Betriebskrankenkasse Austria Tabak BKKAT

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1 Betriebskrankenkasse Austria Tabak BKKAT Leistungsübersicht 2016

2 Inhaltsverzeichnis A-Z Anstaltspflege (Krankenhausaufenthalte) 17 Antrag Bestattungskostenzuschuss Anhang 2 Antrag Unterstützungsfonds Anhang 1 Brillen und andere Heilbehelfe 16 CT / MR Diagnostik 9 Fahrtkostenzuschuss 11 Finanzierung der Versicherungsleistungen 5 Gratiszahnspange 21 Hauskrankenpflege 17 Heilmittel (Medikamente) 15 Hilfsmittel 17 Impfkostenzuschüsse 10 Kieferregulierung 20 Kinderbetreuungsgeld 23 Krankenbehandlung 14 Krankenbehandlung im Ausland Krankengeld 13 Krankenstand 12 Krankenversicherung Wer hat Anspruch? 6 Kur- und Erholungsaufenthalte 18 Leistungen in der Krankenversicherung 7 Mitarbeiter der Betriebskrankenkasse 4 Neuerungen Rehabilitation 19 Rezeptgebührenbefreiung, REGO 15 Sprechstunden Vorsorge- bzw. Gesundenuntersuchung 9 Vorwort 1 Wahlarzt-Kostenerstattung, Kostenzuschuss 8 Wer sind wir? 3 Wochengeld (Mutterschaft) 22 Zahnbehandlung 20 Zahnersatz 21

3 Inhaltsverzeichnis / Seiten Vorwort 1 Neuerungen Wer sind wir? 3 Mitarbeiter der Betriebskrankenkasse 4 Finanzierung der Versicherungsleistungen 5 Krankenversicherung Wer hat Anspruch? 6 Leistungen in der Krankenversicherung 7 Wahlarzt-Kostenerstattung, Kostenzuschuss 8 Vorsorge- bzw. Gesundenuntersuchung 9 CT / MR Diagnostik 9 Impfkostenzuschüsse 10 Fahrtkostenzuschuss 11 Krankenstand 12 Krankengeld 13 Krankenbehandlung 14 Heilmittel (Medikamente) 15 Rezeptgebührenbefreiung, REGO 15 Brillen und andere Heilbehelfe 16 Hilfsmittel 17 Anstaltspflege (Krankenhausaufenthalte) 17 Hauskrankenpflege 17 Kur- und Erholungsaufenthalte 18 Rehabilitation 19 Zahnbehandlung, Kieferregulierung 20 Gratiszahnspange, Zahnersatz 21 Wochengeld (Mutterschaft) 22 Kinderbetreuungsgeld 23 Krankenbehandlung im Ausland Sprechstunden Antrag Unterstützungsfonds Anhang 1 Antrag Bestattungskostenzuschuss Anhang 2

4 Aus Gründen leichterer Lesbarkeit wurde teilweise auf gender-gerechte Formulierungen verzichtet, gleichwohl richten sich die Informationen und Erklärungen dieser Leistungsinformation an beide Geschlechter.

5 Vorwort Sehr geehrte Versicherte! Mit unserem Schreiben vom haben wir Sie über den Beschluss der Generalversammlung informiert, die Auflösung der Betriebskrankenkasse gemäß 433 Abs. 2 ASVG (i.v.m. 23 Abs. 3 ASVG) per zu beantragen. Detaillierte Auskünfte über die genaue Vorgehensweise werden wir zeitgerecht an Sie übermitteln. Mit beiliegender Leistungsinformation möchten wir Sie wie alljährlich über unsere Services und Angebote informieren. Speziell in Fällen der Kostenerstattung ist es, damit Sie optimal beraten und betreut werden können notwendig, dass Sie sich VORAB mit uns in Verbindung setzen um uns über Ihre geplante Vorgehensweise zu informieren. Kosten, die bereits von Ihnen bezahlt wurden, können ohne dieser Vorab-Bearbeitung durch die BKK nicht in allen Fällen erstattet werden. Kostenlose telefonische Erreichbarkeit Sie erreichen uns von Montag bis Freitag aus ganz Österreich kostenlos unter der Nummer NEUES und BEWÄHRTES 2016 Transportkosten / Selbstbehalte Die Kosten für Transporte bei medizinischen Notfällen im Inland werden zur Gänze von der Betriebskrankenkasse Austria Tabak übernommen. Sollten Sie von der Rettungsorganisation aufgefordert sein einen Selbstbehalt zu leisten senden Sie den Originalbeleg samt Zahlungsnachweis an uns, sie erhalten die Kosten ersetzt. Ausnahme: Gemäß 131(4) ASVG werden die Bergungskosten und die Kosten der Beförderung bis ins Tal bei Unfällen in Ausübung von Sport und Touristik nicht übernommen. Es wird empfohlen eine private Versicherung zur Abdeckung dieser Eventualität abzuschließen. Vorbewilligungen Wir bitten Sie um telefonische Kontaktaufnahme wenn Sie eine Vorbewilligung benötigen. Die zuständigen Sachbearbeiter, vor allem aber der Chefarzt, sind nicht durchgehend anwesend. Gerne können Sie uns ihre Anliegen auch per oder auf dem Postweg zusenden. Bürgerkarte Registrierungsstelle Die Bürgerkarte erspart Ihnen viele Amtswege. Näheres hiezu erfahren Sie im Anhang. Es ist möglich, in der Betriebskrankenkasse 1160 Wien, Koppstraße 116, Ihre e-card oder Ihr Handy mit der Funktion einer Bürgerkarte ausstatten zu lassen. Ansprechpartner: Hrvoje Katadzic (hrvoje.katadzic@jti.com ). Änderungen Konto und/oder Adresse - Verlust e-card In Ihrem eigenen Interesse informieren Sie uns bitte umgehend bei Verlust Ihrer e-card sowie bei allfälligen Änderungen Ihrer Bankverbindung. Susanne Wagerer Leitende Angestellte 1

6 Neuerungen 2016 Fortführung des erhöhten Kostenersatzes für Impfungen Der Vorstand der Betriebskrankenkasse hat beschlossen, die 100%-ige Kostenerstattung für folgende Impfungen auf das Jahr 2016 auszudehnen: - Zeckenschutz - FSME - Grippeschutz Influenza - Hepatitis A und B - 3-fach/4-fach Impfung Diphterie, Keuchhusten, Polio, Tetanus Zahnspangenversorgung Für Kinder und Jugendliche gibt es ab dem bei medizinischer Notwendigkeit (lt. IOTN Skala 4 und 5) bis zum 18. Lebensjahr 2 neue Leistungen der Krankenversicherung. Der IOTN ist ein international gültiger Index zur Feststellung von Zahnfehlstellungen. Die Feststellung des Grades der Fehlstellung obliegt dem Kieferorthopäden. Österreichweit werden 180 Kieferorthopäden (Zahnärzte mit Zusatzausbildung) die Versorgung sicherstellen. 1. Die frühkindliche Zahnbehandlung bei schweren Fehlstellungen ab dem 6. Lebensjahr: Diese erfolgt in der Regel durch abnehmbare Zahnspangen, wobei der bisher geltende Selbstbehalt wegfallen wird. 2. Festsitzende Zahnspangen bei Kindern und Jugendlichen zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr bei schwerwiegenden Fehlstellungen: Auch hier entfällt hinkünftig der Selbstbehalt. Alle anderen, von diesen Maßnahmen nicht erfassten kieferorthopädischen Behandlungen können wie bisher, nach vorheriger Bewilligung unseres Chefarztes sowie den dafür vorgesehenen Selbstbehaltszahlungen, in Anspruch genommen werden. Einreichung Kostenersätze sowie Übermittlung Zuschussanträge Grundsätzlich ist bei der Einreichung von Kostenersätzen, sowie der Antragstellung von Zuschüssen, die Originalrechnung samt Zahlungsnachweis an die Betriebskrankenkasse zu übermitteln. Um Ihnen den Zugang zu unseren Leistungen zu erleichtern können auch Antragstellungen bzw. Kostenersätze mittels (NUR als PDF) anerkannt werden. 2

7 Wer sind wir? Die Betriebskrankenkasse Austria Tabak (BKKAT) ist eine Körperschaft öffentlichen Rechts. Sie wird in Form der Selbstverwaltung geführt. Selbstverwaltung bedeutet, dass der Staat bestimmte ihm obliegende Verwaltungsaufgaben jenen Personengruppen überträgt, die daran ein unmittelbares Interesse haben. Aus den Vertretern dieser Personengruppen sind Verwaltungskörper zu bilden, denen die weisungsfreie Durchführung der Sozialversicherung obliegt. Die gesetzlichen Interessensvertretungen der Dienstnehmer (Arbeiterkammer) und Dienstgeber (Wirtschaftskammer) entsenden in die Verwaltungsorgane der BKK. Versicherungsvertreter. Durch die Selbstverwaltung ist sichergestellt, dass die Anliegen der Versicherten entsprechend berücksichtigt werden. Die Versicherungsvertreter haben in den Verwaltungsorganen der BKK Sitz und Stimme. Organe der BKK sind è Generalversammlung: diesem Organ obliegt die Beschlussfassung über den Jahresvoranschlag, den Rechnungsabschluss, die Entlastung des Vorstandes, die Satzung und deren Änderung sowie die Zuweisung der Mittel an den Unterstützungsfonds. è Vorstand: geschäftsführendes Organ, aus dessen Mitte der Obmann und seine Stellvertreter gewählt werden. è Obmann: Andreas Schalek è Kontrollversammlung: überwachendes Organ è Vorsitzender: Paul Kienberger Eine Auflistung sämtlicher Mitglieder des BKK Verwaltungskörpers finden Sie unter 3

8 Mitarbeiter der Betriebskrankenkasse Büro der Kasse Koppstraße 116, 1160 Wien Tel: 01/ 31342/0, Fax: 01/ , Gratis Hotline Leitende Angestellte Susanne Wagerer DW 1487 Mobil: 0664 / Stv Leitende Angestellte Elisabeth Bittermann DW 1256 elisabeth.bittermann@jti.com Mobil: 0664 / Sekretariat Martina Schalek Krankenstandsverwaltung für Stiftungsteilnehmer DW 1329 martina.schalek@jti.com Sachbearbeiter Hrvoje Katadzic IT, Zahnabrechnungen DW 1258 hrvoje.katadzic@jti.com Irene Kuhn Leistungsverrechnung, chefärztliche Bewilligungen DW 1460 irene.kuhn@jti.com Martina Roznovsky Finanzwesen DW 1434 martina.roznovsky@jti.com Marlene Stangl Leistungsabteilung, Kostenersätze, Kur- und Rehab-Anträge DW 1260 marlene.stangl@jti.com Elisabeth Tiefengraber Meldewesen DW 1219 elisabeth.tiefengraber@jti.com Claudia Wallak Vertragspartnerabrechnung, Beitragsabrechnung DW 1263 claudia.wallak@jti.com Chefarzt: Dr. Walter Pallamar DW 1464 Mo, Mi, Do Chefarzt Stv: Dr. Wolfgang Koller (Hainburg) Zweigstelle Hainburg Sprechstunden jeden Mittwoch In der Ordination Prim. Dr. Gamperl Martina Roznovsky Fabriksplatz 1a/1/6 Mobil: 0664/ Hainburg martina.roznovsky@jti.com Chefarzt Stv.: Dr. Wolfgang Koller Zweigstelle Linz siehe Sprechstundenplan auf Seite 26 ehem. Tabakfabrik Linz, Haupteingang Hrvoje Katadzic Mobil: 0664/ Ludlgasse 19 hrvoje.katadzic@jti.com 4020 Linz 4 Besuchen Sie uns auch im Internet unter

9 Finanzierung der Versicherungsleistungen Die Beiträge der Versicherten und der Dienstgeber sind das Fundament für die Finanzierung der Leistungen der Sozialversicherung. Die Beiträge werden aufgrund des beitragspflichtigen Arbeitsverdienstes in einem bestimmten Beitragszeitraum (Kalendermonat) bemessen. Da der Dienstgeber den Verwaltungsaufwand der Kasse trägt, stehen die Krankenversicherungsbeiträge ausschließlich zur Finanzierung der Versichertenleistungen zur Verfügung. Der Arbeitsverdienst ist nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag (Höchstbeitragsgrundlage) beitragspflichtig. Höchstbeitragsgrundlage 2016: täglich 162,00 monatlich 4.860,00 für Sonderzahlungen jährlich 9.720,00 Personen, deren Einkommen die Geringfügigkeitsgrenze nicht übersteigt, sind nur unfallversichert. Es besteht jedoch lt. 19 a ASVG die Möglichkeit einer Selbstversicherung bei geringfügiger Beschäftigung. Der Beitrag beträgt 58,68 im Kalendermonat. Davon verbleiben 27,3 % ( 16,02) bei Ihrem Krankenversicherungsträger, 72,7 % ( 42,66) werden von uns an die Pensionsversicherung weitergeleitet. Geringfügigkeitsgrenze 2016: täglich 31,92 monatlich 415,72 SV-Beitrag ist nicht gleich KV-Beitrag! Von dem auf Ihrem monatlichen Gehalts-/Lohnnachweis ausgewiesenen SV-Beitrag verbleibt nur ein geringer Anteil (7,65%) bei der Betriebskrankenkasse. Der größte Anteil (22,8%) fließt in Ihre Pensionsversicherung. 1,3% gehen an die Unfallversicherungsanstalt (AUVA). Der verbleibende Rest wird von der Betriebskrankenkasse an die Arbeitslosenversicherung, Wohnbauförderung usw. abgeführt. 5

10 Krankenversicherung Wer hat Anspruch? Der Schutz der sozialen Krankenversicherung erstreckt sich auf den Versicherten und seine Angehörigen. Anspruch auf Leistungen haben alle nachstehend angeführten Angehörigen unter der Voraussetzung, dass sie ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben und nicht selbst krankenversichert sind: è der Ehegatte oder eingetragene Partnerschaft (männlich oder weiblich) Seit 1. Jänner 2001 ist jedoch für mitversicherte Ehegatten (sofern kein Kind im gemeinsamen Haushalt erzogen wird) ein Zusatzbeitrag in der Höhe von 3,4 % der Beitragsgrundlage (des Versicherten) zu entrichten. Die Mitversicherung ist bis zu einem Grenzbetrag von 1.323,58 (netto) beitragsfrei. è Kinder: a)die ehelichen Kinder b)die legitimierten Kinder (bei Vorlage einer berichtigten Geburtsurkunde des Kindes) c) die Wahlkinder (bei Vorlage der Adoptionsurkunde) d)die unehelichen Kinder einer weiblichen Versicherten e)die unehelichen Kinder eines männlichen Versicherten, wenn seine Vaterschaft durch Urteil oder durch Anerkenntnis festgestellt ist (bei Vorlage des Vaterschaftsnachweises) f)die Stiefkinder und Enkel, wenn sie mit dem Versicherten ständig in Hausgemeinschaft leben (bei Vorlage der Meldebestätigung) g) die Pflegekinder, wenn sie vom Versicherten unentgeltlich verpflegt werden oder wenn das Pflegeverhältnis auf einer behördlichen Bewilligung beruht (bei Vorlage des Pflegschaftsvertrages oder der amtlichen Pflegebewilligung) è Bestimmte Personen bzw. Angehörige des Versicherten: a)ein haushaltsführender Angehöriger aus dem Kreis der Eltern, Wahl-, Stief- und Pflegeeltern, der Kinder, Wahl-, Stief- und Pflegekinder, der Enkel oder der Geschwister, wenn er mit dem (der) Versicherten seit mindestens zehn Monaten in Hausgemeinschaft lebt, ihm (ihr) unentgeltlich den Haushalt führt und kein arbeitsfähiger Ehegatte des Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebt b) Die beitragsfreie Mitversicherung von Lebensgefährten wurde 2006 durch eine Änderung des 123 ASVG abgeändert. Lebensgefährten/ innen können nur mehr dann beitragsfrei mitversichert werden, wenn sie ein Kind erziehen oder früher mindestens 4 Jahre lang erzogen haben. Bestehende Mitversicherungen endeten am , wenn der/die Lebensgefährte/in am noch nicht 27 Jahr alt war Kindeseigenschaft Die Angehörigeneigenschaft besteht für Kinder und Enkel grundsätzlich bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Über dieses Alter hinaus verlängert sich der Krankenversicherungsschutz: 1. wenn und solange sich das Kind in einer Schul- oder Berufsausbildung befindet, die ihre Arbeitskraft überwiegend beansprucht, längstens bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres 2. wenn das Kind wegen Krankheit oder Gebrechen erwerbsunfähig ist (zeitlich unbeschränkt) 3. wenn das Kind erwerbslos ist, längstens für die Dauer von 24 Monaten 6

11 Leistungen der Krankenversicherung Pflichtleistungen Freiwillige Leistungen Die meisten Leistungen der Krankenversicherung sind Pflichtleistungen. Auf sie hat jeder Versicherte einen gesetzlichen Rechtsanspruch, der auch eingeklagt werden kann. Solche Pflichtleistungen sind beispielsweise è die Krankenhauspflege (Aufenthalt in einer Krankenanstalt) è das Kranken- und das Wochengeld Freiwillige Leistungen sind von der Kasse nach pflichtgemäßem Ermessen zu gewähren. Auf sie besteht kein Rechtsanspruch, sie sind daher auch nicht einklagbar. Unter freiwillige Leistungen fallen beispielweise è Gesundheitsfürsorge è Kuraufenthalte è Erholungsaufenthalte Bar- und Sachleistungen Nach Art der Leistungserbringung werden die Leistungen in Sachleistungen und Barleistungen (Geldleistungen) eingeteilt. Barleistungen sind Leistungen, die in keiner anderen Form als in Geld erbracht werden können (z. B. Krankengeld, Wochengeld). Sachleistungen, wie ärztliche Hilfe, Heilmittel und dergleichen, erbringt die Kasse im allgemeinen kostenlos durch ihre Vertragspartner (Ärzte, Apotheker usw.). Eine direkte Leistungserbringung ist der Kasse bei der Gewährung von Barleistungen (Kranken- und Wochengeld) und bei Inanspruchnahme von Impfaktionen (FSME, Grippe,...) möglich. Die zu erbringenden Leistungen Ihres Sozialversicherungsträgers sind in der Satzung der BKK geregelt. Die Pflichten der Versicherten sind in der Krankenordnung der BKK geregelt. 7

12 Wahlarzt-Kostenerstattung, Kostenzuschuss Bei Inanspruchnahme eines Wahlarztes oder Wahltherapeuten (keine direkte Abrechnung mit der BKK möglich) besteht die Möglichkeit um Kostenersatz bei der BKK einzureichen. Dazu ist es unbedingt erforderlich, entweder die Originalrechnung oder ein PDF Dokument samt Zahlungsnachweis (Kontoauszug etc.) an die BKK zu übermitteln. Sie erhalten, so es sich um eine Leistung handelt, die bei einem Vertragspartner laut Tarif verrechnet werden kann, einen Kostenersatz in Höhe von 80% des aktuellen Tarifes. Dies ist nicht gleichbedeutend mit 80% der Ihnen zur Zahlung übergebenen Rechnung! Es darf im Quartal, in dem ein Wahltherapeut / Wahlbehandler in Anspruch genommen wird (Leistungsdatum!) KEIN Vertragspartner oder Vertragstherapeut derselben Fachrichtung konsultiert werden, wenn dies zur Kostenerstattung eingereicht wird. Die Überprüfung erfolgt im Nachhinein. Bei zu Unrecht in Anspruch genommenen Leistungen behalten wir uns vor, diese laut 107 ASVG rückzufordern. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme eines Kostenersatzes besteht auch für Heilbehelfe und Hilfsmittel (z.b.: Schuheinlagen ) sowie für außertarifliche Leistungen. Laut gesetzlicher Vorgabe hat jeder Versicherte einen Kostenanteil von 10% der tariflichen Kosten, mindestens jedoch 32,40 selbst zu leisten. Außertarifliche Leistungen werden mit Fixbeträgen bezuschusst. Außertarifliche Leistungen der Betriebskrankenkasse sind z.b.: è Psychotherapie 60 Minuten 35,-- è Psychotherapie 30 Minuten 20,-- è Nadelakupunktur 18,-- è Laserakupunktur 23,-- è Langzeit EKG 60,-- è 24 Stunden Blutdruckmessung 32,-- è Blutdruckmessgerät 50,-- è Eigenbluttherapie 18,-- è Vaginalsonographie 30,-- è Stoßwellentherapie 20,-- Für detaillierte Auskünfte zu den oben angeführten, sowie darüber hinausgehenden außertariflichen Leistungen, fragen Sie bei den MitarbeiterInnen der Betriebskrankenkasse nach! 8

13 Vorsorge- bzw. Gesundenuntersuchung Das Angebot der Vorsorgeuntersuchung NEU richtet sich an alle Personen ab dem 18. Lebensjahr. Das Angebot der Vorsorgeuntersuchung wurde unter anderem wie folgt erweitert und modernisiert: è Darmkrebsvorsorge für Personen über 50 Jahre è Neubewertung von Risikofaktoren für Herz-Kreislauf Erkrankungen è Hör- und Sehleistungstests für Personen über 65 Jahre è Einbeziehung von Paradontalerkrankungen è Mammographie für Frauen (weitere Informationen zur Brustkrebstfrüherkennung unter Hauptziel der Vorsorgeuntersuchung ist die Reduktion jener Risikofaktoren, die durch geeignete Veränderungen im Lebensstil beeinflussbar sind. Durch die Früherkennung von Krankheiten sind bessere Heilungschancen gegeben, außerdem kann die Entstehung von chronischen Krankheiten verhindert werden. Für die Vorsorgeuntersuchung stehen unseren Versicherten sowie den mitversicherten Angehörigen die Vertrags(fach)ärzte zur Verfügung. Eine derartige Untersuchung ist bei Vorlage der e-card kostenlos. CT und MR Diagnostik Überweisungen zur Computertomographie (CT) und Magnetresonanz (MR) müssen vor der Inanspruchnahme durch den Chefarzt der Betriebskrankenkasse bewilligt werden. Sie können uns die Verordnungen dazu entweder per Post, per oder mittels Fax übermitteln; wir retournieren diese innerhalt des kürzest möglichen Zeitraums. Bitte kontaktieren Sie bei Unklarheiten vorweg Fr. Irene Kuhn ( Telefon: / 1460) aus der Leistungsverrechnung. 9

14 Impfkostenzuschüsse (Maßnahmen zur Erhaltung der Volksgesundheit) Die Impfaktion des Jahres 2015 wird für alle BKK Versicherten und deren mitversicherte Angehörige auch im Jahr 2016 für folgende Impfungen fortgesetzt: è Zeckenschutz FSME Kostenübernahmeè 100% der tatsächlichen Aufwendungen è Grippeschutz Influenza Kostenübernahmeè 100% der tatsächlichen Aufwendungen è Hepatitis (A + B) Kostenübernahmeè 100% der tatsächlichen Aufwendungen è 3-fach Impfung (Diphterie, Polio, Tetanus) Kostenübernahmeè 100% der tatsächlichen Aufwendungen è 4-fach Impfung (Diphterie, Keuchhusten, Polio, Tetanus) Kostenübernahmeè 100% der tatsächlichen Aufwendungen Folgende Impfungen werden wie bisher bezuschusst: è Pneumokokken Kostenübernahmeè 60% der tatsächlichen Aufwendungen Erwachsene ab dem 50. Lebensjahr, Kinder Lebensjahr Kostenübernahmeè 75 Kinder Lebensjahr è Rotaviren Kostenübernahmeè 60% der tatsächlichen Aufwendungen è HPV-Gebärmutterhalskrebs Kostenübernahmeè 120 pro Impfung für alle Versicherten ab dem vollendeten 9. Lebensjahr è Variazellen Kostenübernahmeè 60% der tatsächlichen Aufwendungen è Meningokokken Kostenübernahmeè 60% der tatsächlichen Aufwendungen Unter tatsächlichen Aufwendungen sind die Kosten des Impfstoffes sowie die Arztkosten zu verstehen. Für Impfungen, die von den Betriebsärzten verabreicht werden, kann daher nur ein Zuschuss auf die Impfstoffkosten geleistet werden. 10

15 Fahrtkostenzuschuss Die Kasse ersetzt Reise(Fahrt)kosten für Fahrten im Zusammenhang mit: è der Inanspruchnahme von vertragsärztlicher Hilfe und gleichgestellten Leistungen (z.b.: Physiotherapien) è Zahnbehandlungen und Zahnersatz è Fahrten zur und von der nächstgelegenen geeigneten Vertragskrankenanstalt è der körpergerechten Anpassung von Heilbehelfen und Hilfsmitteln è medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation* ) è Jugendlichenuntersuchungen è Vorsorge(Gesunden)untersuchungen è humangenetischen Maßnahmen è der Inanspruchnahme einer Hebamme in der Hebammenordination Bei einer von der Kasse angeordneten ärztlichen Begutachtung des Gesundheitszustandes, insbesondere zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit, werden Reise(Fahrt)kosten in jedem Fall ersetzt. Im Falle der Inanspruchnahme eines Wahlarztes (Wahleinrichtung) werden die Reise(Fahrt)kosten nach Maßgabe der Satzungsbestimmungen im Ausmaß der Kosten ersetzt, die bis zum nächsterreichbaren Vertragspartner angefallen wären. Vergütung von Reise(Fahrt)kosten Die Reise(Fahrt)kosten werden unabhängig vom gewählten Verkehrsmittel mit einem Kilometersatz von 0,20 ersetzt. Sollte eine Begleitperson erforderlich sein, erhöht sich der Kilometersatz auf 0,30. Für Taxifahrten innerhalb des Ortsgebietes werden nach chefärztlicher Genehmigung 60% der tatsächlichen Aufwendungen ersetzt. Begleitpersonen sind grundsätzlich erforderlich è bei Kindern unter 15 Jahren und è für Personen, bei denen dies aufgrund ihres körperlichen bzw. geistigen Zustandes notwendig und ärztlicherseits bestätigt ist. Bitte beachten Sie, dass die Anordnung der Fahrt vorab chefärztlich bewilligt werden muss, da ansonsten kein Kostenersatz geleistet werden kann. *) Im Zusammenhang mit medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation werden die Reise (Fahrt)kosten bei einer besonderen sozialen Schutzbedürftigkeit (z.b.: Rezeptgebührenbefreiung) übernommen. 11

16 Krankenstand Feststellung der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit Die Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit wird grundsätzlich vom behandelnden Arzt festgestellt und ist sowohl dem Dienstgeber als auch der Betriebskrankenkasse zu melden. Bei einer ambulanten Krankenhausbehandlung gilt die Ambulanzkarte nicht als Krankmeldung. Auch hier obliegt die Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit dem behandelnden Arzt. Stationäre Krankenhaus- sowie Kuraufenthalte werden der Betriebskrankenkasse direkt gemeldet. Der Dienstgeber muss vom Versicherten selbst verständigt werden. Ist der Versicherte nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder nach einem Kuraufenthalt weiterhin arbeitsunfähig, so muss unverzüglich eine Krankmeldung des behandelnden Arztes nachgereicht werden. Generell ist bei Arbeitsunfähigkeit folgendes zu beachten: Geben sie dem Arzt bitte an, ob die Krankheit auf einen Arbeitsunfall, die Folgen eines früheren Arbeitsunfalls, eine Berufskrankheit, einen Verkehrsunfall, einen Raufhandel, die unmittelbare Folge von Trunkenheit oder den Missbrauch von Suchtgiften zurückzuführen ist. Bei bewusstem Verschweigen oder bewusst unwahren Angaben solcher, für die Anspruchsfeststellung maßgeblicher Tatsachen, müssen zu Unrecht konsumierte KV-Leistungen vom Versicherten rückerstattet werden. Bitte informieren Sie sowohl die BKK als auch den Dienstgeber darüber, wenn Sie während Ihrer Arbeitsunfähigkeit eine Pension aus der gesetzlichen Pensionsversicherung beantragen, erhalten, oder der Antrag abgelehnt wird. Stiftungsteilnehmer Alle ehemaligen MitarbeiterInnen, welche in die Unternehmensstiftung der Austria Tabak GmbH eingetreten sind, bleiben während der gesamten Verweildauer in der Stiftung bei der BKK krankenversichert. Dies bedeutet, dass Ihnen sämtliche Leistungen und Services der Kasse in uneingeschränktem Ausmaß zugänglich sind. Zur Feststellung, ab welchem Zeitpunkt den erkrankten Stiftungsteilnehmern Krankengeld gebührt, ist auch hier die sofortige Meldung der Erkrankung bei der Betriebskrankenkasse (nicht nur beim AMS) notwendig!!!! WICHTIG!!! Damit im Falle einer Erkrankung das Krankengeld, welches ab dem 4. Tag der Erkrankung den Arbeitslosengeldbezug ablöst, zeitgerecht ausbezahlt werden kann, ist es unabdingbar, dass Sie sich bei der BKK krank und ebenso wieder gesund melden. Passiert dies nicht, so kann es dazu kommen, dass zwar das Arbeitslosengeld eingestellt, die Krankengeldauszahlung aber nicht durchgeführt wird. 12

17 Krankengeld Das Krankengeld wird als gesetzliche Mindestleistung ab dem vierten Tag der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit bis zur Dauer von 26 Wochen gewährt. Wenn vor dem Eintritt des Versicherungsfalls die Zugehörigkeit zur Krankenversicherung mindestens 6 Monate bestanden hat, wird die Krankengeldzahlung auf 52 Wochen verlängert. Als satzungsmäßige Mehrleistung gewährt die BKK bis zu 78 Wochen Krankengeld, wenn aufgrund einer chefärztlichen Begutachtung das Erreichen der Arbeitsfähigkeit des/der Versicherten bzw. dessen/deren Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess zu erwarten sein wird. Diese chefärztliche Begutachtung muss spätestens bis zur 44. Woche des Krankengeldbezuges erfolgen. Die BKK leistet ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit das erhöhte Krankengeld mit 60 % der Bemessungsgrundlage. Das Krankengeld erhöht sich für den Ehegatten um 10 % und für die sonstigen Angehörigen um je 5 % der Bemessungsgrundlage. Das Gesamtausmaß des erhöhten Krankengeldes darf 75% der Bemessungsgrundlage nicht übersteigen. Für Bezieher einer Leistung aus der Arbeitslosenversicherung gebührt ein Krankengeld in der Höhe des letzten Leistungsbezuges aus dieser Versicherung. Das tägliche Krankengeld (Fixbetrag) von Selbstversicherten gemäß 19a ASVG beträgt für das Jahr ,92. Das Krankengeld gebührt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit Folge einer schuldhaften Beteiligung an einem Raufhandel oder unmittelbare Folge der Trunkenheit oder des Missbrauches von Suchtgiften ist. Der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange è die Arbeitsunfähigkeit der BKK nicht binnen einer Woche gemeldet wird è der Versicherte Anspruch auf Weiterzahlung von mehr als 50 % der vollen Geld- und Sachbezüge hat. Besteht Anspruch auf Fortbezug von 50 % der vollen Geld- und Sachbezüge, ruht das Krankengeld zur Hälfte è dem Versicherten ein Übergangsgeld (in Rehabilitationsfällen) aus der Unfall- oder Pensionsversicherung gewährt wird è der Versicherte Präsenzdienst (Zivildienst) leistet Die BKK kann den Krankengeldanspruch nach pflichtgemäßem Ermessen zum Ruhen bringen, wenn der Versicherte è einer Ladung zum Chefarzt/Kontrollarzt ohne Angabe ausreichender Gründe fernbleibt è sich der Verpflichtung zur Anstaltspflege entzieht è wiederholt Bestimmungen der Krankenordnung oder Anordnungen des behandelnden Arztes verletzt hat è während des Aufenthaltes in einem Genesungs- oder Erholungsheim, einer Kuranstalt oder in einer Krankenanstalt, die vorwiegend der Rehabilitation dient, wiederholt gegen die Hausordnung verstößt und deshalb für die restliche Dauer von der Heimpflege ausgeschlossen wird. 13

18 Krankenbehandlung Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Sie umfasst die ärztliche Hilfe, Heilmittel und Heilbehelfe. Im Rahmen der Krankenbehandlung ist der ärztlichen Hilfe gleichgestellt: è eine aufgrund ärztlicher Verschreibung erforderliche physiotherapeutische, logopädisch-phoniatrisch-audiometrische oder ergotherapeutische Behandlung è eine aufgrund ärztlicher Verschreibung oder psychotherapeutischer Zuweisung erforderliche Leistung eines klinischen Psychologen Die Inanspruchnahme eines Vertragspsychologen kann nur über Zuweisung von Vertragsfachärzten für Neurologie und Psychiatrie, Vertragsfachärzten für Innere Medizin und Vertragsfachärzten für Kinderheilkunde auf direktem Wege erfolgen Zuweisungen von anderen Vertragsärzten bedürfen der Genehmigung durch den Chefarzt è eine psychotherapeutische Behandlung, wenn vor oder nach der ersten, jedenfalls vor der zweiten psychotherapeutischen Behandlung eine ärztliche Untersuchung stattgefunden hat Diese Leistungen können von der BKK nur dann übernommen werden, wenn die Behandlungen durch Personen erfolgen, die zur selbständigen Ausübung dieser Therapien berechtigt sind. Für eine von Fachärzten weiterführende Untersuchung (z.b. CT- oder MR- Diagnostik) ist die Bewilligung des Chefarztes erforderlich. Für detaillierte Auskünfte stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Vertragsärzte Ärtzliche Hilfe wird grundsätzlich durch Vertragsärzte, Vertragseinrichtungen und Ärzte in den Ambulatorien der Sozialversicherungsträger gegen Vorlage der e-card erbracht. Wahlärzte Wahlärzte (Ärzte für Allgemeinmedizin und Fachärzte) und Wahlzahnärzte sind freiberuflich tätige Ärzte, die keinen Vertrag mit der BKK haben. Sie können daher nur als Privatärzte in Anspruch genommen werden. Ein von Wahlärzten bzw. von Krankenhausambulanzen ausgestelltes Privatrezept kann vor dem Bezug des Heilmittels in der Apotheke von den Mitarbeitern der BKK als Kassenrezept/Kassenleistung anerkannt werden. Dadurch kann eine Direktverrechnung mit der Apotheke erfolgen und es entstehen abgesehen von der!rezeptgebühr für den Versicherten keine Kosten. 14

19 Heilmittel Es liegt im Interesse der BKK, ihren Anspruchsberechtigten die wirksamsten Medikamente zur Verfügung zu stellen. Fast alle gebräuchlichen Heilmittel sind frei verschreibbar. Für bestimmte Arzneien und sonstige Mittel ist vor dem Bezug die chefärztliche Genehmigung einzuholen, wobei das Rezept vom Vertragsarzt oder von Ihnen entweder persönlich oder schriftlich einzureichen ist. Dies gilt jedoch nicht bei Lebensgefahr. Jene Heilmittel, die im Zuge einer Behandlung notwendig sind, werden auf einem Kassenrezept vom behandelnden Arzt verordnet. Die erforderlichen Heilmittel können in jeder öffentlichen Apotheke oder in der Hausapotheke des Arztes bezogen werden. Für den Bezug eines jeden Heilmittels ist eine Rezeptgebühr von 5,70 zu entrichten. Die Befreiung von der Entrichtung der Rezeptgebühr Die Befreiung von der Rezeptgebühr wird bewilligt Ohne Antrag: è Für Bezieher von Geldleistungen, bei denen schon anlässlich der Zuerkennung dieser Leistung die besondere soziale Schutzbedürftigkeit festgestellt wurde Beispiele: Pensionen mit Ausgleichszulage (für Bezieher einer Ausgleichszulage mit einem Ausgedinge gelten Sonderbestimmungen), Ruhe- oder Versorgungsgenuss mit Ergänzungszulage è Für Patienten mit anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten. Auf Antrag bei der BKK è Für Personen, deren monatliche Nettoeinkünfte 882,78 für Alleinstehende und 1.323,58 für Ehepaare bzw. Lebensgefährten nicht übersteigen. Diese Beträge erhöhen sich für jedes weitere Kind um 136,21. è Für Personen, die infolge von Leiden oder Gebrechen überdurchschnittliche Ausgaben nachweisen, sofern die monatlichen Nettoeinkünfte 1.015,20 bei Alleinstehenden 1.522,12 bei Ehepaaren bzw. Lebensgefährten nicht übersteigen für jedes weitere Kind sind 136,21 hinzuzurechnen. Leben im Familienverband des Versicherten Personen mit eigenem Einkommen, so ist dieses zu berücksichtigen. Die Befreiung von der Entrichtung der Rezeptgebühr wird von der BKK an den Hauptverband gemeldet und anschließend automatisch auf Ihrer e-card vermerkt. Gleichzeitig gilt dies dann auch als Befreiung vom jährlichen Service-Entgelt für Ihre e-card. REGO (Rezeptgebührenobergrenze) Aufgrund einer gesetzlichen Änderung wurden ab auch jene Versicherte sowie deren Angehörige von der Rezeptgebühr befreit, deren Aufwand für Rezeptgebühren 2% des Jahresnettoeinkommens übersteigt. Die Daten werden online von den Apotheken gemeldet. Bei Erreichung der 2%igen Obergrenze wird Ihre Befreiung automatisch auf Ihrer e-card vermerkt. Diese Befreiung endet jährlich am 31. Dezember. Guthaben werden auf das nächste Jahr übertragen. Das heißt, dass die Rezeptgebührenbefreiung dementsprechend früher wieder gewährt wird. Ohne Vorjahresguthaben sind mindestens jedoch für 38 Rezepte Gebühren zu entrichten. Dies entspricht einem Mindestbetrag von 216,60. Es besteht die Möglichkeit einen Antrag zur Auszahlung eines Rezeptgebührenguthabens zu stellen. Kommt es zu einer Auszahlung, so wird dieser Betrag auf die Berechnungsbasis des laufenden Jahres angerechnet. 15

20 Brillen und andere Heilbehelfe Kostenübernahme durch die BKK Heilbehelfe werden über ärztliche Verordnung gewährt, wenn die Kosten einen bestimmten Mindestbetrag überschreiten. Der dafür vorgesehene Höchstbetrag ist mit 1.296,00 begrenzt. Kosten für den Versicherten Der Versicherte hat einen Kostenanteil im Ausmaß von 10% zu tragen, mindestens jedoch 32,40. Für Personen, die einer ständigen Versorgung bedürfen (z.b.: Inkontinenz), gibt es keinen Mindestselbstbehalt, es sind allerdings 10% der Kosten dieser Behelfe vom Versicherten zu tragen. Der Kostenanteil bei Sehbehelfen beträgt mindestens 97,20. Bei Kindern über dem 15. Lebensjahr, welche noch Angehörige im sozialversicherungsrechtlichen Sinn sind, gilt eine Kostenbeteiligung in der Höhe von mindestens 32,40. Eine Kostenbeteiligung entfällt für è Kinder, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben bzw. für welche Anspruch auf erhöhte Familienbeihilfe haben è Personen, die wegen besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit auch von der Rezeptgebühr befreit sind, wie z.b.: Pensionisten mit Ausgleichszulage, nicht aber für Personen, die aufgrund der 2%- Regelung rezeptgebührenbefreit sind. Hier ist im Einzelfall die soziale Schutzbedürftigkeit zu prüfen. Kostenerstattung bei Sehbehelfen (Brillen und Kontaktlinsen) è Kostenerstattung in der Höhe von 80% des Vertragstarifes, abzüglich des Selbstbehaltes in der Höhe von 97,20, wenn der Optiker keinen Abrechnungsvertrag mit der BKK Austria Tabak hat. Um einen satzungsmäßigen Kostenersatz leisten zu können, ist es notwendig, einen Sehbehelf durch einen Facharzt verordnen zu lassen. Die Verordnung ist gemeinsam mit der bezahlten Rechnung an die BKK Austria Tabak zu übermitteln. Für den Kauf von Lesebrillen ohne Verordnung kann kein Kostenersatz geleistet werden. Die Verordnung von Kontaktlinsen ist in jedem Fall durch den Chefarzt zu bewilligen. Erforderliche Unterlagen: è ärztlicher Verordnungsschein und die saldierte Originalrechnung Arbeitsbrille / Computerbrille: Für Brillen, die ausschließlich zur Arbeit dienen (z.b. Computerbrillen) wird keine Kassenleistung erbracht. Das Unternehmen leistet dazu einen Zuschuss in Form eines Gutscheines. Dafür ist es notwendig, die fachärztliche Verordnung mit chefärztlicher Bewilligung vor der Anfertigung durch den Optiker an die Abteilung HR zu übermitteln. 16

21 Hilfsmittel Anstaltspflege Bei Verstümmelungen, Verunstaltungen und körperlichen Gebrechen sind nach vorheriger Bewilligung Zuschüsse für die Anschaffung von ärztlich verordneten Hilfsmittel (Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle usw.) vorgesehen. Die Gewährung von Zuschüssen für Hilfsmittel kann nicht erfolgen, wenn von anderer Seite (z.b. aus der Unfallversicherung, aus der Pensionsversicherung oder aus der Kriegsopferversorgung) die Beistellung erfolgte. Hinsichtlich der Kostenbeteiligung des Versicherten gilt das Gleiche wie für Heilbehelfe. Die BKK übernimmt die Kosten bis zu den festgelegten Höchstbeträgen, das sind 1.296,00 (8-fache tägliche Höchstbeitragsgrundlage von 162,--) bzw. bei Körperersatzstücken und Krankenfahrstühlen bis 3.240,00 (20-fache tägliche Höchstbeitragsgrundlage von 162,--). Wenn und solange es die Krankheit erfordert, übernimmt die BKK die Kosten in der allgemeinen Gebührenklasse in der, dem Wohnort nächstgelegen, geeigneten Vertragskrankenanstalt, die über die notwendigen Behandlungsmöglichkeiten verfügt. Der Versicherte hat für sich bzw. seine mitversicherten Angehörigen einen vom Rechtsträger der Krankenanstalt festzusetzenden und einzuhebenden Verpflegskostenbeitrag zu entrichten. Dieser ist im Kalenderjahr für maximal 28 Tage zu bezahlen. Durch eine Rezeptgebührenbefreiung entsteht für mitversicherte Angehörige nicht automatisch auch ein Anspruch auf Befreiung des Verpflegskostenbeitrages. Sie haben jedoch die Möglichkeit, diese Kosten beim U-Fonds (Antragsformular siehe Anhang) einzureichen. Die BKK übernimmt auch die, für eine Organtransplantation notwendigen Anmelde- und Registrierungskosten bei einer Organbank. Hauskrankenpflege Die medizinische Hauskrankenpflege auf Rechnung der BKK ist eine Leistung, die eine Anstaltspflege ersetzt. Sie umfasst ausschließlich medizinische Leistungen und qualifizierte Pflegeleistungen (z.b. Injektionen, Sondennahrung, Wundversorgung). Versicherte und Angehörige können anstelle der Anstaltspflege medizinische Hauskrankenpflege in Anspruch nehmen. Sie kann nur auf ärztliche Anordnung erfolgen und muss durch diplomiertes Pflegepersonal erbracht werden. Die Dauer der medizinischen Hauskrankenpflege ist für ein und denselben Versicherungsfall grundsätzlich mit längstens vier Wochen begrenzt. Über diesen Zeitraum hinaus kann sie nach Vorliegen einer chefärztlichen Bewilligung jedoch weiter gewährt werden. Unter die medizinische Hauskrankenpflege fällt nicht die Grundpflege (Haut-, Haar- und Zahnpflege usw.) und die hauswirtschaftliche Versorgung (Bettenmachen, Umbetten, Essen kochen etc.). 17

22 Kur- und Erholungsaufenthalte Die BKK kann unter Bedachtnahme auf ihre finanzielle Leistungsfähigkeit geeignete Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit gewähren; diese Leistungen zählen zu den freiwilligen Leistungen der Krankenversicherungsträger. Als Maßnahmen kommen vor allem in Betracht Zuschüsse è zu Kuraufenthalten im Inland täglich 65,-- für Erwerbstätige täglich 81,-- è für Kinder bis zum 15.Lebensjahr täglich 25,-- è für Begleitperson täglich 33,-- è zu Aufenthalten im Zusammenhang mit Psoriasisbehandlung am Toten Meer und Behandlung wegen Asthma in Israel max ,-- (entspricht einer Aufenthaltsdauer von 28 Tagen) è zu sonstigen Kuraufenthalten im Ausland 810,-- Dauer: Mindestens 21 Tage, längere oder kürzere Aufenthalte sind mit chefärztlicher Bewilligung möglich. Antragstellung Durch den behandelnden Arzt oder das Spital mittels Antragsformular. Kostenbeitrag Bei Einweisung in Kur- und Erholungsheime ist vom Versicherten (Angehörigen) eine Zuzahlung zu leisten. Diese beträgt je nach Erwerbseinkommen bzw. Pension Zuzahlung Bruttoerwerbseinkommen bzw. Bruttopension täglich von bis 7,78 882, ,16 13, , ,55 18,90 mehr als 2.045,55 Die Zuzahlung entfällt bei einem Bruttoerwerbseinkommen, einer Bruttopension von maximal 882,77. Wie erhalten Sie Ihren Kostenzuschuss? Grundsätzlich ist VOR Antritt eines Kur- oder Erholungsaufenthaltes das Einvernehmen mit der Betriebskrankenkasse herzustellen. Nachträgliche Bewilligungen können NICHT gewährt werden. Mit der Aufenthaltsbestätigung wird der Zuschuss im Nachhinein von der Betriebskrankenkasse ausgezahlt. Die angeführten Zuschussleistungen für Kinder werden im In- und Ausland gewährt! 18

23 Rehabilitation Die Aufgabe der medizinischen Rehabilitation wurde den Krankenversicherungsträgern, Pensionsversicherungsträgern und Unfallversicherungsträgern übertragen. Die Rehabilitation ist eine Pflichtaufgabe. Der Versicherte hat darauf keinen individuellen Rechtsanspruch. Krankenversicherungsträger führen nur die medizinische Rehabilitation im Anschluss an eine Krankenbehandlung durch. Ziel dieser Maßnahme ist es, den Gesundheitszustand der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen so weit wiederherzustellen, dass sie in der Lage sind in der Gesellschaft einen ihnen angemessenen Platz möglichst dauernd und ohne Betreuung und Hilfe einzunehmen. Die BKK ist grundsätzlich für folgenden Personenkreis zuständig è für anspruchsberechtigte Angehörige von Versicherten è für Pensionisten, wenn nicht der Pensionsversicherungsträger zuständig ist è für freiwillig Versicherte, die eine Selbstversicherung in der Krankenversicherung abgeschlossen haben Die Leistungen der medizinischen Rehabilitation in der Krankenversicherung enthalten folgende Maßnahmen è Unterbringung in Rehabilitationszentren è Körperersatzstücke, orthopädische Behelfe und andere Hilfsmittel einschließlich der notwendigen Änderungen sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel (z.b. Krankenfahrstuhl, Augenprothesen, Körperersatzstücke und Hörgeräte) è Ärztliche Hilfe è Versorgung mit Heilbehelfen è Übernahme der Reise- und Transportkosten (laut Bestimmungen der Satzung der BKK und unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Versicherten beziehungsweise Angehörigen) Die Einweisung mittels Antrages in ein Rehabilitationszentrum erfolgt über den behandelnden Arzt oder das Spital. Zuzahlung Siehe Zuzahlungen bei Kur- und Erholungsaufenthalten Befreiung von der Zuzahlung èbei geringem Einkommen (Bruttoerwerbseinkommen bzw. Bruttopension unter 882,78) èbei Beziehern einer Ausgleichszulage Bei der Gewährung von Heilbehelfen und Hilfsmitteln im Rahmen der medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation entfällt die Kostenbeteiligung des Versicherten. 19

24 Zahnbehandlung, Kieferregulierung Allgemeines zur Zahnbehandlung Von den Vertragszahnbehandlern werden an Versicherten (Angehörigen) konservierende und chirurgische Zahnbehandlungen durchgeführt, ebenso wird unentbehrlicher Zahnersatz (Kunststoff- und Metallgerüstprothesen) gefertigt bzw. angepasst. Die konservierende Zahnbehandlung beinhaltet im wesentlichen Reparaturen an vorhandenen Zähnen (z.b. Füllungen, Wurzelbehandlungen, Zahnsteinentfernungen usw.). Zur chirurgischen Zahnbehandlung zählen u.a. die Extraktion und die operative Entfernung von Zähnen. Grundsätzlich gibt es keine Kostenbeteiligung ihrerseits bei der konservierendchirurgischen Zahnbehandlung. Sollten Sie jedoch Sonderwünsche haben, die im Vertrag nicht vorgesehen sind (vor allem hinsichtlich des verwendeten Materials), haben Sie vorerst das Honorar zur Gänze zu bezahlen. Die Honorarnote inkl. Zahlungsnachweis kann bei der BKK zur Kostenerstattung eingereicht werden. Diese beträgt 80 % des satzungsmäßigen Tarifes, der für die entsprechende Zahnfüllung vorgesehen ist. Bei nachgewiesenen Allergien oder bei Vorliegen von besonderen medizinischen Gründen werden Kunststofffüllungen auch im Backenzahnbereich als Vertragsleistung vom Vertragszahnbehandler mit uns direkt verrechnet. Ihr behandelnder Zahnarzt kann sie hiebei beraten. Im Sinne des Krankenversicherungsrechts ist als unentbehrlicher Zahnersatz grundsätzlich der abnehmbare Zahnersatz zu verstehen. Der von Ihnen zu bezahlende Patientenanteil beträgt bei Kunststoffprothesen 25 % (max. 210,--) Metallgerüstprothesen 25 % (auf Anfrage, da Einzelleistungen) Falls bei Teilprothesen Kronen an Klammerzähnen notwendig sind, übernimmt die Kasse 75% der tariflichen Kosten. Vor Anfertigung des Zahnersatzes müssen Sie mit dem vom Zahnbehandler ausgestellten Antrag die Vorbewilligung bei der BKKAT einholen. Dies kann durch Übermittlung des Kostenübernahmeantrages auf dem Postweg oder mittels eingescannter PDF Datei (bkkat@jti.com) erfolgen.! Kieferregulierung Bei Kieferregulierungen (kieferorthopädische Behandlung) auf der Basis abnehmbarer bzw. festsitzender Geräte, leistet die Kasse als Vertragsleistung oder Kostenerstattung pro Behandlungsjahr einen Zuschuss in Höhe von 75 % (max. 651,--) der vertraglich vereinbarten Tarife. 25 % des Tarifes pro Behandlungsjahr ( 868,00) sind als Selbstbehalt zu leisten ( 217,--). Mittels Antrag an den Unterstützungsfonds der BKK Austria Tabak haben Sie die Möglichkeit 173,60 (80% ihres Selbstbehaltes), unabhängig von ihrem Einkommen, refundiert zu bekommen. Bei Inanspruchnahme von Wahlärzten muss mit höheren Eigenkosten gerechnet werden (keine vertragliche Bindung), als bei Vertragszahnärzten (Vertragstarife). 20

25 Gratiszahnspange, Zahnersatz Gratiszahnspange ab Für Kinder und Jugendliche wird es ab dem bei medizinischer Notwendigkeit (laut IOTN Skala 4 und 5) bis zum 18. Lebensjahr 2 neue Leistungen der Krankenversicherung geben. Detailinformationen dazu entnehmen Sie unserem Artikel Neuerungen 2016 auf Seite 2. Kostenzuschuss beim festsitzendem Zahnersatz Die Kasse leistet für die Kosten von vertraglich nicht sichergestellten, individuell angefertigten Zahnkronen (ausgenommen Klammerzahnkronen bei Teilprothesen), Stiftzähnen, Zahnbrücken und Implantaten einen Zuschuss von 115,00 (exkl. USt) je Einheit. Hat die Kasse für ein Zahnersatzstück eine Leistung erbracht, wird eine solche im Fall einer Neuherstellung frühestens nach sechs Jahren geleistet, es sei denn, dass infolge notwendig gewordener Extraktionen oder anderer Veränderungen im Mund eine vorzeitige Neuherstellung notwendig wird. Für Reservestücke werden keine Kosten übernommen. Die vorgenannte Frist kommt auch bei verlorenen oder nicht durch normalen Gebrauch beschädigten Zahnersatzstücken zur Anwendung. Bei medizinischer Notwendigkeit (z.b.: Atrophie, Progenie, nachgewiesene Allergie ) wird für Kronen, Brücken und Stiftzähne sowie Implantate ein Kostenersatz lt. Tarifanhang 2 der Satzung der BKK geleistet. Die medizinische Notwendigkeit ist durch den Facharzt festzustellen, die Bewilligung dafür im Voraus vom Chefarzt einzuholen. Bei darüber hinausgehender medizinischer Notwendigkeit ist nur dann die Voraussetzung für eine Bewilligung gegeben, wenn die Versorgung mit einem abnehmbaren Zahnersatz nicht möglich ist. Kostenersatz bei Inanspruchnahme von Wahlzahnärzten Bei der Inanspruchnahme von Wahlzahnärzten gelten grundsätzlich die gleichen Kriterien wie bei sonstigen Kostenersätzen. Aufgrund außertariflicher satzungsmäßiger Zusatzleistungen kann ihnen für gewisse Behandlungen (z.b. Composite -Füllungen) ein Zuschuss geleistet werden. Dazu ist es notwendig uns die Originalhonorarnote inkl. Zahlungsnachweis zu übermitteln. Zur Mund-/ Zahnhygiene werden folgende Zuschüsse geleistet: 50,00 / alle 6 Monate für Versicherte 30,00 / alle 6 Monate für Angehörige Ausgenommen davon sind Prothesen und Milchzähne Behandlungen im Ausland können ebenso zur Rückerstattung eingereicht werden. Für Detailinformationen wenden Sie sich bitte an Hrvoje Katadzic (hrvoje.katadzic@jti.com, DW 1258). 21

26 Wochengeld / Mutterschaft Das Wochengeld muss bei der BKK nicht beantragt werden. Der Versicherungsfall der Mutterschaft gilt als eingetreten: è mit Beginn der achten Woche vor der voraussichtlichen Entbindung (mit diesem Zeitpunkt beginnt auch das Beschäftigungsverbot nach den Bestimmungen des Mutterschutzgesetzes) è mit der Entbindung, wenn diese vor dem Beginn der achten Woche vor der voraussichtlichen Entbindung stattgefunden hat è mit Beginn der achten Woche vor der tatsächlichen Entbindung, wenn der Tag der voraussichtlichen Entbindung nicht festgestellt wurde. Als Leistungen bei Mutterschaft kommen in Betracht: è Ärztlicher Beistand, Hebammenbeistand, Beistand durch diplomierte Kinderkrankenoder Säuglingsschwestern è Heilmittel und Heilbehelfe è Pflege in einer Krankenanstalt oder in einem Entbindungsheim è Wochengeld Anspruchsberechtigt sind sowohl die weiblichen Versicherten als auch die weiblichen Mitversicherten. Anspruch auf Wochengeld haben allerdings nur weibliche Versicherte, die einen Verdienstentgang erleiden. Die BKK gewährt für die Entbindung Pflege in einem Krankenhaus oder in einem Entbindungsheim für längstens zehn Tage. Für diese Zeit hat der Versicherte auch bei Pflege einer Angehörigen den 10 %igen Kostenanteil nicht zu leisten. Unselbständig erwerbstätige Frauen dürfen während der letzten acht Wochen vor der voraussichtlichen Entbindung von ihrem Dienstgeber aufgrund des Mutterschutzgesetzes nicht mehr beschäftigt werden. Nach Früh- bzw. Mehrlingsgeburten oder einer Kaiserschnittentbindung verlängert sich diese Frist nach der Entbindung auf 12 Wochen. Für die Dauer des Beschäftigungsverbotes besteht Anspruch auf Wochengeld durch die BKK. In manchen Fällen wenn z.b. bei Fortdauer der Beschäftigung Leben oder Gesundheit der Mutter oder des Kindes gefährdet sind - verlängert sich die Dauer des Beschäftigungsverbotes, sodass Wochengeld bereits vor Beginn der Achtwochenfrist gebührt (amtsärztliches Zeugnis nötig). Für die Höhe des Wochengeldes ist der Nettoarbeitsverdienst aus den letzten 3 vollen Kalendermonaten vor dem Eintritt des Versicherungsfalles maßgebend. Dieser Arbeitsverdienst ist zunächst je nach dem Ausmaß der gebührenden Sonderzahlungen um 14 %, um 17 % oder um 21 % zu erhöhen. Von dem auf diese Weise erhöhten Nettoarbeitsverdienst ist der Tagesdurchschnitt zu ermitteln, der als tägliches Wochengeld gebührt. Das Wochengeld ersetzt den vollen Verdienstentgang. Für die Geltendmachung des Anspruches auf die Mutterschaftsleistungen ist die vom Arzt ausgestellte Bestätigung über den voraussichtlichen Tag der Entbindung und eine vom Dienstgeber ausgefüllte Arbeits- und Entgeltsbestätigung für die Berechnung des Wochengeldes an die BKK zu übermitteln. Nach der Entbindung ist bei der BKK eine vom Standesamt ausgefertigte Geburtsurkunde einzureichen. Damit ist Ihr neugeborenes Kind automatisch und kostenlos bei Ihnen mitversichert. 22 Bezieherinnen von Leistungen nach dem Arbeitslosenversicherungsgesetz bzw. Karenzgeldgesetz gebührt als Wochengeld ein Betrag in der Höhe des um 80 % erhöhten Leistungsbezuges aus dieser Versicherung. Das Wochengeld von Selbstversicherten gem. 19a ASVG beträgt 8,80 täglich (Fixbetrag).

27 Kinderbetreuung Leistungen nach dem Kinderbetreuungsgeldgesetz (KBGG) Das Kinderbetreuungsgeld MUSS beantragt werden. Die BKK leitet Ihren Antrag an die NÖGKK weiter, die österreichweit für die Auszahlung zuständig ist. Sie bleiben jedoch während der gesamten KBG-Zeit bei der BKK krankenversichert. Wochengeldbezieherinnen werden die Anträge bei Einlagen der Geburtsbestätigung zugesandt. Beim pauschalen Kinderbetreuungsgeld kann aus 4 Varianten frei gewählt werden è max. bis zur Vollendung des 36. Lebensmonates (davon mind. 6 Monate der andere Elternteil) in Höhe von 14,53 täglich è max. bis zur Vollendung des 24. Lebensmonates (davon mind. 4 Monate der andere Elternteil) in Höhe von 20,80 täglich è max. bis zur Vollendung des 18. Lebensmonates (davon mind. 3 Monate der andere Elternteil) in Höhe von 26,60 täglich è max. bis zur Vollendung des 14. Lebensmonates (davon mind. 2 Monate der andere Elternteil) in Höhe von 33,00 täglich Das Kinderbetreuungsgeld als Ersatz des Erwerbseinkommens èmax. bis zur Vollendung des 14. Lebensmonates (davon mind. 2 Monate der andere Elternteil) in der Höhe von 80 % des letzten Nettoeinkommens (max. 66,00 tgl.) Ein Wechsel im Kinderbetreuungsgeldbezug kann grundsätzlich nur zweimal erfolgen, wobei ein Elternteil mindestens zwei Monate Kinderbetreuungsgeld beanspruchen muss. Beihilfe zum pauschalen Kinderbetreuungsgeld (Geburten ab ) Anspruch auf Beihilfe zum pauschalen Kinderbetreuungsgeld haben: è Alleinerziehende, die Anspruch auf Kinderbetreuungsgeld haben und nicht mehr als im Kalenderjahr verdienen è Elternteile, die in Ehe- bzw. Lebensgemeinschaft leben, wobei der beziehende Elternteil nicht mehr als sowie der zweite Elternteil bzw. der/die Partner/in nicht mehr als im Kalenderjahr verdienen darf Voraussetzung für die Gewährung des Zuschusses ist, dass Kinderbetreuungsgeld bereits zuerkannt worden ist. Für Bezieher der einkommensabhängigen Kinderbetreuungsgeldvariante gebührt keine Beihilfe. Die Beihilfe gebührt höchstens für die Dauer von 12 Monaten ab Antragstellung in der Höhe von 6,06 täglich. Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen Die Untersuchungen nach dem Mutter-Kind-Pass wurden 1974 eingeführt, um die Gesundheit der werdenden Mütter und Ihrer Kinder zu schützen. Die erforderlichen Untersuchungen werden nach Vorlage der e-card von Vertragsärzten durchgeführt, welche auch die notwenigen Eintragungen vornehmen bzw. den Mutter-Kind-Pass ausstellen. Unabhängig von der gewählten Variante des Kinderbetreuungsgeldes sind immer fünf Untersuchungen der werdenden Mutter und fünf Untersuchungen des Kindes Voraussetzung für den Bezug des Kinderbetreuungsgeldes in voller Höhe. Werden die Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen nicht im vorgeschriebenen Ausmaß oder Zeitpunkt nachgewiesen, wird der Tagsatz beim pauschalen Kinderbetreuungsgeld um die Hälfte, beim einkommensabhängigen Kinderbetreuungsgeld um 16,50 gekürzt. Für Detailfragen wenden Sie sich bitte an Fr. Elisabeth Bittermann (elisabeth.bittermann@jti.com, DW 1256). 23