BBV-Unterstützungskasse e.v.

Transkript

1 Antrag BBV-Unterstützungskasse e.v. Antragsteller/Versicherungsnehmer BBV-UNTERSTÜTZUNGSKASSE e.v. Antragsteller/Versicherungsnehmer Herr Frau Familienstand ledig verheiratet / eingetragene Lebenspartnerschaft Name/Vorname/Titel/Firmenname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit * freiwillige Angaben Straße/Hausnummer PLZ Wohnort Steuer-Identifikations-Nr. Ausgeübter Beruf (genaue berufliche Tätigkeit, Branche, Firma) Berufsstatus Arbeiter GGF beherrschend Angestellter Selbstständig leit. Angestellter Familienangehöriger GGF nicht beherrschend Arbeitnehmer Auszubildender Telefon mobil* Telefon privat* Telefon geschäftlich* Adresse* Art des Ausweises RP PA Nummer des Ausweises Ausweisinhaber Geburtsort Ablaufdatum des Ausweises Ausstellende Behörde Hauptversicherung (Art und Umfang der Versicherung) Tarifkennziffer Garantierente ZUKUNFT mit Garantielaufzeit Sonstiger Tarif Versicherungsbeginn 0 1 Jahre Garantiezeit abweichende Sonderrechnungsart Versicherungsdauer/Aufschubzeit/ Beitragszahlungsdauer/Jahre (Unterlagen sind beigefügt) oder Endalter oder Ablaufdatum 0 1 Versicherungssumme bzw. versicherte monatliche Rente Zusätzlich für Garantierente ZUKUNFT: Ablaufmanagement der Bayerischen garantierte Rentensteigerung im Leistungsfall 1 2 Fondsanlage (nur für Garantierente ZUKUNFT) 1) Wertsicherungsfonds ISIN* Aufteilung (mind. 10)** DWS Garant 80 FPI LU HSBC Global Emerging Markets Protect 80 Dynamik FR ) Individuelle Fonds ISIN* Aufteilung ** BGF Global Multi Asset Income Fonds (BlackRock) LU BGF Global Allocation Fonds (BlackRock) LU Ökoworld Okovision classic LU Carmignac Patrimoine E FR ishares Core DAX (DE) ETF DE ishares O STOXX 5O (ETF) DE Falls eine andere Fondsauswahl gewünscht ist, bitte Fonds aus letzter Seite im Antrag auswählen und hier eintragen: 2) Individuelle Fonds ISIN* Aufteilung ** B (12.15) * International Securities Identification Number ** Summe muss 100 ergeben.

2 Zusatzversicherungen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (Komfort-BUZ)* Versicherungsdauer/Jahre Leistungsdauer/Jahre Beitragszahlungsdauer/Jahre monatliche Rente Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (Smart-BUZ)* Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ)* Berufsklasse für BUZ-Tarife garantierte Rentensteigerung im BUZ/EUZ-Leistungsfall 1 2 * bei Garantierente ZUKUNFT nur Beitragsbefreiung möglich Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung (HRZ) 1) nicht möglich bei Garantierente ZUKUNFT und Tarifen mit Beitragsrückgewähr (nur steuerlich zulässige Hinterbliebene) monatl. Hinterbliebenen-Rente 1) Für eine zusätzlich zu versichernde Person bitte B ausfüllen. Persönliche Daten (Name, Vorname, Geschlecht, Geb.-Datum, Nationalität) unter besonderen Vereinbarungen erfassen. Beitragszahlung monatlich 1/4-jährlich 1/2-jährlich jährlich Beitrag Nettobeitrag nach Sofortverrechnung* * Die Höhe der verrechneten Überschüsse kann nicht für die gesamte Laufzeit der Versicherung garantiert werden. Überschussverwendung: bei Kapitalversicherung (HV): Bonussummen bei Rentenversicherung: Bonusrente, nach Renten beginn: dynamische Rentenerhöhung. bei Garantierente ZUKUNFT nach Rentenbeginn: dynamische Rentenerhöhung bei BUZ/EUZ und bei BU/EU: Sofortverrechnung mit Beiträgen. Besondere Vereinbarungen (Mündliche Vereinbarungen gelten nicht) Dynamik (Bei Dynamikeinschluss unbedingt auch die Gesundheitsfragen IV/4-6 beantworten) Dynamik ist grundsätzlich ausgeschlossen. Wenn Einschluss gewünscht, bitte angeben: Jährliche Erhöhung des Beitrags im gleichen Verhältnis, wie der Höchstbeitrag in der gesetz lichen Rentenversicherung der Angestellten, mindestens jedoch um 5 des Vorjahresbeitrags um einen gleichbleibenden Satz von (ggf. gewünschten Prozentsatz eintragen; mind. 5) Risiko- und Gesundheitserklärung der zu versichernden Person Gesundheitsfragen/Erklärungen der zu versichernden Person für Lebensversicherungen und Berufsunfähigkeits-/Erwerbsunfähigkeits-/Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung Die Beantwortung der Gesundheitsfragen ist auf einem besonderen Blatt (B ) vorzunehmen und im Antrag auf dieses Blatt zu verweisen. Einwilligungserklärung zur werblichen Kontaktaufnahme Ich gestatte den Unternehmen der Bayerischen* bzw. dem/der zuständigen Betreuer/in, mich auch telefonisch und mittels elektronischer Post über Angebote zu Versicherungen und Finanzdienstleistungen der Unternehmensgruppe der Bayerischen zu informieren, zu beraten und mir auf diesem Weg Angebote zu Versicherungen und Finanzdienstleistungen der Unternehmensgruppe der Bayerischen zu unterbreiten. Meine Kontaktdaten dürfen zu diesem Zweck von der Unternehmensgruppe der Bayerischen gespeichert und genutzt werden. Ja, ich bin mit der werblichen Kontaktaufnahme per Telefon / /SMS-MMS / Messengerdienste einverstanden. (Nicht gewünschte Kommunikationsmittel bitte ggf. streichen) Datum Unterschrift der zu versichernden Person und der gesetzlichen Vertreter bei Minderjährigen Meine Einwilligung ist freiwillig, hat keinen Einfluss auf bestehende oder zukünftige Verträge und ich kann sie jederzeit widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: die Bayerische, Thomas-Dehler-Str. 25, München. * Unternehmen der Bayerischen: Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG, Bayerische Beamten Versicherung AG, die Bayerische Finanzberatungs- und Vermittlungs-GmbH Schweigepflichtentbindungserklärung, Schlusserklärung, Zahlungen an Vermittler, Hinweis und Unterschriften Schweigepflichtentbindungserklärung Schlusserklärung Zahlungen an Vermittler Unterschriften Datum Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen 1. Einwilligung in die Weitergabe nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb unseres Unternehmens (Unternehmen oder Personen) 2. Einwilligung in die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. Einwilligung in die Datenweitergabe an selbständige Vermittler Die ganze Erklärung finden Sie zu Ihrer Information am Ende des Antragsformulars abgedruckt. Die Erklärungen und Hinweise auf der Rückseite habe ich gelesen. Sie enthalten u.a. eine Zustimmung zum möglichen Beginn des Versicherungsschutzes vor Ende der Widerrufsfrist und eine Schweigepflichtentbindungserklärung. Die Erklärungen sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass sie Inhalt dieses Antrages sind. Der Versicherungsvermittler ist nicht bevollmächtigt, Zahlungen, die Sie im Zusammenhang mit der Vermittlung oder dem Abschluss des Versicherungsvertrages an ihn leisten, für den Versicherer anzunehmen. Zahlungen an den Versicherungsvermittler entfalten keinerlei Wirkungen gegenüber dem Versicherer. Unterschrift des Antragstellers = BBV-Unterstützungskasse e.v. Unterschrift der zu versichernden Person = Arbeitnehmer Unterschrift des Vermittlers Unterschrift der gesetzlichen Vertreter (erforderlich, wenn zu versichernde Person minderjährig ist) Vermittlerdaten Stempel des Vermittlers Abschlussvermittler 1 Anteil AV1 in Kooperationspartner Abschlussvermittler 2 Unterschrift des Vermittlers

3 Hinweise Zuständiger Versicherer Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG Wechsel des Versicherers Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen Als Unternehmen der Lebens-Versicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch geschuẗzte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.b. Ihren betreuenden Vermittler, IT- Dienstleister und unsere Ru ckversicherer weiterleiten zu du rfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind fu r die Antrags-pru fung sowie die Begru ndung, Durchfuḧrung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der Neue Bayerischen Beamten Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschu tzten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Versicherers. Die Erklärungen gelten fu r die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der Neuen Bayerischen Beamten Lebensversicherung AG Die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften u ber den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG fuḧrt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern u berträgt die Erledigung, einer anderen Gesellschaft der Bayerischen oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschuẗzten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung fu r uns und soweit erforderlich fu r die anderen Stellen. Wir fuḧren eine fortlaufend aktualisierte Liste u ber die Stellen und Kategorien von Stellen die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten fu r uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der u bertragenen Aufgaben. Die zurzeit gu ltige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefu gt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei Herrn Anton Hirsch, Datenschutzbeauftragter, Thomas-Dehler-Str. 25, München, Tel.: 089/ , anton.hirsch@diebayerische.de angefordert werden. Fu r die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschuẗzten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass der Versicherer meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen weitergibt und entbinde die Mitarbeiter des Versicherers von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Neue Bayerische Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Ru ckversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Ru ckversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten - soweit erforderlich - an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschuẗzten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den fu r mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler u bermittelt und entbinde die Mitarbeiter der Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person Bedeutung der Antragsangaben Der Versicherer übernimmt den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie die Antragsfragen richtig und vollständig beantwortet haben. Ich weiß, dass ich bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben meinen Versicherungsschutz gefährde, da der Versicherer vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern, den Vertrag kündigen oder anpassen kann. Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bereits vor Ablauf der gesetzlichen Widerrufsfrist beginnen kann.

4 Fondsauswahl für Punkt Bitte Fonds auswählen und vorne in Liste eintragen. Fonds ISIN* Anlageschwerpunkt Anlegerprofil Anlagestrategie: Vermögensverwaltung von BlackRock BlackRock Managed Index Portfolios - Growth LU Chance BlackRock Managed Index Portfolios - Moderate LU Aktienwerte, festverzinsliche Wertpapiere, alternative Vermögenswerte, Sonstiges BlackRock Managed Index Portfolios - Defensive LU Sicherheit Anlagestrategie: Vermögensverwaltung von Flossbach von Storch Flossbach von Storch - Multi Asset - Growth - R LU Chance Flossbach von Storch - Multi Asset - Balanced - R LU Aktien, Renten, Wandelanleihen, Edelmetalle Flossbach von Storch - Multi Asset - Defensive R LU Sicherheit Aktienfonds DWS Top Asien DE Asien Chance DWS Top Dividende DE Global Chance JPMorgan Global Focus Fund A (acc) LU Global Chance JPMorgan Emerging Markets Equity Fund A (acc) LU Schwellenländer Chance Dimensional Global Core Equity Fund IE00B2PC0260 International Chance Dimensional Global Small Companies Fund IE00B67WB637 International/Nebenwerte Chance Dimensional Global Targeted Value Fund IE00B2PC0716 International/Nebenwerte Chance BGF European Equity Income Fund LU Europa DWS Sachwerte DE000DWS0W32 Internationale Aktien-, Renten- und Rohstoffmärkte Nachhaltigkeitsfonds (Aktien) Ökoworld Ökovision classic LU Global Multi Asset Fonds BGF Global Allocation Fund LU Aktien, Schuldtitel, kurzfristige Wertpapiere BGF Global Multi Asset Income Fund LU Mehr als 10 Anlageklassen Flossbach von Storch SICAV - Multiple Opportunities - R LU Aktien, Renten, Edelmetalle, Sonstiges Vermögensverwaltende Fonds Carmignac Patrimoine E FR Internationale Anleihen, Aktien und Devisen Strukturierte Fonds DWS Arero - Der Weltfonds LU Aktien, Renten und Rohstoffe über repräsentative Indizes Dachfonds Dimensional Multi-Factor Equity Fund IE00B4MJ5D07 Hauptsächlich Aktienfonds

5 Fondsauswahl für Punkt Bitte Fonds auswählen und vorne in Liste eintragen. Fonds ISIN* Anlageschwerpunkt Anlegerprofil Wertsicherungsfonds (nur im Rahmen der Fonds-Renten mit Garantie) DWS Garant 80 FPI LU Global Wertsicherung HSBC Global Emerging Markets Protect 80 Dynamik FR Emerging Markets Wertsicherung Rentenfonds BBV-Fonds Union DE Euro-Wertpapiere Sicherheit Dimensional Global Short Fixed Income Fund IE Internationale Währungen/Kurzläufer Sicherheit ETF-Fonds ishares Core DAX (DE) DE Aktien Deutschland Chance ishares DivDAX (DE) DE Aktien Deutschland Chance ishares O STOXX (DE) DE000A0D8Q07 Aktien Europa Chance ishares O STOXX 50 (DE) DE Aktien Europa Chance ishares STOXX Europe 600 Oil & Gas (DE) DE000A0H08M3 Aktien Europa Chance ishares S&P 500 Hedged UCITS DE000A1H53N5 Aktien USA Chance ishares MSCI Japan Hedged UCITS DE000A1H53P0 Aktien Japan Chance ishares MSCI World Hedged UCITS DE000A1H53Q8 Aktien Global ishares Dow Jones Asia Pacific Select Dividend 30 (DE) DE000A0H0744 Aktien Asien/Pacific ishares Euro High Yield Corporate Bond UCITS IE00B66F4759 Anleihen ishares eb.rexx Government Germany (DE) DE Anleihen Deutschland Sicherheit ishares Core Euro Government Bond UCITS DE000A0YBRZ7 Anleihen Europa Sicherheit ishares Euro Aggregate Bond UCITS DE000A0RM447 Anleihen Europa Sicherheit ishares Euro Covered Bond UCITS DE000A0RFEE5 Anleihen Global Sicherheit ishares Euro Corporate Bond Large Cap UCITS DE Anleihen Europa Sicherheit ishares Pfandbriefe (DE) DE Pfandbriefe Deutschland Sicherheit ishares eb.rexx Money Market (DE) DE000A0Q4RZ9 Anleihen Deutschland Sicherheit * International Securities Identification Number die Bayerische Thomas-Dehler-Str. 25, München diebayerische.de Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG Aufsichtsratsvorsitzender: Erwin Flieger; Vorstand: Dr. Herbert Schneidemann (Vorsitzender), Martin Gräfer, Thomas Heigl. Sitz und Registergericht: München; Reg.-Nr. HR B 81283