Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F.43)

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1 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F.43) Die Reaktion eines Menschen auf kritische Belastung zeigt sich auf emotionaler, physischer und kognitiver Ebene. Die Fähigkeit, solche Belastungen zu verarbeiten hängt von der Schwere des Traumas und von der individuellen Belastungsgrenze des Betroffenen ab. Diese wiederum ist abhängig von der Persönlichkeitsstruktur, biologischen Faktoren, entwicklungsgeschichtlichen Aspekten und dem verfügbaren sozialen Netz ab. Belastungssituationen können nach Ihrem Schweregrad wie folgt eingeteilt werden: Traumata Bedeutet eine seelische Verletzung durch ein ungewöhnliches, katastrophales Geschehen oder, wie es im ''Diagnostischen und Statistischen Manual psychischer Störungen'' (DSM) heißt, ein belastendes Ereignis, das ''außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung'' liegt. Dies sind Belastungen, die als lebensbedrohend und katastrophal empfunden werden. Dazu gehören zum Beispiel Überfälle, Geiselnahme, kriegerische Ereignisse, Naturkatastrophen und technische Katastrophen. Kritische Lebensereignisse Sie stellen eine einschneidende, als Bedrohung angesehene Veränderung der bisherigen Lebensführung dar. Beispiele sind ein schwerer Unfall, Verlust von Arbeitsplatz oder Tod eines nahe stehenden Menschen. Übergänge Dies sind Lebensveränderungen, die über einen längeren Zeitraum vorhersehbar sind, wie Auszug aus dem Elternhaus, Heirat, Antritt der ersten Arbeitsstelle, etc. Die Dauer kann in akut und chronisch klassifiziert werden. Für viele psychische Störungen stellt das belastende Lebensereignis einen wichtigen Teil zur Entstehung dar (Störungen aus dem 1

2 schizophrenen Formenkreis, affektive Störungen). Bei anderen wiederum ist es Grundvoraussetzung zur Diagnose. Sie werden in der ICD- 10 (als einzige, die über ein ätiologisches Konzept definiert werden) wie folgt eingeteilt: F43.0 akute Belastungsreaktion F43.1 posttraumatische Belastungsstörung F43.2 Anpassungsstörung bedrohliches Ereigniss Trauma Angst/Schmerz/ Verzweiflung keine Flucht - - > Hilflosigkeit kein Angriff - - > Ohnmacht akute Belastungsreaktion < 2-3 Tage Belastungsreaktion < 12 Wochen PTBS < 6 Jahre chron. PTBS > 6 Jahre aus Lehrbuch Heilpraktiker für Psychotherapie Christopher Ofenstein Akute Belastungsreaktion (F.43.0) Die akute Belastungsreaktion ist nach ICD- 10 eine vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine außergewöhnliche körperliche und/oder seelische Belastung entwickelt und im Normalfall innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt. Synonyme: akute Krisenreaktion, psychischer Schock, Nervenzusammenbruch, Katastrophenreaktion, Erlebnisreaktion. 2

3 Symptomatik Die akute Symptomatik besteht aus Betäubtheit oder innerer Leere, Zittern, Schwitzen, Herzklopfen, etc. Danach folgt ein rascher Wechsel verschiedener Symptome u.a. Antriebsminderung, Interessenlosigkeit, Rückzug oder auch Angst, Panik und Weglauftendenzen, evtl. verbal lautes aggressives Verhalten und auch Suizidalität. Nach Abklingen der akuten Phase: mögliche depressive Stimmung mit Suizidgedanken/- handlungen, partielle Amnesie für das traumatische Ereignis. Die Symptomatik tritt akut auf, z.b. nach schweren Unfällen, Gewaltverbrechen oder Naturkatastrophen, und ist daher besonders für Ersthelfer von Bedeutung. Ätiologie Neigung zur Überreaktionen bei Stress, Entwicklungsgeschichte Spezifische Persönlichkeitsmerkmale. Differentialdiagnosen: Angststörungen (Panik), depressive Episoden, akute Schizophrenie, endokrine Störungen (Hyperthyreose), Demenz oder Medikamentenintoxikationen. Diagnostik nach ICD- 10: Die akute Belastungsreaktion dauert wenige Stunden und max. 3 Tage. Folgende Kriterien müssen erfüllt sein: 1. es besteht ein unmittelbarer und deutlicher zeitlicher Zusammenhang zwischen der ungewöhnlichen Belastungen und dem Beginn der Symptomatik. Beginn meist schon nach wenigen Minuten. 2. Auftreten eines gemischten und wechselnden Symptombildes. Nach dem Zustand des Betäubtseins werden Depression, Angst, Ärger und Verzweiflung, Überaktivität und Rückzug beobachtet; keines der 3

4 Symptome ist über einen längeren Zeitraum vorrangig. 3. In den meisten Fällen beginnen die Symptome nach 1-2 Tagen wieder abzuklingen und sind in der Regel nach mehreren Tagen vorbei. Therapie Akut: ruhige Ansprache, Entfernen vom Ort des Geschehens (Unfall), Abschirmen und Herbeirufen der Angehörigen Schock- Betreuung. Selten ist eine stationäre Krisenintervention nötig (Fluchttendenzen, Depersonalisationserlebnisse, etc.). Längerfristig: Psychotherapeutische und gruppentherapeutische Interventionen z.b. Stützende Gespräche, Gruppentherapie, Traumabearbeitung, Psychodrama, verhaltenstherapeutische Maßnahmen (bei Vermeidungsverhalten). Prognose Nach aktueller Symptomatik (Abklingen meist nach 1-2 Tagen) können über einen längeren Zeitraum folgende Symptome auftreten: Ängstliche Unruhe, Anspannung, Schlafstörungen. Bei fehlender Besserung der Symptome sind folgende Erkrankungen auszuschließen: Depressive Störung, Posttraumatische Belastungsstörung, Anpassungsstörung 4

5 seltener Hypochondrische oder dissoziative Störungen. (Hierbei ist eine frühzeitige, schrittweise Belastung des Erkrankten bei gleichzeitiger Bearbeitung des Vermeidungsverhaltens mithilfe der Verhaltenstherapie wünschenswert). Posttraumatische Belastungsstörungen (F.43.1) Die posttraumatische Belastungsstörung ist eine verzögerte Reaktion auf eine extreme Bedrohungssituation, z.b. Gewalttaten wie Geiselnahme oder Vergewaltigung, Verfolgung, Kriegserlebnisse, Naturkatastrophen. Synonyme: Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), traumatische Neurose Leitsymptome 1. Ständiges Wiedererinnern und Wiedererleben der traumatischen Situation in Form von Bildern oder Albträumen ( Flashbacks ), begleitet von Körperempfindungen wie Schmerzen, Gerüchen und vegetativer Symptomatik z.b. Schwitzen, Zittern etc.. 2. Vermeidungsverhalten bezüglich aller Reize, die mit dem Trauma assoziiert sind, Abflachung der emotionalen Erlebnisfähigkeit(Teilnahmslosigkeit, Gefühl der Entfremdung), 3. Erhöhtes Erregungsniveau in Form von Schreckhaftigkeit, Anspannung, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen und aggressiven Impulsen. Es wird unterschieden in Akute PTBS à Symptome halten bis zu drei Monaten an, Chronische PTBS à Symptome dauern länger als drei Monate an, PTBS mit verzögertem Beginn à Beginn frühestens nach 6 Monaten. 5

6 Komorbidität Komorbide treten Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol und Benzodiazepinen (auch oft in Folge einer Selbstbehandlung) auf. Außerdem depressive Episoden und Angststörungen (Agoraphobie). Das Suizidrisiko ist auf das Achtfache erhöht! Ätiologie Nicht alle Traumatisierten entwickeln eine PTBS. Deshalb geht man neben der eigentlichen auslösenden Situation noch von anderen Faktoren aus: Neurobiologisch Die Traumainhalte werden wahrscheinlich ohne weitere kortikale Verarbeitung unbewertet abgespeichert und können durch äußere Auslöser leicht abgerufen werden (= Traumagedächtnis). Ein erniedrigter Serotoninspiegel soll für Schlafstörungen, depressive Verstimmungen und Panikattacken ursächlich sein. Psychologische Aspekte Aus psychodynamischer Sicht bewirkt das Trauma eine veränderte Sicht auf das Selbstkonzept und auf andere Menschen. Es werden Abwehrreaktionen wie Dissoziation und Spaltung zur Bewältigung der schmerzlichen Empfindungen unbewusst eingesetzt. Aus verhaltenstherapeutischer Sicht Konditionierung führt zu einem Wiedererleben. Aufgenommene Stimuli während des Ereignisses (Gerüche, Ort des Traumas, etc.) werden als bedrohlich abgespeichert und lösen bei erneutem Auftreten wieder Angst aus. Aus kognitiver Sicht Es spielt die Art der Bewertung des Ereignisses eine große Rolle. Kognitive Verzerrungen können zur Aufrechterhaltung beitragen ( Ich hätte es wissen müssen, Ich hätte es verhindern können ) 6

7 Andere Risikofaktoren Psychische Erkrankungen in der Vorgeschichte Belastende Lebensereignisse vor dem Trauma Weibliches Geschlecht Fehlende soziale Unterstützung Geringer Bildungsgrad Frühere Traumata Bestimmte Persönlichkeitszüge Diagnose nach ICD Wiederholtes Erleben des Traumas in Form von sich aufdrängenden Erinnerungen ( Flashbacks ), Träumen oder Albträumen. Das traumatisierende Ereignis tritt für den Betroffenen plötzlich, unausweichlich und unkontrollierbar immer wieder vor Augen und löst ähnliche körperliche und psychische Reaktionen aus, die der Betroffene im tatsächlichen selbst erlebt hat. 2. Emotionaler und sozialer Rückzug mit dauerhaften Gefühlen der Betäubung und Teilnahmslosigkeit dem Umfeld gegenüber. Zusätzlich Anhedonie und das Vermeiden von Situationen, die an das traumatische Ereignis erinnern. 3. Vegetative Übererregtheit mit hoher Vigilanz, Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit. 4. Die Störung folgt dem Trauma nicht direkt, sondern verzögert nach Wochen oder Monaten und dauert mind. 1 Monat an. Differentialdiagnose Agoraphobie mit Panikstörung Panikstörung kein traumatisches Ereignis Generalisierte Angststörung Dissoziative Störung à meist Vermeidungshaltung oder vegetative Übererregtheit Borderline- Persönlichkeit à Unterscheidung ist schwierig, da oft auch ein Trauma in der Kindheit vorliegt. 7

8 Therapie Die Therapie kann psychotherapeutisch und medikamentös erfolgen. Im Vordergrund stehen zunächst aufklärende und beratende (psychoedukative) Elemente, die die Normalität einer solchen Reaktion erklären. Es sollte ein integratives Therapiekonzept aus Frühintervention, psychodynamischer- und Verhaltenstherapie und medikamentöser Therapie stattfinden. Kognitive Verhaltenstherapie Zentraler Bestandteil ist die Reizkonfrontation. Hier geht es in erster Linie um die Neubewertung der Situation ( Schuld war nicht ich sondern der Täter ) durch Vermittlung neuer Informationen in Verbindung mit der Furchtstruktur. Psychodynamische Verfahren Inhalte sind die Frage nach der Bedeutung des Traumas für das Selbstkonzept und die Bearbeitung unreifer sowie konflikthafter Beziehungsmuster, die durch das Trauma reaktiviert werden. Ziel ist die Integration des Erlebens in das eigene Selbstkonzept und auf längere Sicht besser mit dem Erlebten im Alltag zurechtzukommen. EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Während der Patient das Trauma schildert, bewegt der Therapeut seinen zu fixierenden Finger schnell und regelmäßig vor den Augen des Patienten, bis dieser ein Nachlassen der Schmerzen empfindet. Danach wird eine hilfreiche neue Kognition der vorgegebenen Szene eingeführt. Kontrollierte Studien belegen bereits eine Wirksamkeit. Medikamentöse Therapie Hier werden vor allem Antidepressiva eingesetzt, die Anfangs u.u. geringer dosiert werden müssen, da Angst vor den Nebenwirkungen bestehen kann. Die Zieldosierung kann höher sein als bei antidepressiver Behandlung und die Wirkung setzt erst nach ca

9 Wochen ein. Für die Erhaltungstherapie werden 2 Jahre empfohlen. Verlauf und Prognose Bei rechtzeitig erkannter Störung à chronischer Verlauf mit Depressivität, Befindlichkeitsstörungen und Asthenie (Schwäche, Kraftlosigkeit). à kann sich bis zur Persönlichkeitsstörung als folge eines erlebnisbedingten Persönlichkeitswandel ausweiten.! Aufgrund der Komplexität der Symptomatik bei PTBS sollte die Behandlung nur Therapeuten mit spezieller Ausbildung vorbehalten bleiben, um das Risiko einer Retraumatisierung möglichst gering zu halten! Andauernde Persönlichkeitsänderungen nach Extrembelastung (F.62.0) Sie entstehen insbesondere nach lang anhaltendem Trauma (Internierung in ein KZ, Krieg, etc.). Anzeichen sind: Generelles Misstrauen intensive, anhaltende Angst Reize (vergitterte Fenster, Uniformierte) lösen Angst und Panik aus Schlaflosigkeit Vermeidungs- und Rückzugsstrategien bisherige Wertvorstellungen, Ideale, Ziele sind verändert Wahrnehmung des eigenen Körpers ist verändert massive Schuld- und Schamgefühle (Überlebensschuld) Dauer: mindestens zwei Jahre. ICD- 10 zu finden unter den Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F6. 9

10 Anpassungsstörungen (F.43.2) Anpassungsstörungen gehen mit einem gestörten Anpassungsprozess nach einschneidenden Lebensereignissen einher, z.b. akute oder längere Belastungen, die eine Veränderung des sozialen Umfeldes oder der bisherigen Lebensführung nach sich ziehen. Die Auslöser sind im Gegensatz zur PTBS weniger extrem und traumatisierend. Übergänge sind fließend und der Auslöser wird nach Individualität des Menschen anders verarbeitet. Auslöser sind: Köperliche Erkrankung Tod/Verlust eines Angehörigen, Scheidung/Trennung, Umzug/Emigration länger anhaltende Probleme in Beruf, Schule oder Familie, Alkohol/Drogenprobleme Begleitet von Suizidgedanken bis zur akuten Suizidalität, vegetative Symptome (Herzrasen, Verspannungen, Druckgefühl, Schlafstörungen) sind Begleiterscheinungen der Anpassungsstörungen. Symptomatik Die Beschwerden sind vielfältig, am häufigsten finden sich: Depressive Stimmung, Angst, Sorge. Bei Kindern regressives Verhalten (Daumenlutschen, Babysprache), bei Jugendlichen aggressives oder antisoziales Verhalten. Die Beschwerden dauern in der Regel bis zu sechs Monaten. Eine Ausnahme bildet die längere depressive Reaktion in Folge einer chronischen Belastungssituation. Sie kann bis zu zwei Jahren anhalten. Einteilung In der ICD- 10 werden die Anpassungsstörungen unterteilt, abhängig davon, welche Symptome im Vordergrund stehen. 10

11 Hierzu zählen auch die: Trauerreaktion Trauer um einen nahe stehenden Menschen. Dies ist eine normale Reaktion, der entsprechenden Kultur angepasst, mit charakteristischen Emotionen und Phasen. Am Ende stehen das Wiedergewinnen von Zuversicht und die Fähigkeit, wieder positive Emotionen zu erleben. Abnorme Trauerreaktion Sie kann dadurch gekennzeichnet sein, dass Trauer und Wut nicht gelebt werden, stattdessen Versteinerung und Selbstvorwürfe auftreten bis hin zur Verleugnung. Epidemiologie Wahrscheinlich sind Frauen und jüngere Menschen häufiger betroffen. Das Suizidrisiko ist erhöht! Ätiologie Eine Rolle spielen beim Auftreten einer belastenden Situation bereits erlernte Bewältigungsstrategien, individuelle lebensgeschichtliche Ereignisse, Persönlichskeitsmerkmale und individuelle Einschätzungen bezgl. belastender Situationen. Diagnostik nach ICD Depressive Stimmung und Angst, 2. andauernde Besorgnis, das Gefühl nicht zu seinem Recht zu kommen oder planen zu können (subjektiver Verlust der Selbstbestimmtheit). 3. Störungen des Sozialverhaltens, Beeinträchtigung der beruflichen Leistungsfähigkeit und bei der Bewältigung des Tagesablaufs. 4. Direkter zeitlicher Zusammenhang zwischen Beschwerden und der erlebten Belastungssituation. Es muss deutlich sein, dass ohne diese Situation, die Beschwerden nicht aufgetreten wären. 11

12 5. Rückbildung der Symptomatik nach 6 Monaten ( à bei längerer depressiver Reaktion 2 Jahre). Therapie Die Therapie kann psychotherapeutisch als ambulante Krisenintervention oder, wenn keine sozialen Bindungen vorliegen, auch stationär erfolgen. Medikamentös kommen akut auch Beruhigungs- Schlafmittel und Antidepressiva in Frage. Verlauf und Prognose Die Anpassungsstörung sollte nicht länger als sechs Monate, bzw. zwei Jahre bei längerer depressiver Reaktion dauern. Der Verlauf ist günstig, ca. 80% der Betroffenen sind nach 5 Jahren symptomfrei. Affektive Störungen sollten sorgfältig gegen die Anpassungsstörung abgegrenzt werden. Eine depressive Episode kann ebenso durch ein Ereignis ausgelöst werden, sie ist in ihrer Intensität und Behandlung von der Anpassungsstörung zu unterscheiden. Die Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion kann unbehandelt in eine Dysthmia (chronische Form der depressiven Erkrankungen siehe F3 Affektive Störungen) übergehen. Tanja Witzgall Heilpraktiker für Psychotherapie für die Richtigkeit des Skripts übernehme ich keine Verantwortung. Quelle: Pegasus Zentrum Skript neurotische Erkrankungen Lehrbuch Heilpraktiker für Psychotherapie Christopher Ofenstein 12