Grundlagen der Kontaktlinsen-Praxis Teil 9 Kontaktlinsen-Tragen über Nacht

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1 Grundlagen der Kontaktlinsen-Praxis Teil 9 Kontaktlinsen-Tragen über Nacht Silikon-Hydrogellinsen haben bei Kontaktlinsen- Spezialisten zu einem gesteigerten Interesse geführt, Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen anzupassen. Die Besorgnis bezüglich entzündlicher Prozesse und infektiöser Keratitis hat jedoch dazu geführt, dass Neuanpassungen in Europa nicht so verbreitet sind wie in den USA. Jane Veys, John Meyler und Ian Davies besprechen die Verfahren, die Kontaktlinsen-Anpasser vor der Anpassung anwenden sollten, sowie mögliche Risiken. Seit der Anpassung der ersten Kontaktlinsen gibt es Patienten bzw. Kunden, die entweder aus eigenem Entschluss oder auf Anraten ihres Kontaktlinsen-Anpassers ihre Kontaktlinsen auch während der Schlafphase auf dem Auge behalten. In der Literatur gibt es bis 1974 zahlreiche Berichte über Fehlsichtige, die sowohl Sklerallinsen als auch harte Hornhaut-Kontaktlinsen verlängert trugen [01]. Der in London tätige John de Carle machte mit Permalens zum ersten Mal das Tragen von Hydrogellinsen über Nacht populär. Das verlängerte Tragen von Hydrogellinsen zur kosmetischen Korrektur wurde 1981 von der US-amerikanischen Lebens- und Arzneimittelbehörde FDA zugelassen und fand aufgrund aggressiver Werbung in den USA bald weite Verbreitung. Im Sinne dieser Zulassung bedeutet verlängertes Tragen, dass die Kontaktlinsen sechs Nächte durchgehend getragen werden, gefolgt von einer Nacht ohne Kontaktlinsen. Dauerhaftes Tragen bedeutet, dass die Kontaktlinsen bis zu 30 Nächte lang getragen werden, bevor man eine Nacht lang pausiert. Hydrogellinsen zum Tragen über Nacht wurden üblicherweise bis zu 30 Nächte lang getragen und dann abgenommen, gereinigt und wieder aufgesetzt trugen in den USA bereits circa vier Millionen Patienten bzw. Kunden Kontaktlinsen dieser Art. Die Anfänge der Forschung zum Thema Kontaktlinsen-Tragen über Nacht waren durch einen intuitivklinischen Ansatz geprägt: Der Erfolg wurde daran gemessen, ob der Patient bzw. Kunde in der Lage war, die Kontaktlinsen weiter zu tragen. Im Laufe der 1980er-Jahre wuchs das Interesse der Wissenschaft an der Mechanik und Physiologie des Kontaktlinsen-Tragens über Nacht. Insbesondere vergrößerte sich das Wissen über den Sauerstoffbedarf der Hornhaut und die Auswirkungen von Sauerstoffmangel auf ihre Struktur. Mittlerweile steht fest, dass Sauerstoffmangel am Auge zu Hornhautschwellungen (Ödemen) führt. Beim normalen Schlafen mit geschlossenen Augen schwillt die Hornhaut durchschnittlich um bis zu vier Prozent an. Sie kann jedoch im Laufe des Tages um acht Prozent wieder abschwellen. Dies wurde zu den Richtwerten für Hydrogellinsen. In der wegweisenden Studie von Holden und Mertz aus dem Jahre 1984 wurde das Sauerstoffniveau definiert, das zur Vermeidung von Hornhautödemen erforderlich ist [02] (siehe Tabelle 1). 80 Tab. 1: Kritischer Sauerstoffbedarf der Hornhaut Im Rahmen weiterer Studien wurde bewiesen, dass die damaligen Hydrogellinsen zum verlängerten Tragen diese Bedürfnisse nicht erfüllen konnten. Obwohl Hydrogel-Materialien das Kriterium keine zusätzliche Schwellung beim nächtlichen Tragen nicht erfüllen, erreichen aber einige knapp die Acht- Prozent-Grenze (keine Restschwellung) und wurden für das Tagen über Nacht zugelassen. In einer jüngeren Studie von Harvitt und Bonanno wurde der Dk/t-Wert auf 35 für das Tagestragen bzw. 125 für das Übernachttragen festgelegt. [03] Moderne formstabile sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen (RGP-Kontaktlinsen) und Silikon-Hydrogellinsen lassen genug Sauerstoff an das Auge, um das Kriterium keine zusätzliche Schwellung zu erfüllen (siehe Tabelle 2). Tab. 2: Durchschnittliche Hornhautschwellung nach dem Abnehmen einer acht Stunden lang über Nacht getragenen Kontaktlinse (* p < 0,001) Man sollte jedoch immer bedenken, dass die Umgebung des geschlossenen Auges vom normal geöffneten Auge abweicht. Die Unterschiede betreffen mehrere Schlüsselfaktoren (siehe Tabelle 3). Tab. 3: Das Umfeld geschlossenes Auge Bei früheren nicht austauschbaren Hydrogellinsen war das dauerhafte Tragen nicht nur mit einer Sauerstoffunterversorgung der Hornhaut verbunden, sondern auch mit häufigeren Entzündungsreaktionen aufgrund von Ablagerungen, die sich im Laufe der Zeit ansammelten. DOZ KONTAKTLINSE

2 Hinzu kamen toxische Reaktionen auf die alle 30 Tage erforderlichen intensiven Pflegemaßnahmen. Die Einführung von Kontaktlinsen zum wöchentlichen Austausch im Jahre 1987 war die Lösung dieser Probleme. Diese Kontaktlinsen wurden sechs Nächte lang durchgehend getragen, das nannte man verlängertes Tragen. Der Markt für verlängertes Tragen wuchs, insbesondere in den USA. Bei Austausch-Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen treten insgesamt weniger Komplikationen auf, es sind weniger außerplanmäßige Nachkontrollen erforderlich und die Augen der Patienten bzw. Kunden weisen weniger Symptome auf als bei herkömmlichen Hydrogellinsen zum dauerhaften Tragen. [04] Das liegt hauptsächlich am kürzeren Austauschintervall, das zu einer Abnahme allergischer Reaktionen führt. Die Häufigkeit von Hornhautinfektionen bei Austausch-Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen blieb gleich. Berichte deuteten jedoch darauf hin, dass die Infektionen weniger schwerwiegend waren als bei nicht austauschbaren Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen. [04] Das Wachstum des Marktes für Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen in den USA wurde 1989 durch die Veröffentlichung einer wegweisenden Studie von Poggio und Schein gebremst. [05] Diese war von der Herstellervereinigung Contact Lens Institution (CLI) gefördert worden. Darin wurde nachgewiesen, dass Träger von Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen eine Keratitis-Häufigkeit von 20,9 pro Patientenbzw. Kundenjahren aufwiesen (verglichen mit 4,1 pro bei Trägern weicher Kontaktlinsen zum Tagestragen). Es zeigte sich, dass das Risiko, an einer mikrobiellen Keratitis (MK) zu erkranken, anstieg, wenn der Kunde bzw. Patient rauchte oder die Kontaktlinsen länger als sechs Nächte in Folge trug. Seit der ursprünglichen CLI-Studie wurden die relativen Risiken des verlängerten Tragens von Hydrogellinsen gegenüber dem Tagestragen in mehreren Studien bestätigt (siehe Tabelle 4). Trotz der geringen Keratitis-Häufigkeit (circa 0,2 Prozent) weckte die Studie von Poggio und Schein ein starkes Medienecho und schwächte insgesamt das Vertrauen in das verlängerte Tragen. Die Studie brachte die FDA auch dazu, 1989 die Empfehlung auszusprechen, das verlängerte Tragen ohne zwischenzeitliches Abnehmen, Reinigen und Desinfizieren bzw. Entsorgen der Kontaktlinsen auf sieben Tage und sechs Nächte in Folge zu beschränken. Derzeitiger Stand Austausch-Hydrogellinsen zum verlängerten Tragen haben erwiesenermaßen Vorteile gegenüber herkömmlichen, nicht austauschbaren Kontaktlinsen zum dauerhaften Tragen, sofern die Patienten bzw. Kunden sorgfältig ausgewählt und deren Augen gründlich kontrolliert werden. [04+06] Dennoch führen sie bei zahlreichen Kontaktlinsen-Trägern zu signifikanten Problemen aufgrund der Sauerstoffunterversorgung. Gleichzeitig verringern sie die Häufigkeit von MK nicht signifikant im Vergleich zu herkömmlichen, nicht austauschbaren Kontaktlinsen zum Tragen über Nacht. RGP-Kontaktlinsen mit hohem Dk-Wert zum verlängerten Tragen haben gegenüber weichen Hydrogellinsen mehrere Vorteile, insbesondere ermöglichen sie einen aktiven Tränenpumpen-Mechanismus und besitzen eine bessere Sauerstoffdurchlässigkeit. Diese Eigenschaften wirken einer Sauerstoffunterversorgung entgegen. Dadurch sinkt das Risiko hypoxiebedingter Komplikationen. Verschiedene Nachteile haben jedoch die Verbreitung dieser Tragemodalität beschränkt. Dazu zählen hauptsächlich der Tragekomfort, das Festsitzen der Kontaktlinse aufgrund von Veränderungen des Tränenfilms im Schlaf (siehe Abbildung 1) und 3 Uhr - 9 Uhr Stippungen. Abb. 1: Festsitzen der Kontaktlinse nach dem Tragen einer RGP- Kontaktlinse über Nacht. (Mit freundlicher Genehmigung von Judith Morris und Andrew Gasson) Tab. 4: Häufigkeit und relatives Risiko mikrobieller Keratitis: Hydrogellinsen zum verlängerten Tragen im Vergleich mit Hydrogellinsen zum Tagestragen. KONTAKTLINSE DOZ

3 Silikon-Hydrogellinsen wurden ursprünglich entwickelt, um die Einschränkungen der Sauerstoffzufuhr durch Hydrogellinsen zu überwinden und um das verlängerte Tragen sicherer und erfolgreicher zu machen. Seit ihrer Einführung im Jahre 1999 hat die Anzahl der Anpassungen von Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen stetig zugenommen. Die Produktneuheit verbindet die sauerstoffbedingten Vorteile von Silikon-Elastomer-Materialien mit den bevorzugten hydrophilen Eigenschaften von Hydrogellinsen. Der höhere Silikongehalt kann die Sauerstoffdurchlässigkeit steigern, senkt jedoch die Benetzbarkeit und bedingt die erhöhte Affinität zu Lipidablagerungen. Daher müssen Silikon-Hydrogellinsen entweder oberflächenbehandelt werden oder Bestandteile enthalten, welche bewirken, dass die Kontaktlinse nach der Herstellung benetzbar und komfortabel bleibt. Im Allgemeinen kommt es bei Silikon- Hydrogelmaterialien nur zu minimalen Proteinablagerungen. Allerdings besteht im Vergleich zu Hydrogelmaterialien, insbesondere ionischen Hydrogelmaterialien mit hohem Wassergehalt (FDA Gruppe IV), eine verstärkte Tendenz zu Lipidablagerungen. Inzwischen sind eine ganze Reihe von Silikon-Hydrogellinsen erhältlich. Davon sind einige für dauerhaftes Tragen (bis zu 30 Nächten) und andere für verlängertes Tragen (bis zu sechs Nächten) zugelassen. Die Materialien der ersten Generation haben tendenziell einen höheren Modulus als die neueren Materialien. Das kann Auswirkungen auf die Passform der Kontaktlinse sowie den anfänglichen Tragekomfort haben und mechanische Probleme nach sich ziehen. Es tritt im Laufe der Nacht keine zunehmende Schwellung aufgrund des Kontaktlinsen-Tragens auf, bzw. sie wird signifikant reduziert. Dies belegt die verbesserte Sauerstoffversorgung der Hornhaut, welche das Hauptziel bei der Entwicklung von Silikon-Hydrogellinsen war. Studien bestätigen, dass die nächtliche Schwellung üblicherweise nicht größer ist als ohne Kontaktlinse, unabhängig von der unterschiedlichen Sauerstoffdurchlässigkeit der getesteten Silikon- Hydrogelmaterialien [07] (siehe Tabelle 2). Das lässt sich durch die minimalen Unterschiede im äquivalenten Sauerstoffanteil (EOP) oder Sauerstofffluss zwischen den getesteten Materialien bei geschlossenen Augen erklären. aufgrund chronischer Sauerstoffunterversorgung in der durchsichtigen Hornhaut ausgebreitet haben, nach der Neuanpassung solcher Kontaktlinsen wieder leeren (Abbildung 2). Das Tragen von Silikon-Hydrogellinsen über Nacht ist jedoch nicht frei von Komplikationen. Nachteilige Folgen Die Silikon-Hydrogelmaterialien der ersten Generation sind circa zwei bis drei Mal steifer als Hydrogelmaterialien. Das kann beim Lidschlag zu einem stärkeren Druck unter der Kontaktlinse führen als bei flexibleren Materialien wie HEMA oder Etafilcon A. Deshalb können bogenförmige mechanische Läsionen (siehe Abbildung 3) bei diesen Materialien häufiger auftreten. Abb. 3: Frühe SEAL-Läsion nach dem verlängerten Tragen von Silikon-Hydrogellinsen (mit freundlicher Genehmigung von David Ruston) Das gilt auch für die mechanisch bedingte lokale papilläre Bindehautentzündung (CLPC), die üblicherweise in den Zonen 2 und 3 auftritt (siehe Abbildung 4). Abb. 2: Leerung von Blutgefäßen nach der Neuanpassung von Silikon-Hydrogellinsen (mit freundlicher Genehmigung von Neil Chatterjee) Diese Materialien bedeuten einen großen Durchbruch hinsichtlich des Designs und hatten direkt zur Folge, dass Komplikationen aufgrund von kontaktlinsenbedingter Sauerstoffunterversorgung z. B. Epithel- und Stroma-Ödeme, limbale Hyperämie, Hornhaut-Vaskularisation, Polymegathismus und Myopiesierung mittlerweile nur noch selten zu beobachten sind. So stellt man häufig fest, dass sich Blutgefäße, die sich 82 Abb. 4: Die fünf Zonen der oberen palpebralen Bindehaut (mit freundlicher Genehmigung der CCLRU) DOZ KONTAKTLINSE

4 Nächten verlängerten Tragens. [09] Das höhere Risiko kann nicht ausschließlich auf Silikon-Hydrogellinsen zurückgeführt werden, weil sich der Effekt des Materials auf das Ergebnis mit den Auswirkungen unterschiedlicher Tragezeiten (dreißig bzw. sechs Nächte) vermischt. Es wird interessant sein, im Rahmen zukünftiger Studien festzustellen, ob die Verfügbarkeit neuer, für das verlängerte Tragen (sechs Nächte) mit anschließender Entsorgung zugelassener Silikon-Hydrogellinsen zu einer Abnahme der Entzündungshäufigkeit führt. Entzündungen treten jedoch beim Tragen über Nacht auf jeden Fall häufiger auf, und Kontaktlinsen-Anpasser müssen sie richtig erkennen und damit umgehen können. Zur Klassifizierung von Infiltrationserscheinungen aller Art wurden hilfreiche Gradingskalen entwickelt (siehe Abbildung 7). Abb. 5: Mucin Balls zwischen Kontaktlinse und Hornhaut beim verlängerten Tragen von Silikon-Hydrogellinsen (mit freundlicher Genehmigung von Brian Tompkins) Mucin Balls (Abbildung 5) sind bei Silikon-Hydrogellinsen häufiger festzustellen. Die Häufigkeit steigt, je länger die Kontaktlinsen über Nacht getragen werden, und das Auftreten ist bei Augen mit steileren Hornhautradien wahrscheinlicher. [08] Das Kontaktlinsen-Tragen wird dadurch nicht beeinträchtigt. Solange die Sehqualität nicht darunter leidet, sind auch keine weiteren Schritte erforderlich. Neuere Kontaktlinsen- und Rand-Designs sowie weniger steife Materialien mit niedrigerem Modulus haben dazu geführt, dass mechanisch bedingte Nachteile des Kontaktlinsen-Tragens bei Tag und Nacht, beim Tagestragen und beim Tragen über Nacht seltener auftreten. Entzündungsreaktionen können in verschiedenen Formen auftreten. Es kann zu kontaktlinsenbedingten akut roten Augen (CLARE), kontaktlinsenbedingtem peripherem Ulkus (CLPU) (siehe Abbildung 6) und sonstigen Infiltrationserscheinungen kommen. Abb. 7: CCLRU Gradingskala für Infiltrationen Infektionsrisiko Studien haben gezeigt, dass Pseudomonas aeruginosa, ein Mikroorganismus, der häufig mit MK in Verbindung gebracht wird, signifikant weniger an der Hornhautepithel anhaftet, wenn Kontaktlinsen mit höherer Sauerstoffdurchlässigkeit getragen werden. Daraufhin wurde die Hypothese aufgestellt, Silikon-Hydrogellinsen würden zu einer niedrigeren MK- Häufigkeit führen. Jüngst veröffentlichte [10+11] bzw. bei wissenschaftlichen Tagungen vorgestellte prospektiv-epidemiologische Studien deuten jedoch darauf hin, dass bei Silikon-Hydrogellinsen, die zum dauerhaften Tragen verwendet werden, die MK-Häufigkeit ähnlich hoch ist wie bei Hydrogellinsen, die sechs Nächte lang verlängert getragen werden. Abb. 6: Bei einem Routine-Kontrolltermin festgestellte CLPU Bei Durchsicht der Fachliteratur zeigt sich, dass Hornhaut- Infiltrationserscheinungen bei Silikon-Hydrogellinsen, die bis zu 30 Tage lang über Nacht getragen werden, doppelt so häufig sind wie bei Hydrogellinsen zum Austausch nach sechs KONTAKTLINSE DOZ WichtigeTermine finden Sie am Schluss unseres DOz - KLEINANZEIGERS! 83

5 Bei beiden ist die Häufigkeit gegenüber wiederverwendbaren Hydrogellinsen zum Tagestragen erhöht (siehe hierzu Tabelle 5). Silikon-Hydrogellinsen zum dauerhaften Tragen können jedoch zu weniger schwerwiegenden Infektionen und einer schnelleren Regeneration führen. Tab. 5: Häufigkeit und relatives Risiko mikrobieller Keratitis: Silikon-Hydrogellinse zum dauerhaften Tragen im Vergleich mit Hydrogellinsen Es könnte sein, dass noch andere Faktoren als die Sauerstoffunterversorgung der Hornhaut für das Auftreten von Hornhautinfektionen eine wichtige Rolle spielen. Dazu gehören z.b. die Stagnation des Tränenfilms, das Verbleiben von pathogenen Stoffen und Ablagerungen unter der Kontaktlinse, die Beeinträchtigung der Hornhautintegrität oder auch die verringerte Epithelzellenerneuerung. Die Risikofaktoren für das Auftreten von mikrobieller Keratitis bei Trägern weicher Kontaktlinsen sind in Tabelle 6 aufgeführt. [12] Tab. 6: Risikofaktoren für mikrobielle Keratitis bei Trägern weicher Kontaktlinsen (nach Stapleton et al [12] ) Auswahl der Patienten, bzw. Kunden Kontaktlinsen zum Tragen über Nacht sind für viele Patienten bzw. Kunden von Vorteil und zweifellos sind viele am praktischen Nutzen dieser Option interessiert, insbesondere wenn sie von ihrem Kontaktlinsen-Spezialisten darin bestärkt werden. Die Vorteile liegen für Angehörige vieler Berufe, z. B. den in Nachtschicht tätigen Ärzten und Krankenschwestern, und für Anhänger bestimmter Hobbys, bei denen der Umgang mit Kontaktlinsen zum Tagestragen unpraktisch ist, auf der Hand. Kinder bzw. ältere Menschen, die an Aphakie leiden, sind ein 84 weiteres Beispiel für den Personenkreis, der aus dem Tragen von Kontaktlinsen über Nacht Vorteile ziehen kann, weil dadurch Einschränkungen beim Umgang mit den Kontaktlinsen sowie Einschränkungen beim Sehen überwunden werden. Bei dieser Tragemodalität sind jedoch die insgesamt häufigeren Komplikationen im Vergleich mit Kontaktlinsen zum Tagestragen sowie das höhere MK-Risiko aufgrund der Verwendung über Nacht zu berücksichtigen. Deshalb sollten Kontaktlinsen-Anpasser die Risiken und Vorteile des Tragens über Nacht vollständig und objektiv schildern, damit der Patient bzw. Kunde seine Wahl gut informiert treffen kann. Dabei sollte ein Risikovergleich zwischen verschiedenen Kontaktlinsen-Typen und Tragemodalitäten wie auch ein Vergleich zu einer Korrektur mittels refraktiver Chirurgie einbezogen werden. Letzteres Verfahren birgt ein wesentlich größeres Risiko, das bestmöglich korrigierte Sehvermögen wieder zu verlieren, als das verlängerte oder das dauerhafte Tragen von Kontaktlinsen. Akzeptiert der Patient bzw. Kunde das Risiko des Kontaktlinsen-Tragens über Nacht, hat sich der Kontaktlinsen- Anpasser für die beste Vorgehensweise zu entscheiden. Es gibt drei Möglichkeiten: 1. Er kann sich trotz der gegebenen physiologischen Eignung weigern, Kontaktlinsen zum Tragen über Nacht anzupassen. In diesem Fall wendet sich der Patient bzw. Kunde eventuell an einen anderen Kontaktlinsen-Anpasser, der möglicherweise nicht die bei dieser Tragemodalität gebotene Sorgfalt walten lässt. 2. Er kann den Fehlsichtigen an einen Kollegen verweisen, der mehr Erfahrung in der Anpassung und im Umgang mit dieser Tragemodalität hat, oder er kann die Kontaktlinsen selbst anpassen und sich dabei durch einen erfahreneren Anpasser unterstützen lassen, bis er das erforderliche Selbstvertrauen hat. 3. Er kann mit der Eignungsbeurteilung des Patienten bzw. Kunden beginnen und falls geeignet mit der Anpassung fortfahren. In diesem Fall bleibt die bestehende Beziehung zwischen dem Kontaktlinsen-Anpasser und dem Patienten bzw. Kunden erhalten und der Kontaktlinsen-Spezialist kann seinen umfassenden Kontaktlinsen-Service anbieten. Instrumente Die zur Anpassung von Kontaktlinsen für das Tragen über Nacht erforderlichen Instrumente sind im Wesentlichen dieselben wie für alle anderen Arten von Anpassungen. Das Spaltlampenmikroskop muss über eine gute Optik mit starker Vergrößerung verfügen, um auch kleinste Hornhautveränderungen, insbesondere Hornhautinfiltrationen, feststellen zu können. Wie in allen Bereichen der Kontaktlinsen-Praxis ermöglichen Gradingskalen objektivere Befunde und Aufzeichnungen über den Ausgangszustand des Gewebes vor der Kontaktlinsenanpassung. Bei Kontaktlinsen-Trägern, sowohl von weichen als auch von formstabilen sauerstoffdurchlässigen Kontaktlinsen, ist es wichtig, die Hornhautdistorsion aufgrund der Sauerstoffunterversorgung zu beobachten. Das Keratometer ist hierbei begrenzt von Nutzen. Auch die Keratoskopie kann bei der Beobachtung der Hornhautdistorsion hilfreich sein. Wie bei allen Kontaktlinsen ist es wichtig, dass ein normaler, stabiler Tränenfilm vorhanden ist. DOZ KONTAKTLINSE

6 Der Kontaktlinsen-Anpasser muss daher über Instrumente verfügen, mit denen er die Tränen während der Erstversorgung wie auch bei den Nachkontrollen beurteilen kann. In der klinischen Praxis sollte die Qualität des Tränenfilms grundsätzlich so wie in Teil 4 dieser Serie beschrieben, überprüft werden. Da das Kontaktlinsen-Tragen über Nacht zu signifikanten Komplikationen führen kann, sollte der Kontaktlinsen-Anpasser die dafür geeigneten Patienten bzw. Kunden sorgfältig auswählen. Dazu gehören eine gründliche Beurteilung, aber auch ein Probetragen der Kontaktlinsen, um eine optimale Anpassung zu ermöglichen und häufige Kontrollen, um eventuell auftretende physiologische Reaktionen zu überwachen. Anamnese und Symptome Der erste Schritt bei der Anpassung von Kontaktlinsen zum Tragen über Nacht besteht darin, eine vollständige Anamnese des Patienten bzw. Kunden durchzuführen und eventuelle Symptome zu erfassen. Man sollte die Gründe, weshalb der Patient bzw. Kunde die Kontaktlinsen über Nacht zu tragen wünscht, genau erforschen und verstehen. Muss der Fehlsichtige die Kontaktlinsen, z. B. aus beruflichen Gründen, wirklich auch über Nacht tragen? Wurde sein Interesse an dieser Tragemodalität durch die Werbung geweckt? Hat er bereits erfolglos andere Tragemodalitäten ausprobiert und meint, diese sei für ihn besser geeignet? Gab es entzündliche Prozesse im Laufe der Patienten/Kunden-Historie? Allgemeine Faulheit und das Nichteinhalten von Kontrollterminen gelten als Kontraindikationen für das Kontaktlinsen-Tragen über Nacht. Der Patient bzw. Kunde muss strenge Hygienestandards einhalten. Auch sein privates oder berufliches Umfeld ist zu berücksichtigen. Man sollte ihn nach seiner Augengesundheit sowie seinem Allgemeinzustand befragen. So gilt Diabetes z.b. für viele Experten als Kontraindikation für das verlängerte Tragen, ist jedoch mit dem Tagestragen vereinbar. Das Risiko schwerer Komplikationen ist beim Kontaktlinsen-Tragen über Nacht zwar absolut gesehen gering, das relative Risiko im Vergleich zum Tagestragen ist jedoch bei allen Kontaktlinsen-Typen, einschließlich Silikon-Hydrogellinsen, signifikant. Der Patient bzw. Kunde sollte das verstehen. Es wird empfohlen, sich dies schriftlich mit einem vorgefertigten Formular bestätigen zu lassen. Wie in allen Bereichen der Kontaktlinsen-Praxis sollte der Kontaktlinsen- Anpasser das Ergebnis des Gespräches umfassend dokumentieren. Gründe, das Kontaktlinsen-Tragen über Nacht als Tragemodalität in Betracht zu ziehen bzw. zu meiden, sind in Tabelle 7 zusammengefasst. [13] Erstbeurteilung Nach der Anamnese und Erhebung der Symptome muss eine detaillierte Beurteilung des vorderen Augenabschnitts durchgeführt werden, um festzustellen, ob der Patient bzw. Kunde als Kontaktlinsen-Träger geeignet ist. Das Kontaktlinsen-Tragen über Nacht ist eine größere Belastung für die Hornhaut als das Tagestragen. Deshalb sind alle Kontraindikationen, die auf den Kontaktlinsen-Träger zutreffen könnten, zu berücksichtigen. Es gibt Patienten bzw. Kunden, die in Bezug auf die Eignung Grenzfälle darstellen. Sie sind möglicherweise beim Tagestragen erfolgreich, sollten aber keine Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen angepasst bekommen. Besonders zu berücksichtigen sind ein stabiler Tränenfilm, keine Hornhautstippung, vollständiger Lidschlag und minimale Follikel bzw. Papillen an der Tarsalplatte. Eine empfehlenswerte Checkliste zur Augengesundheit vor der Anpassung ist in Tabelle 8 dargestellt. [14] Tab. 7: Gründe, die Anpassung von Kontaktlinsen zum Tragen über Nacht in Betracht zu ziehen, bzw. zu meiden (Adaptiert nach Woods [13] ) Um die Bedürfnisse des Patienten bzw. Kunden herauszufinden, sollte man offene Fragen stellen. Der Kontaktlinsen- Anpasser ist verpflichtet, dafür zu sorgen, dass der Fehlsichtige die Risiken und Vorteile der gewählten Tragemodalität vollständig versteht genauso wie die Bedeutung der Selbstkontrolle. Bei ungewöhnlichen Befunden oder Veränderungen sollte der Patient bzw. Kunde den Kontaktlinsen-Anpasser kontaktieren. KONTAKTLINSE DOZ Tab. 8: Von Brennan und Coles [14] empfohlene Augengesundheits- Checkliste, vor der Anpassung zu beachten. 85

7 Der Kontaktlinsen-Anpasser sollte eine Keratometermessung, wie in Teil 3 dieser Serie beschrieben, durchführen. Dabei wird bei Patienten bzw. Kunden, denen weiche Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen angepasst werden, der Ausgangszustand der Hornhaut festgestellt. Bei Patienten bzw. Kunden, denen RGP-Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen angepasst werden, sollen durch die Keratometermessung die Anpassungsdaten eruiert werden. Der Keratometerreflex sollte regelmäßig sein. Bei einer Keratoskopie sollte die Hornhaut eine regelmäßige Topografie ohne Distorsion oder Verwerfungen aufweisen. Die nächste Pflicht des Kontaktlinsen-Anpassers ist, sich zu vergewissern, dass der Patient bzw. Kunde physiologisch für das verlängerte Tragen geeignet ist. Das lässt sich durch das Probetragen von Kontaktlinsen herausfinden. Anpassung von Kontaktlinsen 86 Die Grundprinzipien bei der Anpassung von Kontaktlinsen für das verlängerte Tragen sind dieselben wie beim Tagestragen. Sie wurden im 5. Teil dieser Serie in Bezug auf harte und im 6. Teil für weiche Kontaktlinsen erläutert. Die wichtigsten Aspekte sind die Maximierung der Sauerstoffversorgung für das Auge sowie ein adäquater Tränenaustausch, um Rückstände hinter der Kontaktlinse zu entfernen. Die Anpassung von Silikon-Hydrogellinsen ist aufgrund des im Vergleich zu Hydrogellinsen teilweise steiferen Materials schwieriger. Die Bewegung nach dem Lidschlag in Hauptblickrichtung sollte 0,2-0,3 mm betragen. Sie ist erforderlich, um Toxine und Rückstände unter der Kontaktlinse herauszuspülen. Zu viel Bewegung kann jedoch den Tragekomfort mindern und zu Veränderungen der Tarsalplatte führen. Die Ausrichtung des Linsenrandes an der bulbären Bindehaut sollte während der Überprüfung mit der Spaltlampe genau beobachtet werden, denn das sogenannte edge-fluting ist möglicherweise ein wesentlicher Grund für mangelnden Tragekomfort und Misserfolg bei der Anpassung. Eine im Zentrum zu steile Kontaktlinse kann zu schwankender Sehqualität führen. Das lässt sich durch eine flachere Basiskurve vermeiden. Großmolekulares Fluoreszein kann bei der Sitzbeurteilung steiferer Materialien hilfreich sein. Bei neueren Silikon-Hydrogelmaterialien mit niedrigerem Modulus sind die Sitzeigenschaften jenen von Hydrogelmaterialien ähnlicher. RGP-Kontaktlinsen sollten optimal angepasst werden, um Stippungen bei 3 und 9 Uhr sowie eine Anhaftung der Kontaktlinse zu vermeiden. Eine Anpassung mit möglichst hohem Gleichlauf mindert das Risiko festsitzender Kontaktlinsen. Insbesondere bei einer in der mittleren Peripherie zu steilen Kontaktlinse steigt das Risiko. Mangelhafter Austausch der Tränenflüssigkeit steigert deren Viskosität. Andere Design-Unterschiede zwischen RGP- Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen einerseits und Tagestragen andererseits sind der größere Kontaktlinsen-Durchmesser zur besseren Stabilisation sowie die stärkere periphere Abflachung zur Vermeidung festsitzender Kontaktlinsen. Beim Anpassen von Kontaktlinsen zum Tragen über Nacht ist es besonders wichtig, dass Kontaktlinsen, die wieder aufgesetzt werden sollen, nach dem Abnehmen gründlich gereinigt und desinfiziert werden. Bei Wochen- oder Monatsaustausch-Systemen lässt sich das vermeiden. Bei letzteren ist jedoch eine längere durchgehende Tragezeit (bis zu einem Monat) erforderlich, wenn man auf Pflegemittel verzichten will. Gewöhnung an die Kontaktlinsen Nach Meinung der Autoren müssen sich Patienten bzw. Kunden, für die der Umgang mit Kontaktlinsen neu ist, zunächst an das Tagestragen gewöhnen, bevor sie damit beginnen, diese über Nacht zu tragen. Üblicherweise sollten weiche Kontaktlinsen erst mindestens eine Woche lang zum Tagestragen verwendet werden, wobei die Tragezeiten Tag für Tag erhöht werden. Bei Fehlsichtigen, die erstmals RGP-Kontaktlinsen tragen, verläuft die Ausdehnung der Tragezeit selbstverständlich in kleineren Schritten. In der Zeit des Tagestragens kann auch der Umgang mit den Kontaktlinsen geübt werden. Es ist besonders wichtig, dass der Patient bzw. Kunde versteht, dass die Kontaktlinsen in dieser Gewöhnungszeit gereinigt und desinfiziert werden müssen. Er muss vollständig in die Kontaktlinsen-Pflege eingewiesen werden, auch wenn er dieses Wissen bei Kontaktlinsen zum einmaligen Gebrauch und verlängerten bzw. dauerhaften Tragen (die nach dem Abnehmen entsorgt werden) nicht mehr benötigen wird. Sobald der Patient bzw. Kunde die Kontaktlinsen den ganzen Tag trägt, sollte idealerweise ein Kontrolltermin stattfinden, bevor er mit dem Tragen über Nacht beginnt. Bei diesem Termin sollte der Kontaktlinsen-Anpasser beurteilen, inwieweit sich der Fehlsichtige an das Kontaktlinsen-Tragen gewöhnt hat und wie er den Tragekomfort am Ende des Tages empfindet. Kontaktlinsen-Anpasser sollten mit dem Kontaktlinsen- Tragen über Nacht vorsichtig sein, wenn beim Patienten bzw. Kunden Anzeichen für eine mangelhafte Gewöhnung an das Tagestragen sichtbar werden, insbesondere Anzeichen für Ödeme, Bindehauthyperämie, Veränderungen an den Lidern, Hornhautinfiltrationen und Hornhautstippungen aufgrund von Austrocknung oder mechanischer Reizung sowie festsitzende Kontaktlinsen. Ist das Auge klar und hat sich der Patient bzw. Kunde offensichtlich vollständig an das Tagestragen gewöhnt, darf er die Kontaktlinsen zum ersten Mal über Nacht tragen. Der Kontaktlinsen-Anpasser sollte ihn anweisen, die Kontaktlinse abzunehmen, wenn er in der Nacht bzw. beim Aufwachen Schmerzen verspürt oder eine deutliche Rötung feststellt. Der Patient bzw. Kunde sollte außerdem aufgefordert werden, die Bewegung der Kontaktlinsen beim Öffnen der Augen zu kontrollieren. Um die Kontaktlinsen-Bewegung und das Herausspülen von Ablagerungen unter der Kontaktlinse zu fördern, kann man ihm die morgendliche Anwendung von Augentropfen empfehlen. Auch ist es wichtig, für den Morgen nach dem ersten Nachttragen der Kontaktlinsen einen Kontrolltermin zu vereinbaren. Belastungstests, mit denen ermittelt wird, welches Ausmaß von Hornhautödemen akzeptabel ist, sind seit der Einführung von Silikon-Hydrogellinsen weniger kritisch. Patienten bzw. Kunden, die bisher Hydrogellinsen getragen haben, könnten Silikon-Hydrogellinsen aufgrund der anderen Oberflächeneigenschaften und des höheren Modulus bestimmter Produkte anfänglich weniger komfortabel finden. Diese Gewöhnungszeit kann drei bis vier Wochen dauern. DOZ KONTAKTLINSE

8 Es muss betont werden, dass die Fähigkeit eines Patienten bzw. Kunden, Kontaktlinsen eine Woche oder einen Monat lang über Nacht zu tragen, keine Garantie für einen dauerhaften Erfolg darstellt. Regelmäßige und laufende Kontrolltermine sind für Fehlsichtige, die Kontaktlinsen über Nacht tragen, sehr wichtig. Der erste Kontrolltermin Der Termin nach dem ersten Nachttragen der Kontaktlinsen sollte so früh wie möglich am Morgen stattfinden. Das ist bei Hydrogellinsen noch wichtiger, damit keine Anzeichen für Hornhautödeme übersehen werden. Um diese Zeit zeigt die Hornhaut die stärksten Belastungsanzeichen. Es ist daher der ideale Zeitpunkt für eine Kontrolle. Dabei sollte die normale Routine für einen Kontrolltermin eingehalten werden. Besondere Aufmerksamkeit sollte hier auf Tragekomfort und Sehqualität gelegt werden. Wie verhält sich die Kontaktlinse nach dem Öffnen der Augen und wie lange dauert es, bis bestimmte Symptome zurückgehen? (Diese Zeitspanne sollte relativ kurz sein). Bei der Beurteilung des Sitzes sollten sich die Kontaktlinsen gleichmäßig bewegen und keine Anzeichen eines Festsitzens zeigen. Der Visus mit Kontaktlinsen sollte sich nicht wesentlich von dem vor der ersten Nacht mit Kontaktlinsen ermittelten unterscheiden. Werden bei Patienten bzw. Kunden, die bisher Hydrogellinsen zum verlängerten Tragen verwendeten, Silikon- Hydrogellinsen neu angepasst, können in einigen Fällen vermehrte Lipidablagerungen festgestellt werden. Diesen Patienten bzw. Kunden muss eventuell geraten werden, die Kontaktlinsen abzunehmen, mit einem Oberflächenreiniger zu säubern und anschließend zu desinfizieren, bevor sie diese wieder aufsetzen, bzw. die Austauschhäufigkeit zu erhöhen (d.h. von monatlichen auf wöchentlichen Austausch umzustellen). Durch die signifikant verbesserte Sauerstoffversorgung der Hornhaut und die dadurch geringere Limbusrötung sind weißere Augen zu erwarten. Bei der Überrefraktion kann es aufgrund der besseren Sauerstoffversorgung der Hornhaut zu einer leichten Verschiebung in Richtung weniger Minus kommen. Anfänglich werden möglicherweise mehr Mikrozysten festgestellt, die dann jedoch weniger werden bzw. die sich vollständig zurückbilden. Alle Patienten bzw. Kunden, die Kontaktlinsen über Nacht tragen, sollten aufgefordert werden, auf Anzeichen oder Symptome schnell und angemessen zu reagieren. Man sollte ihnen raten, die Kontaktlinsen sofort abzunehmen, wenn sie Schmerzen verspüren bzw. Augenrötungen oder eine verschwommene Sicht feststellen. Anschließend sollten sie ihren Kontaktlinsen-Anpasser um Rat fragen. Eine unverzügliche Beratung auch außerhalb der Geschäftszeiten sollte dadurch gewährleistet werden, dass man den Patienten bzw. Kunden eine Notfall-Telefonnummer gibt. Bedenken Sie, dass möglicherweise schwerwiegende Probleme schleichend beginnen können. Das Gefühl, einen Fremdkörper im Auge zu haben, ist häufig das erste Symptom einer MK. Wird der Patient bzw. Kunde angemessen angeleitet, kann das den Erfolg und die Sicherheit beim Kontaktlinsen-Tragen steigern. Wichtig ist, dass alle Mitarbeiter, die Anrufe von Kontaktlinsen-Trägern entgegennehmen könnten, die richtige KONTAKTLINSE DOZ Vorgehensweise kennen. Bleiben die Anzeichen oder Symptome des Patienten bzw. Kunden erhalten, obwohl er die Kontaktlinsen abgenommen hat, sollte er einen sofortigen Termin mit dem Kontaktlinsen-Anpasser vereinbaren. Schwere Komplikationen können sich binnen 24 Stunden entwickeln. Die Patienten bzw. Kunden sollten aufgefordert werden, ihre Kontaktlinsen, den Kontaktlinsen-Behälter und die verwendeten Pflegemittel zum Termin mitzubringen. Sowohl für das Kontaktlinsen-Tragen über Nacht als auch das Tagestragen gilt, dass die Fehlsichtigen für den Notfall immer auch eine Brille mit der notwendigen Sehstärke parat haben sollten. Jeden Morgen nach dem Aufwachen sollte der Kontaktlinsen-Träger eine Selbstbegutachtung durchführen: Sehen meine Augen gut aus? Fühlen sich meine Augen gut an? Sehe ich gut? Beantwortet er eine dieser Fragen mit Nein, sollte er die Kontaktlinsen sofort entfernen. Fortlaufende Nachkontrolle Nach einer erfolgreichen Anpassung und der ersten Nacht mit Kontaktlinsen sollte der Patient bzw. Kunde binnen einer Woche und anschließend alle drei Monate bzw. bei Bedarf häufiger zu Nachkontrollen erscheinen. Diese sollten jeweils so früh wie möglich am Morgen stattfinden. Wie bei allen Kontaktlinsen-Trägern sollte mindestens alle zwei Jahre eine umfassende Augenuntersuchung einschließlich Ophthalmoskopie durchgeführt werden. Wenn Symptome auf ein nicht kontaktlinsenbedingtes Problem hindeuten, sollte dies entsprechend früher geschehen. Interpretation der Befunde Alle Ergebnisse aus Gesprächen mit dem Patienten bzw. Kunden, aus Messungen und Beobachtungen müssen bei der Entscheidung über die Vorgehensweise berücksichtigt werden. In Tabelle 9 sind die beim Kontaktlinsen-Tragen über Nacht auftretenden Komplikationen und die damit erforderlichen Schritte zusammengefasst. Bei Patienten bzw. Kunden, die Kontaktlinsen zum Tagestragen verwenden, sind viele der aufgelisteten Veränderungen bei Nachkontrollen nur selten zu beobachten. Jede Weiterbildung zum Thema Kontaktlinsen-Tragen über Nacht sollte darauf abzielen, dass Kontaktlinsen-Spezialisten, die diese Tragemodalität anpassen, die Symptome richtig erkennen können und die richtigen Schritte einleiten. WichtigeTermine finden Sie am Schluss unseres DOz - KLEINANZEIGERS! 87

9 Tab. 9: Lösungsstrategien für Komplikationen beim Kontaktlinsen-Tragen über Nacht. Anmerkung: Bei Neuanpassung mit Kontaktlinsen mit höherem Dk/t-Wert können sich die Mikrozysten anfänglich vermehren, anschließend aber weniger werden oder sich zurückbilden. Zusammenfassung Es ist wichtig, das Thema Kontaktlinsen-Tragen über Nacht aus der richtigen Perspektive zu betrachten. Obwohl im Vergleich zum Tagestragen möglicherweise ein höheres MK- Risiko besteht, gibt es im Vergleich zu einer Lasik-Behandlung ein signifikant geringeres Risiko, den bestmöglich korrigierten Visus wieder zu verlieren. [15] Die Tragemodalitäten verlängertes oder dauerhaftes Tragen sind nicht für jeden geeignet. Die jüngsten Entwicklungen im Materialbereich haben jedoch die Erfolgsraten gesteigert und den Tragekomfort verbessert. Für einige Patienten bzw. Kunden können diese Tragemodalitäten die beste Wahl sein, insbesondere für jene mit bestimmten Anforderungen an Beruf oder Freizeitgestaltung sowie mit medizinischen Indikationen. Besteht ein eindeutiger Bedarf für das Kontaktlinsen-Tragen über Nacht, sollte der Kontakt-linsen-Anpasser verantwortungsbewusst handeln und nicht einfach Nein sagen. Besonders wichtig ist es, die Entscheidung auf Basis umfassender Informationen zu treffen und fortlaufend sorgfältige Nachkontrollen durchzuführen. Die Vor- und Nachteile des Kontaktlinsen-Tragens über Nacht, die mit dem Patienten 88 bzw. Kunden besprochen werden sollten, sind in Tabelle 10 zusammengefasst. [13] Neue Kontaktlinsen-Materialien (Silikon- Hydrogele) haben wesentliche Verbesserungen hinsichtlich der physiologischen Bedürfnisse der Hornhaut bei geschlossenem Auge mit sich gebracht, so dass es beim Übernachttragen von Kontaktlinsen zu keinen Problemen mehr aufgrund von mangelnder Sauerstoffversorgung kommen sollte. Viele Patienten bzw. Kunden berichten nach einer Gewöhnungszeit auch von besserem Tragekomfort und weniger Trockenheit. Daher sollten Silikon-Hydrogellinsen für Neuanpassungen mit dieser Tragemodalität die Kontaktlinsen erster Wahl sein. Das Tragen dieser Kontaktlinsen ist jedoch nicht frei von Komplikationen, was es erforderlich macht, diese gegebenenfalls richtig zu erkennen und zu behandeln. Das kann eine Umstellung auf RGP-Kontaktlinsen oder auf Silikon- Hydrogel- bzw. Hydrogellinsen zum Tagestragen bedeuten oder in Zukunft die Anwendung therapeutischer Wirkstoffe durch Kontaktlinsen-Anpasser. Unabhängig davon, welcher Kontaktlinsen-Typ angepasst wurde, sind die richtige Auswahl und Anleitung der Patienten bzw. Kunden, die optimale Anpassung und umfassende bzw. regelmäßige Nachkontrollen wichtig. DOZ KONTAKTLINSE

10 Tab. 10: Vor- und Nachteile des Kontaktlinsentragens über Nacht (Adaptiert nach Woods [13] ) Wichtigste Punkte Patient bzw. Kunde und Kontaktlinsen-Anpasser sollten die Vorteile und Risiken des Kontaktlinsen-Tragens über Nacht besprechen, damit sie ihre Entscheidung gut informiert treffen. Das Risiko einer schweren negativen Reaktion auf das Kontaktlinsen-Tragen über Nacht ist zwar absolut gesehen gering, im Vergleich zum Tagestragen jedoch relativ signifikant. Das gilt für alle Kontaktlinsen-Typen, auch Silikon- Hydrogellinsen. Die sorgfältige Auswahl der Patienten bzw. Kunden und das Probetragen der Kontaktlinsen sind bei dieser Tragemodalität besonders wichtig. Das Kontaktlinsen-Tragen über Nacht kommt nur für Patienten bzw. Kunden in Frage, die als Kontaktlinsen-Träger ideal geeignet sind. Die Augen der Patienten bzw. Kunden, die ihre Kontaktlinsen verlängert oder dauerhaft tragen, müssen sorgfältig und häufig kontrolliert werden. Solange die Kontaktlinsen getragen werden, sind regelmäßige Nachkontrollen erforderlich. Alle Patienten bzw. Kunden, die Kontaktlinsen über Nacht tragen, sollten aufgefordert werden, ihre Augen täglich selbst zu kontrollieren. Sie sollten wissen, welche Entscheidungen sie im Fall einer Normabweichung zu treffen haben. Literaturhinweise 01 Young G. Overview on rigid lens extended wear before J Brit Contact Lens Assoc, 1985; 8: Holden BA, Mertz GW. Critical oxygen levels to avoid corneal oedema for daily and extended wear. Invest Ophthal Vis Sci, 1984; 25: Harvitt DM, Bonanno JA. Re-evaluation of the oxygen diffusion model for predicting minimum contact lens Dk/t values needed to avoid corneal anoxia. Optom Vis Sci, 1999; 76: Poggio EG, Abelson M. Complications and symptoms in disposable extended wear lenses compared with conventional soft daily wear and soft extended wear lenses. The CLAO Journal, 1993; 10: Poggio EG and Schien OD et al. The incidence of ulcerative keratitis among wearers of daily wear and extended wear soft contact lenses. N Eng J Med, 1989; 321: KONTAKTLINSE DOZ Hamano H et al. A study of the complications induced by conventional and disposable contact lenses. The CLAO Journal, 1994; 20: Steffen R and Schnider C. The impact of silicone hydrogel materials on overnight corneal swelling Eye & Contact Lens, 2007; 33(3): Dumbleton K et al. Clinical characterisation of spherical post-lens debris associated with lotrafilcon high-dk silicone lenses. The CLAO Journal, 2000; 26:4, Szczotka-Flynn L and Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low Dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci, 2007; 84(4): Morgan PB et al. Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers. Br J Ophthalmol, 2005; 89: Schein OD et al. The incidence of microbial keratitis among wearers of a 30-day silicone hydrogel extended wear contact lens. Ophthalmology, 2005; 112: Stapleton F et al. The epidemiology of contact lens related infiltrates. Optom Vis Sci, 2007; 84: Woods J. Overnight wear with silicone hydrogel contact lenses. Optician, 2007; 233: Brennan Brennan N and Coles C. Where do silicone hydrogels fit into everyday practice? (chapter 8) Silicone Hydrogels, the rebirth of continuous wear contact lenses. Butterworth-Heinemann, Oxford Watson SL et al. Improved safety in contemporary Lasik. Ophthalmology, 2005; 112; Bibliographie 01 Terry RL et al. The CCLRU standards for success of daily and extended wear contact lenses. Optician, 1993; 206: Ruben M and Guillon M. Contact lens practice. Chapman & Hall, London Sweeney DF. Silicone Hydrogels, continuous wear contact Lenses (2nd edition). Butterworth-Heinemann, Oxford Autoren: Jane Veys ist Director Clinical Education für The Vision Care InstituteTM von Johnson & Johnson Vision Care. John Meyler ist Senior Director Professional Affairs bei Johnson & Johnson Vision Care für Europa, Mittleren Osten und Afrika. Ian Davies ist Vizepräsident des The Vision Care InstituteTM von Johnson & Johnson Vision Care. Dieser Artikel wurde von Johnson & Johnson Vision Care unterstützt, erstmals veröffentlicht im Optician vom 2. November