Subgruppierung der Rückenschmerzen: Was und wie behandeln?

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1 Subgruppierung der Rückenschmerzen: Was und wie behandeln? Prof. Dr. Hannu Luomajoki, PhD PT OMT Leiter Masterausbildung msk Physiotherapie, ZHAW Zürich Winterthur "Alle Rechte, auch die der Übersetzung, des Nachdrucks und der Vervielfältigung der PPT Folien bzw. der daraus erzeugten PDF Dateien oder Teilen daraus bleiben dem Interdisziplinären Schmerzzentrum (ISZ) vorbehalten und sind nur mit schriftlicher Zustimmung durch das ISZ zulässig. Sie dürfen die PPT Folien bzw. PDF Dateien nur zum Zweck der persönlichen Information verwenden und keinesfalls an Dritte weitergeben."

2 Theorie / background Rückenschmerz Low Back Pain = LBP Inhalt Vorlesung: Viele Studien über Epidemiologie Viele Bekannte Facts Viele Probleme Problem Rückenschmerz Spezifisch Unspezifisch Subgruppierung (funktionell) Bewegungskontrolle (eigene Studien)

3 Rückenschmerz in aller Munde

4 Rückenschmerzen Low Back Pain (LBP) ca. 90% der Menschen haben mindestens 1x im Leben LBP ca. 50% der Bevölkerung hat im letzten Jahr Rückenschmerzen gehabt Bei 90% der Betroffenen heilen akute Rückenschmerzen spontan innert 4 Wochen 70% bekommen allerdings die Rückenschmerzen innerhalb eines Jahres noch einmal Chronische Rückenschmerz ist die teuerste Krankheit in den westlichen Industrienationen bei 90% der Rückenschmerzen gibt es keine klare medizinische Ursache! = sogenannte unspezifische Rückenschmerzen Airaksinen et al (2006). European guidelines low back pain. Eur Spine J,

5 Kosten Rückenschmerz in Deutschland 50 Mrd Euro / Jahr Im Vergleich: Aufbau, Reparaturen aller Autobahnen in Deutschland: 2.2 Mrd / Jahr Focus Jan. 2012

6 Kosten Rückenschmerzen CH Ca. 3 Millionen Arztkonsultationen pro Jahr Totalkosten Rückenschmerzen: 8.0 Mrd Direkte Medizinische Kosten: 3.4 Mrd Indirekte Kosten (Arbeitsausfall, IV): 4.6 Mrd (Interpharma, 2007)

7 Entmystifizieren Beispiel strukturelle Befunde in MR-Untersuchungen: Vergleiche zwischen Gesunden und Patienten mit Rückenschmerzen

8 «Diskushernie» MRI: beinahe 50% von Personen ohne Beschwerden haben pathologische Befunde (Risse, Protrusionen, Endplatten-veränderungen, Dehydration etc.) Eine finnische Studie fand bei der Hälfte von 21 Jährigen (n=550) degenerative Veränderungen Kjaer et al. (2005). Spine ; Kjaer et al. (2005b). Spine Takatalo et al (2009). Spine Schon in den 90-er Jahren wurde die Aussagekraft von MR-Befunden in Frage gestellt Boos et al. (1995). Spine; Jensen et al (1994). N Engl J Med. Patienten / Patientinnen haben nur 1-1,9 x (Odds ratio) häufiger pathologische Veränderungen als Gesunde Cheung et al (2009) Spine

9 Erkenntnis Der Befund «Diskushernie» ist bei Gesunden und bei Patienten / Patientinnen mit Rückenschmerzen etwa gleich häufig ebenso häufig sind andere strukturelle Befunde Röntgenbilder und MRI sagen nicht viel über Rückenschmerzen aus und sie werden deshalb in Leitlinien NICHT empfohlen Leitlinien empfehlen = Seriöse klinische Untersuchung Funktionelle Untersuchung ist das wichtigste!

10 Ist 90% wirklich unspezifisch? Können wir Subgruppieren? Beispiele Subgruppierung: Anatomisch oder nach Lage (zb Quebec Task force) McKenzie (Dysfunktion, Derangement, Haltungssyndrome) Clinical Prediction rules Movement Impairment System (Sahrmann) O sullivan

11 Eine mögliche Sub-klassifikation der Rückenschmerzen (O Sullivan 2005) spezifische Rückenschmerzen (10%) nicht mechanisch (30%) Zentraler maladaptiver Schmerz Yellow Flags Psychosoz. Faktoren unspezifische Rückenschmerzen (90%) Klare medizinische Befunde: Frakturen Tumoren Anomalien Nervenwurzelaffektionen Spinalkanalstenose bewegungsabhängig (35%) mechanisch (70%) richtungsspezifisch Hypomobilität haltungsabhängig (35%) richtungsspezifisch

12 O Sullivan s Subgruppierung «classification based cognitive functional therapy» ist zuverlässig und effektiv The inter examiner reliability of a classification method for non specific chronic low back pain patients with motor control impairment (2006). Dankaerts W1, O'Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. Man Ther Feb;11(1): Epub 2005 Jun 3. n=35 Pat. 2 Experts; k= 0.95, 16 weitere Kliniker, mean k=0.61 Efficacy of classification based cognitive functional therapy in patients with non specific chronic low back pain:a randomized controlled trial (2012) K. Vibe Fersum1, P. O Sullivan2, J.S. Skouen1,3, A. Smith2, A. Kvåle1. Eur J Pain This randomized controlled trial aimed to investigate the efficacy of a behavioural approach to management, classification based therapy. n=121, Groups Man.ther. + Exercise 2. Group CBT At 12 months follow up CBT group was sig. better in pain and function (ODI, NRS). The classification based cognitive functional therapy group improved by 13.7 points, and the manual therapy and exercise group by 5.5 points in ODI. For pain intensity, the classification based cognitive functional therapy improved by 3.2 points, and the manual therapy and exercise group by 1.5 points.

13 Klassifikation der LBP (O Sullivan 2005) Spezifische LBP (5-10%) Non Spezifische LBP (90%) Nicht mechanisch (30%) Mechanisch Zentrale maladaptive Schmerz Yellow Flags Psychosoz. Faktoren Klare Medizinische Befunde; Frakturen Tumoren Anomalien Nervenwurzelaffektionen Spinalkanalstenose Bewegungs- Abhängig (30%) -Richtungsspezifisch -Hypomobilität Haltungs- Abhängig (30%) Richtungsspezifisch

14 Spezifischer Rückenschmerz Med. Diagnose: Fraktur Massgebende Osteoporose Tumoren, Krebserkrankungen Spinalkanalstenose Hinweise, wenn keine Dg (Red Flags) - Gewichtsverlust - Alter (Fr > 60, Hr>70) - Anamnestische Krebs etc. schwerwiegende Erkrankungen - Nur Nachtschmerz - Plötzliche neurologie, ungewohnte Muster) - Ungewöhnlichkeiten beim Wasserlassen - Reiterhosen Symptom

16 Non spezifisch nicht mechanisch Zusammenhang mit psychosozialen Faktoren Patient kann die Symptome nicht erklären Ist verunsichert External locus of control? Arbeitssituation; Unzufriedenheit Yellow flags Angst Katastrophisierung - Mystifizierung - Hoffnungslosigkeit - Magnifikation Stress Depression Hypervigilanz

17 Erfassung nicht mechanische LBP Interview: Was denken Sie selber? Was denken Sie ist das Problem? Haben Sie Angst, dass es was gefährliches ist? Was müsste passieren, dass Sie wieder gesund werden? Validisierte Fragebogen: Fear Avoidance (FABQ) Örebro Pain Catastrofizing (PCS) DETECT Keele Start Back Tool (Für Funktion: Roland Morris, Oswestry)

19 Bewegungsabhängige NSLBP Schmerzhafte Einschränkung Richtungsspezifisch Strukturbezogen Gelenke Muskeln Neural ISG Teste: Provokationsteste Neurodynamische Teste Palpation Triggerpunkte Faszien Etc.

20 Klassifikation der Rückenschmerzen (O Sullivan 2005) spezifische Rückenschmerzen (10%) nicht mechanisch (30%) Zentraler maladaptiver Schmerz Yellow Flags Psychosoz. Faktoren unspezifische Rückenschmerzen (90%) Klare medizinische Befunde: Frakturen Tumoren Anomalien Nervenwurzelaffektionen Spinalkanalstenose bewegungsabhängig (35%) mechanisch (70%) richtungsspezifisch Hypomobilität haltungsabhängig (35%) richtungsspezifisch

21 Patientenbeispiele

22 Clinical Prediction rule Wenn drei der vier der folgenden Faktoren erfüllt sind, wird der Patient wahrscheinlich von Stabilisationsübungen Profitieren: Der Patient ist jünger als 40 Jahre. Der Patient erreicht beim Straight leg- raise-test mehr als 91 Grad. Der Patient zeigt abnormale Bewegungsmuster. Der Patient hat ein positives Ergebnis beim Instabilitätstest (»Prone Instability Test«). Prone Instability Test Der Patient liegt in Bauchlage auf der Behandlungsbank. In dieser Position appliziert der Untersucher einen nach anterior gerichteten Druck auf die lumbale Wirbelsäule. Jegliche Schmerzprovokation wird dokumentiert. Dann hebt der Patient die Beine an und der Test wird erneut durchgeführt. Wenn der Schmerz in der Ruheposition vorhanden ist und in der zweiten Position verschwindet, ist der Test positiv.

23 (Luomajoki et al 2007)

24 THE INTRA- AND INTERTESTER RELIABILITY OF MOVEMENT CONTROL TESTS OF THE LUMBAR SPINE Luomajoki, H., Kool, J., de Bruin, E. D., & Airaksinen, O. (2007). Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord, 8, Patienten / Patientinnen mit und ohne Rückenschmerzen führten 10 Bewegungskontrolltests durch und wurden dabei auf Video aufgenommen 4 verblindete Physiotherapeuten / -innen haben diese Tests bewertet Die Kappa-Werte für die Inter- und Intratesterreliabilität wurden berechnet 6 der 10 Bewegungskontrolltest wurden als zuverlässig bewertet Schlussfolgerung: Physiotherapeuten /-innen können 6 Bewegungskontrolltests zuverlässig bewerten (K>0.6)

25 Movement control tests of the low back; evaluation of the difference between patients with low back pain and healthy controls Luomajoki, H., Kool, J., de Bruin, E. D., & Airaksinen, O. (2008). Movement control tests of the low back; evaluation of the difference between patients with low back pain and healthy controls. BMC Musculoskelet Disord, 9, 170 A cross sectional study including 210 persons with (108) and without (102) Low Back Pain

26 Resultate Mean scores positive tests ( Max 6) LBP Healthy controls 2.21 (SD 1.44) 0.75 (SD 1.03) Difference of the mean scores 1.46 Mean SD 1.24 Effect Size (ES) 1.18 Effect Size (ES) <0.2 Small 0.5 Moderate > 0.8 Large Odds Ratio by Cut off 2/6 Tests Positive = 8

27 Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients with back pain and healthy controls Luomajoki, H., & Moseley, G. L. (2011). Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients with back pain and healthy controls. Br J Sports Med, 45(5), Case controls study; N=90 (LBP =44 / healthy =46) Two Point Discrimination (TPD) Low Back Pain (LBP) and Movement Control Tests (MCT)

28 Rückenschmerzen und kortikale Repräsentation geändert Flor 1997

29 Eine einfache Möglichkeit die Körperwahrnehmung zu messen: Zweipunktdiskriminationstest Two Point Discrimination test (TPD)

30 Resultate

31 Können wir eine Bewegungskontrolldysfunktion behandeln? Improvement in low back movement control, decreased pain and disability, resulting from specific exercise intervention Luomajoki, H., Kool, J., De Bruin, E. D., & Airaksinen, O. (2010). Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol, 2(1), 11.

32 Resultate

33 RCT s sind unterwegs Saner, J., Kool, J., de Bie, R. A., Sieben, J. M., Luomajoki, H. (2011). Study protocol. Movement control exercise versus general exercise to reduce disability in patients with low back pain and movement control impairment. A randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 12(1), 207. Vesa Lehtola, Hannu Luomajoki, Ville Leinonen, Sean Gibbons and Olavi Airaksinen (2012): Study protocol. Efficacy of Movement Control Exercises versus General Exercises on Recurrent Sub-acute Nonspecific Low Back Pain in a Sub-Group of Patients with Movement Control Dysfunction. Protocol of a Randomized Controlled Trial. BMC Musculoskeletal Disorders. Protocol Submitted for publication

34 Zukunftsausblick: Das Gehirn und Rückenschmerzen Wand, B. M., Parkitny, L., O'Connell, N. E., Luomajoki, H., McAuley, J. H., Thacker, M., & Moseley, G. L. (2010). Cortical changes in chronic low back pain: Current state of the art and implications for clinical practice. Man Ther. Kognitive Ebene: Angst, Katastrophisierung, Hypervigilanz etc. Sensorische Ebene: Körperwahrnehmung, Spüren wo der Rücken ist etc. Motorische Ebene: Bewegungskontrolle, Koordination, Propriozeption etc

35 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! : Kurse als Video Schweiz Lappland