Kopfschmerzen in der Kinder- und Jugendmedizin: Klinik, sinnvolle Diagnostik, Therapie und Verlauf

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1 Aus dem Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Kopfschmerzen in der Kinder- und Jugendmedizin: Klinik, sinnvolle Diagnostik, Therapie und Verlauf INAUGURAL - DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Vorgelegt 2010 von geboren Kathrin Olbert in Villeurbanne, Frankreich

2 Meinen Eltern gewidmet Dekan: Prof. Dr. Dr. hc. mult. Hubert Erich Blum 1. Gutachter: Prof. Dr. med. Rudolf Korinthenberg 2. Gutachter: Prof. Dr. med. Wilhelm Niebling Jahr der Promotion: 2010

3 Inhaltsverzeichnis 3 Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS 3 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 6 1 EINLEITUNG ZIELSETZUNGEN DER ARBEIT FRAGESTELLUNGEN PRIMÄRE FRAGESTELLUNG SEKUNDÄRE FRAGESTELLUNG: 9 2 THEORETISCHER HINTERGRUND KLASSIFIKATION UND KLINISCHE BESCHREIBUNG PRIMÄRE KOPFSCHMERZEN EPIDEMIOLOGIE PRIMÄRE KOPFSCHMERZEN DIAGNOSESTELLUNG LEITLINIEN DER AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY EMPFEHLUNGEN DER DEUTSCHEN MIGRÄNE UND KOPFSCHMERZGESELLSCHAFT THERAPIE THERAPIEPRINZIP BEI PRIMÄREN KOPFSCHMERZEN AKUTTHERAPIE PROPHYLAXE 22 3 PATIENTEN UND METHODEN STUDIENDESIGN REKRUTIERUNGSMETHODEN TERMINKALENDER DER ALLGEMEIN PÄDIATRISCHEN AMBULANZ ICD-10-CODES DATENERFASSUNG DATENERFASSUNG MITTELS FRAGEBOGEN DATENERFASSUNG MITTELS PATIENTENAKTEN UND ELEKTRONISCHEN ARZTBRIEFEN AUFBAU DES FRAGEBOGENS KRANKHEITSGESCHICHTE 29

4 Inhaltsverzeichnis PATIENTENZUFRIEDENHEIT 29 ZU KRANKHEITSGESCHICHTE DATENAUSWERTUNG SOFTWARE ETHIKVOTUM 31 4 ERGEBNISSE PATIENTENREKRUTIERUNG FRAGEBOGENRÜCKLAUF PATIENTENKOLLEKTIVE PATIENTENPROFIL DER STICHPROBE GESCHLECHTERVERTEILUNG ALTERSVERTEILUNG KOPFSCHMERZ-DIAGNOSEN DIAGNOSTISCHES VORGEHEN ICHD-ANAMNESEFRAGEN UNTERSUCHUNGSBEFUNDE WEITERFÜHRENDE DIAGNOSTIK ÜBERSICHT DER WEITERFÜHRENDEN DIAGNOSTIK THERAPEUTISCHES VORGEHEN NICHT-MEDIKAMENTÖSE MAßNAHMEN PHARMAKOTHERAPIE FRAGEBOGENDATEN ERKRANKUNGSDAUER HÄUFIGKEIT DER KOPFSCHMERZEN SCHMERZINTENSITÄT DAUER DER KOPFSCHMERZATTACKEN LOKALISATION DER KOPFSCHMERZEN SCHMERZQUALITÄT ROUTINEAKTIVITÄT IN DER KOPFSCHMERZATTACKE BEGLEITSYMPTOME IN DER KOPFSCHMERZATTACKE KLINISCHER VERLAUF FAMILIENANAMNESE TRIGGERFAKTOREN SCHULTYP UND SCHULLEISTUNGEN FEHLSTUNDEN UND PROBLEME IN DER SCHULE THERAPIE ANALYSE DER SEKUNDÄREN FRAGESTELLUNGEN THERAPIE-COMPLIANCE PATIENTENZUFRIEDENHEIT UMGANG MIT DER KRANKHEIT 72

5 Inhaltsverzeichnis 5 5 DISKUSSION METHODEN PATIENTENREKRUTIERUNG DATENERFASSUNG KLASSIFIKATION PATIENTENPROFIL DER STICHPROBE ALTERSVERTEILUNG GESCHLECHTERVERTEILUNG ENDGÜLTIGE KOPFSCHMERZ-DIAGNOSEN DIAGNOSTISCHES VORGEHEN ICHD-ANAMNESEFRAGEN UNTERSUCHUNGSBEFUNDE WEITERFÜHRENDE DIAGNOSTIK THERAPEUTISCHES VORGEHEN NICHT-MEDIKAMENTÖSE MAßNAHMEN PHARMAKOTHERAPIE KLINIK UNTERSCHIEDE ZWISCHEN MIGRÄNE UND ANDEREN KOPFSCHMERZFORMEN UNTERSCHIEDE DER MIGRÄNE IM KINDES- UND ERWACHSENENALTER ICHD-2: TYPISCHE KLINISCHE KRITERIEN FAMILIENANAMNESE KLINISCHER VERLAUF SEKUNDÄRE FRAGESTELLUNGEN COMPLIANCE DER PHARMAKOTHERAPIE PATIENTENZUFRIEDENHEIT 96 6 ZUSAMMENFASSUNG 98 7 ANHANG STUDIEN-FRAGEBOGEN STANDARDISIERTER KOPFSCHMERZ-FRAGEBOGEN 104 LITERATURVERZEICHNIS: DANKSAGUNG 116

6 Abkürzungsverzeichnis 6 Abkürzungsverzeichnis AAN AWMF CNS DMKG EEG ICD-10 American Academy of Neurology Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften Child Neurology Society Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft Elektroenzephalographie International Statistical Classification of Diseases, 10. Revision ICHD-1 International Classification of Headache Disorders-1st edition (1988) ICHD-2 International Classification of Headache Disorders-2nd edition (2004) MRT ZKJ Magnetresonanztomographie Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Freiburg

7 1 Einleitung 7 1 Einleitung Rezidivierende Kopfschmerzen sind eine häufige Gesundheitsstörung im Kindes- und Jugendalter (Anttila, Metsahonkala, and Sillanpaa, 2006; Fendrich et al., 2007; Lewis et al., 2002a). Eine aktuelle deutsche Studie zur Epidemiologie von Kopfschmerzen bei 7-14jährigen Kindern zeigte eine 6-Monatsprävalenz von 53,2%. Insgesamt litten 6,5% der Kinder an sehr häufigen Kopfschmerzen ( 1/Woche) (Kroner-Herwig, Heinrich, and Morris, 2007). Die Zahlen belegen, dass die Kopfschmerzproblematik bereits im Kindes- und Jugendalter von Bedeutung ist. Gemäß der International Classification of Headache Disorders (ICHD) werden Kopfschmerzen anhand einheitlicher, klinischer Kriterien in primäre und sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzen eingeteilt (2.1 Tabelle1). Die große Mehrheit der rezidivierenden Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter zählt zu den gutartigen, primären Kopfschmerzformen, wie Migräne und Spannungskopfschmerz. Sekundäre Kopfschmerzen hingegen, denen eine organische Ursache zu Grunde liegt, sind im Kindes- und Jugendalter selten (Alehan, 2002; Aysun and Yetuk, 1998; Edmeads, 1995). Trotz der Häufigkeit der Erkrankung finden bestehende, etablierte Diagnose- und Therapiestrategien möglicherweise nicht immer genügend Beachtung (Heinen, 2007), (Winner, 2008b). Die Diagnose primärer Kopfschmerzen wird anamnestisch anhand der ICHD gestellt. Mit einer sorgfältigen Anamnese und klinischer Untersuchung lassen sich sekundäre Kopfschmerzen gut abgrenzen (Brenner, Oakley, and Lewis, 2008). Damit können unnötige Zusatzuntersuchungen wie EEG und Bildgebung vermieden werden. Im klinischen Alltag werden bei Kindern mit Kopfschmerzen jedoch häufig routinemäßig EEG-Untersuchungen durchgeführt, obwohl dies nicht den Empfehlungen entspricht (Lewis et al., 2002a). Das Selbe gilt für die Bildgebung: Wenn sich Kinder mit Kopfschmerzen vorstellen, wird nicht selten ein MRT oder CT durchgeführt (Alehan, 2002). Gründe dafür sind z.b. auch die Eltern, die eine apparative Diagnostik wünschen, und die Angst der Ärzte, eine maligne, intrakraniale Ursache für die Kopfschmerzen zu übersehen (Edmeads, 1995). Es gibt auch für das Kindes- und Jugendalter internationale und nationale Leitlinien zur Therapie bei Kopfschmerzen, die Orientierung bieten. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) sowie die American Academy of Neurology (AAN) haben auf Grundlage

8 1 Einleitung 8 großer Metaanalysen Leitlinien zum diagnostischen Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen mit häufigen Kopfschmerzen publiziert (Lewis et al., 2002a). Diese werden in der vorliegenden Arbeit vorgestellt und diskutiert werden. Die richtige Behandlung der Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter besteht aus einer Balance psychologischer, nichtmedikamentöser Maßnahmen sowie aus Pharmakotherapie in der Attacke oder, wenn nötig, als Prophylaxe (Hershey et al., 2007; Lewis, 2004). Es ist sehr wichtig, gerade im Kindes- und Jugendalter, Kopfschmerzen frühzeitig und wirksam zu therapieren, um eine Progression oder Chronifizierung der Krankheit zu verhindern sowie Schmerzmittelmissbrauch vorzubeugen (Hershey et al., 2007). 1.1 Zielsetzungen der Arbeit In der vorliegenden Arbeit soll eine Evaluation der Kopfschmerz-Diagnostik und Therapie der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Freiburg (ZKJ) durchgeführt werden. Aus dieser Analyse könnten sich Strategien zur optimierten Versorgung dieser Patienten ergeben. Darüber hinaus soll in der Arbeit untersucht werden, wie sich die Klinik und der Krankheitsverlauf von Kindern mit rezidivierenden Kopfschmerzen in der allgemein pädiatrischen Ambulanz des ZKJ darstellt. Die Erfassung der Patientenzufriedenheit sowie der Therapie-Compliance sind weitere Ziele dieser Arbeit. 1.2 Fragestellungen Im Einzelnen ergaben sich aus den oben beschriebenen Zielsetzungen der Arbeit folgende Fragestellungen: Primäre Fragestellung Fragestellung 1: Evaluation Entspricht das diagnostische und therapeutische Vorgehen der allgemein pädiatrischen Ambulanz des ZKJ nationalen und internationalen Empfehlungen?

9 1 Einleitung 9 Fragestellung 2: Klinik und Verlauf Wie stellt sich die Klinik und der Krankheitsverlauf der Kinder mit Kopfschmerzen in der allgemein pädiatrischen Ambulanz des ZKJ im Vergleich zu anderen publizierten nationalen und internationalen Studien dar? Sekundäre Fragestellung: Fragestellung 3: Compliance Werden heute die Medikamente/Maßnahmen von den Kindern angewandt, die im ZKJ verschrieben wurden? Fragestellung 4: Zufriedenheit Sind die Eltern mit der Behandlung in der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz des ZKJ zufrieden? Die Untersuchung beleuchtet vor allem die Zufriedenheit mit der Qualität und mit der Art der Behandlung. Es soll außerdem die Frage beantwortet werden, ob die Beratung zu einem besseren Umgang mit der Krankheit verhalf.

10 2 Theoretischer Hintergrund 10 2 Theoretischer Hintergrund 2.1 Klassifikation und klinische Beschreibung Die Diagnose von Kopfschmerzen sowie deren Beschreibung erfolgt anhand der klinischen, einheitlichen Kriterien der International Headache Society (IHS). Die Kriterien gelten sowohl für die Wissenschaft wie auch für den klinischen Alltag. Im Jahr 1988 wurde die erste Kopfschmerzklassifikation der IHS publiziert (ICHD-1). Die aktuelle, revidierte Version der Kopfschmerzklassifikation der International Headache Society (ICHD-2) erschien In dieser Klassifikation werden primäre (idiopathische) von sekundären (symptomatischen) Kopfschmerzen unterschieden. Insgesamt werden über 170 Kopfschmerzformen differenziert. Eine Übersicht über die Struktur der ICHD-2 gibt Tabelle 1. Tabelle 1: Struktur der International Headache Society (IHS) Klassifikation 2004 Primäre Kopfschmerzen 1. Migräne 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp 3. Clusterkopfschmerz und andere trigeminoautonome Kopf - schmerzerkrankungen 4. Andere primäre Kopfschmerzen Sekundäre Kopfschmerzen (Kopfschmerz zurückzuführen auf...) 5. Kopf- oder HWS-Trauma 6. Gefäßstörung des Kopfes oder Halses (z.b. Blutungen, Angiome) 7. Nichtvaskuläre intrakranielle Erkrankungen (z.b. Tumore, Pseudotumor cerebri, Hydrocephalus) 8. Eine Substanz oder deren Entzug 9. Infektionen (Meningitis, Encephalitits) 10. Störung der Homöostase (Anämie, Hypoxie, Hypoglykämie) 11. Erkrankungen des Schädels, Hals, Augen, Ohren, Nase, Zähnen, Mund (z.b. Rhinosinusitis, Brechungsfehler) 12. Psychatrische Erkrankungen (z.b. Depression)

11 2 Theoretischer Hintergrund Primäre Kopfschmerzen Da sich die große Mehrheit der Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter den primären Kopfschmerzformen Migräne und Spannungskopfschmerz zuteilen lässt, sind diese für die vorliegende Arbeit besonders relevant und schwerpunktbildend Migräne Die Migräne kann in zwei Hauptformen eingeteilt werden: Migräne ohne Aura und Migräne mit Aura. Die Migräne ohne Aura (Prävalenz: 7,8%) ist auch bei Kindern häufiger als die Migräne mit Aura ( Prävalenz: 2,8%) (Abu-Arefeh and Russell, 1994). Bei der Migräne handelt es sich um eine wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung, die vor allem durch die mäßig bis starke Schmerzintensität, die Verschlechterung durch körperliche Routineaktivitäten und das Auftreten von autonomen Begleitsymptomen gekennzeichnet ist. Für die Attackendauer und Kopfschmerzlokalisation gelten für Kinder besondere diagnostische Kriterien, die in der ICHD-2 in den Fußnoten vermerkt sind. Die Dauer einer Migräneattacke ist bei Kindern kürzer als bei Erwachsenen. Der Kopfschmerz ist außerdem besonders bei jüngeren Kindern häufig beidseitig lokalisiert und tritt, im Gegensatz zum Erwachsenenalter, nur selten streng einseitig auf (Hershey et al., 2005).

12 2 Theoretischer Hintergrund 12 Die ICHD-2 Kriterien für Migräne ohne Aura lauten: A. Mindestens 5 Attacken erfüllen die Kriterien B-D B. Attackendauer 4-72h (Fußnote: Bei Kindern min 1-72h) C. Kopfschmerz erfüllt mindestens 2 der folgenden Kriterien: 1. einseitige Lokalisation (Fußnote: bei Kindern oft beidseitig) 2. pulsierender Charakter 3. mittlere oder starke Schmerzintensität 4. Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (Gehen, Treppensteigen) oder führt zu deren Vermeidung D. Der Kopfschmerz wird begleitet von mindestens einem der folgenden Symptome: 1. Übelkeit und/oder Erbrechen 2. Photophobie und Phonophobie (Fußnote: Bei jüngeren Kindern vom Verhalten abzulesen) E. Nicht zurückzuführen auf eine andere Erkrankung* * Unter Punkt E soll die Migräne von sekundären Kopfschmerzen, denen eine organische Ursache zu Grunde liegt, abgegrenzt werden. Hierauf wird in der Arbeit erst unter 1.3, Diagnosestellung, genauer eingegangen. Außerdem wird in der ICHD-2 in den Fußnoten angemerkt, dass ein Kopfschmerz, der okzipital lokalisiert ist, bei Kindern selten ist und deshalb besondere diagnostische Vorsicht erfordert. Auch hier soll die Migräne von einem sekundären Kopfschmerz, im konkreten Fall einer strukturellen Läsion, abgegrenzt werden, was unter 1.3 erläutert wird. Eine chronische Migräne liegt nach den ICHD-2 Kriterien bei einer Migränehäufigkeit von 15 Tagen/Monat für > 3 Monate vor. Es muss jedoch ein Medikamentenübergebrauch, der ursächlich für die hohe Kopfschmerzfrequenz sein kann, ausgeschlossen werden.

13 2 Theoretischer Hintergrund Migräne mit Aura Die Migräne mit Aura ist eine wiederkehrende Erkrankung mit anfallsweise auftretenden reversiblen, fokalen, neurologischen Symptomen. Diese neurologischen Symptome entwickeln sich allmählich über 5-20 Minuten und dauern weniger als eine Stunde an. Man unterscheidet bei der Migräne mit Aura nach der ICHD-2 folgende Unterformen: 1. Typische Aura mit Migränekopfschmerz/ mit Kopfschmerzen, die nicht einer Migräne entsprechen / ohne Kopfschmerz 2. Hemiplegische Migräne (familiäre oder sporadische) 3. Migräne vom Basilaristyp Für Aurasymptome werden keine besonderen Kriterien in der ICHD-2 für Kinder und Jugendliche angegeben. Zur Diagnose einer Migräne mit Aura werden mindestens zwei Attacken gefordert, die die speziellen Kriterien der verschiedenen Unterformen der Migräneaura erfüllen. Eine typische Aura besteht aus visuellen und/oder sensiblen Störungen und/oder Sprachstörungen, die voll reversibel sind. Charakteristisch ist außerdem das Auftreten von positiven (z.b. flackernde Lichter oder Kribbelmissempfindungen) wie negativen Symptomen (z.b. Sehverlust, Taubheitsgefühl). Falls die Aura zusätzlich eine reversible motorische Schwäche beinhaltet, muss die Diagnose hemiplegische Migräne (familiäre oder sporadische) gestellt werden. Bei der Migräne vom Basilaristyp sind die Aurasymptome eindeutig dem Hirnstamm und/oder beiden Hemisphären zuzuorden. Es tritt jedoch keine motorische Schwäche auf, was das wichtigste Unterscheidungskriterium zur Abgrenzung zur hemiplegischen Migräne ist. Typische Symptome der Migräne vom Basilaristyp sind Schwindel, Doppeltsehen, Ataxie und Bewusstseinsstörungen. Normalerweise treten nach diesen Aurasymptomen Kopfschmerzen auf, die den Kriterien der Migräne ohne Aura entsprechen. Seltener folgen den typischen Auren jedoch Kopfschmerzen, die nicht migränetypisch sind und in einigen Fällen fehlt der Kopfschmerz ganz. Bei diesen Formen ist es besonders wichtig, einen sekundären Kopfschmerz auszuschließen.

14 2 Theoretischer Hintergrund Periodische Syndrome in der Kindheit Im Kindesalter sind periodische Syndrome beschrieben, die im Allgemeinen Vorläufer einer Migräne sind. Die ICHD-2 unterscheidet drei Syndrome: Zyklisches Erbrechen, abdominelle Migräne und gutartigen paroxysmalen Schwindel. Der Krankheitsbeginn liegt für den gutartigen paroxysmalen Schwindel bei durchschnittlich 5 Jahren und für die beiden anderen Syndrome bei 6,5 Jahren. Allen Syndromen gemeinsam ist, dass sie nicht zusammen mit Kopfschmerzen auftreten (Al-Twaijri and Shevell, 2002). Einschlusskriterium für diese Studie war jedoch der Hauptvorstellungsgrund rezidivierende Kopfschmerzen. Kinder mit periodischen Syndromen sind so nicht in die Studie aufgenommen worden. Aus demselben Grund wird diese Sonderform der Migräne bei Kindern in der hier vorliegenden Arbeit nicht detailliert beschrieben Kopfschmerz vom Spannungstyp Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist gekennzeichnet durch Kopfschmerzepisoden, die Minuten bis Tage anhalten. Der Schmerz ist typischerweise beidseitig lokalisiert und von leichter bis mäßiger Intensität. Der Schmerzcharakter ist drückend/ beengend. Im Gegensatz zur Migräne wird der Schmerz nicht durch körperliche Routineaktivitäten verstärkt und wird nur selten von vegetativen Begleitsymptomen begleitet. Photo- oder Phonophobie können auch bei Spannungskopfschmerzen auftreten, wohingegen starke Übelkeit oder Erbrechen nie mit Spannungskopfschmerz vergesellschaftet sind. Allein bei chronischen Spannungskopfschmerzen kann milde Übelkeit vorhanden sein. Nach der Häufigkeit des Auftretens werden drei Verlaufsformen unterschieden: 1. Sporadisch auftretender episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp (< 1 Tag/Monat) 2. Häufig auftretender episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp ( 1 Tag/Monat, < 15 Tage/Monat) 3. Chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp ( 15 Tage / Monat über mindestens 3 Monate) Alle drei Unterformen des Spannungskopfschmerzes können entweder mit oder ohne erhöhte perikranialer Schmerzempfindlichkeit auftreten.

15 2 Theoretischer Hintergrund 15 Für das Kinder- und Jugendalter werden keine besonderen Kriterien für den Spannungskopfschmerz aufgeführt. Die Spannungskopfschmerzen werden genauso wie im Erwachsenenalter, nach den Kriterien der IHS klassifiziert. ICHD-2 Kriterien des sporadischen und häufigen Spannungskopfschmerz : A. Wenigstens 10 Episoden, die die Kriterien B-D erfüllen B. Die Kopfschmerzdauer liegt zwischen 30 Minuten und 7 Tagen C. Der Kopfschmerz weist mindestens 2 der folgenden Charakteristika auf: 1. beidseitige Lokalisation 2. Schmerzqualität drückend oder beengend, nicht pulsierend 3. leichte bis mittlere Schmerzintensität 4. keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten wie Gehen oder Treppensteigen D. Beide folgenden Punkte sind erfüllt: 1. Keine Übelkeit oder Erbrechen (Appetitlosigkeit kann auftreten) 2. Photophobie oder Phonophobie, nicht jedoch beides, kann vorhanden sein E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Die diagnostischen Kriterien für den chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp unterscheiden sich nur in den Punkten B. und D.: B. Der Kopfschmerz hält für Stunden an oder ist kontinuierlich vorhanden D. Beide der folgenden Punkte sind erfüllt: 1. höchstens eines ist vorhanden: milde Übelkeit oder Photophobie oder Phonophobie 2. weder Erbrechen noch mittlere bis starke Übelkeit

16 2 Theoretischer Hintergrund Epidemiologie 90% der Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen zählen zu den gutartigen, primäre Kopfschmerzen, wie Migräne und Spannungskopfschmerzen (Heinen, 2007). Sekundäre Kopfschmerzen hingegen, denen eine organische Ursache zu Grunde liegt, sind im Kindes- und Jugendalter sehr selten (Alehan, 2002; Aysun and Yetuk, 1998; Edmeads, 1995). Die Inzidenz von Hirntumoren bei Kindern beträgt z.b. 3-5/ Nur 1/10 der Kinder mit Hirntumor präsentiert Kopfschmerzen als alleiniges Symptom (Abu-Arafeh and Macleod, 2005). Kopfschmerzen gehören mit 35-41% jedoch zu den Erstsymptomen bei Hirntumoren im Kindesalter (Comi et al., 1998; Dobrovoljac et al., 2002). Die genauen Prävalenzdaten für Migräne und Spannungskopfschmerz variieren je nach Studie, Altersgruppe und Land. Bei der Interpretation der Daten muss vor allem berücksichtigt werden, dass die Studien teilweise unterschiedliche Kopfschmerzkriterien zur Klassifikation anwenden, was einen direkten Vergleich erschwert. Weltweite Studien, die zur Klassifikation der Kopfschmerzen die International Classification of Headache Disorders 1 (ICHD-1) nutzen, finden Prävalenzdaten für Migräne zwischen 6-13% bei Kindern und Jugendlichen. Die Prävalenzdaten für den Kopfschmerz vom Spannungstyp bei Kindern und Jugendlichen variieren je nach Studie stärker und liegen zwischen 9-73%. Tabelle 2 gibt eine Übersicht über die zitierten Studien. Noch aktuellere Zahlen liefern Studien, die zur Klassifikation der Kopfschmerzen, die revidierte Version der International Classification of Headache Disorders (ICHD-2) anwenden: 2,6 % der Jugendlichen leiden hiernach unter einer rein episodischen Migräne, 12,6% unter wahrscheinlicher Migräne und 0,07 % an einer chronische Migräne. Episodischen Spannungskopfschmerz haben 4,5% der Jugendlichen, unter einem wahrscheinlichen Spannungskopfschmerz leiden 15,7% und 0,2% leiden an chronischem Spannungskopfschmerz (Fendrich et al., 2007). Eine andere Studie, die die ICHD-2 verwendet und statt dem Jugendalter das Kindesalter fokussiert, findet Prävalenzdaten von 7,5% für Migräne und 18,5% für Spannungskopfschmerz (Kroner-Herwig, Heinrich, and Morris, 2007).

17 2 Theoretischer Hintergrund 17 Tabelle 2: Prävalenzdaten zu Spannungskopfschmerz (TTH) und Migräne bei Kindern und Jugendlichen nach der ICHD-1 Autor Land Alter (Jahre) Studienteilnehmer TTH (%) Migräne (%) (Anttila et al., 2002) Finnland ,2 13,6 (Ayatollahi, Moradi, and Ayatollahi, 2002) Iran ,1 6,1 (Ozge et al., 2003) Türkei ,7 10,4 (Laurell, Larsson, and Eeg-Olofsson, 2004) Schweden ,8 11 (Zwart et al., 2004) Norwegen (Kaynak Key, Donmez, and Tuzun, 2004) Türkei ,4.. (Barea, Tannhauser, and Rotta, 1996) Brasilien ,8 9,9 Es ist außerdem wichtig zu beachten, wie aktuell die jeweilige Studie ist, da es Hinweise darauf gibt, dass sowohl die Prävalenz wie auch die Inzidenz in den letzten Jahren stark angestiegen sind. So weist eine Studie aus Finnland eine steigende Prävalenz von Kopfschmerzen bei 7-jährigen Schulkindern von 14.4% im Jahr 1974 auf 51.5% im Jahr 1992 nach (Sillanpaa and Anttila, 1996). Die Autoren belegen in einer weiteren Studie, dass die Inzidenz von häufigen Kopfschmerzen im Zeitraum 1974 bis 2002 von 58,1/1000 Personenjahre auf 277,7/1000 Personenjahre angestiegen ist (Anttila, Metsahonkala, and Sillanpaa, 2006). Die jährliche Inzidenz einer Erkrankung wird oft in Personenjahren angegeben, um den individuell unterschiedlichen Beobachtungszeiträumen gerecht zu werden (Personenjahre = Anzahl der Testpersonen x Zahl der Testjahre) Primäre Kopfschmerzen Bei den primären Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter stehen Migräne und Spannungskopfschmerzen sowie Mischformen aus beiden im Vordergrund. Etwa 30% der pädiatrischen Kopfschmerzen können nicht nach den Kriterien der IHCD-2 klassifiziert werden, da es sich hierbei um die Mischform aus Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp handelt (Kroner- Herwig, Heinrich, and Morris, 2007). Clusterkopfschmerzen und andere trigeminoautonome Kopfschmerzen hingegen treten in dieser Altersgruppe nur selten auf. Der durchschnittliche Krankheitsbeginn liegt für Clusterkopfschmerz bei einem Alter von Jahre. Nur 18% der Patienten leiden schon vor dem 18. Lebensjahr an Clusterkopfschmerz und bei nur 2% beginnt die Krankheit vor dem 10. Lebens-

18 2 Theoretischer Hintergrund 18 jahr (Evers et al., 2002; Winner, 2008a). Hinzu kommt, dass Clusterkopfschmerz und andere trigeminoautonome Kopfschmerzen selten sind. Die Prävalenz für Clusterkopfschmerz liegt bei 0,07-0,14% und andere trigemionautonome Kopfschmerzen sind teilweise so selten, dass keine Prävalenzdaten vorliegen (Evers et al., 2002), (May et al. DMKG-Leitlinien-TAC). 2.3 Diagnosestellung Im Folgenden sollen die internationalen und nationalen Leitlinien zum diagnostischen Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen mit Kopfschmerzen vorgestellt werden Leitlinien der American Academy of Neurology Die American Academy of Neurology (AAN) hat zusammen mit der Child Neurology Society auf Grundlage einer großen Metaanalyse im Jahr 2002 evidenz-basierte Leitlinien zum diagnostischen Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen mit häufigen Kopfschmerzen publiziert (Lewis et al., 2002a). Die Empfehlungen der AAN wurden ebenfalls von der American Academy of Pediatrics und der American Headache Society befürwortet. Bei unauffälligem Untersuchungsbefund, einer ebenfalls unauffälligen Vorgeschichte und typischer Anamnese für primäre Kopfschmerzen ist ein sekundärer Kopfschmerz sehr unwahrscheinlich (Abend and Younkin, 2007; Abu-Arafeh and Macleod, 2005; Alehan, 2002; Aysun and Yetuk, 1998; Brenner, Oakley, and Lewis, 2008; Lewis et al., 2002a). Die Leitlinien der AAN besagen, dass bei Kindern mit häufigen Kopfschmerzen eine EEG- Routineuntersuchung nicht empfohlen wird. Außerdem ist eine routinemäßige kraniale Bildgebung bei Kindern mit häufigen Kopfschmerzen und einem normalen Neurostaus nicht indiziert. Die Leitlinien der AAN werden detailliert dargestellt und beleuchtet im Kapitel Diskussion Empfehlungen der Deutschen Migräne und Kopfschmerzgesellschaft Die Empfehlungen der DMKG zur Diagnostik und Zusatzuntersuchungen bei Kopfschmerzen decken sich größtenteils mit denen der AAN (May and Diener, 2007). Es ist zu beachten, dass diese Empfehlungen jedoch nicht speziell auf Kinder ausgerichtet sind. Eine kraniale Bildgebung wird, in folgenden Fällen empfohlen:

19 2 Theoretischer Hintergrund 19 - Erstmanifestation einer Kopfschmerzerkrankung mit untypischem Charakter, d.h. nicht in die ICHD-2 einzuordnen - atypischer klinischer Verlauf - zunehmende Schmerzintensität - Änderung der Schmerzcharakters - zusätzliches Auftreten neurologischer Symptome/Ausfälle - Angst des Patienten (nicht Phobie) vor schwerwiegenden zugrunde liegenden Erkrankungen wie Tumoren etc. Nach den Empfehlungen der DMKG ist ein EEG bei Kopfschmerzen nur bei Verdacht auf ein epileptisches Geschehen indiziert. 2.4 Therapie Therapieprinzip bei primären Kopfschmerzen Der Therapieansatz bei primären Kopfschmerzen ist grundsätzlich multimodal. Dies bedeutet, dass die Therapie sowohl Pharmakotherapie wie auch psychologische, nicht-medikamentöse Therapiemöglichkeiten und prophylaktische Allgemeinmaßnahmen beinhaltet (Lewis, 2004), (Heinen, 2007). Zu den allgemeinen Maßnahmen, die vor der Einleitung einer medikamentösen Therapie begonnen werden sollen, zählen: Schlafhygiene (Miller et al., 2003), regelmäßige Mahlzeiten, ausreichend Flüssigkeit, Sport (Koseoglu et al., 2003) sowie die Identifikation von möglichen Triggern (Hamalainen, 2006). Voraussetzung für eine sinnvolle Therapie ist zudem das Führen eines Kopfschmerzkalenders, der dabei hilft, die individuellen Auslöser der Kopfschmerzen zu identifizieren und sie in der Folge zu vermeiden. Dies allein kann schon einen therapeutischen Effekt erzielen (Pothmann, 1994). Die Therapie von primären Kopfschmerzen lässt sich weiter untergliedern in eine medikamentöse Akutbehandlung in der Attacke und eine medikamentöse bzw. nicht-medikamentöse Prophylaxe. Bei Spannungskopfschmerz liegt der Schwerpunkt aber sowohl in der Akuttherapie wie auch in der Prophylaxe auf nicht-medikamentösen Maßnahmen. Die AAN hat evidenz-basierte Leitlinien für die akute wie präventive medikamentöse Therapie der Migräne bei Kindern und Jugendlichen publiziert (Lewis et al., 2004).

20 2 Theoretischer Hintergrund 20 Aufgrund der mangelnden Studienlage bei Kindern und Jugendlichen sprechen die nationalen AWMF und DMKG Leitlinien, neben den Empfehlungen nach den Prinzipien der Evidence Based Medicine, auch Empfehlungen aus, die auf Expertenerfahrung beruhen (Evers et al., 2008) Akuttherapie Akuttherapie der Migräne Für die Akuttherapie der Migräne bei Kindern und Jugendlichen werden orale Analgetika aus der Gruppe der nicht steroidalen antiinflammatorsichen Substanzen (NSAID), Ibuprofen, Paracetamol (PCM) oder Acetylsalicylsäure (ASS), eingesetzt. Darüber hinaus stehen Triptane zur Behandlung zur Verfügung. Die Leitlinen der American Academey of Neurology (AAN) sprechen für die Akuttherapie der Migräne im Kindes- und Jugendalter folgende Empfehlungen aus: Ibuprofen und Sumatriptan Nasenspray sind signifikant wirksam, werden gut vertragen und werden für die symptomatische Therapie empfohlen. Sumatriptan Nasenspray ist momentan nur für Jugendliche (>12 Jahre) zugelassen, da für jüngere Patienten die notwenigen Studien fehlen. Paracetamol ist wahrscheinlich wirksam und wird auch für die Akuttherapie der Migräne empfohlen (Balottin and Termine, 2007; Lewis et al., 2004). Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) hat ebenfalls Therapieempfehlungen bei idiophatischen Kopfschmerzen für das Kindes- und Jugendalter herausgegeben. Seit 2009 sind diese Empfehlungen in die deutschen AWMF Leitlinien zur Therapie idiophatischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter aufgenommen (Evers et al., 2008) (Tabelle 3).

21 2 Theoretischer Hintergrund 21 Tabelle 3: Empfehlung der DMKG/AWMF-Leitlinien: Pragmatische Akuttherapie der kindlichen Migräne auf Grundlage von Expertenmeinung; im Vergleich mit der Evidenz-Basierten Studienlage (EBM) und den Empfehlungen der AAN DMKG/AWMF EBM Empfehlung AAN Ref. 1.Wahl Ibuprofen 10mg/kg KG, > 6 J ++ Ja (Hamalainen et al., 1997) 2.Wahl Paracetamol 15mg/kg KG, > 6 J + Ja (Hamalainen et al., Sumatriptan nasal mg, > 1997) 12 J ++ Ja (Winner et al., 2000) 3.Wahl* Zolmitriptan 2,5 (oral) o. 5mg + Nein (Evers et al., 2006) nasal, Rizatriptan 5-10mg, + Nein (Ahonen et al., 2006) Almotriptan 12,5mg +. *nicht für Kinder und Jugendliche zugelassen Für die Behandlung der akuten Migräneattacke bei Kindern und Jugendlichen empfehlen die AWMF Leitlinien außerdem das Vorgehen nach einem Stufenschema: Stufe 0: Reizabschirmung Stufe 1: pharmakologische Behandlung von Vorboten- und Begleitsymptomen (z.b. Domperidon 1mg/kg KG, >12 Jahre) Stufe 2: medikamentöse Behandlung leichter Attacken (Ibuprofen 10mg/kg KG; Paracetamol 15mg/kg KG) Stufe 3: medikamentöse Behandlung schwerer Attacken (Sumatriptan nasal 10-20mg; bei Versagen: Zolmitriptan 2,5 Schmelztablette oder 5mg nasal, Rizatriptan 5-10mg, Almotriptan 12,5mg) Stufe 4: medikamentöse Behandlung von Attacken in der Notfallsituation durch Kopfschmerzexperten (i.v. Analgetik und/oder Sumatriptan max. 6mg s.c., DHE 0,2 mg i.v.)

22 2 Theoretischer Hintergrund Akuttherapie des Spannungskopfschmerzes In erster Linie sollen nicht-medikamentöse Maßnahmen (siehe ) angewandt werden, um die Attacke bei Spannungskopfschmerzen zu lindern. Wenn doch eine medikamentöse Behandlung nötig ist, gelten für den Spannungskopfschmerz die Empfehlungen zur Therapie der akuten Migräneattacke. Triptane und ergotaminhaltige Präparate dürfen jedoch nicht angewandt werden und sind nicht wirksam. Da keine doppelblinden und placebokontrollierten Studien vorliegen, handelt es sich hierbei aber nur um eine Analogieempfehlung Prophylaxe Medikamentöse Prophylaxe Migräne Die Indikation zur medikamentösen Migräneprophylaxe wird bei Kindern und Jugendlichen nach den gleichen Kriterien wie für Erwachsene gestellt. Diese sind nach den Empfehlungen der DMKG: - drei und mehr Attacken pro Monat - Attackendauer regelmäßig länger als 72 Stunden - Attacken, die auf eine Akuttherapie nicht ansprechen und/oder wenn Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht toleriert werden. - Einnahme von Schmerzmitteln an > 10 Tagen/Monat - komplizierte Migräneattacken mit lang anhaltenden Auren Aufgrund der Studienlage empfehlen die 2004 publizierten evidenz-basierten Leitlinien der AAN ausschließlich Flunarizin zur medikamentösen Prophylaxe bei Migräne im Kindes- und Jugendalter (Lewis et al., 2004). Die Empfehlungen der DMKG bzw. der AWMF Leitlinien sind in Tabelle 4 dargestellt.

23 2 Theoretischer Hintergrund 23 Tabelle 4: Empfehlung der DMKG/AWMF Leitlinen: Pragmatische prophylaktische Therapie der kindlichen Migräne auf Grundlage von Expertenmeinung; im Vergleich mit der Evidenz-Basierten Studienlage (EBM) und den Empfehlungen der AAN DMKG/ AWMF EBM Empfehlung AAN Ref. 1. Wahl Flunarizin 5 mg/d ++ Ja Propranolol 2mg/kg Kg/d - Nein Metoprolol 1,5mg/kg KG/d -. Magnesium mg/d Wahl Topiramat 1-3mg/kg KG/d ++ Nein Amitriptylin -1mg/kg KG/d - Nein Pest-Wurz-Extrakt -. (Oelkers-Ax et al., 2008) ASS 2-3mg/kg KG/d -. (Pothmann, 1987) 3.Wahl Valproinsäure 20-30mg/kg KG/d - Nein Spannungskopfschmerz Die Kriterien für eine medikamentöse Prophylaxe sind bei Spannungskopfschmerzen nicht operationalisiert. Sie kann jedoch bei chronischem Spannungskopfschmerz ( 15 Mal/Monat) in Betracht gezogen werden. Es sollten aber zuvor alle nicht-medikamentösen Therapieoptionen ausgeschöpft werden und nur bei deren Versagen die Entscheidung für eine medikamentöse Therapie getroffen werden. Wie bei Erwachsenen belegt, könnte das Trizyklische Antidepressivum Amitryptilin wirksam sein, es liegen jedoch keine placebo-kontrollierten Studien für das Kindes- und Jugendalter vor. Der Einsatz von Amitryptilin ist jedoch zu erwägen (Anttila, 2006) Nicht-medikamentöse Maßnahmen Psychologische, nicht-medikamentöse Therapiemöglichkeiten werden erfolgreich bei Spannungskopfschmerzen und Migräne im Kindes- und Jugendalter eingesetzt. Die Verfahren lassen sich drei Hauptgruppen zuordnen (Trautmann, Lackschewitz, and Kroner-Herwig, 2006):

24 2 Theoretischer Hintergrund Entspannungsverfahren wie progressive Muskelrelaxation nach Jakobsen (PMR) 2. Biofeedback-Verfahren (insbesondere EMG- und Hauttemperaturfeedback) 3. Kognitive-Verhaltenstherapie Die deutschen AWMF-Leitlininen empfehlen für die nicht-medikamentöse Therapie von Spannungskopfschmerzen und Migräne bei Kindern und Jugendlichen: - Aufklärung über die Erkrankung, Beratung zur Lebensführung - Führen eines Kopfschmerzkalenders - Progressive Muskelrelaxation nach Jakobsen - EMG-Biofeedback - Verhaltenstherapeutische Gruppentrainingsprogramme

25 3 Patienten und Methoden 25 3 Patienten und Methoden 3.1 Studiendesign Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive, monozentrische und deskriptive Studie, in welche Kinder aufgenommen wurden, die folgenden Einschlusskriterien entsprechen: - Vorstellung in der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Freiburg (ZKJ) zwischen 1/2007 und 12/ Hauptvorstellungsgrund der Kinder lautete rezidivierende Kopfschmerzen - Die Kopfschmerzsymptomatik musste seit mindestens einem Monat bestehen - Alter zum Zeitpunkt der Vorstellung zwischen 3 und 18 Jahren Die Altersgrenze 3 bis18 Jahre wurde gewählt, da laut Literatur, die Kinder dieser Altersgruppe allgemein am häufigsten beim Pädiater vorstellig werden. Die Leitlinien der AAN zum diagnostischen Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen mit häufigen Kopfschmerzen, an denen sich diese Arbeit orientiert, wählt aus diesem Grund ebenfalls diese genannte Altersgrenze (Lewis et al., 2002a). Bei der Festlegung der Ausschlusskriterien orientierte man sich ebenfalls weitest gehend an der veröffentlichten Literatur (Lewis et al., 2002a; Maytal et al., 1995; Weingarten et al., 1992). Es wurden alle Kinder von der Studie ausgeschlossen, die an einer pädiatrisch-internistischen Grunderkrankung litten, die schon bei der Vorstellung bekannt war. Ebenso wurden alle Kinder mit bekannter neurologischer Vorerkrankung ausgeschlossen, sowie Kinder mit einem Kopftrauma in der Vorgeschichte (< 4 Monate vor der Vorstellung). 3.2 Rekrutierungsmethoden Terminkalender der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz Die Suche nach Kindern, deren Hauptvorstellungsgrund rezidivierende Kopfschmerzen lautete, erfolgte vor allem anhand des Terminkalenders der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz.

26 3 Patienten und Methoden 26 Die verwendeten Suchbegriffe waren die Vorstellungsgründe Kopfschmerz und Migräne im Jahr Durch Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien auf Grundlage der Informationen aus Arztbriefen bzw. Akten wurde entschieden, ob die gefundenen Kinder in die Stichprobe aufgenommen werden können ICD-10-Codes Über den Terminkalender konnten nur die Kinder erfasst werden, die vorab telefonisch angemeldet wurden. Um ebenfalls die Kinder zu erfassen, die unangemeldet mit dem Hauptvorstellungsgrund Kopfschmerz in die Allgemein Pädiatrische Ambulanz kamen, wurde zusätzlich über ICD-10 verschlüsselten Diagnosen nach geeigneten Patienten gesucht. Die Auswahl der ICD-10 Codes erfolgte dabei durch Einschluss aller Ziffern, die bei der Verschlüsselung von Kopfschmerzen angewandt werden. Die Tabelle 5 stellt alle angewandten ICD-10 Kodierungen dar. Tabelle 5 ICD-10 Code G.43.x G.44.2x G.44.0x G.44.8x R51 Diagnosen Migräne Spannungskopfschmerz Clusterkopfschmerz und andere trigeminoautonome Kopfschmerzerkrankungen Sonstige näher bezeichnete Kopfschmerzsyndrome Anderer Kopfschmerz, nicht klassifiziert Alle Kinder, die mittels ICD-10-Codes gefunden werden konnten, wurden auf die Ein- und Ausschlusskriterien der Studie geprüft. 3.3 Datenerfassung Die Datenerhebung für die Studie erfolgte einerseits durch Fragebögen und andererseits aus den Patientenakten und elektronischen Arztbriefen.

27 3 Patienten und Methoden Datenerfassung mittels Fragebogen Die Eltern, deren Kinder in die Studie aufgenommen wurden, erhielten per Post den Fragebogen zugesandt. Mit dem Fragebogen erhielten sie eine Teilnehmerinformation mit ausführlicher Erklärung über Ziel, Inhalt und Datenschutz der Studie, sowie eine Einverständniserklärung zur Studienteilnahme. Der Fragebogen und die unterschriebene Einverständniserklärung wurden von den meisten Eltern schriftlich beantwortet und auf dem Postweg an das Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin zurückgeschickt. Hierfür wurde ein frankierter Rückumschlag beigelegt (Aufbau des Fragebogens siehe 3.4). Außerdem konnten die Eltern den Fragebogen nach Ablauf der dreiwöchigen Frist für die Rückantwort per Post auch telefonisch beantworten. Dies geschah in Form eines standardisierten Telefoninterviews nach mündlicher Einwilligung der Eltern Datenerfassung mittels Patientenakten und elektronischen Arztbriefen Retrospektiv wurden Daten sowohl aus den Papier - Patientenakten der Klinik sowie aus den elektronisch gespeicherten Arztbriefen in MeDoc erfasst. Es wurden dabei die Akteneinträge und Arztbriefe verwendet, die bei der Vorstellung in der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz im Jahr 2007 verfasst worden waren. Wenn im Rahmen der Vorstellung Konsile oder weiterführende Diagnostik empfohlen worden waren und diese Befunde vorlagen, wurden sie ebenfalls für die Studie erfasst. Folgende Parameter wurden, wenn sie den Dokumenten zu entnehmen waren, für jeden Patienten erhoben: Allgemeine Angaben - Alter zum Zeitpunkt der Vorstellung in der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz des ZKJ im Jahr Geschlecht - Rekrutierungsmethode (bei doppelter Erfassung wurde die Terminkalendersuche als Methode aufgeführt) - Nebendiagnosen

28 3 Patienten und Methoden Information zur Diagnosestellung Einerseits wurde die Diagnose erfasst, die bei der Vorstellung 2007 gestellt wurde. Andererseits wurde zusätzlich die Diagnose erfasst, die bei der Wiedervorstellung zur Verlaufskontrolle gestellt wurde. Außerdem wurden alle Kopfschmerzanamnesefragen erfasst, die von Seiten der Allgemeinambulanz gestellt wurden. Dabei wurden die gleichen Fragen als Parameter erhoben, die im Kopfschmerzfragebogen gestellt werden (siehe 3.4) Untersuchungsbefunde Bei den folgenden Parametern wurde jeweils erfasst, ob die Befunde a) unauffällig waren, b) auffällig waren, c) von Seiten der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz nicht erhoben wurden oder d) die Parameter von der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz empfohlen wurden, aber kein Befund vorliegt. Wenn die Parameter auffällig waren, wurden sie noch detaillierter beschrieben. - Pädiatrisch-internistischer Untersuchungsbefund - Neurostatus (inklusive Funduskopiebefund) - Konsile, die im Rahmen der Kopfschmerzdiagnostik von der pädiatrischen Allgemeinambulanz empfohlen wurden. Hierzu zählen Augenarzt, HNO-Arzt, Orthopäde, Psychologe/Kinder-Jugendpsychiater. Zur Beurteilung der erfassten Körperlänge und des Körpergewichts wurden die Perzentilenkurven der Saarländischen Wachstumsstudie mit Daten von 1994 bis 1996 verwendet (Zabransky et al., 2000). Die erfassten systolischen und diastolischen Blutdruckwerte wurden nach den amerikanischen Blutdruckstandards entsprechenden Blutdruckperzentilen zugeordnet. Diese unterscheiden einen normalen Blutdruck (< 90. Perzentile), eine Prähypertension ( 90 bis 95. Perzentlie) und eine Hypertension ( 95. Perzentile, bei dreimalig wiederholter Messung). Für diese Arbeit wurden Blutdruckwerte 95. Perzentile bei einmaliger Messung als Hypertension erfasst. Für die Bestimmung der Blutdruckperzentilen ist neben dem Alter auch die Längenperzentile der Kinder nötig. Es wird aber in den amerikanischen Blutdruckstandards keine Längenperzentile < 5 angegeben. Aus diesem Grund wurden Kinder, die eine Längenperzentile < 5 aufwiesen, wie Kinder einer Längenperzentilen von 5 gewertet.

29 3 Patienten und Methoden Weiterführende Diagnostik - Laboruntersuchungsbefunde - Elektroenzephalographie (EEG) - Befunde - Magnetresonanztomographie (MRT) - Befunde Therapie Hier wurde erfasst, welche Medikamente und welche nicht-medikamentösen Maßnahmen (Kopfschmerzkalender, Entspannungsverfahren, Verhaltenstherapie, Biofeedback-Verfahren, Physiotherapie, Kopfschmerzgruppe, Pfefferminzöl) von der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz gegen die Kopfschmerzen verschrieben bzw. empfohlen wurden. 3.4 Aufbau des Fragebogens Der Fragebogen bestand aus insgesamt 26 Fragen, die teils offen, teils geschlossen gestellt wurden. Der Fragebogen ließ sich in zwei Teile gliedern: Krankheitsgeschichte Der erste Teil des Fragebogens beinhaltete Fragen zur Kopfschmerz-Krankheitsgeschichte der Kinder Patientenzufriedenheit Im zweiten Teil des Fragebogens wurde die Zufriedenheit der Eltern mit der Behandlung in der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz des ZKJ erfragt. zu Krankheitsgeschichte Für den ersten Teil des Fragebogens wurde der Kopfschmerzfragebogen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (Juli 2005) in leicht veränderter Form angewandt. Das Original besteht aus zwei getrennten Fragebögen für Eltern und Kinder, die in unterschiedlichem Wortlaut die gleichen Fragen stellen. Daher wurden für diese Arbeit die beiden Fragebögen zu einem Elternfragebogen zusammengefasst. Es wurden unter anderem alle Kopfschmerzkriterien erfragt, die gemäß der ICHD-2 zur Kopfschmerzklassifikation nötig sind.

30 3 Patienten und Methoden 30 Die Fragen beinhalteten Auskunft über die Krankheitsgeschichte der Kinder: Den Erkrankungsbeginn, die Häufigkeit der Kopfschmerzattacken, die Attackendauer, die Intensität der Schmerzen sowie den Behandlungsverlauf. Außerdem wurde nach der genauen Schmerzlokalisation, der Schmerzqualität und nach auslösenden Triggerfaktoren gefragt. Es wurde zudem erfasst, ob mit den Kopfschmerzen vegetative Begleitsymptome einhergehen und ob die Kopfschmerzen tageszeitlichen Häufungen unterliegen. Des Weiteren wurde die aktuelle sowie frühere Attackenmedikation und Prophylaxe der Kinder erfasst. Ergänzend wurde die Familienanamnese bezüglich Kopfschmerzen erfragt und die Frage gestellt, ob die Kopfschmerzen Probleme in der Familie oder Schule verursachen. Mit Blick auf sozialgesellschaftliche Aspekte wurden drei zusätzliche Fragen aus dem Kopfschmerzfragebogen von Child and Brain (Heinen, 2002) hinzugefügt, die auf Probleme in der Schule abzielen: Erfragt wurde der Schultyp, die Schulleistungen sowie eventuell entstandene Fehlstunden aufgrund von Kopfschmerzen. zu Patientenzufriedenheit Für den zweiten Teil des Fragebogens zur Patientenzufriedenheit wurde ebenfalls ein Originalfragebogen benutzt (Schmidt, Lamprecht, and Wittmann, 1989): ZUF-8 ist ein Messinstrument zur globalen, eindimensionalen Erfassung von Patientenzufriedenheit ( brief global measure of client satisfaction ). Es handelt sich um die deutschsprachige Adaptation des amerikanischen CSQ-8 von Attkisson & Zwick (1982). Über acht Items wird die generelle Zufriedenheit ( general satisfaction ) mit Aspekten der Klinik bzw. der erhaltenen Behandlung erfasst. Der ZUF-8 besteht aus acht Items, die als Fragen formuliert sind und jeweils vier vorgegebene Antwortmöglichkeiten ohne eine neutrale Position haben. Das Original besteht aus acht Fragen. Für diese Arbeit wurde der Fragebogen jedoch auf sechs Fragen gekürzt. Es wurde unter anderem die Zufriedenheit mit der Qualität und der Art der Behandlung erfragt. Außerdem wurde erfragt, ob die Beratung zu einem besseren Umgang mit der Krankheit verhalf. Ein Exemplar des kompletten Fragebogens ist im Anhang beigefügt (Anhang 7.1).

31 3 Patienten und Methoden Datenauswertung Die Patientendaten wurden für die Auswertung anonymisiert. Dies geschah, indem die Namen der Probanden gelöscht wurden und die Auswertung nur anhand von Probandennummern erfolgte. Die erhobenen Daten aus den Akten und Arztbriefen sowie aus den Fragebögen wurden mit Hilfe eines Tabellenkalkulationsprogramms (Microsoft Excel) gespeichert. Die Stichprobe wurde anhand von Häufigkeitstabellen und Grafiken beschrieben. Für die weitere Analyse der Daten wurden die Patienten aufgrund von Alter (3-5 Jahre, 6-12 Jahre, Jahre), Geschlecht und Kopfschmerzform (Migräne, Spannungskopfschmerz, unklassifizierter und sekundärer Kopfschmerz) in Untergruppen eingeteilt. Grundlage für die Beschreibung war die Analyse der unter 1.2 aufgeführten Fragestellungen für diese Arbeit. 3.6 Software - Microsoft Office Word Microsoft Office Excel Ethikvotum Zunächst wurde ein Studienprotokoll verfasst und ein Ethikvotum beantragt. Die Studie wurde im Voraus von der Ethikkommission der Albert-Ludwigs-Universität genehmigt (Ethikvotum Nr. 139/08).

32 4 Ergebnisse 32 4 Ergebnisse 4.1 Patientenrekrutierung Mit Hilfe der Rekrutierungsmethoden (Kapitel Methodenteil) konnte ermittelt werden, dass im Jahr 2007 insgesamt 145 Kinder mit dem Hauptvorstellungsgrund Kopfschmerzen in der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz des ZKJ vorstellig wurden (Tabelle 6). Nach Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien (Kapitel 3.1) verblieben 78 Patienten, die in die Stichprobe aufgenommen werden konnten. Tabelle 6: Patienten mit Hauptvorstellungsgrund Kopfschmerzen nach Anwendung der Rekrutierungsmethoden Rekrutierungsmethode Gesamtzahl gefundener Patienten Patientenanzahl nach Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien Terminkalender (69 %) ICD-10-Codes (33 %) Insgesamt (54 %) 4.2 Fragebogenrücklauf Es wurden an alle 78 Patienten der Stichprobe Fragebögen versand. 61 Patienten der Stichprobe (78 %) haben den Fragebogen beantwortet. 8 Patienten (10%) waren verzogen und es konnte keine gültige Adresse und Telefonnummer ermittelt werden. 9 Patienten (11,5 %) haben den Fragebogen nicht beantwortet. Sie haben die Teilnahme an der Studie, trotz telefonischer Nachfrage, verweigert. 6 der 9 Patienten gaben an, heute nicht mehr unter Kopfschmerzen zu leiden.

33 4 Ergebnisse 33 Verzogen; 8= 10% Teilnahme verweigert 9=12 % Fragebogen beantwortet; 61= 78% Abb. 1: Fragebogenrücklauf (N=78 Patient) 4.3 Patientenkollektive Die im folgenden Ergebnisteil aufgeführten Resultate beziehen sich auf unterschiedlich große Patientenkollektive, abhängig von der jeweiligen Datenquelle (Akten oder Fragebögen). Insgesamt wurden 78 Patienten in die Stichprobe aufgenommen. Bei 75/78 Patienten wurde eine elektronische Medoc - und Papierakte angelegt. Bei 3/78 Kindern liegen diese Dokumente nicht vor. Ergebnisse, die den Akten entnommen werden, beziehen sich deshalb stets auf ein Patientenkollektiv von 75 Patienten. 61/78 Patienten haben den Fragebogen beantwortet. Ergebnisse, die dem Fragebogen entnommen werden, beziehen sich auf ein Patientenkollektiv von 61 Patienten. Bei der Analyse einiger Daten ist der Vergleich zwischen den Daten aus dem Fragebogen und den Daten aus der Akte nötig. Hierfür steht ein Patientenkollektiv von 58 Patienten zur Verfügung, da bei drei Patienten eine Akte fehlt (siehe oben). 4.4 Patientenprofil der Stichprobe Geschlechterverteilung Mit 38/78 männlichen Patienten (50,7%) und 40/78 weiblichen Patienten (51,3%) liegt eine ausgeglichene Geschlechterverteilung vor.

34 4 Ergebnisse Altersverteilung Den größten Anteil der Stichprobe stellen mit 69% (53/78) Schulkinder zwischen 6 und 12 Jahren dar. 24% (19/78) der Studienteilnehmer waren Jugendliche im Alter von 13 bis 17 Jahren. Nur 8% (6/78) der Patienten mit rezidivierenden Kopfschmerzen waren Kleinkinder (3-5 Jahre). Es wird deutlich, dass mit zunehmendem Alter der Prozentsatz der Kinder, die mit rezidivierenden Kopfschmerzen vorstellig wurden, bei beiden Geschlechtern zunächst deutlich ansteigt. Im jugendlichen Alter sinkt dann die Häufigkeit der Kinder wieder (Abb.2). Betrachtet man die Geschlechterverteilung je Altersgruppe, so ist diese in allen drei Gruppen ausgeglichen (Abb.2). 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Jungen Mädchen 0,0 3-5J 6-12J 13-17J Alter Abb. 2: Verteilung der Kinder mit Vorstellungsgrund rezidivierenden Kopfschmerzen je Geschlecht und Altersgruppe (N=78, Mädchen=40, Jungen=38, Altersgruppe 3-5 Jahre=6, 6-12 Jahre=53, Jahre=19) Kopfschmerz-Diagnosen Kopfschmerz-Diagnosen der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz Die diagnostische Einteilung in unterschiedliche Kopfschmerzformen erfolgte zunächst bei der Vorstellung in der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz des ZKJ im Jahr 2007 (Tabelle 7). Die größte Diagnosegruppe der Allgemein Pädiatrischen Ambulanz stellte Kopfschmerzen nicht näher bezeichnet (ICD-10 R51) dar (40%). Die Kopfschmerzen wurden hier nicht nach der ICHD-2 klassifiziert.

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