Antrag auf eine einmalige Beihilfe

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1 Landkreis Peine Jobcenter Antrag auf Gewährung einer einmaligen Leistung nach dem SGB II Aktenzeichen: Antrag auf eine einmalige Beihilfe ausgehändigt am: Eingang Landkreis am: /in Name, Vorname: Geburtsdatum/-ort: PLZ, Ort, Straße Telefon/Fax (freiwillige Angaben) ((freiwillige Angabe) Ausgewiesen durch: Kundenummer der Bundesagentur für Arbeit: Krankenversicherung: Art der Versicherung: nicht versichert pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert Versicherungsnummer: Rentenversicherungsträger: Rentenversicherungsnummer: Weitere Haushalts- bzw. Familienangehörige bitte auf dem Folgeblatt eintragen! Art der beantragten Leistung (für wen, in welcher Menge, Begründung; ggfs. Beiblatt Begründung:

2 Familienverhältnisse Familienname Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende Haushaltsangehörige Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit deutsch deutsch deutsch deutsch Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum (bei Kindern) Schule u. derzeitige Klasse Ausbildung/Beruf Derzeit ausgeübte Tätigkeit Arbeitgeber Bei Arbeitslosen: arbeitslos seit Erwerbsfähigkeit (Angabe nur erforderlich ab vollendetem 15. Lebenshr) Ist ein Vormund oder Betreuer bestellt? Ist eine mindestens dreistündige Erwerbstätigkeit täglich am allgemeinen Arbeitsmarkt möglich? Name/Anschrift Kundennummer der Bundesagentur für Arbeit Krankenversicherung: Art der Versicherung: Versichertennummer Rentenversicherungsträger Rentenversicherungsnummer

3 Einkommensverhältnisse des/der s(in) und der im Haushalt in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen: (Nachweise über die jeweilige Höhe sind beizufügen) Art des Einkommens monatlich Kein Einkommen Erwerbseinkommen Gewerbe / Handel / Freiberufe Land- und Forstwirtschaft Vermietung und Verpachtung Kapitalvermögen (Zinsen/Dividende) Arbeitslosengeld Sonstige Leistungen der Agentur für Arbeit Leistungen nach dem SGB XII Leistungen der Krankenversicherung Leistungen der Pflegeversicherung Mutterschaftsgeld Kindergeld Kinderzulage Erziehungsgeld Unterhalt Unterhaltsvorschuss Unterhaltssicherung Wohngeld Leibrenten Renten Art der Renten / in

4 Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge (Nachweise bitte beifügen) Keine absetzbaren Beträge Steuern auf Einkommen Kranken-/Pflege-/Arbeitslosen- /Rentenversicherung Altersvorsorgebeiträge Beiträge zu Privatversicherungen Werbungskosten Fahrten zur Arbeitstelle Benutztes Verkehrsmittel Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstelle KFZ-Haftpflichtversicherung/en /in Bargeld, Guthaben (z.b. Spar- und Girokonten), sonstiges Vermögen (Bitte Nachweise beifügen) Kein Vermögen Bargeld /in Bank-/Sparguthaben Kontonummer Vertragsnummer Einlagewerte Wertpapiere/Depots Art d. Einlage/Wert Bausparverträge bei Guthaben Vertragsnummer Ist der Bausparvertrag zur Sicherung eines Darlehns an ein Kreditinstitut abgetreten? Lebensversicherungen Hauseigentum/Grundbesitz Haus/Eigentumswohnung Größe Grundstück (m²) Größe Haus (m²) Anzahl Wohnungen Verkehrswert Sonstiger Grundbesitz Art/Nutzung Verkehrswert

5 Kraftfahrzeug(e)/Eigentümer/inr Marke/Typ Erstzulassung Geschätzter Wert Staatlich gefördertes Altersvorsorgevermögen Ansprüche aus Übertragungsvermögen (z.b. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteilsrechte) Vermögen Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft (Mietvertrag, Mietbescheinigung, ggf. aktuellen Wohngeldbescheid beifügen) a) Miete Zahl der Personen in der Pers. Wohnfläche: m² Wohnung: Gesamtkosten der davon untervermietet: m² Unterkunft: Nebenkosten: Einnahmen aus Untervermietung: Davon Kaltmiete: Zentralheizung: Heizungskosten: Selbstbeschaffung der Brennstoffe?: Sind darin Kosten für Kochfeuerung enthalten? Nein Ja, in Höhe von Kosten für Warmwasserbereitung enthalten? Nein Ja, in Höhe von b) Haus-/Wohneigentum Bei Haus-/Wohneigentum bitte eine Berechnung über die Kosten/Belastungen erstellen (Rentabilitätsberechnung) Bankverbindung (Girokonto des/der s/in) Empfänger (falls nicht /in) BIC Kreditinstitut IBAN Erklärung des/der s(in) und seines/ihres Ehegatten/Lebenspartners/Partners in eheähnlicher Gemeinschaft: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Leistungen zurück zahlen muss. Mir ist bekannt, dass die beantragte Leistung (zumindest vorläufig) versagt werden kann, wenn ich Angaben verweigere und der Leistungsträger deswegen nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung vorliegen ( 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I). Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z. B. auf Unterhalt) auf den Leistungsträger übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z. B. Krankengeld/Rente) geltend gemacht werden können. Ort, Datum Unterschrift des/der s/in Unterschrift des Ehegatten/Lebenspartners/ Partner in eheähnl. Gemeinschaft Der Antrag wurde auf Wunsch im Amt aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt Unterschrift des/der s/in Unterschrift des Aufnehmenden

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