Regelung zum Verbesserungsmanagement: Lenkung von Fehlern, Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen im Arbeitsschutz
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- Julius Kerner
- vor 7 Jahren
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1 Regelung zum Verbesserungsmanagement: Lenkung von Fehlern, Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen im Arbeitsschutz Zweck Die MAAS-BGW sehen neben den erläuterten Methoden besondere Instrumente zur Verbesserung Ihres qu.int.as-systems vor. Dabei handelt es sich um ein umfassendes Vorgehen zum betrieblichen Fehlermanagement, einschließlich der Verfahrensweisen für Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen. Ein Verbesserungsmanagement nach MAAS-BGW führt zur Fehlerbeseitigung oder zu Festlegungen, wie mit fehlerhaften Arbeitsmitteln und Abläufen umgegangen werden soll. Dass Fehler passieren, ist normal. Auch in Bezug auf den Arbeitsschutz kann dies vorkommen denken Sie beispielsweise an Unfälle, falsche Bedienung von Maschinen oder fehlende Kennzeichnungen mit Gefahrensymbolen. Auch blockierte Fluchtwege oder der Einsatz einer falschen Persönlichen Schutzausrüstung zählen zu den Fehlern im Arbeitsschutz. Dass derartige Fehler behoben werden oder etwas zu ihrer Vermeidung getan wird, ist wichtig. Fehler geben wichtige Hinweise darauf, wo Prozesse noch verbessert werden können. Der professionelle Umgang mit Fehlern gehört daher zum Kern jedes Qualitätsmanagements. Um nicht nur von Fehlern und deren Vermeidung zu sprechen, also den Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen, nennen wir diesen Bereich treffender Verbesserungsmanagement. Sie benötigen drei schriftliche Regelungen: (1) für die Lenkung von Fehlern (2) für Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen (3) für die Regelung von Betriebsstörungen und nichtmedizinischen Notfällen Ihr Nutzen Der systematische Umgang mit Fehlern verbessert Ihr Arbeitsschutzsystem kontinuierlich. Die Regelungen zum Verbesserungsmanagement helfen Ihnen, konstruktiv mit Störungen umzugehen. Stellen Sie eindeutig klar, wie in Ihrem Unternehmen die Zuständigkeiten in Bezug auf das Verbesserungsmanagement geregelt sind. Legen Sie dabei fest, wie Störungen in Ihrem Unternehmen erkannt und dokumentiert werden, und wer prüft, ob eine Störung behoben ist und die umgesetzten Maßnahmen nachhaltig wirken. Mit einer solchen Fehlerlenkung sorgen Sie unter anderem dafür, dass Fehler sich nicht wiederholen und gute Ideen nicht verloren gehen. Ziel ist es, dass keine weiteren Gesundheitsgefährdungen entstehen und die Gefahrenquelle für die Zukunft ausgeschlossen wird. Um Dopplungen zu vermeiden und den Aufwand gering zu halten, nutzen Sie Ihre vorhandenen Prozesse, Verfahren und Dokumente zum Qualitätsmanagement auch für das in den MAAS-BGW geforderte Verbesserungsmanagement zum Arbeitsschutz.
2 Was Sie tun können Die Definition eines fehlerhaften Produkts fällt leicht. Fehler in der Dienstleistung und im Arbeitsschutz müssen umfassender beschrieben werden: Ziele werden nicht erreicht, Anforderungen oder Erwartungen nicht erfüllt, Prozesse laufen fehl. Es handelt sich also um Qualitäts- oder Sicherheitsmängel. Für Fehler im Arbeitsschutz sollte ein Meldesystem eingerichtet werden, das Beobachtungen der Mitarbeiter, Erkenntnisse aus Gefährdungsbeurteilungen, Auffälligkeiten bei Wareneingangsprüfungen und Hinweise der Arbeitsschutzbeauftragten erfasst und bewertet. Um Gegenmaßnahmen einzuleiten, ist es erforderlich, Art und Ursache eines Fehlers zu dokumentieren und festzulegen, wer Fehler analysiert, behebt und die ausgewählten Maßnahmen bewertet. Wichtig ist es, Fehler als Chance zu begreifen also eine positive Fehlerkultur zu entwickeln. Werden Fehler dagegen verschwiegen oder verleugnet, ist ihre Beseitigung wesentlich schwieriger. Sehen Sie Fehler als normalen Bestandteil von Prozessen und Handlungen an, damit darüber sanktionsfrei und vertrauensvoll kommuniziert wird. Fehler wahrzunehmen soll die Ursachenforschung und das Finden von Maßnahmen anregen. Nach individueller Schuld zu suchen, ist nicht das Ziel. Zum Aufbau einer positiven Fehlerkultur können Sie folgende Kriterien nutzen: Erkennen Damit Fehler und Mängel erkannt werden, definieren Sie diese für ihr Unternehmen. Im nächsten Schritt schaffen Sie eine Sensibilität für das Erkennen von Fehlern, um die womöglich vorhandene Betriebsblindheit zu überwinden. Festhalten Halten Sie Fehler oder Mängel vor Ort möglichst unkompliziert und zeitnah fest. Alle Beschäftigten sollen Fehler dokumentieren. Sammeln und Archivieren, Auswerten Fehler- und Mängelmeldungen werden gesammelt, um sie in festgelegten Zeiträumen auszuwerten. Klären Sie mit Ihrer Regelung, wo Mängelmeldungen gesammelt werden, wer die Sammlung pflegt, ob Kopien weitergeleitet werden,
3 in welchen Zeiträumen die Meldungen ausgewertet werden, ob Fehler nach Dringlichkeit unterschieden werden. Dokumentationen der Fehler und ihrer Beseitigung können als Ideenpool dienen. Falls neue Mängel auftauchen, lassen sich mit Hilfe der Dokumentationen Fehler lenken. Oft ist es sinnvoll, Fehler über einen längeren Zeitraum auszuwerten. So wird ersichtlich, ob ein Fehler in verschiedenen Unternehmensbereichen oder nur in einem Bereich besonders häufig auftritt. Mitteilen und Kennzeichnen Oft kommt es vor, dass ein Fehler nicht dort entdeckt wird, wo er entsteht. Er muss also an die richtige Stelle geleitet werden. Bei sicherheitsrelevanten Fehlern, die eine Unfallgefahr oder einen Schaden für die Person bedeuten können, darf erst weiter gearbeitet werden, wenn diese beseitigt sind. Ursachenanalyse Bei der Analyse der Ursachen des Fehlers oder Mangels kommt es vor, dass die scheinbar naheliegende Ursache selbst Folge eines früheren Fehlers ist. Suchen Sie daher systematisch Fehlerquellen in allen drei Bereichen der Technik Organisation Person Korrektur-, Vorbeugungsmaßnahmen Leiten Sie nach der Ursachenanalyse geeignete Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen ein und setzen Sie diese um. Teilen Sie allen Betroffenen mit, welche Maßnahmen Sie umsetzen und welche Änderungen in den betrieblichen Dokumenten nötig sind. Bewertung der Maßnahmen Abschließend überprüfen Sie die Wirkung der Maßnahmen. Betriebsstörungen und nichtmedizinische Notfälle Wichtig: Eine besondere Form von Vorbeugungsmaßnahmen sind Maßnahmen zum Notfallmanagement. Zweck Maßnahmen bei Betriebsstörungen (zum Beispiel Stromausfall) und Notfällen (zum Beispiel Brände, unkontrolliertes Austreten gefährlicher Stoffe) müssen geeignet sein, Mitarbeiter vor Schadenswirkungen zu bewahren. Für die Ermittlung und Bewertung der Risiken sollte auf die Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilungen zurückgegriffen werden. Soweit Notfälle vorhersehbar sind, planen Sie im Rahmen der Vorbeugungsmaßnahmen auch das Verhalten der Beschäftigten in Hinsicht auf ihre Sicherheit und die Sicherheit der Patienten oder Klienten. Sie beschreiben auch Maßnahmen, um das richtige Verhalten einzuüben und vorhandene Notfalleinrichtungen sachgemäß zu handhaben.
4 Ihr Nutzen Unfälle, Überfälle oder Einbrüche, aggressives Verhalten von Patienten oder Brände gehören nicht zu den alltäglichen Abläufen. Trotzdem sollte jedes Unternehmen im Rahmen der Fürsorgepflicht gegenüber seinen Mitarbeitern die potenziellen betrieblichen Gefährdungen ermitteln und sich auf den Ernstfall vorbereiten Soweit möglich, sind Sie mit einem Notfallmanagement auf verschiedene Betriebsstörungen vorbereitet und können so Schaden von Ihren Patienten oder Klienten sowie von Ihren Beschäftigten und Ihrem Unternehmen abwenden. Ausgebildete Ersthelferinnen und Ersthelfer geben Sicherheit. Was Sie tun können Maßnahmen beziehen sich zum Beispiel auf bautechnische Lösungen, das Bereitstellen von sicherheitstechnischen Anlagen und Arbeitsmitteln, das Entwickeln eines Evakuierungsplans, einer Brandschutzordnung, der Einsatz von Rettungs- und Brandschutzzeichen und das Bereitstellen der Feuerlöscheinrichtungen. Bei Unfällen sind Erste-Hilfe-Maßnahmen und eine ärztliche Versorgung sicherzustellen. Durch Unterweisungen und Übungen, zum Beispiel im Umgang mit Löscheinrichtungen, Erste-Hilfe-Material oder durch die Simulation von Evakuierungsmaßnahmen, kann verantwortungsbewusstes Handeln der Mitarbeiter gezielt eingeübt werden. Notwendige Informations- und Meldeabläufe werden in der Regel durch Alarmierungsketten (Rettungsketten) oder eine Alarmrolle dargestellt. Die Abbildung zeigt, wie Sie Ihr Notfallmanagement systematisch aufbauen können. Ermitteln möglicher Betriebsstörungen Nutzen Sie hier auch Ihre Gefährdungsbeurteilung. Denken Sie an Ereignisse wie Brand, Unfall, Stromausfall, aggressives Verhalten (in der Pflege) oder Überfall (bei Alleinarbeit in einer Apotheke). Ermitteln möglicher Auswirkungen Welche Personen, Bereiche und Prozesse wären in welcher Intensität betroffen? Planung einer Vorgehensweise Ziehen Sie mögliche Vorbeugemaßnahmen in Betracht wie: bautechnische Lösungen, sicherheitstechnische Anlagen und Arbeitsmittel zur Vorbeugung Verantwortlichkeiten für Störungen und Notfällen Planung von Meldewegen Vorgaben zur Alarmierung der Einsatzkräfte (Rettungskette) Vorgaben zum sicherheitsgerechten Verhalten und zur Unterweisung der Mitarbeiter
5 Schaffen von Voraussetzungen zur Begrenzung und zur raschen Beseitigung möglicher Folgen Planung und Organisation Erste Hilfe und Notfallmaßnahmen Festlegen von Zuständigkeiten und Vorgehen zur Notfallorganisation und Ersten Hilfe Benennen und Qualifizieren von Ersthelfern Erstellen von Alarm-, Flucht- und Rettungspläne sowie einer Brandschutzordnung Beschaffen von Mitteln zur Ersten Hilfe, Rettung und Brandbekämpfung Sicherstellen der Einsatzfähigkeit der erforderlichen Mittel und Einrichtungen sowie anderer Voraussetzungen zur Begrenzung und Beseitigung möglicher Folgen Dokumentation und Kommunikation der Regelung zur Ersten Hilfe und zur Notfallorganisation Übungen und Evakuierungsmaßnahmen Sie führen regelmäßig Erste-Hilfe-Übungen und Simulationen von Evakuierungsmaßnahmen durch. Dokumentation und Bewertung Sie dokumentieren und überprüfen Ihre Maßnahmen und Verhaltensregeln. Insbesondere dokumentieren und bewerten Sie reale Erste-Hilfe-Einsätze oder Notfälle. Hier ist die Dokumentation auch unbedeutend erscheinender Einsätze wichtig, wie etwa die Behandlung von Schnittverletzungen. Aus den Aufzeichnungen müssen Zeit, Ort, Hergang des Unfalls, Art und Umfang der Verletzung, Name des Mitarbeiters und der Personen, die Erste Hilfe geleistet haben, hervorgehen. Selbst bei Spätfolgen können hierdurch Ansprüche auf Leistungen der Berufsgenossenschaft nachgewiesen werden. Zudem können Auswertungen für die Einleitung weiterer Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen erforderlich sein.
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