP Deckung für Leasingfahrzeuge ja nein 16 Marderbiss 16 mit Folgeschäden 17 Erweiterte Wildschadenklausel/Tiere aller Art Weitere PKWs nein ja, versichert bei Sonstiges/Anlagen Wir empfehlen passend zur KFZ-Versicherung mindestens eine Verkehrsrechtsschutzversicherung. Haben Sie interesse an einem unverbindlichen Angebot? ja nein Falls Sie für weitere Fahrzeuge ein Angebot wünschen, dann füllen Sie dieses Formular für das entsprechende Fahrzeug erneut aus und lassen Sie es uns zukommen. Ort, Datum Unterschrift Bitte beachten Sie: Falls falsche Angaben gemacht wurden, ist das Angebot nichtig und die berechnete Prämie ungültig. Sollte aufgrund der gemachten Angaben später eine Deckung gewünscht werden und es stellt sich heraus, dass nicht wahrheitsgemäße Angaben gemacht wurden, gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Version September 2012 KFZ Fragebogen Seite 4 von 4

6 Erläuterungen zum KFZ-Fragebogen Liebe Interessentinnen und Interessenten, untenstehend werden einige Punkte des KFZ-Fragebogens erläutert. Es gilt generell: Umso detaillierter Ihre Angaben sind, desto größere Nachlässe erhalten Sie bei der Prämie von den Versicherungsgesellschaften. Daher machen Sie bitte möglichst detaillierte Angaben. Die Nummerierungen sind auf dem Fragebogen wiederzufinden. Bei weiteren Fragen können Sie sich gerne an uns wenden. 1 Ältestes, jüngstes Kind Einige Versicherungsgesellschaften geben Ermäßigungen für Haushalte in denen Kinder leben, in Abhängigkeit von deren Alter. 2 Hersteller Schlüsselnummer (HSN) Sie finden die HSN sowohl im Fahrzeugschein als auch im Zulassungsbescheid. Die Herstellerschlüsselnummer (HSN) ist ein vierstelliger numerischer Code, der den Hersteller eines Kraftfahrzeugs oder Anhängers bezeichnet. Die HSN ist in der Zulassungsbescheinigung Teil I unter Punkt 2.1 vermerkt. Im alten Fahrzeugschein befand sie sich unter dem Punkt zu 2. 3 Typ Schlüsselnummer (TSN) Sie finden TSN sowohl im Fahrzeugschein als auch im Zulassungsbescheid. Die Typschlüsselnummer (TSN) ist ein alphanumerischer Code, der den Fahrzeugtyp eines Herstellers näher bezeichnet. Sie finden die TSN in der Zulassungsbescheinigung Teil I im Feld 2.2. Im alten Fahrzeugschein ist diese unter zu 3 zu finden. 4 Fahrzeug-Identifizierungsnummer (FIN) Die Fahrzeug-Identifizierungsnummer (FIN) ist eine international genormte 17-stellige Nummer, mit der jeder Pkw eindeutig identifiziert werden kann. Viele Versicherer setzen die FIN zum Abschluss eines Vertrages voraus Sie finden die Fahrzeug-Identifizierungsnummer in Ihrer Zulassungsbescheinigung unter dem Punkt E. Version September 2012 Erläuterungen zum KFZ Fragebogen Seite 1 von 4

7 5 Festgelegter Fahrerkreis Bei einem festgelegten Fahrerkreis sind nur Fahrer versichert, die namentlich im Versicherungsvertrag erwähnt sind. Jegliche andere Personen haben keinen Versicherungsschutz, wenn sie das Fahrzeug fahren. 6 Beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen Bei einem beliebigen Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen darf jede Person das Fahrzeug führen, die weder ein Mindestalter unterschreitet, noch ein Maximalalter überschreitet. Diese Altersspanne kann von dem Versicherungsnehmer bestimmt werden. 7 Unbekannter Fahrerkreis Bei einem unbekannten Fahrerkreis genießt jede berechtigte Person Versicherungsschutz. 8 Sicherheitstraining, Bahncard, Verkehrszentralregister (Flensburg) Einige Versicherungsgesellschaften verringern die Prämie, wenn Sie in letzten 24 Monaten ein Sicherheitstraining durchgeführt haben, keine Punkte in Flensburg haben oder eine Bahncard besitzen. 9 SF Klasse im laufenden Jahr 10 Die Schadensfreiheitsklasse sagt aus, wie viele Jahre Sie unfallfrei sind. Dies hat maßgeblichen Anteil auf den Beitragssatz der Kfz-Versicherung, da die Schadensfreiheitsklasse die sogenannten Prozente festlegt. Bitte geben Sie in dem Fragebogen Ihre aktuelle SF-Klasse für das laufende Jahr an. Rabattretter Einige Versicherungen enthalten sogenannte Rabattretter. Diese retten im Schadensfall zwar nicht vor der Rückstufung in eine niedrigere Schadensfreiheitsklasse, allerdings sorgen dieser dafür, dass die Versicherungsprämie gleich bleibt. Bei zwei kurz aufeinanderfolgenden Unfällen, muss der Versicherungsnehmer im zweiten Fall eine Beitragserhöhung in Kauf nehmen. 11 Rabattschutz Der Rabattschutz kann optional gegen einen Mehrbeitrag mit in den Versicherungsvertrag aufgenommen werden. Im Schadensfall erfolgt weder eine Rückstufung in eine niedrigere Schadensfreiheitsklasse, noch eine Prämienerhöhung. Wie häufig der Rabattschutz eingesetzt werden kann, variiert bei den verschiedenen Versicherungsgesellschaften. Version September 2012 Erläuterungen zum KFZ Fragebogen Seite 2 von 4

8 12 Auslandsschadensschutz Der Auslandsschadenschutz sichert den Versicherungsnehmer vor Versicherungslücken im Ausland ab. Dies ist häufig notwendig, da die Entschädigungssumme für Personen- und Sachschäden in einigen Ländern niedriger ist als in Deutschland. Bei unverschuldeten Unfällen im Ausland muss der Versicherungsnehmer mit deutlich geringeren Leistungen von dem ausländischen Versicherer rechnen, als er von deutschen Versicherern erhalten würde. Wenn der Versicherungsnehmer einen Auslandsschadensschutz hat, dann wird er bei unverschuldeten Unfällen nach deutschen Maßstäben entschädigt. 13 All-Risk Durch die All-Risk-Versicherung ist das versicherte Fahrzeug gegen alle denkbaren Gefahren versichert außer gegen die Schäden, die in dem Versicherungsvertrag ausdrücklich ausgeschlossen werden. 14 Schutzbrief Durch den Schutzbrief erhält der Versicherungsnehmer Unterstützung und Hilfe für das versicherte Fahrzeug bei Pannen, Unfällen oder Diebstählen. Häufig sind Schutzbriefe bereits in der Kfz- Haftpflicht- oder der Kaskoversicherungen mitinbegriffen oder gegen einen geringen Mehrbeitrag zu erhalten. 15 GAP-Deckung für Leasingfahrzeuge Falls ein geleaster Pkw einen Totalschaden hat oder gestohlen wird, dann erstattet die Versicherung den Wiederbeschaffungswert des Fahrzeugs. Allerdings ist der Wiederbeschaffungswert in der Regel niedriger als die noch offenen Leasingraten. Diese Differenz muss dann von dem Versicherungsnehmer gezahlt werden, falls dieser keine GAP-Deckung besitzt. 16 Marderbiss (Option: mit Folgeschäden) In der Kaskoversicherung sind in der Regel unmittelbare Schäden durch Marderbisse mitversichert. Meistens werden unmittelbaren Schäden an Schläuchen, Bremsleitungen etc. übernommen, jedoch müssen die Kosten häufig aufgrund der Selbstbeteiligung von dem Versicherungsnehmer selber gezahlt werden. Durch eine Option können auch Folgeschäden von Marderbissen mitversichert werden. Ein solcher Folgeschaden kann bspw. die Überhitzung eines Motors infolge eines angenagten Kühlschlauches sein. 17 Erweiterte Wildschadenklausel /Tiere aller Art In der Kaskoversicherung ist generell der Zusammenstoß des in Bewegung befindlichen Fahrzeugs mit Haarwild (z.b. Rehe, Hasen, Wildschweine, Füchse) versichert. Dies umfasst jedoch nicht den Zusammenstoß mit anderen Tieren (z.b. Katzen, Hunde). Die erweiterte Wildschadenklausel deckt diese Lücke ab. Version September 2012 Erläuterungen zum KFZ Fragebogen Seite 3 von 4

9 Abkürzungen VN VZR SF-Klasse VK TK = Versicherungsnehmer = Verkehrszentralregister (in Flensburg) = Schadensfreiheits-Klasse = Vollkasko = Teilkasko Haftungshinweis Die visora GmbH & Co. KG übernimmt keinerlei Gewähr für die Aktualität, Korrektheit, Vollständigkeit oder Qualität der hier bereitgestellten Informationen. Die hier bereitgestellten Informationen dienen lediglich zur groben Orientierung und sind nicht vertraglich bindend. Daher übernimmt die visora GmbH & Co. KG keinerlei Haftung für die hier zur Verfügung gestellten Informationen. Exakte und vertraglich bindende Informationen und Regelungen können nur dem Versicherungsschein und den dazugehörigen Versicherungsbedingungen entnommen werden. Version September 2012 Erläuterungen zum KFZ Fragebogen Seite 4 von 4

10 Kundeninformation gemäß 11 Versicherungsvermittlerverordnung Aufgrund der gesetzlichen Regelung des 11 VersVermV erhält der Kunde nachfolgende Informationen. Im Rahmen des ersten Kontaktes und vor Abschluss des gewünschten Versicherungsschutzes wurden dem Kunden folgende Informationen schriftlich mitgeteilt: 1.) Firmierung und Anschrift des Vermittlers: visora GmbH & Co. KG Geringhoffstraße 48, Münster 2.) Geschäftsführer: Benedikt Giglio (vertretungsberechtigt, Sprecher der Geschäftsführung), Björn Kompfe, Dennis Wolfram, 3.) Handelsregister: Amtsgericht Münster, Handelsregister A ) Status des Vermittlers: Der Vermittler ist Versicherungsmakler mit einer Erlaubnis nach 34d Abs.1 GewO und hat sein Gewerbe bei der zuständigen Behörde angezeigt. Er hat sich ferner in das Register nach 34d Abs.7 GewO eintragen lassen. Der Kunde kann diese Eintragung unter der Internetseite überprüfen 5.) Erlaubnisbehörde: IHK Nord Westfalen Sentmaringer Weg 61, Münster Tel.: ) Datum der Erlaubniserteilung: ) Auflagen für die Erlaubnis: keine 8.) Registerbehörde im Sinne des 11a GewO: Deutscher Industrie- und Handelskammertag DIHK e.v. Breite Straße 29, Berlin Telefonnummer: 030/ , Faxnummer: 030/ Internetadresse: ) Vermittlerregisternummer: D-71PZ-D3PV ) Beteiligungen: Es besteht keine direkte oder indirekte Beteiligung von über 10% an den Stimmrechten oder am Kapital eines bestimmten Versicherungsunternehmens seitens des Gewerbetreibenden und kein bestimmtes Versicherungsunternehmen oder das Mutterunternehmen eines bestimmten Versicherungsunternehmens besitzt eine direkte oder indirekte Beteiligung von über 10% an den Stimmrechten oder am Kapital des Gewerbetreibenden 11.) Schlichtungsstellen Im Sinne des 214 VVG werden der Versicherungsombudsmann (gem. 11 Abs.1 Nr.7 VersVermV) e.v. und der Ombudsmann private Kranken- und Pflegeversicherung eingesetzt. Adressen: Versicherungsombudsmann e.v. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach Postfach Berlin Berlin Belehrung: Bei Streitigkeiten aus der Tätigkeit der Vermittlung eines Versicherungsvertrages kann der Kunde das Beschwerde- und Streitschlichtungsverfahren gegenüber dem Versicherungsmakler bei einem Ombudsmann gemäß der Verfahrensordnung einleiten. Hiermit wurde der Kunde über seine gesetzlichen Rechte belehrt.