Frau Prof. Burkhard, wie lässt sich das Problem der Inkontinenz zuordnen? Wer ist davon betroffen?

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1 Inkontinenz Frau Professor Dr. Fiona Burkhard ist als Stellvertretende Chefärztin der Urologischen Universitätsklinik des Inselspitals Bern tätig und beantwortet Fragen zum Thema Inkontinenz. Frau Prof. Burkhard, wie lässt sich das Problem der Inkontinenz zuordnen? Wer ist davon betroffen? Die Harninkontinenz, auch Blasenschwäche genannt, wird gemäss der International Continence Society (ICS) als jeglichen unwillkürlichen oder ungewollten Urinverlust definiert. Grundsätzlich lassen sich drei Hauptformen der Urininkontinenz unterscheiden: Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz), Dranginkontinenz (Urgeinkontinenz) und Mischinkontinenz (eine Mischform der beiden). Bei der Belastungsinkontinenz kommt es zu unwillkürlichem Urinverlust bei einer plötzlichen Steigerung des intraabdominellen Druckes (Druck im Bauchraum), beispielsweise beim Husten, Niesen, Lachen, Laufen, Sport etc. ohne dass ein gleichzeitiger Harndrang besteht. Die Belastungsinkontinenz ist Ausdruck eines für die körperliche Belastung zu schwachen Schliessmuskelsystems des Blasenauslasses (Harnröhre). Der Belastungsinkontinenz können folgende Ursachen zugrunde liegen: Bindegewebeschwäche, untrainierte Beckenbodenmuskulatur, Östrogenmangel, Status nach mehreren Schwangerschaften, Geburten und Senkungsoperationen sowie neurologische Erkrankungen. Beim Mann tritt die Belastungsinkontinenz eher selten auf und meistens als Folge einer traumatischen Schädigung nach Operationen (z.b. der Prostata) oder Unfälle. Im Gegensatz steht bei der Dranginkontinenz ein plötzlicher, starker und unkontrollierbarer Harndrang im Vordergrund. Dieser wird durch eine unwillkürliche Kontraktion des Blasenmuskels ausgelöst, der den Verschlussdruck der Harnröhre übersteigt). Die Ursachen der Dranginkontinenz sind vielfältig: z.b: Harnwegsinfekte, Östrogenmangel, neurologische Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Morbus Parkinson oder Schlaganfälle, die vergrösserte Prostata, der Zustand nach Strahlentherapie sowie gewisse Medikamente. Zuverlässige epidemiologische Daten sind nicht verfügbar. Man schätzt, dass in Europa 5 20% der Bevölkerung, d.h. in der Schweiz etwa rund Personen darunter leiden. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu. Frauen sind aufgrund ihrer Anatomie dreimal häufiger betroffen als Männer. So kennt etwa jede dritte Frau über 50 Jahren das Problem, bei Männern über 50 Jahren ist es jeder zehnte. In Pflegeheimen liegt die Prävalenz sogar bei über 50%. 1

2 Fakt ist: Das Risiko für eine Harninkontinenz steigt mit dem Lebensalter. Trotzdem handelt es sich nicht um eine unvermeidliche Alterserscheinung, mit der man sich abzufinden hat. Und auch in jüngeren Jahren kann bereits eine Inkontinenz entstehen, so zum Beispiel häufig nach einer Schwangerschaft und Entbindung, aber auch nach Unfällen oder Operationen. Somit muss sich keiner scheuen um Rat zu fragen. Welche Massnahmen empfehlen Sie zur Therapie der Inkontinenz? Zuerst sollte eine Abklärung beim Arzt erfolgen. Hierzu gehören ein gründliches Gespräch, eine körperliche Untersuchung und eine Urinuntersuchung. Zur weiteren Abklärung gehören ein Blasentagebuch, eine Bestimmung der Harnstrahlstärke und des Blasenvolumens sowie Restharns und seltener eine Urodynamik (Untersuchung der Blasenfunktion). Es gibt keine pauschalen Therapieempfehlungen bei Inkontinenz. Die Behandlung muss individuell angepasst werden an die Ursache, die Art und das Ausmaß der Beschwerden, aber auch an die jeweilige Lebenssituation. Folgende Möglichkeiten stehen zu Verfügung: Physiotherapie / Verhaltenstherapie Zur Firstline-Therapie zählen Gewichtsreduktion im Falle von Adipositas bei Belastungsinkontinenz, Miktions- und Toilettentraining bei Dranginkontinenz und Beckbodentraining mit oder ohne Biofeedback bei beiden Inkontinenzformen. In manchen Fällen bewährt sich ein Blasentraining. Das Miktionsprotokoll bildet die Basis für ein "Toilettentraining" mit sinnvoll angepassten Trinkmengen, einer geeigneten Getränkeauswahl und festen "Toilettenzeiten". Zusätzlich lernen Betroffene kleine Tricks, mit deren Hilfe sich ein starker Harndrang mildern und das Wasserlassen hinauszögern lässt. Es ist wichtig mit dem behandelnden Arzt die Massnahmen zu besprechen und nicht in "Eigenregie" etwas zu unternehmen. So hilft es zum Beispiel nicht, möglichst wenig zu trinken. Ganz im Gegenteil, erhält der Organismus zu wenig Flüssigkeit, können daraus zusätzliche Probleme entstehen. Bei der Ernährung können Patienten versuchen, Stoffe zu meiden, die die Blase reizen könnten zum Beispiel scharfe Gewürze oder Kaffee. Auf Nikotin sollte verzichtet und für eine geregelte Verdauung gesorgt werden. Medikamentöse Therapie Medikamente, Anticholinergika genannt, werden hauptsächlich bei der Dranginkontinenz eingesetzt und sollen die unwillkürlichen Blasenkontraktionen abschwächen oder verhindern. Die Wirksamkeit aller in der Schweiz erhältlichen Medikamente zur Behandlung der Dranginkontinenz ist ähnlich. Die Anzahl der täglichen Toilettengänge und Inkontinenzepisoden werden signifikant vermindert sowie die subjektive Symptomatik 2

3 gebessert. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit und Verstopfung. Insbesondere die Mundtrockenheit wird von den Patienten als sehr störend empfunden. Bei engem Kammerwinkel (grüner Star) können Anticholinergika ein Glaukom verursachen. So sollte vor anticholinerger Therapie ein erhöhter Augeninnendruck diagnostiziert, behandelt und während der Therapie kontrolliert werden. Ein weiteres Medikament ist das Botulinum-Toxin (bekannt aus der Schönheitschirurgie) welches in die Blasenwand injiziert wird. Dies ist eine äusserst effektive, jedoch zeitlich begrenzte Therapieoption (4-12 Monate Wirkdauer) bei mit Anticholinergika nicht oder nur ungenügend beherrschbarer Dranginkontinenz. Allerdings sind die Botulinum-Toxin- Injektionen in die Blase für diese Indikation (noch) nicht zugelassen und nur im Rahmen eines Off-Label-Use möglich. Dis bedeutet auch das die Kosten nicht immer von der Krankenkasse übernommen werden. Elektrotherapie Eine weitere Option ist die Elektrotherapie oder Blasenschrittmacher. Bei der Elektrotherapie werden über motorische und sensorische Nervenfasern oder direkt am Gewebe Membranpotentiale aktiviert bzw. depolarisiert. Dadurch lassen sich Muskelkontraktionen und -relaxationen, Schmerzlinderung und Einflüsse auf funktionelle Regulationsmechanismen auslösen. Elektrotherapie kann prinzipiell bei Belastungs- und bei Dranginkontinenz eingesetzt werden, wobei die Dranginkontinenz besser auf diese Therapieform anzusprechen scheint. Operation bei Männer Der etablierte Standard zur Therapie der Belastungsinkontinenz bei Männern ist der künstliche Schließmuskel. Hierbei wird eine flüssigkeitsgefüllte Manschette um die Harnröhre gelegt, die die Harnröhre durch Druck von außen verschließt. Über eine Pumpe im Hodensack wird bei Bedarf Flüssigkeit aus der Manschette in einen Speicher-Ballon der im Bauchraum liegt, gepumpt. Der Urin kann dann durch Harnröhre abfließen. Die Flüssigkeit läuft anschließend von selbst wieder aus dem Ballon in die Manschette zurück. Die Harnröhre ist wieder dicht. Die Heilungsrate liegt mit dem künstlichen Schliessmuskel bei > 90%. Nach ca. 10 Jahren muss das Material ausgetauscht werden. Auch diese Operation kann mit Komplikationen verbunden sein wie mechanische Probleme, Infektionen oder auch eine Schrumpfung der Harnröhre (Atrophie). Heutzutage sollte das Alter des Patienten bei der Wahl der Therapieoption keine Rolle mehr spielen. Keine Studie konnte bei alten Patienten schlechtere Ergebnisse im Gegensatz zu jüngeren Patienten zeigen. Allerdings muss der Patient vor allem beim Einsatz des künstlichen Schließmuskels geistig und körperlich in der Lage sein, das System zu bedienen. In den letzten Jahren wurden verschiedene minimal-invasive Verfahren entwickelt. Diese Systeme sind teilweise adjustierbar, also nach dem Eingriff noch auf die individuelle Situation anpassbar, und teilweise nicht-adjustierbar. Das Prinzip ist immer gleich, die Harnröhre wird 3

4 durch ein Implantat soweit zusammengedrückt, dass der Urin nicht mehr unwillkürlich fließt, aber trotzdem noch ein Wasserlassen möglich ist. Eine Alternative zum künstlichen Schließmuskel stellen Schlingen dar. Mit diesen Schlingen, die unter die Harnröhre gelegt werden, wird eine Erhöhung des Harnröhren-Widerstandes hervorgerufen und somit die Kontinenz wieder hergestellt. Operationen bei Frauen Die Schlingen-Operation bei Frauen mit Belastungsinkontinenz hat sich bereits bewährt (z.b. Tension free Vaginal Tape, kurz TVT oder Trans-Obturator-Tape, kurz TOT). Der Arzt setzt unter der Harnröhre Ein Kunststoffband (Polypropylen) wird unter der Harnröhre eingelegt, das diese stützt und den Blasenverschluss dadurch verbessert. Der Eingriff ist minimalinvasiv, also wenig eingreifend und kann sogar teilweise unter örtlicher Betäubung erfolgen. Es können jedoch auch Komplikationen vorkommen, zum Beispiel Blutungen, Verletzungen oder Blasenentleerungsstörungen (vor allem eine Restharnbildung). Eine Um- oder Unterspritzung der Harnröhre mit einer Substanz, die eine Volumenzunahme bewirkt kann in ausgewählten Fällen die Harnröhre stabilisieren und die Symptome lindern. Allerdings hilft das Verfahren oft nur sehr kurzfristig und Komplikationen wie Abszesse und Vernarbungen an der Harnröhre können auftreten. In speziellen Fällen kann auch bei Frauen der künstliche Schliessmuskel eingesetzt werden. In welchen Fällen sind operative Eingriffe notwendig? Eine Operation ist dann nötig, wenn die konservativen Mittel nicht ausreichend geholfen haben und die Betroffenen in ihrer Lebensqualität weiterhin eingeschränkt sind. In ganz schweren Fällen oder bei sehr hohem Leidensdruck kann auch eine sofortige Operation erwogen werden. Wichtig ist sich vor jeder Behandlung genau über die Vor- und Nachteile der geplanten Therapie zu informieren. Kann einer Inkontinenz auch vorgebeugt werden? Wenn ja wie? Einer Inkontinenz kann vorgebeugt werden durch regelmäßiges Beckenbodentraining. Ebenso sollte Uebergewicht vermieden werden, denn mit zunehmendem Gewicht steigt das Risiko der Inkontinenz. Situationen, die zu einer vermehrten Belastung des Beckenbodens führen wie Verstopfung mit erschwerter Stuhlentleerung oder chronischem Husten beim Raucher sollten ebenso vermieden werden. Sport und Gymnastik kräftigen Bauch- und Beckenmuskulatur. Und sind also gute Mittel, dem Inkontinenz-Problem vorzubeugen. 4

5 Welche Schritte empfehlen Sie zu Beginn einer Inkontinenz Gezieltes Beckenbodentraining ist nie falsch, hat keine Nachteile und kann zu einer Verbesserung sowohl der Belastungsinkontinenz wie auch der Dranginkontinenz führen. Bei Uebergewicht eine Gewichtsreduktion anstreben. Es ist sicherlich sinnvoll früh mit ihrem Arzt über das Problem und die Behandlungsmöglichkeiten zu sprechen. Was halten Sie vom Einsatz von Naturheilmitteln? Naturheilmittel zur direkten Behandlung der Inkontinenz sind wenig verbreitet. Ich persönlich habe wenig Erfahrung damit. Preiselbeersaft oder -Tabletten zur Vorbeugung bei Blasenentzündungen, die eine Inkontinenz verstärken können, kann eingesetzt werden. Häufig verleidet der Geschmack jedoch und der Saft wird nicht langfristig eingenommen. Frau Professor Burkhard, vielen Dank für Ihre Auskünfte. Kirchberg, im Juli

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