Die Blase postpartal und postoperativ. Dr. Franz Roithmeier

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1 Die Blase postpartal und postoperativ Dr. Franz Roithmeier

2 Physiologische Miktionsvarianten GebFra (48) 1988

3 Neurohormonale Korrelationen Östrogen tonussteigernd, verbesserte Vaskularisation und Gewebsturgor Progesteron tonussenkend Androgene ausgleichende Wirkung 2 synergistisch wirkende Gruppen (experimentelle Studien) 1.Östrogene, Cholinergica, alpha-adrenergika 2.Gestagene, Anticholinergica, beta-adrenergika

4 Ursachen von BES Ätiologie Postoperativ Mechanismus Mechanische Obstruktion nach Inkontinenzoperationen, postoperatives Ödem Prolaps Akute Entzündung Medikamente Alter Neurologisch Psychogen Endokrin Infravesikale Obstruktion Obstruktion der Harnröhre Vermeidung schmerzhafter Miktion Trizyklische Antidepressiva, Anticholinergica, spinale und epidurale Anästhesie Erkrankungen des oberen oder unteren Motoneuron z.b. Hysterie Diabetogene Neuropathie Kompression durch suburethrale Tumoren (Divertikel, Myome, ) Kuhn und Schuessler 2008

5 Physiologie Frühschwangerschaft Hormonelle Umstellung - PROGESTERON Relaxation der glatten Muskulatur Darmträgheit, Obstipationsneigung Physiol. Dilatation der Harnwege Neigung zu Harnwegsinfekten und Pyelonephritis Steigerung der Blasenkapapzität (Müllner et al) 1.Harndrang ml Blasenkapazität im Liegen ml möglich

6 (Patho)physiologie Spätschwangerschaft Verdopplung des intraabd. Drucks Reduktion der Blasenkapazität Pollakisurie Zunehmende Drangbeschwerden Postpartum:Hypotonie der Blase

7 Pathophysiologie bei der Geburt

8 Pharmakatherapie in SS Nebenwirkungen der Pharmatherapie: Periduralanästhesie/Spinalanästhesie Opiate Wehenhemmung mit beta-adrenergika (z.b. Fenoterol) BES RR-Senkung mit alpha-adrenergika (Reserpin) oder alpha- Rezeptoragonisten (Prazosin) Inkontinenzzunahme reduzieren Detrusorkontraktilität und Blasensensitivität

9 Spinalanästhesie und Blase Indikationen: Sectio Beckenchirurgie (Blinddarm, Hernien, ) Chirurgie an den unteren Extremitäten Punktion auf Höhe L2/L3 (höher?) Dermatom - Nabelhöhe Injektion von Lokalanästhetica Adjuvantien: Opioide Wirkdauer 1-2,5 h Inzidenz Harnverhalt: 1,5-3%

10 Miktion postpartum 51 Frauen nach Spontangeburt- Miktionsmuster am 3. und 5 Tag p.p. Uroflow und sonograf. RH-Messung # Hypothese: Überdehnung der Blase durch gestörte nervale Funktion bedingt durch mechanischen Stress Hée et al: Postpartum voiding in the primiparous after vaginal delivery. Internat. Urogyn J; June 1992

11 Miktion postpartum ABER: Kein PUR Keine HWI s Normalisierung der Miktion innerhalb von wenigen Tagen Conclusion: Die Blasenfunktion ist postpartal leicht gestört, [ ] geringe klinische Relevanz Hée et al: Postpartum voiding in the primiparous after vaginal delivery. Internat. Urogyn J; June 1992

12 Blasendysfunktion postpartal Harnverhalt bis 6 h postpartal Pollakisurie mit kleinen Harnvolumina (Überlauf?) Langsamer Strahl Träufeln, zögerlicher Strahl Inkomplette Entleerung Drang Dysurie Kein Spüren der vollen Blase

13 Blasendysfunktion postpartal Risikofaktoren Vakuum- oder Zangengeburt Sectio caesarea Prolongierte First/Second-Stage Primipara Perineales oder periurethrales Trauma EDA, PDA Immobilität peripartal Positive Anamnese für Blasendysfunktion K.Glavind, J. Björk: Incidence and treatment of urinary retention postpartum. Int Urogyn J 2003 (14):

14 PUR postpartum urinary retention keine einheitliche Definition - keine Spontanmiktion innerhalb 6 h postpartal kein einheitliches Management Inzidenz 1,7-17,9 % K.Glavind, J. Björk: Incidence and treatment of urinary retention postpartum. Int Urogyn J 2003 (14):

15 Algorithmus PUR - NHS Trust 2012 Guideline: Bladder care during labour and immediate post partum period/ Sept 2012/review Sept 2015, NHS Trust

16 Harninkontinenz postpartum - Studien in der Schwangerschaft zwischen 23 % und 76 % Harninkontinenz in der SS ist Risiko für persistierende HI post partum und auch noch 5 Jahre danach Burgio et al. 2003, Viktrup und Lose 2001 nach vaginaler Entbindung zwischen 6 % und 29 % Frauen in Schweden: Inkontinenzoperation bei Frauen nach Spontangeburt häufiger als nach Sectio (4,5% vs. 1,7%) Olsen AL et al prämenopausale Frauen: nach Spontangeburt höheres Risiko für SUI, postmenopausal Risiko für beide Gruppen gleich Barber MD 2005, Smith FJ 2010, Swift SE 2000 Schwangerschaft und Geburt sind Risikofaktoren für Beckenbodendysfunktion und Inkontinenz ABER: Stellenwert von Schwangerschaft und Geburtsmodus bleibt unklar!

17 Geburtsmodus Risiken für postpartale Inkontinenz Inkontinenz in der Schwangerschaft Vaginaloperative Entbindung Episiotomie Unabhängige Risikofakoren: Rauchen und Übergewicht Beckenbodengymnastik in der Schwangerschaft reduziert das Kurzzeitrisiko für Inkontinenz postpartal. Reduktion des Langzeitrisikos nicht nachgewiesen. Sectio caesarea dient NICHT der Vermeidung von Harninkontinenz! Aber St.p. DR III muss Sectio angeboten werden wegen erhöhtem Risiko einer Analinkontinenz (Leitlinie OEGGG)

18 Fragen?

19 Postoperative Blasenentleerungsstörung Ursachen: Outflow obstruction Ödem Hämatom Kompression (Suburethralband, Nähte, ) Neurologische Beeinträchtigung Blasenüberdehnung i.v. Hydratation Benzodiazepine, Opiate, Muskelrelaxantien, Anticholinergica PDA/EDA Iatrogen: Geknickter Dauerkatheter, etc

20 Postoperative Blasenentleerungsstörung Risikofaktoren Alter >70 Jahre RR Flussrate < 12ml/sec RR3,9 Benigne Tumore (Myome, Adnextumore, ) Maligne Beckentumore Gynäkologische Operationen nach Inkontinenz- & Senkungsoperationen Radikale Hysterektomie (Wertheim)

21 Postoperative Blasenentleerungsstörung Risikofaktoren Alter >70 Jahre RR Flussrate < 12ml/sec RR3,9 Benigne Tumore (Myome, Adnextumore, ) Maligne Beckentumore Gynäkologische Operationen nach Inkontinenz- & Senkungsoperationen Radikale Hysterektomie (Wertheim) Abklärung Raumforderungen, Stuhlimpaktierung Hämatome, Strikturen postoperativ K-Harn mit Uricult

22 Therapie postoperative BES BBZ Linz Entfernung des Dauerkatheters nach Anordnung Spontanmiktion innerhalb 3 h Sonografische Restharnmessung nach 2. Spontanmiktion Bei Restharn > 100 ml: Einmalkatheterismus Pro 100 ml RH 1x/24h Einmalkatheterismus 100er Regel Bei RH > 400 ml: Dauerkatheter für 24 h, dann neuerlicher Auslassversuch Kathetherharn + Uricult

23 Therapie postoperative BES BBZ Linz Allgemeinmassnahmen Aufklärung Miktionstagebuch Miktionsstraining/Schulung Medikamentöse Therapie Alpharezeptorblocker (Alna ret. 0,4 mg ) Cholinergicum (Myocholine 25 mg ) Antibiotikum bei Harnwegsinfekts

24 Therapie postoperative BES BBZ Linz Erweiterte Therapie: Erlernen des intermittierenden Einmalkatheterismus Suprapubischer Dauerkatheter Externe Magnetfeldtherapie Intravesikale Elektrostimulation Sacrale Neurostimulation (SNS)

25 Zusammenfassung Teil 1 Hormonelle Veränderungen der Schwangerschaft und die mechanische Belastung bei der Geburt beeinflussen die Blasenfunktion. Diese normalisiert sich in den ersten Tagen postpartal. Peripartal verabreichte Medikamente und die Spinalanästhesie/PDA können das Entstehen von postpartalen Blasenfunktionsstörungen begünstigen. Zur Vermeidung eines Postoperativen Harnverhalts (Postpartum Urinary Retention) sollte in jedem Kreisszimmer ein schriftlicher Standard zum Blasenmanagement vorliegen. Beckenbodengymnastik reduziert das Kurzzeitrisiko für die postpartale Harninkontinenz. Die Sectio caesarea senkt das Risiko für eine postpartale Harninkontinenz nicht.

26 Zusammenfassung Teil 2 Präoperative Aufklärung der Patientin über mögliche postopertive BES reduziert Stress für Patientin und Behandlungsteam. Am häufigsten treten BES nach radikaler Hysterektomie und Senkungs-& Inkontinenzoperationen auf. Hier ist besonders sorgsame Überwachung und Anleitung der Patientin erforderlich. Stufenkonzept zur strukturierten Behandlung sollte auf jeder Abteilung vorliegen.

27 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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29 Leitlinie OEGGG/AUB vom Die bestehende Datenlage erlaubt keine eindeutige Empfehlung zum Geburtsmodus bei einer Folgegeburt. Bei vaginaler Geburt nach vorangegangenem DR III/IV steigt das Risiko einer neuerlichen Verletzung des Sphincter ani um das Zwei bis Siebenfache, zusätzlich erhöht sich das Risiko mit steigendem Geburtsgewicht Ebenso konnte bei vaginalem Geburtsmodus nach DR III/IV gezeigt werden, dass das Kurzzeitrisiko einer persistierenden Stuhlinkontinenz erhöht ist. In Langzeitstudien über einen Zeitraum von 5 oder mehr Jahren wurde dieser Unterschied jedoch nicht mehr gesehen. Eine elektive Sectio caesarea soll allen Frauen bei Zustand nach DR III/IV angeboten werden, insbesondere Patientinnen mit persistierenden Symptomen einer Stuhlinkontinenz, reduzierter Sphinkterfunktion oder bei vermuteter fetaler Makrosomie Auch bei Zustand nach DR III/IV soll bei einer vaginalen Geburt die Episiotomie restriktiv angewendet werden.