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1 ANTRAG AUF ALTERSRENTE An: Versorgungswerk der Ärztekammer Hamburg, Stadthausbrücke 12, Hamburg Telefon: 040 / Mitglieds-Nr.:, geb. am: ( ) Ich beantrage die Regelaltersrente. ( ) Ich beantrage die vorgezogene Altersrente zum 01. (Datum bitte ergänzen) ( ) Ich beantrage die hinausgeschobene Altersrente zum 01. (Datum bitte ergänzen) 1.) ANGABEN ZUR PERSON (Vorname und Nachname) (Straße) (Wohnort) (Telefonnummer für kurzfristige Rückfragen die Angabe ist freiwillig) ledig ( ); verheiratet ( ); geschieden ( ); verwitwet ( ); eingetragene Lebenspartnerschaft ( ) seit dem (Datum bitte einfügen): Vorname und Nachname und Geburtsdatum des Ehegatten oder des eingetrag. Lebenspartners: I I I I I I I I I Geburtsdatum 2.) BANKDATEN für die Rentenzahlungen IBAN: D E Kreditinstitut: Kontoinhaber: (nur wenn der Kontoinhaber nicht das Mitglied ist)

2 Antrag auf Altersrente 2 3.) KRANKENVERSICHERUNG Das Versorgungswerk ist verpflichtet, das Krankenversicherungsverhältnis der Rentenbezieher/innen zu ermitteln (nach den 202 SGB V und 50 SGB XI). Sie müssen als Rentnerin oder Rentner bitte Ihre Krankenkasse angeben und einen Kassenwechsel sowie die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung anzeigen. Wir weisen darauf hin, dass wir Ihre Angaben ggf. an Ihre gesetzliche Krankenkasse weitergeben müssen. Es ist möglich, dass die Krankenkasse den direkten Abzug der KV-Beiträge von Ihrer Rente verlangt. Sollte dies der Fall sein, werden wir Sie schriftlich darüber informieren. Bitte ankreuzen: ( ) Ich bin in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. ( ) Ich bin in einer privaten Krankenversicherung versichert. ( ) Ich bin nicht krankenversichert. Name der Kasse/der Versicherung Straße und PLZ und Ort : Versicherten Nr. bei Ihrer Krankenkasse: Sind Sie Beihilfe-/ Heilfürsorgeberechtigte(r) nach beamtenrechtlichen Grundsätzen? (diese Frage müssen nur Mitglieder gesetzlicher Kassen beantworten) Ja ( ) Nein ( ) Erhalten Sie neben der Rente des Versorgungswerkes eine weitere Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung (Deutsche Rentenversicherung ehemals BfA, LVA etc.)? (diese Frage müssen nur Mitglieder gesetzlicher Kassen beantworten) Ja ( ) Nein ( ) Wenn ja: Versicherungsträger (z. B. Deutsche Rentenversicherung Bund oder Land, Bundesknappschaft) Versicherungsnummer

3 Antrag auf Altersrente 3 4.) Haben Sie leibliche Kinder, Adoptiv-, Stief- oder Pflegekinder? Diese Frage müssen nur Mitglieder gesetzlicher Kassen beantworten; denn sind Kinder vorhanden, gilt die gesetzliche Zuschlagsbefreiung von der Pflegeversicherung für Mitglieder gesetzlicher Kassen. Ja ( ) wenn ja, bitte für jedes Kind die Geburtsurkunden in Kopie beifügen (nicht erforderlich bei privater Krankenversicherung) Nein ( ) 5.) Ich beantrage den KINDERZUSCHLAG für folgende Kinder, die vor dem geboren wurden. Für die nach dem geborenen Kinder entfällt der Kinderzuschlag. Bitte für alle Kinder die Geburtsurkunden in einfacher Kopie vorlegen. Für alle Kinder unter 18 Jahren bitte Lebensbescheinigung beifügen. Für alle Kinder über 18 Jahre bitte die aktuellen Ausbildungsnachweise (Studienbescheinigung, Ausbildungsvertrag) in Kopie beifügen. Der Kinderzuschlag wird bis zum vollendeten 27. Lebensjahr des Kindes in Ausbildung gezahlt. 6.) Versicherungszeiten innerhalb der EU Beiträge zu einem anderen inländischen Versorgungswerk Haben Sie Beiträge zu einem anderen deutschen Versorgungswerk gezahlt? Nein ( ) Ja ( ) Wenn ja, geben Sie bitte Namen und Anschrift des Versorgungswerks, Ihre Mitgliedsnummer und den Zahlungszeitraum an: Name und Anschrift des Versorgungswerks Zahlungszeitraum Mitgliedsnummer

4 Antrag auf Altersrente 4 Beiträge zu einem Versicherungsträger in einem anderen Staat Haben Sie Beiträge zu einem Versicherungsträger in der EU oder im EWR (Island, Liechtenstein, Norwegen) sowie in der Schweiz gezahlt? Nein ( ) Ja ( ) Wenn ja, geben Sie bitte Namen und Anschrift des Versicherungsträgers, Ihre Mitgliedsnummer und den Zahlungszeitraum an. Name und Anschrift, Land Mitgliedsnummer _ Zahlungszeitraum 7.) Rentenversicherungsnummer bei der Deutschen Rentenversicherung Bund (12stellig): I I I I I I I I I I I I I (Beispiel R578) 8.) Meine STEUERIDENTIFIKATIONSNUMMER lautet (bitte nicht die 10-stellige Steuernummer): I I I I I I I I I I I I 9.) O Eine Kopie meines gültigen Personalausweises füge ich bei. Hinweis: Ohne die Ausweiskopie dürfen wir Ihnen die Altersrente nicht auszahlen. 10.) Ich,, geb. am:, erteile dem Versorgungswerk der Ärztekammer Hamburg die folgende Vollmacht für den Rentenbezug: Mir ist bekannt, dass nach dem Versorgungsstatut der Ärztekammer Hamburg ( 12 Abs. 7 VSt) der Anspruch auf die Altersrente mit Ablauf des Sterbemonats erlischt. Ich bevollmächtigte daher das Versorgungswerk der Ärztekammer Hamburg, Stadthausbrücke 12, Hamburg gegebenenfalls nach meinem Tod überzahlte Rentenbeträge von dem Konto zurückzurufen, auf das sie überwiesen worden sind. Diese Vollmacht gilt auch über meinen Tod hinaus. Die kontoführende Stelle ist nicht verpflichtet, die Berechtigung zur Rückforderung zu prüfen. Ort/Datum Unterschrift für die Rückrufvollmacht

5 Antrag auf Altersrente 5 Alle Renten unterliegen seit 2005 grundsätzlich der Steuerpflicht. Ihr Altersrentenbezug muss von uns gemäß 22 a EStG an die Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA) gemeldet werden. Von dort werden die Daten weiter an die Finanzämter gemeldet. Bitte lassen Sie Ihre Steuerverpflichtungen überprüfen und / oder wenden Sie sich an Ihren Steuerberater oder Ihre Steuerberaterin. Wenn Sie zusätzlich bei einem anderen Rentenversicherungsträger Beiträge eingezahlt haben, denken Sie bitte daran, auch dort persönlich einen Antrag auf Altersrente zu stellen. Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben nach bestem Wissen gemacht habe. Ergeben sich im Nachhinein Änderungen zu diesem Antrag, insbesondere zur Krankenversicherung, werde ich diese dem Versorgungswerk der Ärztekammer Hamburg unverzüglich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift für den Rentenantrag

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