Privatversicherte und/oder Beihilfeberechtigte reichen Ihren Antrag selbst und direkt bei Ihrer Versicherungsstelle ein.

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1 Ihre Anfrage nach einer stationären Maßnahme Privat versicherte und / oder beihilfeberechtigte Personen Sehr geehrte Damen und Herren, herzlichen Dank für Ihr Interesse an einer stationären Maßnahme in einer Einrichtung der Kur + Reha GmbH des Paritätischen Wohlfahrtsverbandes Baden-Württemberg. Privatversicherte und/oder Beihilfeberechtigte reichen Ihren Antrag selbst und direkt bei Ihrer Versicherungsstelle ein. Um Sie soweit wie möglich zu entlasten, geben wir Ihnen im Vorfeld wichtige Informationen. Privat versichert und nicht verbeamtet Prüfen Sie im Vorfeld, ob Sie die Leistung der Mutter/ Vater-Kind-Maßnahme in Ihrer Police mit versichert haben. Sie müssen sich die Notwendigkeit der Durchführung einer stationären Maßnahme über Ihren Arzt bestätigen lassen. Diese Bescheinigung reichen Sie dann Ihrer privaten Krankenversicherung zur Prüfung einer Kostenübernahme ein. Sie sind privat versichert und verbeamtet Die Beihilfe als Hauptversicherungsstelle und zusätzlich Ihre private Krankenversicherung sind zuständig.

2 Sie müssen selbst den Antrag auf Kostenerstattung bei Ihrer Beihilfestelle einreichen. Dort erhalten Sie dann die notwendigen Antragsunterlagen, die Ihnen Ihr Haus-/Fach- und Kinderarzt ausfüllt. Diese reichen Sie bei Ihrer Beihilfestelle ein, damit für Sie eine Untersuchung beim Amtsarzt eingeleitet wird. Und so geht es weiter - Termin Mit unserem beiliegenden Anmeldeformular können Sie sich vorab einen Platz in einer unserer anerkannten beihilfefähigen Sanatoriumseinrichtungen reservieren lassen. Diese Reservierung wird Ihnen durch eine Terminbestätigung bescheinigt, die Sie dem Amtsarzt vorlegen müssen. Und zum Schluss Ihre Kostenzusage: Kostenzusage: Sobald Ihre Maßnahme bewilligt ist, senden Sie uns bitte die Kostenzusagen der Versicherung und / bzw. der Beihilfestelle sowie die ärztlichen Unterlagen in Kopie zu. Wir leiten dann Ihre Unterlagen an die ausgesuchte Einrichtung weiter und Sie erhalten von dort eine Einladung zu Ihrer stationären Maßnahme. Die Kostenzusage ist 4 Monate gültig. In diesem Zeitraum muss die Maßnahme angetreten werden. Anlage: - die Preisliste mit den fixen Kosten pro Person und Tag je nach Einrichtung - die Vorauszahlungserklärung - die Kostenübernahmeerklärung - das Anmeldeformular Wenn Sie zwischenzeitlich weitere Fragen haben sollten, zögern Sie nicht uns anzurufen. Sie erreichen uns kostenlos unter der Servicerufnummer: / oder unter der Rufnummer: / (Mo-Fr von 8.00 Uhr bis Uhr). Wir hoffen, dass Sie schon bald eine Maßnahme in einer unserer Einrichtungen wahrnehmen können. Mit freundlichen Grüßen Kur + Reha GmbH

3 Informationsblatt für die Abrechnung 1. Pauschale Abrechnung: Einige Beihilfestellen bieten inzwischen eine pauschalierte Abrechnung an. D. h., wenn die entsprechende Einrichtung einen Vertrag mit einem Sozialleistungsträger (= einer ges. Krankenkasse) hat, legt die Beihilfe den niedrigsten pauschalen Tagessatz der Klinik (= Unterkunft, Verpflegung, Kinderbetreuung, ärztliche Leistungen) zugrunde und erstattet hiervon gemäß Ihrer Beihilfefähigkeit (z.b.: 50 % bei Erw. / 80 % bei Kindern) Kosten. Die Restkosten müssten Sie in diesem Falle (lt. obigem Beispiel: f. Erw. 50 %, f. Kinder 20 %) dann Ihrer privaten Versicherung in Rechnung stellen oder bei nicht abgeschlossener Zusatzversicherung (Kurtarif) selbst tragen. 2. Detaillierte Abrechnung: Andere Beihilfestelle bieten keine pauschalierte Abrechnung an, sondern fordern eine detaillierte. Die Einrichtung wird nach Beendigung Ihrer Maßnahme die Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Kinderbetreuung und ärztliche Leistungen einzeln auflisten. Dann wird die Beihilfe gemäß Ihrer Beihilfefähigkeit die Kosten übernehmen und die private Versicherung wird von den übrigen Kosten ihren Teil erstatten. Der entstehende Restkostenanteil entfällt dann auf Sie. 3. Vorauszahlung und Kostenübernahmeerklärung: Unabhängig davon, welche Variante von Ihren Kostenträgern vorgegeben wird, müssen Sie der Klinik gegenüber eine Vorauszahlung von 990,00 pro Person leisten, die nach Beendigung der Maßnahme mit den eigentlichen Kosten verrechnet wird. Zu beiderseitiger Sicherheit benötigen wir die beiliegende Erklärung (Kostenübernahme-/ Vorauszahlungserklärung) vor Antritt der Maßnahme unterschrieben zurück.

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5 Kostenübernahme-/ Vorauszahlungserklärung Hiermit erkläre ich mich einverstanden, für meinen Aufenthalt in der Klinik für u. g. Familienangehörige als Hauptkostenträger einzutreten. Der Tagessatz (siehe Preisliste) setzt sich aus pro Erwachsener & pro Kind oder (für Unterkunft, Verpflegung, Krankenpflege und Kinderbetreuung) zusammen. Zusätzlich erfolgt eine differenzierte Berechnung und Aufschlüsselung der durchgeführten medizinischen und therapeutischen Leistungen (GOÄ) und wird mit mir direkt abgerechnet. entspricht dem niedrigsten Pauschaltagessatz von z.zt. pro Person, der mit dem Sozialleistungsträger vereinbart wurde. Die Abrechnung erfolgt über diesen einen Betrag. Bevor Sie den Tagessatz ankreuzen, klären Sie bitte im Vorwege die Abrechnungsmöglichkeit mit Ihrer Beihilfestelle ab. Eine nachträglich differenzierte bzw. pauschale Rechnungsstellung ist nicht möglich!! Teilnehmer Name Vorname Geburtsdatum Patient/Patientin Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Ich bestätige, die aktuelle Preisliste für Privatzahler erhalten zu haben. Diese ist Grundlage für die Abrechnung der Leistungen und erkläre mich einverstanden, einen Tag nach meiner Anreise eine Vorauszahlung in Höhe von 990,00 pro Person zu leisten. Diese Vorauszahlung kann ich bar oder per EC- Karte begleichen. Datum Unterschrift

6 Bitte nicht ausfüllen: Eggstraße Freiburg Klinik: Anreise: Abreise: Anmeldung zu einer Mutter-/Vater-Kind-Maßnahme Die Angaben zu Ihrer Versichertennummer sowie zu Ihrer Versicherung finden Sie auf der Vorderseite Ihrer Versichertenkarte. Personalien Erwachsener Versicherungsstatus Pflichtangaben sonst keine Antragsstellung möglich Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Geb.-Datum: Name Krankenkasse: Versicherung: (9stellige Zahl) Versichertennummer: Anschrift Ihrer Krankenkasse Straße: Telefon: PLZ: Ort: berufstätig als: Familienstand: ledig verh. gesch. getr. verw. Telefon: Sollten die Kinder bei einer anderen Krankenkasse als bei der des Hauptteilnehmers versichert sein, so müssen die Personalien des Hauptversicherten der Kinder hier angegeben werden. Versicherungsstatus: (bitte nur angeben, wenn die Krankenkasse der Kinder sich von der des Antragstellers unterscheidet) Vorname und Name des erwachsenen Versicherten: Name der Krankenkasse: Versicherung-Nr. (9stellig): Versichertennummer: Straße: PLZ: Ort: Telefon: Seite 1 von 2 der Anmeldung

7 Kind 1: Kind 3: Kind 2: Kind 4: Wen können wir im Krankheitsfall (während der Maßnahme) benachrichtigen? Name: Vorname: Tel: Wurden in den letzten 4 Jahren bereits Vorsorge-/Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt? nein ja Art (Vorsorge/Rehabilitation): Abreisedatum: Haben Sie besondere Wünsche an die Einrichtung? Datum Unterschrift Datenschutzhinweis: Die personenbezogenen Daten werden unter Beachtung der maßgebenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen erhoben. Ihre Kenntnis ist zur Durchführung der Kur (Vorbereitung mit Finanzierung, Information an Arzt usw.) erforderlich. Seite 2 von 2 der Anmeldung