Versorgung gemeinsam gestalten, aber wie?

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1 Versorgung gemeinsam gestalten, aber wie? MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis V. Amelung R. Hess R. Koschorrek T. Lang H. Quodt F. W. Schwartz P. C. Scriba (Hrsg.)

2 Die redaktionelle Bearbeitung dieser Publikation erfolgte durch das inav privates Institut für angewandte Versorgungsforschung GmbH. Die inhaltliche Verantwortung der einzelnen Beiträge liegt allein bei den jeweils genannten Autoren. MSD weist ausdrücklich auf die finanzielle Unterstützung dieser Publikation hin. Die Publikation ist urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte vorbehalten.

3 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Herausgeber: V. Amelung, R. Hess, R. Koschorrek, T. Lang, H. Quodt, F. W. Schwartz, P. C. Scriba Autoren: V. Amelung, T. Bahr, H.-J. Beckmann, A. Biermeier, M. Göhl, H. Hildebrandt, T. Husemann, B. John, M. Kettlitz, I. Krämer, J. Lindenthal, D. Lüdecke, C. Mildner, C. Petersen, G. Poppele, A. Reichert, V. Wambach, U. Werner, M. Zirpins-Ecke.

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5 Inhalt Vorwort... 5 Einleitung... 9 MSD-Forum GesundheitsPARTNER AGR aha! ab heute anders! DAVID Gesundes Kinzigtal INVADE Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg OPTI-MuM Gesundheitsnetz QuE Telemedizin fürs Herz UGOM Ausblick und Ausschreibung zum MSD-Gesundheitspreis Herausgeber- und Autorenverzeichnis

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7 VORWORT Die Einführung von mehr Wettbewerb in der GKV durch den Gesetzgeber führte 1993 zu einer grundlegenden Neuausrichtung der Gesundheitsversorgung. Dies brachte zunächst einen Beitragswettbewerb unter den Kassen und führte zu einer Bereinigung der deutschen Krankenkassenlandschaft. Zuvor wurde häufig kleinräumig, aber dennoch über starke zentralistische Verbandstrukturen und enge gesetzliche Vorgaben weitgehend einheitlich und gemeinsam agiert. Erst im Jahr 2000 wurde das System der Gesundheitsversorgung aufgelockert. Geprägt war es bis dahin von Einheitsverträgen und weitgehend einheitlichen Versorgungsmodellen sowie von rein stationärer Krankenhausversorgung und davon streng getrennter weitgehend in Einzelpraxen organisierter ambulanter Versorgung. Jetzt erst eröffnete sich der Weg zu neuen Versorgungsformen. Sie sind variantenreich, ambulant-stationär übergreifend und beziehen auch weitere Leistungsbereiche (Pflege, Physiotherapie, Logopädie, Rehabilitation) mit ein. Diese neuen Angebote müssen sich aber nicht nur über die Entscheidungen der Patienten bewähren und durchsetzen. Sie brauchen auch die Unterstützung von Entscheidungsträgern in Kassenverbänden und Körperschaften des Gesundheitswesens die oft nur lokal oder vorübergehend gewährt wird. Außerdem findet sie häufig auch nicht die nötige Aufmerksamkeit und Anerkennung, um die eingefahrenen Routineentscheidungen der großen Kosten- und Versorgungsträger zu ändern. Mit anderen Worten: auch ein Jahrzehnt nach der wettbewerblichen Öffnung der deutschen Versorgungslandschaft haben es selbst gute, sogar herausragende innovative Projekte schwer, nationale Aufmerksamkeit und die notwendige nachhaltige Anerkennung und Unterstützung zu finden. Zahlreiche Beispiele zeigen jedoch: Effektive Qualitätspotentiale und Wirtschaftlichkeitsreserven können über eine vernetzte und unter Qualitätsaspekten wettbewerblich ausgerichteten Versorgungslandschaft mobilisiert werden. Dazu brauchen wir neue Angebots- und Trägerstrukturen, mehr Wettbewerb innerhalb und zwischen den Leistungsanbietern, mehr Politikferne sowie eine neue flexible wettbewerbliche Einstellung der großen Körperschaften und Verbände. Mehr strukturelle Vielfalt und ein darüber eröffneter Versorgungswettbewerb in der GKV können zu einer bedarfsgerechteren und kostengünstigeren Krankenversorgung und besseren gesundheitlichen Betreuung der Bevölkerung führen. Die Voraussetzungen dafür sind: Eine neue wettbewerbliche Ausrichtung der Versorgung verlangt auf der einen Seite neue und langfristig gesicherte Vertrags- und Finanzierungsfreiräume für die Leistungserbringer und die GKV. Auf der anderen Seite ist eine neue Transparenz der patientenorientierten Qualität der Versorgung sowohl für die Patienten wie auch für die die Versorgung sicherstellenden Verbände und deren Versicherungsaufsicht erforderlich. Damit können die besten Ergebnisse wettbewerblicher Suchprozesse gefördert und ihre nachhaltige vertragliche Sicherung und den Zugang für jedermann ermöglicht werden. Eine evaluierte und transparente Vielfalt des Gesundheitsmarktes ist das Ziel. Funktionierender Wettbewerb ist konsumentenfreundlich: im Kassenwettbewerb sollen Produkte und Dienstleistungen entstehen und angeboten werden, die für die Wünsche und die gesundheitlichen Versorgungsbedarfe der Patienten angemessen sind. 5

8 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Um dieses Ziel zu erreichen, braucht das System folgendes: Bestmögliche Präferenz- und Ergebnisorientierung in der Patientenversorgung. Mehr Stärkung der Patienten- und Konsumentenautonomie. Mehr gesundheitliche Nutzenorientierung in der Versorgung. Gesundheitliche Qualität als Hauptparameter des Wettbewerbs. Andererseits gilt es, unerwünschte Wirkungen von Wettbewerb in der Gesundheitsversorgung zu vermeiden; die können verursacht werden durch: Unübersichtlichkeit der tatsächlichen Leistungen, Verkomplizierung durch zu große Angebotsvielfalt. Mangelnde Transparenz, irreführende Werbungen. Nicht hinreichend informierte und beteiligte Versicherte oder Patienten. Einschränkung der Zugangsmöglichkeiten zu einer angemessenen Versorgung für alle. Verzerrende, nicht qualitätsfördernde Preisbildungs- und Vergütungsformen. Unausgewogene Kräfteverhältnisse der Anbieter von Versorgung, z.b. durch Asymmetrien in Bezug auf Kapitalzugang, Marktmacht, Zugang zu Technologien, Zugang zu Informationen. Fehlende oder fehlerhafte Anwendung halbstaatlicher oder staatlicher Instrumente zur Marktaufsicht, zur Transparenzsicherung, zur Monopolkontrolle sowie bei der Sicherung flächendeckender Versorgungsangebote. Der MSD-Gesundheitspreis wird für vorbildliche Versorgungsprojekte vergeben. Neues innovatives Denken für ein besseres Versorgungsmanagement und ein an der Qualität orientierter Wettbewerb sollen mit dem MSD-Gesundheitspreis gefördert werden. Es gibt eine Vielfalt von Versorgungsmodellen, aber es fehlen oft noch evaluierte und verständliche Informationen über ihre Versorgungserfolge in Bezug auf die Gesundheit der Patienten oder mit Blick auf erwünschte ökonomische Effekte, oder im besten Falle über die Kombination von beidem. Hier will die Förderung durch den MSD-Gesundheitspreis ansetzen. Der MSD-Gesundheitspreis bietet Anreize und Gelegenheiten, den Bekanntheitsgrad und die Transparenz für gute Projekte mit nachgewiesenen Nutzenaspekten in Deutschland voranzubringen. Die Qualität der Versorgung sollte vermehrt mit zuverlässiger evaluativer Methodik gemessen und zum prioritären Ziel des Gesundheitssystems durch geeignete Anreize gemacht werden. Auch in diesem Sinne will der MSD-Gesundheitspreis wirken. Die Förderungen innovativer und integrierter Versorgung und die Schaffung eines im oben genannten Sinne funktionalen Wettbewerbsrahmens in der GKV sind Investitionen in ein zukunftsfähiges und prosperierendes Gesundheitssystem. Es wäre falsch, in ihnen vor allem Instrumente zu sehen, um kurzfristig Ausgaben einzusparen. Ebenso falsch wäre allerdings auch, in jeder nicht unter Alltagsbedingungen evaluierten Neuerung einen gesundheitlichen Fortschritt für die Patienten zu vermuten. 6

9 Vorwort Eine langfristige qualitäts- und patientenorientierte Ausrichtung neuer Versorgungsmodelle, eine offene Informations- und Kommunikationsstrategie über ihre objektivierbaren Qualitäten und ihre nachhaltige Sicherung in der Vertragslandschaft der GKV sind von entscheidender Bedeutung. Eine besondere Rolle spielen in diesem Zusammenhang die Verbände der Kassen, die ärztlichen Körperschaften, die medizinischen Fachgesellschaften, die Medien und, in hoffentlich zunehmendem Maße, die Bürger als Nachfrager und Patienten, gestärkt durch mehr Information und Bildung in ihrer Rolle als aktive, kritische und mitverantwortliche Verbraucher. Preisstifter und Jury engagieren sich für einen nachhaltigen und fortdauernden lernenden Diskurs zwischen Leistungserbringern, Bürgern, Patienten, Gesellschaft, Politik und Institutionen, für ein Gesundheitssystem, in dem gesundheitlicher Nutzen und die alltagsgerechten Bedürfnisse der Bürger im Mittelpunkt stehen. Dazu sollen die Grundsätze, die Auswahlkriterien, die Fördermittel und die möglichst weit gestreute Publizierung der besten eingereichten Projekte dieses MSD-Gesundheitspreises und damit auch die vorliegende Publikation beitragen. Für die Jury: Friedrich Wilhelm Schwartz Volker Amelung Rainer Hess Rolf Koschorrek Thomas Lang Peter C. Scriba Für die Geschäftsführung von MSD Deutschland: Hanspeter Quodt 7

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11 Einleitung I Einleitung Volker E. Amelung Das deutsche Gesundheitssystem 1 bietet ein umfassendes Leistungsangebot, einen hohen Qualitätsstandard und vor allem eine Versorgung für die gesamte Bevölkerung, unabhängig vom Einkommen. Es gehört somit zweifellos zu den leistungsfähigsten Systemen weltweit. Trotzdem wird es von den Beteiligten als grundlegend reformbedürftig wahrgenommen (Schoen, Osborn, Squires, et al., 2010). Es besteht breiter Konsens darüber, dass das deutsche Gesundheitssystem in seiner heutigen Form nicht in der Lage ist, die künftigen Herausforderungen wie Bevölkerungsalterung, Zunahme chronischer Erkrankungen und Multimorbidität effizient zu bewältigen. Die Fragmentierung der medizinischen Leistungen beispielsweise in ambulante und stationäre Versorgung, Arzneimittelsektor und Pflegedienste ist unwirtschaftlich und verhindert ganzheitliche Behandlungsabläufe. Es besteht eindeutig der Bedarf einer strukturellen Neugestaltung der medizinischen Versorgung (Amelung und Wolf, 2011). Das Gute daran, das System befindet sich bereits im Wandel. Jenseits der traditionellen Standesorganisationen bilden sich immer mehr kleinere, kooperative Zusammenschlüsse von Leistungserbringern. Mittlerweile haben sich rund Ärzte in 400 Ärztenetze eingeschrieben. Auslöser ist nicht nur der zunehmende Kostendruck, sondern auch der Wille des Gesetzgebers, durch Kompetenzbündelung die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Kooperative Strukturen tragen zu mehr Patientenorientierung und Effizienz bei und haben sich als fester Bestandteil der medizinischen Versorgung etabliert. Darüber hinaus bilden sie auch eine wichtige Grundlage für Integrierte Versorgungsformen. Die Bundesregierungen der vergangenen Jahre haben die Rahmenbedingungen für innovative Organisationsformen deutlich verbessert. Über eine patientenorientierte Koordination der gesamten Behandlungskarriere durch Förderung der Zusammenarbeit unterschiedlicher Leistungserbringer soll das Ziel einer verbesserten medizinischen Versorgung erreicht werden. Die sich herausbildenden interdisziplinären Netzwerke bilden eine wichtige Grundlage für sektorübergreifende Versorgungsformen. Von einem Durchbruch der Integrierten Versorgung kann jedoch noch keineswegs gesprochen werden. Die erfolgreiche Einbindung komplexer Behandlungsabläufe in funktionierende Wertschöpfungsketten ist abhängig von politischen, ökonomischen und gesellschaftlichen Entwicklungen. 1 Der nachfolgende Beitrag basiert in wesentlichen Zügen auf folgenden Veröffentlichungen: Amelung V.E. (2011): Neue Versorgungsformen auf dem Prüfstand. In: V.E. Amelung, S. Eble, H. Hildebrandt (Hrsg.) Innovatives Versorgungsmanagement (S. 3 16). Berlin: MWV; Amelung V.E., Wolf S. (2012): Integrierte Versorgung vom Hoffnungsträger zum Ladenhüter der deutschen Gesundheitspolitik? Gesundheits- und Sozialpolitik, 1/2012 sowie Amelung, V.E., Wolf S. (2011): Gesundheitssystem im Umbruch, Ärztenetze: Treiber für integrierte Versorgung? Der Urologe, 50(12): Der Autor dankt Anika Reichert vom inav für die tatkräftige Unterstützung. 9

12 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis II Versorgungsherausforderung II.1 Angebotsseitige Versorgungsherausforderungen Bei der Analyse der Versorgungsherausforderungen ist eine Unterscheidung zwischen angebots- und nachfrageseitigen Aspekten sinnvoll (nachfolgend: Knieps, Amelung, Wolf, 2013). Zunächst sollen an dieser Stelle die Herausforderungen diskutiert werden, die sich auf der Seite der Leistungserbringung und des Angebotes von Gesundheitsleistungen ergeben. Aus der Vielzahl der zu berücksichtigenden Faktoren können hier nur ausgewählte, aber dafür zentral bedeutsame Faktoren umschrieben werden. Arztmangel und Sicherstellung der Versorgung Obwohl im Grunde nur bruchstückhafte Kenntnisse über aktuell vorhandene Versorgungsengpässe vorliegen, lässt sich kaum bestreiten, dass zumindest punktuell erhebliche Versorgungslücken existieren. So sind Wartezeiten von bis zu acht Monaten auf einen Platz in der Psychotherapie kaum zu rechtfertigen. Die entscheidende und viel diskutierte Frage ist, ob die Situation nicht weniger durch eine zu geringe Anzahl an Ärzten, als vielmehr durch eine ineffiziente regionale Verteilung verursacht wird. Das eigentliche Problem scheint eher die zum Teil deutliche regionale Ungleichverteilung der Ärzteschaft zu sein. So kamen 2010 z. B. im Jerichower Land in Sachsen-Anhalt 100 Leistungserbringer auf Einwohner, während es in München 300 waren. Eine Fehlallokation ärztlicher Ressourcen lässt sich mit diesen Zahlen zwar nicht nachweisen, aber zumindest vermuten. Stehen wir heute eher vor den Problemen der gefühlten und punktuellen Unterversorgung, so wird sich die Situation perspektivisch drastisch verschärfen. Auf die Frage hin, wo sie sich niederlassen würden, machten nur neun Prozent der befragten Nachwuchsmediziner ihr Kreuz bei der Kategorie auf dem Land (Hartmannbund, 2012). Darin zeigt sich das zentrale Problem einer flächendeckenden Sicherstellung der Versorgung. Frei werdende Arztsitze können in bestimmten Regionen nicht neu besetzt werden. Die von den Nachwuchsmedizinern als unzureichend eingestufte Infrastruktur in diesen Gebieten setzt die Bereitschaft herab, sich dort anzusiedeln. Finanzielle Anreize spielen dabei durchaus eine wichtige Rolle, aber Geld allein wird das Problem nicht lösen. Mindestens ebenso wichtig sind attraktivere Rahmenbedingungen wie die Unterstützung bei der Kinderbetreuung oder ein Arbeitsplatz für den Lebenspartner. Medizinischer Fortschritt und Technologie Während außerhalb des Gesundheitswesens der technische Fortschritt grundlegend positiv bewertet und als Treiber für Produktivitätssteigerung und Wachstum angesehen wird, erfolgt die Einschätzung von Gesundheitstechnologien differenzierter. Einerseits liegt in ihnen die Hoffnung auf eine Steigerung von Lebensqualität und eine Verlängerung der Lebenserwartung. Andererseits ist der medizinisch-technische Fortschritt zum Synonym für eine Kostenexplosion im Gesundheitswesen mutiert. Die Spannbreite des medizinisch-technischen Fortschritts erweist sich als äußerst breit. Neben dem pharmakologischen Fortschritt, dem medizinischen Fortschritt in Diagnose und Therapie sowie dem medizintechnischen Fortschritt zählt auch organisatorischer Fortschritt zum Spektrum (GVG, 2006). In der Vergangenheit überwogen dabei zumeist kostenintensive Produkt- gegenüber faktorsparenden Prozessinnovationen (Reimers 2009). Die meist zunehmende Technisierung durch den medizinischen Fortschritt führt auch zu steigenden Kosten für die Gründung einer Arztpraxis. Das Investitionsvolumen für eine gut ausgestattete Allgemeinarztpraxis liegt inzwischen bei bis Euro. Für den Aufbau einer Facharztpraxis sind sogar zwi- 10

13 Einleitung schen bis weit über eine Million Euro aufzubringen. Durch das Überangebot an freien Sitzen sinkt jedoch gleichzeitig der Wiederverkaufswert einer Praxis. Während früher die Veräußerung der Praxis, bei der nicht selten Erlöse in siebenstelliger Höhe erzielt werden konnten, als wichtiger Bestandteil der Alterssicherung diente, beschränkt sich heute der Verkaufserlös im ungünstigsten Fall auf die Sachwerte. Somit trägt auch der medizinisch-technische Fortschritt zu dem bereits thematisierten Wunsch vieler junger Mediziner nach einem Anstellungsverhältnis anstelle der Investition in die selbständige Niederlassung bei. Mangelnde Steuerung durch Anreize Auch wenn viele Leistungserbringer unzufrieden mit der Arbeitsbelastung und teilweise den Verdienstmöglichkeiten sind, muss doch kaum ein Akteur befürchten aus dem System herausgedrängt zu werden. Leistungserbringer sind allein durch Zulassung zur Teilnahme an der Versorgung mit entsprechender Vergütung durch die Krankenkassen berechtigt (Lange, Braun, Greiner, 2012). Selbst auf zweiter Ebene stehen Leistungserbringer nur bedingt um Patienten im Wettbewerb. Die Sicherung des Nachfragepotenzials von über 90 Prozent der deutschen Bevölkerung, die gesetzlich versichert sind, lässt Ärzte selten um Patientenklientele konkurrieren. Auf Ebene der Patientenversorgung mangelt es an einer am Bedarf orientierten Steuerung der ärztlichen Leistungserbringung. Die entscheidende Schlüsselposition in der Steuerung ärztlichen Verhaltens nimmt die Honorierungssystematik ein. Verzerrungen, Ungerechtigkeiten und Fehlsteuerungen in der Vergütung ärztlicher Leistung wirken sich beträchtlich auf Berufsausübungsentscheidungen und die Erbringung von Leistungen aus. Leistungen, die nicht kostendeckend vergütet werden, werden entweder weniger erbracht oder gar nicht erst angeboten. Andererseits wird immer wieder der Verdacht einer medizinisch nicht indizierten Leistungsausweitung laut, sobald Honorierungssysteme eine spürbare Überdeckung von Leistungen bewirken (Greß und Stegmüller, 2011). Bislang fehlt es den Ärzten an Anreizen, Trennendes zu überwinden und Integratives zu fördern sowie an der Steuerung des Leistungserbringerverhaltens im Sinne eines Qualitätswettbewerbs. Feminisierung und Mentalitätswandel der Jungmediziner Frauen machen mittlerweile mehr als zwei Drittel der Medizinstudierenden aus. Die zunehmende Feminisierung in den akademischen Gesundheitsberufen macht eine stärkere Beachtung der Work-life-Balance notwendig (Kopetsch, 2010a). Dies führt zwangsläufig zur Veränderung der Arbeitsstrukturen und Ablauforganisation. Denn die heutige Generation, Frauen wie Männer, sind weniger bereit, die in der Medizin traditionell hohe Wochenarbeitszeit beizubehalten. Die Pro-Kopf-Arbeitsleistung wird zum Zweck der Vereinbarkeit von Beruf und Familie sinken. Dies kann auch an der Entwicklung der Tarifverträge abgelesen werden. Der Wandel des Berufsbildes Arzt ist jedoch nicht nur durch den höheren Frauenanteil bestimmt. Auch bei männlichen Nachwuchsmedizinern vollzieht sich ein spürbarer Mentalitätswandel. Für junge Mediziner ist der niedergelassene Landarzt mit 24h-Rund-um-Notruf-Service und Wochenendeinsatz schon lange kein Traumjob mehr. In einer Umfrage des Hartmannbunds unter Medizinstudierenden bevorzugen 66 Prozent der Befragten eine Gemeinschaftspraxis oder eine Praxiskooperation und 24 Prozent eine Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrum. Nur zehn Prozent würden sich für eine Einzelpraxis entscheiden. Der Wille zur Kooperation ist dabei bei Frauen mit über 90 Prozent noch ausgeprägter als bei Männern (86 Prozent). Als wichtigster Grund gegen die Einzelpraxis wird an erster Stelle das finanzielle Risiko angebracht (72 Prozent). Kooperative Strukturen sind daher auch als vergleichsweise risikoarmes Einstiegsinstrument für junge Mediziner zu betrachten. So können sich 85 Prozent der Befragten vorstellen, nach einer bestimmten Zeit als angestellter Arzt in eine eigene Praxis zu wechseln (Hartmannbund, 2012). 11

14 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis II.2 Nachfrageseitige Versorgungsherausforderungen Die Zukunftsfähigkeit des Gesundheitssystems wird jedoch nicht nur durch Veränderungen und Fehlanreize auf Seite der Leistungserbringung gefährdet. Auch nachfrageseitig fordern strukturelle Entwicklungen und fehlsteuernde Rahmenbedingungen die bestehenden Versorgungsstrukturen heraus und stellen ihre Nachhaltigkeit in Frage. Zu den zentralen nachfrageseitigen Versorgungsherausforderungen zählen demografische Strukturveränderungen, ein damit einhergehender Wandel des Versorgungsbedarfs sowie die daraus resultierende Notwendigkeit der Kostenkontrolle (nachfolgend: Knieps, Amelung, Wolf, 2013). Demografie und soziale Strukturveränderungen Die durchschnittliche Lebenserwartung bei Geburt im Jahr 2006 lag für Männer bei 77,2 und für Frauen bei 82,4 Jahren. Im Jahr 2060 kann man voraussichtlich von einer Lebenserwartung von über 85 bzw. über 89 Jahren ausgehen (Statistisches Bundesamt, 2009). Die Alterung zusammengenommen mit dem Geburtenrückgang bedingt einen Anstieg der Altersquotienten. Während im Jahr 2008 auf 100 Personen im erwerbsfähigen Alter 34 Personen, die 65 Jahre oder älter waren, entfielen, werden es im Jahr 2060 doppelt so viele ältere Menschen sein. Noch erheblich stärker nimmt der Altenquotient 85 zu, der bezüglich des Pflegebedarfs von besonderer Bedeutung ist. Je nach Prognose-Variante des Statistischen Bundesamts wird dieser um das fünf- bis sechsfache ansteigen. Neben der demographischen Entwicklung stellt auch die Veränderung der Sozialstrukturen Anforderungen an die Gestaltung der Gesundheitsversorgung. Vor 20 Jahren lebten 11,4 Millionen Menschen in Deutschland in Singlehaushalten waren es mit rund 20 Prozent der Bevölkerung bereits 15,9 Millionen (Statistisches Bundesamt, 2012). Die Herausforderung für das Gesundheitswesen entsteht unter anderem aus der sozioökonomischen Zusammensetzung. So ist die Armutsgefährdungsquote der Alleinlebenden mit 30 Prozent fast doppelt so hoch wie im Durchschnitt der Gesamtbevölkerung und nur 74 Prozent der allein lebenden Männer zwischen 35 und 64 Jahren gehen einer Erwerbstätigkeit nach. Gleichzeitig ist aber der Zusammenhang von sozialer Schicht und Gesundheitszustand empirisch eindeutig nachgewiesen (Lampert, Saß, Häfelinger, et al., 2005). Insbesondere bei Krankheiten, bei denen der eigene Lebensstil und das individuelle Gesundheitsverhalten eine starke Rolle spielen, wie etwa bei Adipositas und Diabetes, sind die Ausgaben maßgeblich korreliert mit dem sozialen Status. Darüber hinaus fehlen bei Alleinlebenden familiäre oder andere soziale Netzwerke, wenn es um die unmittelbare Unterstützung des Einzelnen im Krankheits- oder Pflegefall geht. Morbidität und veränderte Versorgungsbedarfe 46 Prozent aller Erkrankungen verteilt auf mehr als zehn Millionen Betroffene sind heute in Deutschland chronische Beschwerden. Sowohl die Bevölkerungsalterung als auch der medizinisch-technologische Fortschritt werden dazu führen, dass dieser Anteil bis 2020 um rund 15 Prozentpunkte zunehmen wird. Denn immer mehr Indikationen sind behandelbar, aber nicht unbedingt heilbar (Gensichen, Muth, Butzlaff, et al., 2006). Im Laufe des verlängerten Lebens mit begleitenden Erkrankungen kommen neue chronische Krankheitsbilder und Folgeerkrankungen hinzu und führen zudem zu einem hohen Maß an Multimorbidität. Für solche Patienten ergeben sich komplexe Wertschöpfungsketten, die neben den Hausärzten auch die entsprechenden Fachärzte, Krankenhausärzte sowie ggf. Leistungserbringer der Rehabilitation oder der Pflege einbinden (Amelung, Sydow, Windeler, 2009). Nur selten werden die einzelnen Produktionsstufen bei der gesundheitlichen Leistungserbringung in einer geordneten Schrittfolge durchgeführt, in der ein niedergelassener Arzt einen Patienten an ein Krankenhaus überweist und dieser anschließend direkt eine Rehabilitationsmaßnahme beginnt (vertikale Wertschöpfung) oder indem ein Hausarzt einen 12

15 Einleitung Patienten zum Facharzt überweist und dieser anschließend von einem ambulanten Pflegedienst betreut wird (horizontale Wertschöpfung). Stattdessen werden Patienten häufig bei Notfällen direkt ins Krankenhaus eingeliefert oder müssen zwischen Krankenhausaufenthalt und Rehabilitation von einem niedergelassenen Arzt versorgt werden. Umso komplexer wird es, wenn Patienten mehrere niedergelassene Ärzte z. B. für eine Zweitmeinung einbinden oder sich aufgrund parallel verlaufender Behandlungen von Krankheiten bei multimorbiden Patienten einzelne Wertschöpfungsketten überschneiden. Es entsteht ein unvorstellbar großer Möglichkeitenraum, sodass traditionelle Routinen und Kooperationen nicht mehr ausreichen. Eine funktionierende patientenorientierte Versorgung stellt höchste Ansprüche an die Organisation, den Datenfluss sowie die Abstimmung zwischen den medizinischen Versorgern. Ohne Vernetzung ist eine optimale medizinische Versorgung chronisch und multimorbider Patienten kaum möglich. Das laut internationaler Studienbelege typisch deutsche Phänomen einer weitgehend gelebten Sektorentrennung und voneinander abgeschotteter Einzelpraxen ist mit der Bewältigung dieser Herausforderung zu großen Teilen überfordert. Erschwerend kommt hinzu, dass evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung von Multimorbiden so gut wie nicht existieren. Ärzte, insbesondere die als Einzelkämpfer praktizierenden, bekommen dies als erstes zu spüren. Sie werden von der Informationsflut, den komplizierter werdenden medizinischen Anforderungen und der steigenden Arbeitsbelastung nahezu erdrückt. Notwendigkeit der Kostenkontrolle und mangelnde Effizienz Nichts ist günstiger als eine gute medizinische Versorgung nichts teurer als eine schlechte. Zu einer guten Versorgung gehört zweierlei: Qualität und Effizienz. Viel und oft leichtfertig dahingesagt, erweist sich dieser Anspruch jedoch als herausfordernde Messlatte für die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems. Die Qualität der medizinischen Versorgung in Deutschland braucht sich vermutlich vor keinem Vergleich mit einem anderen Land zu scheuen. In Frage zu stellen ist hingegen die Effizienz. Erfahrungen der letzten Jahrzehnte belegen eindeutig, dass das deutsche Gesundheitssystem dem Effizienzkriterium nicht gerecht wird. Das heißt, es werden Ressourcen verschwendet, was letztlich zu Leistungseinbußen im System selbst oder über zu hohe Beiträge für die Gesetzliche Krankenversicherung zum Verzicht in anderen Lebensbereichen führt. Eines hat die deutsche Ausgabenstruktur im Gesundheitswesen mit denen aller hochentwickelten Industrienationen gemeinsam: Sie ist sehr ungleich verteilt. Der größte Teil der Ausgaben für medizinische Versorgung wird stets durch eine nur vergleichsweise kleine Gruppe von Patienten versursacht. In Deutschland verursachen 20 Prozent der Versicherten 91,5 Prozent der Gesamtausgaben. Auf 2,5 Prozent der Versicherten entfallen noch mehr als die Hälfte aller Aufwendungen. Sogenannte Hochkostenfälle, die 0,5 Prozent der Versichertengemeinschaft ausmachen, bedingen noch über 20 Prozent der Kosten (Gmünder Ersatzkasse, 2003). Diese Ungleichverteilung könnte zur Folge haben, dass zukünftig die Gesundheitsausgaben spürbar ansteigen werden. Der medizinisch-technologische Fortschritt bringt immer mehr Machbares, das demografisch bedingt für immer mehr und länger im Alter Lebende mit komplexen, multiplen Krankheitsbildern zur Verfügung stehen soll. Sicher ist: Es gibt noch ausreichend Luft nach oben. Wenn die vorhandenen Effizienzpotentiale im Gesundheitssystem konsequent ausgeschöpft werden, kann künftigen Wohlfahrtsverlusten aufgrund der Bevölkerungsalterung und zunehmender Multimorbidität vorgebeugt werden. 13

16 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis III Neue Versorgungsformen III.1 Ziele neuer Versorgungsformen Die medizinische Versorgung in Deutschland zeichnet sich noch immer durch eine gute Erreichbarkeit sowie ein hohes Qualitätsniveau aus. Doch die dargestellten Versorgungsherausforderungen bedrohen zunehmend die Sicherstellung dieses Versorgungsniveaus in Zukunft. Wenn zu erwarten ist, dass der Versorgungsbedarf qualitativ und logistisch über traditionelle Organisationsformen nicht mehr ausreichend bedient werden kann, müssen die Strukturen insgesamt auf den Prüfstand gestellt und gegebenenfalls neu konzeptioniert werden. Unter der Begrifflichkeit Neue Versorgungsformen werden alle von der klassischen Regelversorgung abweichenden Versorgungsinstitutionen und -konzepte subsumiert, die auf die Neuausrichtung des Gesundheitswesens abzielen. Dabei lassen sie sich verschiedensten Subkategorien unterordnen. Den neuen Versorgungsformen wird zum Teil großes Potenzial zugesprochen, den Herausforderungen der künftigen Gesundheitsversorgung begegnen zu können. Insbesondere sollen sie die verloren gegangene Kontinuität der Versorgung wiederherstellen und den Patient wieder mehr in den Mittelpunkt der Betrachtung rücken, um darüber letztlich die Effizienzreserven im System zu aktivieren. Kontinuität der Versorgung Starre Grenzen zwischen ambulanten, akut stationären, Rehabilitations- und Langzeitpflegesektor manifestieren sich nicht nur an getrennten Einrichtungen, sondern auch durch getrennte Finanzierungsgrundlagen und Budgets sowie unterschiedliche Planungsverantwortlichkeiten. Damit kämpft das deutsche Gesundheitssystem mit dem Problem der Fragmentierung der Versorgung (Gönenc, et al., 2011; SVR, 2007; SVR, 2009). Das Schaffen von Kontinuität in der medizinischen Versorgung ist ein zentrales Anliegen und ein Qualitätsindikator für Gesundheitssysteme (Wierdsma, Mulder, Sytema, 2009). Notwendig ist einerseits Kontinuität in der Information zwischen der Versorgung von einem Leistungserbringer zum nächsten und von einer Behandlungsepisode zur nächsten. Andererseits bedarf es einer Kontinuität im Management. Gerade bei chronischen und komplexen Erkrankungen, in deren Versorgung mehrere Leistungserbringer und Sektoren eingebunden sind, gilt es, die verschiedenen Hilfen so zu organisieren, dass sie sich ergänzen und termingerecht erfolgen. Letztlich ermöglicht die Kontinuität in der Beziehung zu Leistungserbringern eine Verknüpfung der vergangenen mit der gegenwärtigen Versorgung und schlägt eine Brücke zu zukünftiger Versorgung (Bramesfeld und Amelung, 2013). Eine verlässliche Beziehung zu Leistungserbringern gibt Patienten das Gefühl von Berechenbarkeit und Kohärenz der Versorgung (Haggerty, Reid, Freeman, 2003). Die Implementierung von Integrierter Versorgung als patientenzentrierte Art der systematischen Koordination von Versorgung kann der Schaffung der notwendigen Kontinuität in den fragmentierten Gesundheitsversorgungssystemen dienlich sein. Stärkung der Patientenorientierung Eine partnerschaftliche Medizin, die mehr Mitgestaltungsrechte für Patienten und Versicherte beinhaltet, ist dem Sachverständigenrat folgend die Zielvorstellung für ein System der Gesundheitsversorgung im 21. Jahrhundert (SVR, 2002). Patientenbefragungen und auch Untersuchungen zur Compliance zeigen jedoch, dass eine konsequente Patientenorientierung auch in der Arzt-Patient-Beziehung noch nicht hinreichend erreicht ist. Jährliche Beträge in neunstelliger Euro-Höhe entstehen durch nicht patienten- bzw. problemgerechte Arzneimittelverordnungen. Ärzte sind zu oft gezwungen die Dauer ihrer Sprechstundengespräche und damit auch die vermittelten Inhalte auf ein Minimum zu reduzieren. Sie sehen sich in einem ständigen Spannungsfeld zwischen rechtlichen Vorgaben, medizinischen Möglichkeiten und wirt- 14

17 Einleitung schaftlichen Zwängen zunehmend unter Zeitdruck. Daneben sind viele Ärzte nicht ausreichend kommunikativ qualifiziert und ausgebildet, um auf die spezifisch unterschiedlichen Patientenbedürfnisse adäquat einzugehen. Eine patientenorientierte Gesprächsführung und Behandlung führt jedoch maßgeblich zu einem höheren Grad an Compliance und somit zu einem besseren gesundheitlichen Ergebnis. Auch wenn bisherige Versuche, eine sprechende Medizin in der Praxis durch entsprechende Honorierung zu fördern sich bislang nicht dauerhaft durchgesetzt haben, bieten neue Versorgungsformen das Potenzial, die Patientenorientierung weiter zu fokussieren. Über die Erprobung neuer, insbesondere qualitätsorientierter Vergütungssysteme kann die Patientenorientierung direkt gefördert werden. Auch die bessere Verzahnung der einzelnen Versorgungsschritte orientiert am Patienten im Rahmen vernetzter, sektorübergreifender Versorgungsstrukturen kann einen entscheidenden Beitrag leisten. Erhöhung der Effizienz Neue Versorgungsformen stellen auch in ihrer Artenvielfalt keinen Selbstzweck dar, sondern sollen helfen, gesundheitliche wie auch gleichsam ökonomische Ziele zu realisieren. Im Vergleich zu den bestehenden Allokationsprozessen innerhalb der traditionellen Gesundheitsversorgung zielen neue Versorgungsformen darauf ab, die Effizienz und Effektivität des Systems über eine Intensivierung des Wettbewerbs der Krankenkassen und Leistungserbringer zu verbessern. Durch die Möglichkeit des selektiven Kontrahierens erhalten die Akteure eine Vielzahl neuer Wettbewerbsparameter, über deren Gestaltung sie Konzepte mit dem Ziel einer effizienteren Versorgung erproben können (SVR, 2007). Im Rahmen der dezentralen Vertragsgestaltung können die Vertragspartner die Versorgung flexibel und kreativ an die jeweiligen regionalen Gegebenheiten anpassen. Ein Konzept wird sich nur dann nachhaltig durchsetzen, wenn alle Vertragsparteien und damit letztlich auch der Patient von dem Versorgungskonzept profitieren, da die Teilnahme grundsätzlich auf freiwilliger Basis erfolgt. Es ist davon auszugehen, dass sich unter den richtigen Rahmenbedingungen, nur die effizienzschaffenden Konzepte im wettbewerblichen Such- und Erfindungsprozess durchsetzen. III.2 Rechtliche Rahmenbedingungen Besonders in den letzten zehn Jahren implementierte der Gesetzgeber verstärkt eine Vielzahl an Gesetzen und Reformen zur Forcierung neuer Versorgungsformen. Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz im Jahr 2000 wurde erstmalig die Integrierte Versorgung in die deutsche Gesetzgebung aufgenommen und mit dem GKV-Modernisierungsgesetz von 2004 neu formuliert. Die Reformen bildeten die Grundlage für selektive Vertragsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und Leistungserbringern und waren maßgeblich für den Bedeutungsgewinn neuer Versorgungsformen (SVR, 2009). Die gesetzlichen Grundlagen zur Ausgestaltung von unterschiedlichen neuen Versorgungsformen weichen teilweise stark voneinander ab, um sie unterschiedlichen Zwecken dienlich zu machen. Zahlreiche Ansätze zur Koordination und Kooperation von Leistungserbringern und Leistungsträgern bieten Strukturverträge nach 73a SGB V die hausarztzentrierte Versorgung nach 73b SGB V die besondere ambulante ärztliche Versorgung nach 73c SGB V Medizinische Versorgungszentren nach 95 SGB V 15

18 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Eine sektorenübergreifende Versorgung ermöglichen die Modellvorhaben nach SGB V Disease Management Programme nach 137 f g SGB V die Integrierte Versorgung nach 140 a-d SGB V Zur jüngsten Gesundheitsreform zählt das Versorgungsstrukturgesetz (VStG), das zum Januar 2012 in Kraft getreten ist. Obwohl die Gesetzesinhalte zwar erneut keinen Durchbruch für berufsfeld- und sektorübergreifende Versorgungsmodelle bringen, ist die Reform dennoch besser als ihr Ruf und schafft zumindest punktuelle Voraussetzungen für eine bessere Verzahnung der Leistungssektoren. Beispielsweise wird mit der Neuformulierung des 116 b SGB V die Ambulante spezialfachärztliche Versorgung, in welcher sowohl stationäre als auch vertragsärztliche Leistungsanbieter weitgehend ohne Zugangsrestriktionen gleichberechtigt und zu identischen Konditionen tätig werden können, etabliert (Deutscher Bundestag, 2011). Die Ergänzung des 140 b SGB V berechtigt Leistungserbringer nach 116 b SGB V im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung zur Erbringung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, wodurch gleichsam die Chance eröffnet wird, die sektorübergreifende Versorgung anzuschieben. Ebenfalls erwähnenswert sind die Ergänzung des 39 SGB V zum verbindlichen Entlassmanagement von Krankenhäusern sowie die Änderung des 87 b SGB V zur Einführung von Vergütungsregelungen für Arztnetze im Rahmen der kollektiven Gesamtvergütung (Amelung und Wolf, 2012). III.3 Neue Versorgungsmodelle Die Neuausrichtung zur Optimierung der Versorgung über die verschiedenen Versorgungssektoren hinweg gehört zu den bedeutendsten gesundheitspolitischen Herausforderungen seit nunmehr mehreren Jahrzehnten. Entsprechend der Vielzahl an rechtlichen Rahmenbedingungen hat sich inzwischen eine ebenso große Bandbreite verschiedenster Versorgungsmodelle entwickelt und zum Teil schon als bedeutsame Komponenten in der Gesundheitsversorgung etabliert. III.3.1 Hausarztzentrierte Versorgung nach 73 b SGB V Mit der Einführung der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach 73 b SGB V sollte den Patienten eine leicht zugängliche und qualitativ hochwertige hausärztliche Versorgung zu Teil werden (Gerlach und Szecsenyi, 2011). Grundlage bildet das Konzept des Gatekeepings. Versicherte verpflichten sich durch ihre freiwillige Teilnahme für mindestens ein Jahr grundsätzlich zunächst den Hausarzt aufzusuchen, um eine Überweisung zum Facharzt zu erhalten (Mühlbacher, Lubs, Röhring, et al., 2006). Der Hausarzt fungiert dabei als zentrale Anlaufstelle und Koordinator der Behandlungskarriere des Patienten, um so kostenintensive Doppeluntersuchungen vorzubeugen (Höhne, Jedlitschka, Hobler, et al., 2009). Als Paradebeispiel in Deutschland gilt der Versorgungsvertrag zwischen der AOK Bayern, der AOK Baden-Württemberg und dem Hausärzteverband, an dem sich weitere HzV-Verträge ausrichten. Unabhängig von der Kassenärztlichen Vereinigung konnte damit eine flächendeckende hausarztzentrierte Versorgung für die Versicherten geschaffen werden. Speziell chronisch kranke Patienten können von diesem Versorgungsmodell profitieren. Neben dem Effizienzaspekt kann die gesetzgeberische Forcierung der HzV auch auf die Anstrengungen zurückgeführt werden, den Beruf des Hausarztes attraktiver zu machen, um den Niedergang der hausärztlichen Versorgung aufzuhalten und Versorgungsengpässen vorzubeugen. Der Erfolg ist bislang jedoch überschaubar. Selbst die gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen zum Abschluss von Selektivverträgen mit Interessenvereinigungen der Hausärzte seit 2007 motivierte die wenigsten Kassen zu stärkerem 16

19 Einleitung Engagement. Insbesondere wird bisher das erhebliche Potenzial der HzV nicht ausreichend ausgeschöpft. Um dies zu erreichen, müsste die HzV konsequent den Einsatz einer elektronischen Patientenakte, eine optimierte Arzneimitteltherapie sowie eine abgestimmte Kommunikation und Koordination zwischen den Akteuren beinhalten. III.3.2 Disease Management Programme nach 137 f-g SGB V Disease Management Programme (DMP) nach 137 f-g SGB V stellen strukturierte, kontinuierliche und sektorenübergreifende Versorgungsangebote für chronisch kranke Patienten dar. Der gesamte Behandlungsprozess des Patienten wird über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und auf der Grundlage aktueller medizinischer Evidenz optimiert. Über die strukturierte evidenzbasierte Behandlung sollen insbesondere Folgeschäden und Komplikationen bei den chronisch Erkrankten vermieden werden, um damit gleichzeitig die Gesamtbehandlungskosten zu reduzieren. Hintergrund für die Entwicklung von DMPs war die Feststellung, dass 80 Prozent der Gesundheitsausgaben auf lediglich 20 Prozent der Versicherten entfallen und diese überwiegend an chronischen Erkrankungen leiden (Gerlach und Szecsenyi, 2011). Daher sollen darüber im Wesentlichen Patientenkollektive behandelt werden, die hohe und kostenträchtige Krankheitsrisiken aufweisen. Derzeit gibt es sechs Indikationen für DMP: Diabetes mellitus Typ 1 sowie Typ 2, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale, COPD. Zum Juli 2012 waren insgesamt Programme mit über sechs Millionen eingeschriebenen Versicherten, die zum Teil an mehr als einem DMP teilnehmen, zugelassen (BVA, 2012). Doch beim Rückblick auf inzwischen zehn Jahre DMP zeigen die Evaluationen mixed results. Es gibt viele positive Aspekte zu beobachten, wie etwa die bessere Einbindung des Patienten als Ko-Produzent seiner Gesundheit. Allerdings konnten der Patientennutzen und die Effizienz von DMP bislang noch nicht zweifelsfrei belegt werden. Bei der damaligen Einführung der Programme wurde auf ein Experimentieren mit verschiedenen Varianten verzichtet. Ebenso wurde versäumt, eine adäquate Ausgangslage für die Durchführung kontrollierter Studien für den Wirksamkeitsnachweis zu schaffen (Dt. Ärzteblatt, 2011). Die Qualitätsberichte der einzelnen Programme zeigen, dass die Idee der strukturierten Behandlungsprogramme grundsätzlich gut ist. Infrage zu stellen bleibt jedoch, die Ausprägung der Programme sowie deren künftige konsequente Umsetzung bei sich ändernden Rahmenbedingungen. III.3.3 Arztnetze und Medizinische Versorgungszentren Die Anzahl der Ärztenetze hat sich in den letzten 10 Jahren von 200 auf 400 verdoppelt. Darin sind Ärzte eingeschrieben (Agentur deutscher Ärztenetze, 2013). Aller Voraussicht nach werden die Zahlen sowie der Grad der Professionalisierung der Netze ansteigen. Als nächster Schritt sind überregionale oder nationale Ärzteketten denkbar. Auch die Anzahl an neu gegründeten Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) nimmt ebenfalls stetig zu, wenngleich ihr absoluter Anteil an der ambulanten Versorgung nach wie vor gering ist. Zum Ende des 3. Quartals 2010 waren in den Zentren insgesamt Ärzte, davon als Selbstständige und als Angestellte tätig. Die Mehrzahl von rund 59 Prozent der MVZ wird in Gebieten mit einer hohen Einwohnerzahl und Einwohnerdichte gegründet. Aber auch in ländlichen Regionen siedeln sich MVZ an und können dort aufgrund ihrer flexiblen Organisationsstrukturen einen entscheidenden Beitrag zum Abbau von Unterversorgung leisten (KBV, 2010). Mit der Berechtigung von MVZ als fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung wurden die möglichen Organisations- und Betriebsformen der ambulanten Versorgung neben den traditionellen Kooperationsformen der Gemeinschaftspraxis und der Praxisgemeinschaft deutlich erweitert. 17

20 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis In den letzten Jahren kristallisierten sich drei unterschiedliche Geschäftsmodelle der Versorgungszentren heraus (Amelung, 2011): 1. MVZ als Vertragspartner der Krankenkassen zur Umsetzung der populationsorientierten Integrationsversorgung 2. MVZ als Einstieg externer Investoren 3. MVZ als Instrument zur Vernetzung ambulanter und stationärer Versorgung Mit einer ausreichenden Zahl von Ärzten entsprechender fachlicher Breite und Differenzierung sind Versorgungszentren sehr gut in der Lage die Anforderungen komplexer Integrationsverträge zu erfüllen, insbesondere wenn sie über Filialen oder Franchising-Modelle an verschiedenen Orten tätig sind. Für externe Investoren stellen MVZ eine nachhaltige Anlagemöglichkeit dar. Auch wenn die erzielbare Rendite begrenzt ist, können in solchen Organisationen ausreichend Volumen für externes Kapital sowie geeignete Gesellschafterstrukturen aufgebaut werden. Mit der Änderung des 87 b SGB V im Rahmen des Versorgungsstrukturgesetzes erfährt die Bedeutung von Arztnetzen eine neue Dynamik. Damit können die Kassenärztlichen Vereinigungen gesonderte Vergütungsregelungen für vernetzte Praxen einführen und ihnen ein eigenes Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen zuweisen. Ärzte werden dadurch wesentlich stärker motiviert, sich an kooperativen Modellen zu beteiligen. Und eines ist klar: Neue Versorgungsformen werden sich nur durchsetzen, wenn die Initiative zu großen Teilen von den Ärzten ausgeht. Neue qualitäts- und erfolgsorientierte Vergütungsformen (pay for performance) könnten hiermit ebenfalls neuen Auftrieb erhalten. III.3.4 Integrierte Versorgung nach 140 a-d SGB V So wichtig Ärztenetze für die Verbesserung der medizinischen Versorgung auch sind ganzheitliche Behandlungsabläufe ohne Therapiebrüche erfordern mehr als die Koordination der ambulanten ärztlichen Leistungen. Zu den bedeutendsten Herausforderungen im Gesundheitssystem gehört die Optimierung der Verzahnung zwischen den Leistungssektoren. Die Stärkung der Integrierten Versorgung wird völlig zu Recht als entscheidende Stellschraube für mehr Patientenorientierung und Effizienz in der medizinischen Versorgung gesehen und gehört zu den wenigen Themen, die nahezu einhellig von allen Akteuren im Gesundheitssystem befürwortet werden. Die Entwicklung der Integrierten Versorgung in Deutschland Der Ursprung der integrierten Versorgungsbestrebungen liegt im sogenannten Managed Care Modell, das das US-amerikanische Gesundheitssystem prägt. Das Modell wurde dort bereits in den 1970er-Jahren entwickelt. Managed Care zielt auf eine zumindest partielle Aufhebung der Trennung zwischen Leistungserbringung und Leistungsfinanzierung ab, um die Allokation der Ressourcen aus Systemperspektive zu optimieren und gleichzeitig die Versorgungsqualität zu verbessern (Lange, Braun, Greiner, 2012). Damit in Verbindung steht die institutionelle Herausbildung sogenannter Managed Care Organizations, zu denen insbesondere die Health Maintenance Organizations (HMOs) zählen. HMOs gehen einen Schritt weiter als Arztnetze mit Budgetverantwortung. Sie stellen private Versicherungsinstitutionen dar, die primär nach den Prinzipien eines freien Unternehmens agieren. Gesundheitspolitischer Hintergrund der Einführung von Managed-Care Elementen in die gesundheitliche Versorgung ist inzwischen jedoch weniger der Versorgungsaspekt als vielmehr die Sorge über steigende Gesundheitsausgaben und die Hoffnung auf ein mehr kontrollier- und steuerbares Versorgungssystem. 18

21 Einleitung Mit der im Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 verankerten Anschubfinanzierung gewann die Integrierte Versorgung in Deutschland an Auftrieb. Um einen finanziellen Anreiz zur Nutzung der Organisationsform zu geben, durften 1 Prozent der Gesamtvergütung von den Krankenkassen einbehalten werden, um es zur Förderung der IV zu nutzen. Insgesamt wurden darüber 1,7 Mrd. Euro als Anschubfinanzierung zur Verfügung gestellt, an der sich ca. 75 Prozent der Krankenkassen mit einem Versichertenanteil von 95 Prozent beteiligten. Doch trotz der politischen Anstrengungen stagniert der Anteil der IV an der medizinischen Versorgung in der GKV seit Auslaufen der Anschubfinanzierung in Im Folgejahr sank die Zahl der neu abgeschlossenen Verträge um 54 Prozent zum Vorjahr. 20 Prozent der bestehenden Verträge wurden gekündigt bzw. nicht verlängert (BQS, 2009). D.h., statt knapp Verträge am Ende von 2008 sind es heute rund Auch die ökonomische Bedeutung der IV verharrt auf sehr geringem Niveau. Der Anteil der Krankenkassenausgaben für besondere Versorgungsformen an den Gesamtausgaben liegt durchschnittlich bei unter einem Prozent. 70 Prozent sind kleinere Verträge, die stark von einzelnen Beteiligten abhängen. Großflächig angelegte Verträge, die nicht nur die IV, sondern auch die Regelversorgung maßgeblich beeinflussen, sind eher Einzelfälle. Trotz des Rückgangs an Verträgen waren die Krankenkassen bemüht die aufgebauten Strukturen des Versorgungsmanagements aufrechtzuerhalten. Im Mittelpunkt der Anstrengungen stand die Identifikation von Erfolgsfaktoren um die Vertragskonzepte weitgehend zu optimieren. Die BARMER GEK hat beispielsweise mit einem Versichertenanteil von ca. 15 Prozent derzeit 207 laufende Verträge zur Integrierten Versorgung mit einem Umsatzpotenzial von 91 Mio. Euro (Stand 01/2011; Schlenker, 2011). Ca. 50 Prozent der gemeldeten Verträge wurden allein mit einer Krankenkasse abgeschlossen. Dabei handelt es sich überwiegend um Versicherungen, die eine große Mitgliederbasis besitzen und selbstständig in der Lage sind, Verhandlungen zu den Verträgen zu führen. Insgesamt nimmt der Anteil der Verträge, die von mehreren Kostenträgern getragen werden, zu (BQS, 2009). Die Möglichkeit mit Pflegekassen oder Pflegeeinrichtungen einen IV-Vertrag abzuschließen, wird allerdings kaum in Anspruch genommen. Die Situation der Integrierten Versorgung in Europa Die Fragmentierung der Gesundheitsversorgung eint die Gesundheitssysteme aller europäischen Länder trotz der teilweise großen qualitativen und konzeptionellen Unterschiede (Delnoij, Klazinga, Glasgow, 2002; Mur-Veeman, van Raak, Paulus, 2008; WHO, 1999). Ausgeprägte Informationsdefizite und in Folge unnötige Doppeluntersuchungen, sich widersprechende ärztliche Empfehlungen, lange Wartezeiten und vermeidbare Verzögerungen in der Behandlung münden auch im gesamteuropäischen Gebiet zu Unzufriedenheit bei den Patienten, Qualitätsverlusten und letztlich vermeidbaren Kosten (Gröne und Garcia- Barbero, 2001; Mur-Veeman, et al., 2008). Doch der daraus resultierende Wunsch nach einer stärkeren Integration der Versorgung ist auch in Europa keinesfalls ein neuer. Bereits in den 1970er Jahren wurde die Integrierte Versorgung in den ersten Ländern Bestandteil politischer Diskussionen. Seitdem schließen sich stetig weitere Staaten der Entwicklung an (Mur-Veemann, et. al, 2008). Interessant ist, dass in den verschiedenen Nationen jeweils Fragmentierungen zwischen unterschiedlichen Akteuren im Mittelpunkt der Aktionen stehen. So beziehen sich die Interessen entweder auf die Integration von Primär- und Sekundärversorgung, Akut- und Langzeitversorgung oder Gesundheits- und Sozialversorgung. Auch wenn unabhängig von den unterschiedlichen Herangehensweisen der einzelnen Länder die Erfolge der Integration bisher insgesamt noch sehr gering sind, sollte dies nicht Anlass sein, die Bemühungen einzustellen (Mur-Veeman et al., 2008). Europa und Integrierte Versorgung können in Wechselwirkung zueinander treten. Einerseits können Best-Practice-Beispiele aber auch erkannte Fehlentwicklungen einem für alle profitablen Erfahrungsaustausch dienen und die nationalen Integrationsbestrebungen be- 19

22 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis schleunigen. Gleichzeitig kann Integrierte Versorgung auch eine internationale Reichweite einnehmen und über eine Integration verschiedener nationaler Gesundheitssystemelemente der Europäisierung einen interessanten Auftrieb geben. Populationsbezogene Versorgungsmodelle Dem Gesetzestext entsprechend kann Integrierte Versorgung hinsichtlich der Integrationstiefe zwischen sektorspezifischen Verträgen zum Beispiel im ambulanten Bereich mit Ärztenetzen oder medizinischen Versorgungszentren und sektorübergreifenden Verträgen beispielsweise unter Einbezug von Krankenhäusern differenziert werden. Sehr häufig aber werden IV-Modelle nach ihrem krankheitsbezogenen Versorgungsumfang unterschieden. Hierbei erfolgt die Einordnung nach indikationsbezogener oder indikationsübergreifender bzw. populationsbezogener Versorgung. Beide Formen können zusammengenommen bis zu einer Vollversorgung der Versicherten über alle Leistungssektoren und Krankheiten führen. Vollversorgung wird oft auch mit dem vom Gesetzgeber gewünschten Bevölkerungsbezug vermischt, der durchaus auch bei indikationsspezifischen Verträgen gegeben sein kann, wenn sich die Versorgung beispielsweise auf die gesamte Diabetikerpopulation einer größeren Region bezieht (Lange, Braun, Greiner, 2012). Das erklärte Ziel des Gesetzgebers ist, überwiegend IV-Programme mit einem indikationsübergreifenden Bezug zu etablieren. Bisherige Populationsmodelle beschränken sich zurzeit noch auf einzelne Regionen. Bewusste Ansätze selektiver Konzepte zur Behebung der Unterversorgung bewegen sich bislang noch eher in der Konzeptions- und Aufbauphase (Jacobs und Schulze 2011). Allerdings engagieren sich mittlerweile in den meisten Regionen Deutschlands reformfreudige Akteure aus Politik, Gesundheitswirtschaft und Selbstverwaltung, neue Wege bei der Gestaltung der Versorgung vor Ort zu gehen. In fast allen Bundesländern werden die Vorhaben durch Programme der Landesregierungen unterstützt und können zudem auf Fördermittel des Bundes und gemeinnütziger Stiftungen zurückgreifen (Knieps, et al., 2013). Indikationsbezogene Versorgungsmodelle In der gesundheitspolitischen Diskussion steht die indikationsbezogene Integrierte Versorgung zumeist im Schatten von populationsorientierten Vollversorgungsprojekten. Jedoch besitzen erstere erhebliche Vorteile in der praktischen Umsetzung und setzen sich zahlenmäßig dadurch auch durch. Bei indikationsorientierter IV geht es im Kern um die konsequente Umsetzung medizinischer Leitlinien. Die Umsetzung erfolgt jedoch in Abgrenzung zu Disease Management Programmen (DMP) nicht im Rahmen von Kollektivverträgen sondern auf einer selektivvertraglichen Grundlage. Es lassen sich drei grundsätzliche Vertragsformen unterscheiden: 1. Standardverträge über industriell gefertigte Medizinprodukte wie z. B. Endoprothesen: Hierbei ist vor allem das Volumen entscheidend, sodass es sich genaugenommen eher um versteckte Rabattverträge handelt 2. Modelle zu Volkskrankheiten wie Herzkreislauf-Erkrankungen, Depression oder Rückenschmerz 3. Nischenverträge zu besonderen Krankheitsverläufen wie Mukoviszidose oder in Folge von Transplantationen Die Modelle besitzen eine große Spannbreite. In der Regel eint sie jedoch, dass leitliniengerechte, fachübergreifende und individuelle Therapiepläne erstellt, die Patienten während des gesamten Behandlungsprozesses betreut und die Ergebnisse systematisch dokumentiert und ausgewertet werden. 20

23 Einleitung Die Stärke der indikationsorientierten IV liegt in der leichteren Entwicklung von Behandlungsleitlinien und klinischen Behandlungspfaden. Die Konzeption für eine Evaluation von Qualität und Kosten fällt leichter. Oftmals sind es gerade die indikationsbezogenen Modelle, die auch in der Breite zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung beispielsweise von chronisch Kranken beitragen. Da Selektivverträge außerhalb des Kontrahierungszwangs auf die freiwillige Teilnahme der Vertragsparteien angewiesen sind, muss das IV-Programm für seine Akzeptanz in der Praxis an den Bedürfnissen aller Beteiligten ausgerichtet werden. Dies fällt umso leichter je spezifischer die Zielgruppe und das Programmziel definiert werden können. Insbesondere die Gewinnung von Kassen kann über eine eindeutigere Formulierung der Programmausschreibung beschleunigt werden. III.4 Versorgungselemente Die Konzeption neuer Versorgungsmodelle unterliegt einem stetigen Such- und Entdeckungsprozess. Ein Best-Practice-Modell, das die optimale, allumfassende Lösung aller dargestellten Versorgungsherausforderungen bietet, gibt es selbstverständlich noch nicht. Dennoch haben sich über die Zeit der Erprobung über Pilotprojekte und Modellvorhaben einzelne Versorgungselemente herauskristallisiert, die erfolgsweisend für eine Vielzahl neuer Versorgungsmodelle zu sein scheinen. Sie lassen sich auch in den zum MSD- Gesundheitspreis nominierten Versorgungsprojekten vielfach wiederfinden. III.4.1 Arztunterstützung Ein volles Wartezimmer mitten in London, in dem Patienten darauf warten in das Behandlungszimmer mit Liege, Blutdruckmessgerät und Desinfektionsspender aufgerufen zu werden. Alles sieht aus wie in einer Arztpraxis, nur der Arzt fehlt. Im Walk-In-Centre des nationalen englischen Gesundheitsdienstes (NHS) versorgen bereits seit zwölf Jahren erfahrene Krankenschwestern Patienten mit leichteren Erkrankungen selbständig ohne ärztliche Aufsicht. Patienten können ohne Terminabsprache vorbeikommen und werden nach maximal einer Stunde Wartezeit versorgt bei Bedarf sogar mit Medikamenten aus der Centre-eigenen Apotheke. Jährliche Qualitätskontrollen des NHS stellen eine angemessene Qualität sicher. Versicherten gefällt dieses Modell, somit besuchten allein von April 2011 bis März Patienten das Walk-In-Centre Tendenz steigend. Auch von Medizinern sind die Centren inzwischen akzeptiert, allein in London gibt es bereits fünf davon (Henkel-Hoving, 2012). Deutschland ist davon noch weit entfernt. Im Vergleich mit Leistungserbringern anderer Länder bedient der Arzt im deutschen Gesundheitssystem ein weitaus größeres Spektrum an Tätigkeiten darunter auch solche Tätigkeiten, die womöglich durch andere Berufsgruppen effektiver und günstiger verrichtet werden könnten. Die Kernarbeit der ärztlichen Tätigkeit muss damit sehr gering ausfallen. Die durchschnittliche Gesprächsdauer mit einem Patienten in Deutschland liegt mit lediglich acht Minuten weit entfernt von den 20 Minuten, die Ärzte in anderen Ländern für Patientengespräche aufbringen. Umgekehrt ist die Patientenkontaktrate pro Woche in Deutschland mehr als doppelt so hoch wie im internationalen Durchschnitt (Deutschland = 250, International = ) (Commonwealth Fund 2006). Es fällt somit schwer zu argumentieren, dass deutsche Ärzte lediglich zeiteffizienter in ihren Gesprächen im Gegensatz zu ihren internationalen Kollegen sind. Arztunterstützende Konzepte wie das Londoner Walk-In-Centre entlasten den Arzt durch Substitution oder Delegation eines Teils seiner Tätigkeiten an andere geeignete und entsprechend qualifizierte Berufsgruppen. In Ballungszentren können solche Ansätze Wartezeiten reduzieren und die Effizienz der Versorgung steigern, weil jeder Akteur auf seine jeweilige Kernkompetenz konzentriert ist. Gleichzeitig stellen sie ein geeignetes Instrument dar, um in strukturschwachen ländlichen Regionen eine ausreichende Versorgungsdichte sicherzustellen. 21

24 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis In Deutschland haben solche Ansätze bislang überwiegend nur Modellcharakter. Zu den derzeit bekanntesten Modellen gehören AGnES, MoNi und VERAH. Mithilfe der Gemeindeschwestern kann die Betreuungsintensität vor allem für immobile Patienten, die auf Hausbesuche angewiesen sind, erhöht werden. Die positiven Evaluationsergebnisse des Modellansatzes in verschiedenen Regionen der neuen Bundesländer führten dazu, dass das AGnES-Konzept 2009 in die Regelversorgung aufgenommen wurde (van den Berg, Meinke, Heymann, et al., 2009). III.4.2 Informations- und Kommunikationstechnologien Bedeutsames Instrument auch in der Unterstützung ärztlicher Tätigkeit stellen neue Informations- und Kommunikationstechnologien zum Einsatz im Bereich Telemedizin und Telecare dar. Durch Telekonsultationen kann die direkte Kommunikation zwischen Hausarzt und einem weit entfernten Spezialisten ermöglicht werden. Auch kann die dezentrale Nutzung teurer Großgeräte mit angeschlossener zentraler Befundung Investitions- und Personalkosten einsparen (Schöne, 2005). Vor dem Hintergrund zunehmender chronischer Erkrankungen wird das Telemonitoring weiter an Bedeutung gewinnen. Die Möglichkeit, den Gesundheitszustand des Patienten durchgehend zu überwachen, obwohl sich dieser in den eigenen vier Wänden befindet, erhöht nicht nur die Qualität der Gesundheitsversorgung, sondern fördert darüber hinaus die Selbständigkeit des Betroffenen und befördert die Lebensqualität (Knieps, et al., 2013). III.4.3 Entlassmanagement Das Entlassmanagement soll Schnittstellen zwischen den ambulanten und stationären Versorgungseinheiten innerhalb einer Behandlungskarriere des Patienten überwinden. Notwendig dafür ist ein teamorientierter, multiprofessioneller Ansatz, der Aspekte aus Medizin, Pflege, Rehabilitation sowie dem Sozialwesen einbezieht, um Versorgungsbrüche zu vermeiden und einen kontinuierlichen Behandlungsprozess des Patienten sicherzustellen. Insbesondere bei akuten und entgleisten chronischen Erkrankungen zeigt sich in der Praxis jedoch, dass ein strukturiertes Entlassmanagement im Krankenhaus derzeit noch nicht ausreichend geregelt ist. Es mangelt an Anreizen sowohl auf Seiten der Krankenhäuser als auch der Krankenkassen. Die bürokratischen Hürden sind hoch, Patienten und Angehörige zu wenig informiert und für die pflegerische und soziale Betreuung im ambulanten Bereich fehlen meist entsprechende Ansprechpartner. In der Folge lassen sich deutliche Qualitätsunterschiede in der Durchführung eines Entlassmanagements zwischen den Krankenhäusern ausmachen. In Ergänzung zu 39 SGB V sind die Krankenhäuser seit dem Versorgungsstrukturgesetz nun zu einem verbindlichen Entlassmanagement gesetzlich verpflichtet. Damit konzentriert der Gesetzgeber die Verantwortlichkeit im Versorgungsmanagement auf das Krankenhaus, wo die meisten Probleme auftreten. Ziel der Gesetzesgrundlage ist es, die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten, die Kommunikation zwischen den beteiligten ambulanten oder stationären Versorgungsbereichen zu verbessern, die Entlastung von Patienten und ihren Angehörigen zu ermöglichen sowie zu einer möglichen Vermeidung des Drehtüreffektes beizutragen. Für die weitere Forcierung des Entlassmanagements muss es gelingen, mehr Teamorientierung und Ansprechpartner mit klar definierten Zuständigkeiten zu etablieren, um einen funktionierenden Informationsfluss herzustellen. Über einheitliche Qualität und Beurteilungskriterien könnte dann in der Tat die nachstationäre Behandlung verbessert und Therapiebrüche vermieden werden. Krankenhäuser können von verkürzten Verweildauern, einer reduzierten Wiederaufnahmerate und einem erweiterten Patientenservice profitieren. Um Krankenkassen zu einer aktiven Unterstützung des Entlassmanagements zu bewegen, sollten die Zusatzaufwendungen z. B. über die Verwaltungskostenpauschale im Morbi-RSA Berücksichtigung finden (Amelung und Wolf, 2012). 22

25 Einleitung III.4.4 Patientencoaching Gestalter neuer Versorgungskonzepte haben erkannt, informierte und engagierte Patienten stellen eine unverzichtbare Komponente für eine funktionierende Gesundheitsversorgung mit hoher Qualität dar (Coulter, Ellins, 2007). Nachweislich verursachen Patienten beispielsweise umso weniger Arbeitsunfähigkeitstage je mehr sie eine aktive Rolle im Gespräch mit Ärzten bzw. Pflegenden und Therapeuten ausüben und am Prozess über die Therapieentscheidung eingebunden sind (Kaplan, et al., 1989). Umgekehrt ist belegt, dass der Gesundheitszustand maßgeblich vom Grad des Gesundheitswissens einer Person abhängt. Versicherte mit gutem Gesundheitswissen werden seltener in ein Krankenhaus eingewiesen, nutzen häufiger Präventionsmaßnahmen und beachten stärker Behandlungsvorschriften, sodass sie weniger von Medikations- oder Behandlungsfehlern betroffen sind (Institute of Medicine, 2004). Elemente des Patientencoachings sind daher zentrale Bestandteile einer Vielzahl neuer Versorgungsmodelle. Mit gezielten Maßnahmen sollen Versicherte ermuntert werden, insgesamt besser für sich selbst zu sorgen und aktiv Verantwortung für ihren Gesundheitszustand zu übernehmen sowie am Behandlungserfolg mitzuwirken. Patienten erhalten ein besseres Verständnis für die Bedingungsfaktoren ihrer Erkrankung und die Bedeutung der einzelnen Therapieschritte. Sie werden dazu befähigt, ihre Rolle als Ko-Produzenten ihrer Gesundheit auch aktiv wahrnehmen zu können. Über die Stärkung der Patientensouveränität kann ein entscheidender Beitrag zur notwendigen Forcierung präventiver Ansätze geleistet werden. III.4.5 Einbindung neuer Anbieter Die Wachstumspotenziale des Gesundheitswesens als größter Wirtschaftszweig moderner Dienstleistungsgesellschaften müssen umfassend realisiert und optimal genutzt werden. Neue Versorgungsformen können die Karten neu mischen, indem sie das Spektrum der an der Versorgungserstellung beteiligten Akteure erweitern. Festgefahrene Gebietshoheiten können damit aufgebrochen und Expansionsmöglichkeiten geschaffen werden. In Regionen, in denen bislang durch zu wenige Anbieter faktische Angebotsmonopole entstanden, müssen sich die Akteure neu beweisen ebenso wie in Ballungsräumen, in denen enge Oligopolstrukturen eine Wettbewerbswirkung gehemmt haben. Voraussetzungen dafür sind, gesetzlich verankerte Markteintrittsschranken aufzulösen und den Zugang zu neuen Versorgungsformen für mehr Anbieter zu öffnen (Lange, Braun, Greiner, 2012; Amelung, 2011). Der Gesetzgeber hat im Rahmen des AMNOG ausreichend rechtliche Möglichkeiten geschaffen, allerdings sind die Akteure in der Umsetzung noch zurückhaltend. Insbesondere auf Seiten der Krankenkassen bestehen nach wie vor erhebliche Berührungsängste bei der Kooperation mit Industriepartnern. III.5 Evaluation neuer Versorgungsformen Ein entscheidendes Kriterium für die Vergabe des MSD-Gesundheitspreises stellt der Nachweis der medizinischen bzw. ökonomischen Ergebnisqualität idealerweise im Rahmen einer externen Evaluation dar. In der Tat haben neue Versorgungskonzepte nur dann eine Legitimation, wenn sie zu einer Verbesserung der Versorgungssituation führen. Dies können niedrigere Kosten, eine Qualitätssteigerung oder im Idealfall beides gleichzeitig sein. So banal dies klingt, so schwierig ist die Evaluation von Versorgungskonzepten in der Praxis. Die Gesetzesgrundlage des 140 a-d SGB V sieht keine verpflichtende, unabhängige Evaluation der IV- Projekte vor. 2 Entsprechend finden sich in der Praxis viele Versorgungsmodelle: 2 Nachfolgender Abschnitt basiert auf einer gemeinsamen Arbeit mit PD Dr. Christian Krauth von der Medizinischen Hochschule Hannover, die noch nicht veröffentlicht ist. 23

26 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis die überhaupt nicht evaluiert werden die schlecht evaluiert werden die zu kurzfristige Betrachtungszeiträume bei der Evaluation berücksichtigen die zielgeleitet evaluiert wurden die zu akademisch evaluiert wurden die kein Benchmarking erlauben die eine ungeeignete Perspektive bei der Evaluation einnehmen Zahlreiche vor allem große und inzwischen etablierte Netzwerke sind dennoch bemüht, Nachweise zur Effizienz ihrer Tätigkeit zu erbringen (Siegel und Stößel 2010). Allerdings unterscheiden sich die durchgeführten Evaluationen erheblich in ihrer Struktur, Laufzeit, Zielgruppe und den beteiligten Akteuren. Gepaart mit der großen Heterogenität der angewendeten Evaluationsmethoden, ist ein Vergleich der wenigen Studienergebnisse erschwert. Die Herleitung einer indikationsübergreifenden Effektivität von Integrierter Versorgung kann daraus nicht erfolgen (Hoeper, Amelung, Hartmann, et al., 2012). Ziel muss neben der bloßen Erhöhung der Zahl an Evaluationen demnach auch eine weitestmögliche Akzeptanz der Ergebnisse sein, die durch die bislang häufig ungenügende Qualität der Evaluationen gefährdet ist. Notwendig dafür ist die Ausarbeitung geeigneter Instrumentarien für eine standardisierte Evaluation. Die Etablierung eines Gold-Standards für Evaluationen, der eine Vergleichbarkeit der Projekte möglich macht, ist ein entscheidender Schlüssel für die Ausbreitung neuer Versorgungsformen und das völlig unabhängig davon, ob diese indikationsbezogen oder indikationsübergreifend erfolgen. Qualität und Wirtschaftlichkeit müssen dabei gleichsam Beachtung finden (Hoeper, et al., 2012). Für die Entwicklung von Standards ist entscheidend zu berücksichtigen, dass Evaluationen je nach Konzeption verschiedene Perspektiven abbilden können, wobei alle Blickwinkel gleichermaßen legitim sind, die Ergebnisse jedoch sehr verschieden ausfallen können. Grundsätzlich können Evaluationen die Perspektive der Gesellschaft, der Kostenträger, der Leistungserbringer, der Patienten sowie der Industrie fokussieren (vgl. Abbildung 1). Gesellschaftliche Perspektive Patient Leistungserbringer Vertrag Leistungsfinanzierer Industrie Abbildung 1 Perspektiven der Evaluation von IV-Verträgen Quelle: Eigene Darstellung 24

27 Einleitung Die Wahl der Perspektive entscheidet insbesondere über die zu messende Nutzengröße. So stellt beispielsweise der Nutzeneffekt der Vermeidung von Kosten in der Pflegeversicherung für die Gesellschaft sehr wohl einen Nutzen dar, bietet für Krankenkassen jedoch keinen Anreiz. Festgehalten werden kann jedoch, dass eine neue Versorgungsform umso mehr nachhaltig umsetzbar ist, wenn sie aus möglichst vielen Perspektiven insbesondere aus Patienten-, Leistungserbringer und Krankenkassensicht einen positiven Nutzen generiert. III.5.1 Die gesellschaftliche Perspektive Integrierte Versorgung muss sich den Zielen von Gesundheitspolitik stellvertretend für die gesellschaftliche Perspektive stellen. Nur wenn die Gesundheitspolitik überzeugt ist, dass IV-Konzepte (und deren Umsetzung in die Praxis) zu einer Verbesserung der Gesundheitsversorgung führen, werden sich diese langfristig im Gesundheitssektor etablieren und die notwendige Unterstützung in den Gesetzgebungsverfahren erlangen. Die gesundheitspolitischen Ziele, die mit der Einführung von IV-Programmen realisiert werden sollen, sind Effektivität und Effizienz Verteilungsgerechtigkeit Bedarfsorientierung Nachhaltigkeit Bei der Messung der Effizienz aus gesellschaftlicher Perspektive werden Kosten als bewerteter Ressourcenkonsum einer Intervention inklusive der gesamten zurechenbaren Folge- und Begleitleistungen definiert. Der Ressourcenkonsum wird in gesellschaftlichen Opportunitätskosten, d.h. als entgangener Nutzen der eingesetzten Ressourcen in der nächstbesten Verwendungsalternative, bewertet. Das ethische Prinzip der Verteilungsgerechtigkeit besagt, dass eine faire (nicht unbedingt gleiche) Gesundheitsverteilung hergestellt werden soll. Verteilungsgerechtigkeit kann sich somit z. B. in gleichen Gesundheitsergebnissen, gleichem Zugang zur Versorgung oder gleichen Gesundheitsausgaben bei gleichem Versorgungsbedarf ausdrücken (Aidelsburger, Krauth, Wasem, 2006). Beim Ziel der Bedarfsorientierung geht es darum, den Bedarf unterschiedlicher Patientengruppen im Versorgungsalltag angemessen zu berücksichtigen. Für die Beurteilung der Angemessenheit von Versorgungsleistungen hat der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ein Konzept der Über-, Unter- und Fehlversorgung entwickelt, an dem sich auch IV-Programme messen lassen müssen (SVR, 2002). Das Ziel der Nachhaltigkeit kann sich in der Förderung von Prävention, Innovation und Wettbewerb darstellen. Die Forderung einer stärkeren Präventionsorientierung von innovativen IV-Programmen ergibt sich aus dem weitgehend anerkannten Befund, dass die Anteile von Prävention und Akutversorgung bislang nicht balanciert sind. Aus gesellschaftlicher Perspektive sind IV-Verträge demnach kritisch zu prüfen, ob sie präventive Interventionen gegenüber der sektorspezifischen Versorgung deutlich ausdehnen und das ihnen zugeschriebene Präventionspotential ausschöpfen. Innovation und Wettbewerb sind allgemeine wirtschaftspolitische Ziele, denen auch der Gesundheitssektor unterliegt. Bei innovativen Gesundheitstechnologien wird zudem erwartet, dass sie zu einer stetigen Verbesserung der Gesundheitsversorgung beitragen. 25

28 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis III.5.2 Die Krankenkassenperspektive Dominierendes Ziel der Krankenkassen bei der Einführung von IV-Programmen ist häufig der ökonomische Erfolg also die Realisierung von Kosteneinsparpotenzialen. Die IV-Programmkosten sollen möglichst durch Kosteneinsparungen bei den sonstigen Versorgungskosten überkompensiert werden. Der Nachweis muss in kontrollierten Evaluationsstudien erfolgen. Die Programmkosten eines IV-Vertrages sind erheblich. Das IV-Programm muss entwickelt und eventuell an regionale Unterschiede angepasst werden. Häufig werden die Programme aber von den Leistungsanbietern entwickelt, die auch die Entwicklungskosten tragen. Bei den Krankenkassen entstehen jedoch zumindest Prüf- und Entscheidungskosten, eventuell werden sie auch in die Umsetzung der IV-Programme eingebunden. Auch die Kosten der Vertragsgestaltung und -anbahnung sowie des Abschlusses sind zu berücksichtigen. Zudem sind in einigen Verträgen Anschubfinanzierungen vereinbart, um die Anlaufphase eines IV-Programms abzusichern. Die Kostenkomponenten sind zunächst unabhängig von der Anzahl eingeschriebener Patienten. Hinzukommen laufende Kosten für Zusatzleistungen gegenüber der üblichen Versorgung sowie sonstige Versorgungskosten der eingeschriebenen Versicherten. Für die Gegenüberstellung der IV-Programmkosten mit den Kosten der Regelversorgung sollten auch die Auswirkungen von strategischem Verhalten der Leistungserbringer wie beispielsweise Fallzahlausweitungen wegen monetärer Anreize Berücksichtigung finden. Ebenfalls müssen die Auswirkungen auf nichtintegrierte Versorgungsbereiche untersucht werden. So ist es denkbar, dass durch die IV freiwerdende stationäre Kapazitäten alternativ für andere Erkrankungen genutzt und Kosteneinsparpotentiale faktisch nicht realisiert werden. Die Auswirkungen von IV-Programmen auf die Gesamtausgaben einer Krankenkasse können in Budget Impact Analysen modelliert werden (Mauskopf, et al., 2007). Entscheidend für die Kasse ist dabei auch die Realisierung des Einspareffektes in einem überschaubaren Zeithorizont, da Versicherte jederzeit zu anderen Kassen wechseln können, bevor sich Investitionen amortisiert haben. Neben dem zentralen ökonomischen Ziel können Kassen mit IV-Programmen auch Marketingziele wie z. B. das Image eines innovativen versorgungsorientierten Unternehmens verfolgen. Zudem sind oder können Kassenmanager interessiert sein, ihre Gestaltungs- und Einflussmöglichkeiten in der Versorgung auszudehnen. Krankenkassen sind grundsätzlich auch an Versorgungszielen wie die Verbesserung der Gesundheit, den Abbau von Fehlversorgung sowie die Optimierung des Zugangs zu Versorgungsleistungen für vulnerable Patientengruppen interessiert, soweit sie die ökonomischen Ziele nicht konterkarieren. III.5.3 Die Leistungserbringerperspektive Bei der Evaluation von IV-Programmen aus Leistungserbringerperspektive ist zwischen dem Netzwerkmanagement und den eigentlichen Leistungserbringern zu unterscheiden. Das Netzwerkmanagement hat letztlich eine Gewinnerzielungsabsicht und ist in erster Linie daran interessiert, ob die Kosten für die Programmentwicklung und Vertragsgestaltung sowie für das laufende Netzmanagement durch die Vergütung überkompensiert werden können. Im Rahmen einer Kosten- und Leistungsanalyse kann der Zielparameter Netzwerkgewinn evaluiert werden. Aus Leistungserbringersicht ist in erster Linie die Auswirkung der IV auf die Arbeitszufriedenheit zu evaluieren. Auf die Arbeitszufriedenheit wirken sowohl monetäre als auch nicht-monetäre Determinanten ein. Aus der internationalen ökonomischen und psychologischen Literatur können für die Evaluation von IV-Verträgen u.a. folgende Einflussfaktoren für die Arbeitsmotivation und Zufriedenheit von Ärzten identifiziert werden (Gothe, 2007): Einkommen und Vergütung: Vergütung je Patient, Anzahl eingeschriebener Patienten, Add-on Vergütung, erfolgsabhängige Komponenten 26

29 Einleitung Arbeitsaufwand: zusätzlicher Zeitaufwand je Patient, administrativer Aufwand und Dokumentation, Unterstützung durch das Netzmanagement Sicherheit: vereinbarte Patientenzahl/Leistungsvolumen, Übernahme von Risiken, Haftungsausschluss Autonomie: definierte Versorgungsprozesse, Monitoring und Qualitätssicherung, Leitlinien, Transparenz Versorgung: gesundheitliche Outcomes, Patientenzufriedenheit, Arzt-Patienten-Beziehung, Kommunikation mit Kollegen, Innovation und Praxisausstattung Die einzelnen Determinanten werden in der Regel über Befragungen erhoben. Möglich ist, jede Determinante der Zufriedenheit mit dem IV-Programm und deren Bedeutung sowie die Gesamtzufriedenheit auf einer Likert-Skala zu erfragen (Janus, 2006). III.5.4 Die Patientenperspektive Ob und wie sehr Patienten mit Integrierten Versorgungsformen zufrieden sind, wird durch drei Determinanten bestimmt: die Auswirkungen auf das gesundheitliche Ergebnis, die Ausgestaltung der Versorgungsprozesse und die Auswirkungen auf eigenen Ausgaben in der Gesundheitsversorgung. Wenn Patienten das Gesundheitssystem konsultieren, ist ihr primäres Ziel, dass ihre Gesundheit bestmöglich wiederhergestellt wird. Für den Vergleich von integrierter und sektorspezifischer Versorgung sind aber häufig die Versorgungsprozesse noch relevanter insbesondere wenn Patienten keine nachweisbaren Unterschiede auf das Gesundheitsergebnis erwarten. Die Prozessqualität der Versorgung spiegelt sich in unterschiedlichen Aktivitäten der Leistungserbringer wider (Braun, Kreimeier, Greiner, 2010; Mühlbacher, Nübling, Niebling, 2003). Entscheidende Determinanten sind der Zugang zu Einrichtungen und Leistungen (z. B. Wartezeiten), die Organisation der Versorgung, die Behandlungsqualität, die Kommunikation und Interaktion mit den Leistungserbringern, zusätzliche Unterstützung wie Betreuung und Zuwendung sowie das Ausmaß an Zu- bzw. Selbstzahlungen. Auch die Bewertung eines Integrierten Versorgungsprogrammes aus Patientenperspektive wird üblicherweise durch Befragungen zur Patientenzufriedenheit abgebildet. Die Validierung der bisher angewendeten Erhebungsinstrumente steht dabei noch aus. III.5.5 Die Industrieperspektive Die Perspektive der Industrie wurde bisher bei Evaluationen nicht berücksichtigt. Durch das AMNOG ist allerdings seit 2011 eine direkte Beteiligung von pharmazeutischen Unternehmen in der Integrierten Versorgung ermöglicht worden. Gerade vor diesem Hintergrund ist es relevant, auch diese Perspektive im Sinne eines potenziellen neuen Vertragspartners zu berücksichtigen. Dabei muss es sich nicht ausschließlich um die pharmazeutische Industrie handeln, sondern generell um weitere Akteure im Gesundheitswesen wie beispielsweise auch die medizintechnische Industrie oder andere, ähnlich gelagerte Industrien. Wesentliche Betrachtungsdimensionen industrieller Vertragspartner sind: Versorgungsmanagement und Gesundheitspolitik Markt Produkt und Triage Partnerschaft und Perspektiven 27

30 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Die pharmazeutische Industrie sieht sich seit vielen Jahren einem kontinuierlich steigenden politischen Druck ausgesetzt. Insofern ist es bedeutend, sich in Themenfeldern zu engagieren, die entweder zu den klassischen Volkskrankheiten gehören oder sehr positiv besetzt sind (z. Z. vor allem psychische Erkrankungen). Eng damit verbunden ist der Aufbau von Reputation bzw. die Neupositionierung der Industrie. Nahezu alle Unternehmen versuchen ihre Position neu auszurichten und sich von einem reinen Zulieferer zu einem aktiven Partner in der Wertschöpfungskette weiterzuentwickeln. Von maßgeblicher Bedeutung dafür ist, ob die Strukturen kooperationswillig und -fähig sind. Viele Leistungserbringer kooperieren ausgesprochen ungerne mit der pharmazeutischen Industrie und akzeptieren sie ausschließlich als Sponsor. Bei einer derartigen Ausgangslage ist eine nachhaltige und gleichberechtigte Partnerschaft nur sehr schwer umzusetzen. Deshalb gilt es zuerst zu evaluieren, ob überhaupt eine wirkliche Kooperationsbereitschaft vorliegt. Schwieriger ist dann die Analyse der Kooperationsfähigkeit. Hier geht es vor allem um die Frage, ob geeignete Kooperationsstrukturen vorliegen und ob verbindliche Strukturen aufgebaut werden können. Dies ist vor allem dann wichtig, wenn Investitionen getätigt und entsprechend abgesichert werden müssen. Perspektivisch sind insbesondere solche Strukturen interessant, bei denen Kapitalbeteiligungen möglich sind. Die Frage der Partnerschaft ist allerdings nicht nur für die Industrie relevant, sondern gleichermaßen auch für die Krankenkassen. Aus den ersten Jahren Erfahrung mit neuen Versorgungsformen zeigt sich deutlich, dass die Kooperationswilligkeit ein entscheidender Schlüsselfaktor für den Erfolg von Versorgungskonzepten darstellt, aber häufig nicht gegeben ist. Nur wenn es die beteiligten Akteure schaffen, eine gelebte Partnerschaft aufzubauen, können Vertragsmodelle erfolgreich werden. IV Anforderungen an ein künftiges Gesundheitssystem Krankenkassen und Leistungserbringer haben sich mit der Chance zum selektiven Kontrahieren mittlerweile zum Teil zu sehr leistungsstarken Akteuren und Kooperationspartnern im Gesundheitswesen gewandelt und mithilfe der Integrierten Versorgung den Beginn für zielführende, strukturelle Veränderungen im Gesundheitswesen maßgeblich vorangetrieben. Künftig gilt es dieses Engagement weiter zu fördern und zu fordern. Um weitere Akteure einschließlich der Patienten zur Teilnahme an neuen Versorgungsmodellen zu motivieren, ist die kontinuierliche Weiterentwicklung und Gestaltung zentraler Rahmenbedingungen notwendig, um die erhofften Effizienzpotenziale zu erschließen. Orientiert an dem jüngsten Positionspapier des Bundesverbandes Managed Care e.v. lassen sich zentrale Anforderungen für das künftige Gesundheitssystem formulieren: Strukturen gestalten und Kompetenzen nutzen Innovatives Versorgungsmanagement heißt, Versorgung neu denken. Festgefahrene Strukturen durchbrechen, Abläufe anders organisieren, Kompetenzen umverteilen. Dabei sollte jedoch nicht aus den Augen verloren werden, was sich im traditionellen System bewährt hat. Vielmehr muss das Bewährte zur Kernkompetenz forciert werden. Für diesen Fall heißt es, die ärztliche Tätigkeit auf ihr originäres Aufgabenspektrum zurückzuführen. Es bedarf neuer Organisations- und Versorgungsformen, um mit der wertvollen Ressource Arzt ökonomisch umzugehen. Über Ansätze zur verstärkten Delegation und Substitution sowie unter Einsatz telemedizinscher Anwendungen kann eine Neudefinition gelingen, wie es Pilotprojekte wie AGnES bereits gezeigt haben. Berufsgruppenübergreifende Kooperationen können Ärzte nachweislich entlasten und die Betreuung der Patienten sowie die Qualität der medizinischen Versorgung verbessern. 28

31 Einleitung Anreize setzen und Rahmenbedingungen schaffen Die Vergütung muss anreizkompatibel gestaltet werden und sich dabei insbesondere an der regionalen Versorgungsrealität orientieren. Für eine zielführende Steuerung ist weniger die Höhe der Gesamtvergütung als vielmehr die Ausgestaltung der Verteilungsmechanismen maßgeblich. Wichtig ist ein vereinfachtes und flexibel ausgestaltetes Vergütungssystem, dass sich insbesondere an der Ergebnisqualität der erbrachten Leistung ausrichtet. Darüber hinaus muss die Vergütung sektorübergreifend gedacht werden, um insbesondere schnittstellenüberwindende IT-Lösungen zu befördern. Effizienzpotenziale, die durch den Einsatz von Telematik und Telemedizin aktiviert werden können, sind konsequent auszuschöpfen. Innovative Versorgungsformen basieren grundlegend auf Koordinierung, sektorenübergreifender Prozesssteuerung und Vernetzung, die nur durch organisatorische, IT-gestützte Lösungen realisiert werden können. Dazu bedarf es geeigneter rechtlicher und finanzieller Rahmenbedingungen. Höchste Priorität muss die Sicherstellung der Integrität und Vertraulichkeit der Daten haben. Die zahlreichen datenschutz-, haftungs- und berufsrechtlichen Normen, denen die Patientenversorgung unterliegt, müssen bei der Konzeption elektronisch unterstützter Versorgungslösungen berücksichtigt werden. Klarzustellen sind auch offene Fragen zu haftungsrechtlichen Risiken bei der Verantwortungsabgrenzung zwischen behandelndem Arzt und Konsiliararzt. Insbesondere der Einsatz informationstechnologischer Lösungen erfordert einen hohen Investitionsbedarf. Die Kosten für die Implementierung neuer Versorgungsformen sind hoch, bei gleichzeitig unvorhersehbarem Gewinn. Der Anteil der Ausgaben für Integrierte Versorgung an den GKV-Gesamtausgaben stagniert bei unter einem Prozent, nicht zuletzt, weil Krankenkassen die großen Investitionen, die sich meist erst mehrere Jahre später amortisieren, scheuen. Ein Innovationsfonds kann die notwendigen zusätzlichen Anreize setzen, dass sowohl die vom Budgetdenken getriebenen Krankenkassen als auch die Leistungserbringer die erforderlichen Mittel für die gewünschte Ausweitung innovativer Versorgungsformen aufbringen. Pilotprojekte, die aus dem Fonds gefördert werden, müssten einer standardisierten Evaluation unterzogen werden, um die sachgerechte Verwendung der Mittel sicherzustellen. Transparenz schaffen Qualität fördern Versorgungsforschung und nutzerorientierte Transparenz sind voranzutreiben. Die Versorgungsforschung hat insbesondere über die Nutzung von Routinedaten gerade durch die Notwendigkeit der Evaluation neuer Versorgungsformen enormen Auftrieb erfahren. Doch nach wie vor sind viele Fragen noch offen und oft dominieren Spekulationen gesundheitspolitische Debatten. Valide Informationen über die Versorgungs- und Ergebnisqualität sind jedoch unerlässlich für einen transparenten Qualitätswettbewerb. Versicherte müssen von der Überlegenheit der unbekannten Versorgungsform auf seriösem Weg nachhaltig überzeugt werden. Patienten können die Versorgungsqualität nicht im Voraus beurteilen, sondern erfahren den eigenen Mehrwert erst im konkreten Krankheitsfall. Umso wichtiger ist es, dass die Erkenntnisse aus der Qualitätsmessung nicht nur generiert, sondern auch der Versichertengemeinschaft transparent und verständlich zugänglich gemacht werden. Erste Schritte in die richtige Richtung stellen sicher Internetangebote wie Arztbewertungsportale oder Krankenhausnavigatoren dar. Für eine objektive Bewertung muss jedoch ergänzend über Zertifizierungen und öffentlich zugängliche, standardisierte Evaluationen nachgedacht werden. Gesundheit forcieren Gesundheit muss sich lohnen. Wenn alle Beteiligten ein Interesse an einer möglichst langen Gesunderhaltung der Bevölkerung haben, kann die Finanzierbarkeit des Systems am ehesten gewahrt bleiben. Kernelemente der Gesunderhaltung sind Prävention und betriebliches Gesundheitsmanagement. D.h., die Strukturen sind verstärkt darauf auszurichten, die gesundheitliche Eigenkompetenz und Eigenverantwor- 29

32 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis tung in allen gesellschaftlichen Schichten zu aktivieren. Prävention ist dabei eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die auch die Bildungs-, Arbeitsmarkt- und Sozialpolitik einbeziehen muss. Für Unternehmen spielt ein systematisches Betriebliches Gesundheitsmanagement eine zunehmend relevante Rolle, wenn es um die Wettbewerbsfähigkeit insbesondere auch im internationalen Vergleich geht. Gerade kleinere und mittlere Unternehmen müssen an dieser Stelle durch Fördermechanismen und Vernetzung zu einer kooperativen Organisation des Betrieblichen Gesundheitsmanagements unterstützt werden. Literatur Agentur deutscher Ärztenetze (2013). URL: [abgerufen am ]. Aidelsburger, P., Krauth, C., Wasem, J. (2006). Gesundheitsökonomische Evaluationsstudien und Ethik in der Ressourcenallokation für medizinische Interventionen. In: A. Brink, J. Eurich, J. Hädrich, A. Langer, P. Schröder (Hrsg.), Gerechtigkeit im Gesundheitswesen (S ). Berlin: Duncker& Humblot. Amelung, V.E. (2011). Neue Versorgungsformen auf dem Prüfstand. In: V.E. Amelung, S. Eble, H. Hildebrandt (Hrsg.), Innovatives Versorgungsmanagement (S. 3-16). MWV: Berlin. Amelung, V.E. (2012). Managed Care Neue Wege im Gesundheitsmanagement, 5. Auflage, Gabler: Wiesbaden. Amelung, V.E., Sydow, J., Windeler, A. (2009). Vernetzung im Gesundheitswesen im Spannungsfeld von Wettbewerb und Kooperation. In: V.E. Amelung, J. Sydow, A. Windeler (Hrsg.), Vernetzung im Gesundheitswesen Wettbewerb und Kooperation (S. 9-24). W. Kohlhammer: Stuttgart. Amelung, V. E., Wolf, S. (2011). Gesundheitssystem im Umbruch, Ärztenetze: Treiber für integrierte Versorgung? Der Urologe, 50(12): Amelung, V. E., Wolf, S. (2012). Integrierte Versorgung vom Hoffnungsträger zum Ladenhüter der deutschen Gesundheitspolitik? Gesundheits- und Sozialpolitik 1/2012. BQS (2009). Entwicklung der integrierten Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland , Bericht gemäß 140d SGB V auf der Grundlage der Meldungen von Verträgen zur integrierten Versorgung. Online unter: de/dokumente/bericht-140d.pdf [abgerufen am ]. Bramesfeld, A., Amelung, V. E. (2013). Integrierte Versorgung und Kontinuität in der Versorgung psychisch kranker Menschen. Braun, S., Kreimeier, S., Greiner, W. (2010). Messung der Patientenzufriedenheit in der Integrierten Versorgung Eine Pilotstudie mit dem modifizierten ZAP-Fragebogen. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 104: BVA (2012). Online unter: [abgerufen am ]. Coulter, A., Ellins, J. (2007). Effectiveness of strategies for informing, educating, and involving patients, British Medical Journal 335: Delnoij, D., Klazinga, N., Glasgow, I.K. (2002). Integrated care in an international perspective. International journal of Integrated Care, 2:1-4. Deutsche Ärzteblatt (2011). Online unter: [abgerufen am ]. Deutscher Bundestag (2011). Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Gesetzesentwurf der Bundesregierung >Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung<. Berlin: Drucksachen 17/8005. Gensichen, J., Muth, C., Butzlaff, M., et al. (2006). Die Zukunft ist chronisch Das Chronic Care Modell in der deutschen Primärversorgung. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 10: Gerlach, F. M., Szecsenyi, J. (2011). Inhalte und Qualität sind entscheidend. Online unter: asp?id=89154 [abgerufen am ]. GKV-Spitzenverband (2010). DMP-Programmkostenpauschale, Online unter: [abgerufen am ]. Gothe, H., et al. (2007). Arbeits- und Berufszufriedenheit von Ärzten. Eine Übersicht der internationalen Literatur. Deutsches Ärzteblatt, 104:A Greß, S., Stegmüller, K. (2011). Gesundheitliche Versorgung in Stadt und Land Ein Zukunftskonzept, Expertise für die Friedrich-Ebert-Stiftung, Bonn. Gönenc, R., Hofmarcher, M., Wörgötter, A. (2011). Reforming Austria s highly regarded but costly Health System. OECD Economics Department Working Papers, Nr. 895, Paris: OECD Publishing. Grone, O., Garcia-Barbero, M. (2001). Integrated care: a position paper of the WHO European Office for Integrated Health Care Services. Int J Integr Care, 1:e21. GVG (2006). Auswirkungen des medizinisch-technischen Fortschritts Entwicklung von Bewertungskriterien, Stellungnahme der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und gestaltung e.v. (GVG),

33 Einleitung Haggerty, J., Reid, R., Freeman, G. et al. (2003). Continuity of care: a multidisciplinary review. British Medical Journal, 327: Hartmannbund (2012). Der Arztberuf von morgen Erwartungen und Perspektiven einer Generation, Umfrage unter den Medizinstudierenden des Hartmannbundes Wie sehen Sie Ihre Zukunft als Arzt oder Ärztin?. Henkel-Hoving, H.-B. (2012). Schwestern mit Walk-In-Praxis. Gesundheit und Gesellschaft, 11(15): Hoeper, K., Amelung, V.E., Hartmann, J., Krauth, C. (2012). Integrierte Versorgung Zwischen Anspruch, Wirklichkeit und Evidenz in der Forschung. Gesundheits- und Sozialpolitik, 5/2012. Höhne, A., Jedlitschka, K., Hobler, D., Landenberger, M. (2009). Hausarztzentrierte Versorgung in Deutschland. Der Hausarzt als Lotse? Gesundheitswesen, 71(7): Institute of Medicine (2004). Health Literacy: A prescription to end confusion. Consumer Report. Washington: National Academies Press. KBV (2012). Grunddaten 2011 zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland, Berlin: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Knieps, F., Amelung, V.E. (2010). Medizinische Versorgungszentren, Gesundheits- und Sozialpolitik, 5/2010: Knieps, F., Amelung, V. E., Wolf, S. (2013). Die Gesundheitsversorgung in schwer zu versorgenden Regionen Grundlagen, Definitionen, Problemanalyse. Gesundheits- und Sozialpolitik, in Druck. Kopetsch, T. (2010a). Dem deutschen Gesundheitswesen gehen die Ärzte aus! Studie zur Altersstruktur und Arztzahlentwicklung, 5. Auflage, Bundeszahnärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin. Kopetsch, T. (2010b). Arztzahlentwicklung: Mehr Ärzte und trotzdem geringe Arbeitslosenquote, Dtsch. Ärztebl., 107(16):A Lampert, T., Saß, A.-C., Häfelinger, M., Ziese, T. (2005). Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit, Robert Koch-Institut, Berlin. Lange, A., Braun, S., Greiner, W. (2012). Ökonomische Aspekte der integrierten Versorgung. Bundesgesundheitsblatt, 55: Mauskopf, J.A. et al. (2007). Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis: Report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices Budget Impact Analysis. Value in Health, 10: Mur-Veeman, I., van Raak, A., Paulus, A. (2008). Comparing integrated care policy in Europe: Does policy matter?, Health Policy, 85: Mühlbacher, A., Lubs, S., Röhring, N., Schultz, A., Zimmermann, I., Nübling, M. (2006). Status Quo der Integrierten Versorgung in Deutschland eine empirische Analyse -, Berlin. Mühlbacher, A., Nübling, M., Niebling, W. (2003). Qualitätsmanagement in Netzwerken der Integrierten Versorgung, Ansätze zur Steuerung durch Selbstbewertung und Patientenbefragung, Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung und Gesundheitsschutz 46: Schlenker, R.U. (2011). Versorgungsmanagement der Krankenkassen, In: Amelung, V.E., Eble, S., Hildebrandt, H. (Hrsg.), Innovatives Versorgungsmanagement, Neue Versorgungsformen auf dem Prüfstand, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft: Berlin. Schoen, C., Osborn, R., Squires, D., Doty, M.M., Pierson, R., Applebaum, S. (2010). How Health Insurance Design Affects Access to Care and Costs, by Income, in Eleven Countries. Health Affairs Web First, Nov. 18, Schöne, K. (2005). Telemedizin juristische Aspekte. Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie, 16(3). Statistisches Bundesamt (2012). Alleinlebende in Deutschland, Ergebnisse des Mikrozensus 2011, Statistisches Bundesamt Wiesbaden. SVR (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen) (2002). Gutachten 2000/2001, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band I: Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation, Baden-Baden: Nomos. SVR (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) (2007). Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. Gutachten 2007, URL: Kurzfassung %20.pdf, [abgerufen am ]. SVR (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) (2009). Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Nomos Verlag: Baden-Baden. Van den Berg, N., Meinke, C., Heymann, R., Fiß, T., Suckert, E., Pöller, C., Dreier, A., Rogalski, H., Karopka, T., Oppermann, R., Hoffmann, W. (2009). AGnES: Hausarztunterstützung durch qualifizierte Praxismitarbeiter, Evaluation der Modellprojekte: Qualität und Akzeptanz. Deutsch. Ärztebl., 106(1-2):3-9. Van den Berg, N., Kleinke, S., Heymann, R., Oppermann, R. F., Jakobi, B., Hoffmann, W. (2010). Überführung des AGnES- Konzeptes in die Regelversorgung: Juristische Bewertung, Vergütung, Qualifizierung. Gesundheitswesen, 72(5): Wierdsma, A., Mulder, C., Sytema, S. (2009). Reconstructing continuity of care in mental health services: a multilevel conceptual framework. J Health Serv Res Policy, 14:

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35 Podiumsdiskussion beim MSD Forum GesundheitsPARTNER : Klaus Rupp (TK), Dr. Thomas Bahr (UGOM), Hanspeter Quodt (MSD), Johannes Singhammer (CSU), Dr. Burkhard John (KVSA), Wolfgang van den Bergh (ÄZ) (v.l.) MSD-Forum GesundheitsPARTNER MSD-Gesundheitspreis Mit gegenseitigem Vertrauen eine bessere Versorgung gestalten Martin Göhl, Tim Husemann Management Summary Jeder Euro lässt sich nur einmal ausgeben. Wenn es an Mitteln fehlt, muss es erklärtes Ziel sein, den Mehrbedarf an kostenträchtiger Versorgung über Effizienzsteigerungen zumindest partiell zu decken. Im derzeitigen Versorgungsgeschehen lassen sich ohne Qualitätseinbußen Milliarden sparen. Optimiertes Schnittstellenmanagement, Compliance-Steigerung, konkrete Vereinbarungen von Therapiezielen sowie konsequente Evaluation sind klar erfolgsbestimmende Faktoren. 33

36 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis MSD will als zukunftsorientiertes Gesundheitsunternehmen Verantwortung übernehmen, die über das Kerngeschäft hinausgeht. Deshalb wurde das MSD-Forum GesundheitsPARTNER gegründet. Ziel ist, die an der Versorgung Beteiligten an einen Tisch zu bringen, voneinander zu lernen, sich gegenseitig zu motivieren und für eine effiziente und effektive Gesundheitsversorgung einzutreten. Der MSD-Gesundheitspreis soll in dieser Hinsicht als Beschleuniger dienen, um innovatives, an Qualität und Ökonomie orientiertes Denken und Handeln zu fördern. Die Rolle der Industrie im Versorgungsmanagement? Die richtigen Maßnahmen und die richtige Medizin für die richtigen Patienten! Ein nachvollziehbarer Satz, leicht zuzustimmen, schwer umzusetzen und doch so wesentlich für ein hochwertiges, bezahlbares Gesundheitssystem. Wollen wir uns dieser Herausforderung stellen, sind bei knapper werdenden Ressourcen innovative Versorgungslösungen gefragt. Es gilt, eine qualitativ hochwertige Versorgung in Deutschland nicht nur weiterhin zu sichern, sondern in geeigneten Fällen auszubauen. Dazu bedarf es nicht teurer, sondern kreativer Lösungen und guter Ideen, denn Gutes muss nicht teurer sein. Lösungen entstehen dadurch, dass ALLE am konkreten Versorgungsgeschehen Beteiligte gemeinsame Ziele formulieren und das beitragen, was sie am besten können, und andere das machen lassen, was diese besser können. Grundvoraussetzung hierfür ist ein gegenseitiges Verständnis der Kompetenzen und die Bereitschaft im Miteinander Lösungen zu finden. Als innovatives Gesundheitsunternehmen mit führender Position in der Forschung und Entwicklung, sowie jahrzehntelanger Erfahrung in vielen systemrelevanten Indikationsbereichen bringt MSD diese Bereitschaft mit. Versorgungs- und Casemanagement-Konzepte zeichneten sich in der Vergangenheit häufig dadurch aus, dass sie gegenüber den Erwartungen enttäuschten. Oft wurden über die Frage der Evaluation zu spät oder nicht ausreichend Gedanken gemacht. Verständlich. Hoch motiviert und getrieben von der festen Überzeugung, Erfolgreiches zu tun, erscheint der konsequente Soll- / Ist- Abgleich schnell als administrative Bremse und birgt zudem das Risiko, Misserfolge schonungslos aufzudecken. Doch genau hier liegen die Chancen der Evaluation. Früh erkannte Fehlsteuerungen durch professionelles Projektmanagement zu korrigieren und Modelle konsequent ergebnisorientiert zu adaptieren ist ein wesentlicher Schlüssel zum Erfolg. Konsequentes Prozess- und Projektmanagement ist eine Stärke der Industrie / von MSD, so dass hier Optionen für sinnvolle Kooperationen bestehen. Erfahrungen mit Versorgungsprogrammen zeigen neben der bereits erwähnten Notwendigkeit zur Evaluation und professioneller Prozesssteuerung die folgenden ergebnisbestimmenden Parameter: eindeutige Zieldefinitionen transparente Handlungskonzepte klare Verantwortlichkeiten ein hoher Grad an Verlässlichkeit! ausgefeilte Kommunikationskonzepte Compliance & Adherence fördernde Elemente Insbesondere die letzten beiden Punkte zielen auch auf die einzubindenden Patienten ab. Hierzu können zum Beispiel Schulungen, Fortbildungen, Telemonitoring und andere patientenzentrierte Programmteile gehören. 34

37 Mit gegenseitigem Vertrauen eine bessere Versorgung gestalten Die Industrie weist traditionelle Fähigkeiten auf, um die kritischen Erfolgsparameter positiv zu gestalten. Potentiell gehört dazu die Nutzung von Forschungs-, Logistik-, Kommunikations-, Service- und Schnittstellen- Kompetenz. Es ist keinesfalls Ziel, daraus eine führende Rolle abzuleiten. Diese muss auch in Zukunft klar in den Händen der klassischen Leistungserbringer liegen. Die Frage ist vielmehr, wie die skizzierten Kernkompetenzen ergebnisoptimierend eingebracht werden können, um Versorgungsmodelle gemeinsam zum Erfolg zu führen. MSD-Forum GesundheitsPARTNER Der Systemwandel macht nicht vor den Türen von MSD halt. MSD will sich daher als akzeptierter und aktiver Partner im Gesundheitswesen etablieren. Dazu gehört als erstes, Hürden und Vorurteile bei denen abzubauen, die gemeinsam die Gesundheitsversorgung effizienter und effektiver gestalten könnten. Es gilt Brücken zu bauen um neue Wege zu gehen. Beim MSD-Forum GesundheitsPARTNER 2012 kamen mehr als 130 Vertreter der Wissenschaft, GKV, Praxisnetzen, Managementgesellschaften, Berufsverbänden, GBA, GKV-Spitzenverband, Kassenärztlichen Vereinigungen, Apotheker sowie Politiker aus dem gesamten Bundesgebiet zusammen. Sie erhielten relevante Informationen, tauschten sich sektorübergreifend aus und brachten in ergebnisorientierten Workshops innovative Ideen zu neuen Wegen der Zusammenarbeit ein. Weitere Informationen zum 2. MSD-Forum GesundheitsPARTNER finden Sie unter MSD-Gesundheitspreis Der Gesundheitspreis verfolgt das erklärte Ziel, sektorübergreifende Versorgungsmodelle zu würdigen und zu fördern. Es gilt, regional bereits umgesetzte und erfolgreiche Versorgungslösungen frühzeitig sozusagen im Pilotstatus wertzuschätzen und eine Plattform zu bieten, Expansionsmöglichkeiten zu prüfen. MSD ist es ferner wichtig, Projekte zu unterstützen, in denen Patienten als mündig verstanden werden, ihre Gesundheitsziele kennen, verstehen und erreichen wollen. Die zahlreich eingereichten und damit ans Licht der Öffentlichkeit gebrachten Versorgungsprojekte überraschten im positiven Sinne hinsichtlich Anzahl (50!) und Qualität. Die Projekte zeigten, dass Kreativität, Mut, Konsequenz und nicht zuletzt ausgeprägter Kooperationswille über die Grenzen der Regelversorgung hinweg zu hervorragenden Ergebnissen führen können. Der unabhängigen Jury, bestehend aus Prof. Dr. Volker Amelung, Dr. Rolf Koschorrek, Dr. Thomas Lang, Prof. Dr. Friedrich Wilhelm Schwartz, Prof. Dr. Peter C. Scriba fiel es daher nicht leicht, eine differenzierende Bewertung vorzunehmen. In die engere Wahl kamen im ersten Schritt zehn Nominierungen. Die folgenden fünf für preiswürdig befundenen Modelle erfüllen aus der Sicht der Jury die in der Ausschreibung formulierten Anforderungen an innovative, patientenzentrierte Modelle, die Outcome und Ökonomie gleichermaßen positiv beeinflussten, mit knappem Vorsprung am besten. 35

38 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Die Preisträger des MSD-Gesundheitspreises zusammen mit SVP & Managing Director Hanspeter Quodt, MSD (ganz links) Ambulant Geriatrischer Rehakomplex (AGR) GbR, Schönebeck: Ambulant Geriatrischer Rehakomplex Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Evangelisches Krankenhaus Alsterdorf: Diagnostik, Akuttherapie, Validation auf einer Internistischen Station für Menschen mit Demenz (DAVID) Apotheke der Universitätsmedizin, Mainz: Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg Qualität und Effizienz (QuE) eg, Nürnberg: Innovation im Verbund Chronisch Kranke besser versorgen! Techniker Krankenkasse, Hamburg: Telemedizin fürs Herz Die Preisverleihung erfolgte im Rahmen des 2. MSD-Forum GesundheitsPARTNER am in der Unternehmenszentrale von MSD in Haar. In diesem Buch werden die Modelle, Erfahrungen und Ergebnisse der Nominierten zusammentragen, um die Wahrnehmung für innovative Lösungen zu steigern. Es werden Anknüpfungspunkte für künftige, innovative Kooperationen aufgezeigt, um wirksamen und wirtschaftlichen Versorgungsmodellen den Weg zu bahnen. 36

39 Mit gegenseitigem Vertrauen eine bessere Versorgung gestalten Schirmherr des MSD-Gesundheitspreises 2012 Staatsminister Dr. Wolfgang Heubisch (Mitte) zusammen mit den Nominierten des MSD-Gesundheitspreises, der Jury und SVP & Managing Director Hanspeter Quodt, MSD Wir bedanken uns bei allen Beteiligten des MSD-Forum GesundheitsPARTNER, die durch ihr Kommen und ihre Workshop Beiträge die Bereitschaft gezeigt haben, neue Wege der Kooperation im Interesse der Patienten zu gehen. Besonderer Dank gilt insbesondere allen Bewerbern für den Gesundheitspreis, die mit Ideenreichtum, Cleverness und Kooperation über die Sektoren hinweg zeigen konnten, welche Effizienzreserven im System liegen. Ansprechpartner Dr. med. Tim Husemann MSD SHARP & DOHME GMBH Direktor Health Care Management & Contracting Lindenplatz Haar Martin Göhl MSD SHARP & DOHME GMBH Health Care Concept Manager Lindenplatz Haar 37

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41 Dr. Burkhard John vom AGR Schönebeck mit Team im Gespräch mit Herrn van den Bergh (ÄZ) und Juror Prof. Dr. Friedrich W. Schwartz (v.l.) Preisträger: AGR Ambulant Geriatrischer Rehakomplex Autoren: Burkhard John, Manuela Zirpins-Ecke Management Summary Der Ambulant Geriatrische Rehakomplex (AGR) ist ein vernetztes, auf geriatrische Bedürfnisse abgestimmtes Versorgungssystem, von bereits in der Region vorhandenen Leistungserbringern. Unter der Leitung niedergelassener Ärzte gewährleistet ein multiprofessionelles Team eine komplexe, wohnortnahe geriatrische Versorgung, um hochaltrigen Menschen einen längeren selbstbestimmten Alltag in der eigenen Häuslichkeit zu ermöglichen. Träger des Rehakomplexes in Schönebeck ist die Ambulanter Geriatrischer Rehakomplex GbR. Sie hält Verträge zur Integrierten Versorgung nach 140 a-d SGB V mit der AOK Sachsen-Anhalt, der IKK gesund plus, der Knappschaft, der Barmer GEK sowie 80 Betriebskrankenkassen. 39

42 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Einleitung Kurative Versorgungsstrukturen allein reichen nicht aus, um die Folgen chronischer Erkrankungen und Behinderungen zu bewältigen oder gar vorzubeugen. Viele Patienten, die von einer fachspezifischen geriatrischen Versorgung profitieren würden, werden heute in anderen Bereichen des Gesundheitssystems behandelt. Insbesondere die geriatrische Versorgung im vertragsärztlichen Bereich durch hierfür speziell weiter- oder fortgebildete Ärzte ist in Deutschland immer noch die Ausnahme (Kompetenz Centrum Geriatrie, 2012). Es fehlt an sektorübergreifenden Angeboten, die helfen, den ambulanten Versorgungsbereich zu stärken. Gut vernetzte, wohnortnahe Versorgungsangebote können dem Behandlungsanspruch geriatrischer Patienten besser und mit weniger Aufwand gerecht werden. Insbesondere für multimorbide, hochaltrige Menschen mit ihrem alters- und krankheitsbedingt begrenzten Aktionsradius ist eine wohnortnahe Versorgung aus einer Hand erstrebenswert. Die Komplexität und Heterogenität der Probleme geriatrischer Patienten setzt einen interdisziplinären Team-Ansatz voraus (Robra und Meinck, 2003). Der Ambulant Geriatrische Rehakomplex (AGR) ist ein vernetztes, auf geriatrische Bedürfnisse abgestimmtes Versorgungssystem zwischen niedergelassenen Ärzten, anderen interdisziplinär ausgerichteten Leistungserbringern und Akteuren sowie Krankenkassen. Das Versorgungskonzept steht für ein umfassendes Gesundheitsmanagement für ältere, chronisch-multimorbid erkrankte Menschen mit komplex eingeschränkter Alltagskompetenz. In einem multiprofessionellen Team unter ärztlicher Leitung erhalten die Patienten eine intensivierte, wohnortnahe geriatrische Versorgung nach einem ganzheitlichen Versorgungsansatz. Versorgungsherausforderung Der geriatrische Patient ist ein älterer Mensch, der an mehreren, oft chronischen Krankheiten leidet, die sich wechselseitig beeinflussen und ihn in seiner Selbständigkeit bedrohen (Nikolaus, 2000). Typische physiologische Änderungen im Alterungsprozess sind der Abbau der Reserven des Herz-Kreislaufsystems, degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates, abnehmende Muskelkraft, verminderte Koordinationsfähigkeit sowie Schädigungen der Sinnesorgane. Sie führen zur Verlangsamung, raschen Ermüdbarkeit und Gleichgewichtsstörungen bei den Betroffenen (Runge und Rehfeld, 1995). Der normale Alterungsprozess kann zusätzlich durch pathogene Ereignisse überlagert werden, sodass für die Reha- Maßnahmen sowohl akute als auch chronische Krankheitsverläufe maßgebend sind (Robra und Meinck, 2003). Allgemeines Ziel der Rehabilitation ist die Förderung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ( 1 SGB IX). Im Rahmen der geriatrischen Rehabilitation soll der Patient nach einer Akuterkrankung oder progedienten Entwicklung mit der entstandenen Behinderung bzw. Pflegebedürftigkeit zur größtmöglichen Selbständigkeit in einem selbstbestimmten Alltag zurückgeführt werden (Runge und Rehfeld, 1995). Die Qualität und gleichzeitige Herausforderung geriatrischer Versorgung bemisst sich an der umfassenden Diagnose des individuellen Behandlungsbedarfes und -potenziales und die daran ausgerichtete individuelle Konzeption der geriatrischen Behandlung. Zugrunde liegt ein differenzielles Alternsbild, das das frühere Defizitmodell des Alterns, nach dem Abbauerscheinungen und Funktionsverluste im Alter zunehmen und irreversibel sind, korrigiert (Lehr, 2000). Viele Folgen von Erkrankungen lassen sich auch im Alter durch gezielte Maßnahmen mindern oder beseitigen. Die Aktivierung körperlicher wie psychischer Ressourcen trägt zum Erhalt bzw. zu deren Wiedergewinnung bei. Maßgeblich ist ein individueller Reha-Plan, in dem die Gesamtsituation und Biographie des Patienten berücksichtigt wird und medizinische, psychologische aber auch soziale Aspekte einbezogen sind. Besondere Herausforderung bei der Rehabilitation älterer Menschen stellt die Bedeutung der natürlichen und sozialen Lebensumwelt für den Reha-Prozess 40

43 AGR Ambulant Geriatrischer Rehakomplex dar. So sind oft Wohnraumanpassungen notwendig, um die gesamte, erhaltene Alltagskompetenz zu nutzen. Ebenso ermöglicht die Konstanz zu persönlichen Umgebungen und Kontakten die Konzentration des Patienten auf den Ressourcenerhalt und die Wiedergewinnung. Maßgeblich für den Behandlungserfolg ist die Rücksicht auf die subjektive Problemwahrnehmung des Patienten durch alle Beteiligten (kognitive Repräsentanz). Die soziale und psychische Krankheitsbewältigung ist der funktionellen Genesung gleichgestellt (Lehr, 2000). Die Komplexität und Heterogenität der Probleme geriatrischer Patienten setzt einen interdisziplinären Team-Ansatz, in dem Therapeuten, Pflegekräfte und Ärzte untereinander und mit Patienten und Angehörigen kooperativ zusammenarbeiten, voraus. Diese Erkenntnisse aus der gerontologischen Grundlagenforschung sind in der Praxis der geriatrischen rehabilitativen Versorgung bislang noch unzureichend umgesetzt (Robra und Meinck, 2003). Nicht adäquat geriatrisch behandelte Patienten erhalten eine nicht optimal an ihr Alter bzw. ihre Lebenssituation angepasste Versorgung (Bundesverband Geriatrie e.v., 2010). Polypragmasie in der Arzneimitteltherapie Hochbetagter ist nur ein Beispiel dafür. Die zahlreichen Komorbiditäten älterer Patienten führen dazu, dass die einzelnen Erkrankungen zwar evidenzbasiert behandelt werden, das sich ergebende pharmakologische Gesamtbild wird jedoch vernachlässigt. Somit steigt das Risiko für Wechsel- und Nebenwirkungen exponentiell und ist nur schwer zu erkennen und zu kontrollieren. Die geriatrische Versorgung ist in Deutschland sehr heterogen organisiert. Trotz großer Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesländern sind stationäre Einrichtungen das zentrale Element in der Bereitstellung geriatrischer Versorgungsstrukturen (Meyer, 2006). Neben der Behandlung in Akutkrankenhäusern gibt es Rehabilitationskliniken, die Kapazitäten vorhalten. Aufgrund des umfangreichen Ausbaus geriatrischer Versorgungskapazitäten konnte man im Jahr 2007 zwar von einer nahezu flächendeckenden strukturellen Abdeckung für geriatrische Behandlungen ausgehen, allerdings variieren Versorgungsdichte, Erreichbarkeit und Ausgestaltung in den Bundesländern sehr stark, wie auch die Versorgungsquoten in Abbildung 2 verdeutlichen (Kompetenz Centrum Geriatrie, 2012; Meyer, 2006; Robra und Meinck, 2003). Entsprechend unterschiedlich gestaltet sich der Zugang geriatrischer Patienten zu einer angemessenen geriatrischen Behandlung. Viele Patienten, die von einer fachspezifischen geriatrischen Versorgung profitieren würden, werden derzeit in anderen Bereichen des Gesundheitssystems behandelt (Bundesverband Geriatrie e.v., 2010). Insbesondere die geriatrische Versorgung im vertragsärztlichen Bereich durch hierfür speziell weiter- oder fortgebildete Ärzte ist in Deutschland immer noch die Ausnahme (Kompetenz Centrum Geriatrie, 2012). Es fehlt an sektorübergreifenden Angeboten, die helfen, den ambulanten Versorgungsbereich zu stärken. Gut vernetzte, wohnortnahe Versorgungsangebote können dem Behandlungsanspruch geriatrischer Patienten besser und mit weniger Aufwand gerecht werden (Bundesverband Geriatrie e.v., 2010; Kompetenz Centrum Geriatrie, 2012). So können Patienten erreicht werden, für die wohnortferne Angebote z. B. aufgrund der eigenen Pflege eines Angehörigen nicht in Frage kommen. Therapieintervalle und -dichten werden patientenorientiert und unter Einbindung des persönlichen Umfelds sowie bestehender sozialer Kontakte gestaltet. Die enge Verzahnung von Rehabilitation mit Akutbehandlung und Nachsorge gelingt besser. Lokal vorhandene Ressourcen wie beispielsweise Selbsthilfeaktivitäten können mobilisiert werden. Der meist problematische Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung ist dadurch besser gesichert. In der Summe ermöglicht eine vernetzte, ambulante Versorgung somit auch eine wirtschaftlichere Leistungserbringung. Kosten für Unterkunft und therapiefreie Wochenenden entfallen. Fehlbelegungen in kurativen Einrichtungen werden vermieden und stationäre Aufenthalte verkürzen sich, ohne den Patienten in ein unsicheres Versorgungsumfeld nach der stationären Behandlung zu entlassen (Meyer, 2006; Robra und Meinck, 2003). Eine gelungene geriatrische Behandlung hat zudem direkt ent- 41

44 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Deutschland 12,9 Sachsen-Anhalt 4,5 Niedersachsen Mecklenburg-Vorpommern 6,3 6,5 Rheinland-Pfalz Sachsen-Anhalt Baden-Württemberg 8,1 8,5 9,0 Thüringen 11,3 Bayern Hessen 14,1 14,9 Nordrhein-Westfalen Schleswig-Holstein Brandenburg 16,4 16,9 17,3 Berlin 21,2 Bremen 23,6 Saarland 25 Hamburg 28, Abbildung 2 Versorgungsquoten geriatrischer Behandlung je Einwohner älter als 65 Jahre nach Bundesland Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Kompetenz Centrum Geriatrie (2012). lastende Wirkungen auf andere Sozialversicherungszweige insbesondere die Pflegeversicherung, wenn durch die Wiederherstellung von Alltagskompetenzen eine Pflegebedürftigkeit verzögert werden kann (Bundesverband Geriatrie e.v., 2010). Die sich daraus ergebene politische Forderung nach einer Umverteilung der Kapazitäten aus dem stationären Reha-Sektor in den ambulanten Bereich führte zu einer Herausbildung unterschiedlichster Organisationsformen von eigenständigen Reha-Einrichtungen im Rahmen vereinzelter Modellprojekte. Eine flächendeckende, bedarfsgerechte Infrastruktur geriatrischer Reha-Angebote scheitert bislang jedoch noch an verschiedenen Umsetzungsproblemen (Robra und Meinck, 2003). Unzureichende rechtliche Grundlagen insbesondere in der Abgrenzung der Kompetenzen zwischen GKV und Pflegeversicherung münden darin, dass die GKV als Kostenträger der Reha-Maßnahmen wenige Anreize hat, die rehabilitative Versorgung zu intensivieren, wenn von der verringerten Pflegebedürftigkeit ausschließlich die Pflegekassen profitieren. Die unklare Abgrenzung von aktivierenden Pflegeleistungen (Pflegekasse) zu rehabilitativer Pflege (Krankenkasse) führt zu Leistungsverschiebungen im Sinne des kostenrechnerischen Kalküls und weniger zum Nutzen des Patienten. Hinzukommt, dass Spitzenverbände sowie Kosten- und Leistungsträger überwiegend ein abgestuftes Versorgungskonzept präferieren. Reha-Einrichtungen sind demnach das vierte Element einer abgestuften Versorgungskette. Dies hat zur Konsequenz, dass implizit stationäre Kapazitäten für den Auf- oder Ausbau ambulanter Strukturen vorausgesetzt werden, unabhängig davon, ob der Patient auch ohne oder nach akutstationärem Aufenthalt direkt in eine ambulante Reha-Einrichtung übernommen werden könnte. Die Implementierung innovativer, wohnortnaher Konzepte ist nach dieser Logik chancen- 42

45 AGR Ambulant Geriatrischer Rehakomplex los, wenn die vorausgesetzten stationären Kapazitäten in einer Versorgungsregion nicht bestehen. Zudem erschwert die noch unzureichende Akzeptanz geriatrischer Rehabilitation insbesondere die der ambulanten Leistungserbringung sowie unklare Zuweisungskriterien und die Trägervielfalt mit den organisatorischen Unterschieden der Projekte, die Umsetzung modellhafter Initiativen (Robra und Meinck, 2003). Vor dem Hintergrund des steigenden Bedarfs geriatrischer Versorgungskapazitäten in der sich demografisch ändernden Bevölkerung ist der weitere Ausbau niedrigschwelliger Angebote, die kostengünstig in ausreichender Qualität eine wohnortnahe Versorgung garantieren, zwingend voranzutreiben (Bundesverband Geriatrie e.v., 2010). Zielführend erscheint eine Blickrichtung von ambulant zu stationär. Das heißt, vorhandene ambulante Strukturen sind maßgeblich für den verbleibenden Bedarf stationärer Versorgungskapazitäten (Robra und Meinck, 2003). Entstehungsgeschichte Das Prinzip der geriatrischen Komplexbehandlung umgesetzt im ambulanten Bereich wird seit über zehn Jahren in Schönebeck erprobt wurde das Konzept mit einer Krankenkasse als Modellvorhaben gestartet und im Jahr 2006 in einem Rahmenvertrag zur Integrierten Versorgung nach 140 a-d SGB V als erster Vertrag dieser Art in Deutschland fortgeführt. Die gemieteten Räumlichkeiten wurden nach den Bedürfnissen einer zentralisierten ambulanten geriatrischen Komplexbehandlung umgebaut. Für die Optimierung des Daten- und Informationsaustausches zwischen dem AGR und den angeschlossenen Leistungserbringern wurde der Aufbau einer Schnittstelle zu vorhandenen Arzt-Informationssystemen begonnen und derzeit weiterentwickelt. Nach der AOK Sachsen-Anhalt haben die IKK gesund plus, die Knappschaft, die Barmer GEK sowie 80 Betriebskrankenkassen einen gleichlautenden Versorgungsvertrag zur ambulanten geriatrischen Komplexbehandlung durch interdisziplinäre fachübergreifende Versorgung in einer geriatrischen Schwerpunktpraxis abgeschlossen. Vor drei Jahren konnte eine weitere geriatrische Schwerpunktpraxis in der Altmark in Sachsen-Anhalt gegründet werden. Im November 2011 wurde der AGR in den Bundesverband der Geriatrie e.v. aufgenommen. Damit zählt der AGR als Schwerpunktpraxis im ambulanten Bereich derzeit zur einzigen in Sachsen-Anhalt und bundesweit zu einer Hand voll Einrichtungen, die die hohen strukturellen und prozessualen Anforderungen des Bundesverbandes an die geriatrische Versorgung erfüllen. Kernelemente Versorgungskonzept Der Ambulant Geriatrische Rehakomplex (AGR) ist ein vernetztes, auf geriatrische Bedürfnisse abgestimmtes Versorgungssystem zwischen niedergelassenen Ärzten, nicht ärztlichen Therapeuten, Pflegepersonal, Sozialberatung, Sanitätshäusern, Selbsthilfegruppen sowie Krankenkassen. Das System steht für ein umfassendes Gesundheitsmanagement mit einem ganzheitlichen Versorgungsansatz. Das multiprofessionelle Team gewährleistet eine komplexe und intensivierte, wohnortnahe geriatrische Versorgung unter der Leitung niedergelassener Ärzte. Ziel des Versorgungsansatzes ist es, hochaltrigen Menschen die größtmögliche Selbständigkeit in einem selbstbestimmten Alltag innerhalb ihrer häuslichen Umgebung zu ermöglichen und eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu verzögern bzw. zu vermindern. Zentraler Bestandteil der Behandlung ist neben der Verbesserung der Mobilität auch die Optimierung der Arzneimitteltherapie, insbesondere der Schmerzmitteltherapie. Schmerzbedingten Bewegungseinschrän- 43

46 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis kungen oder -störungen wird mit gezielten Interventionen entgegengewirkt, um eine Chronifizierung des Schmerzes möglichst vorzubeugen. Die Menge der notwendigen Arzneimittel kann dadurch eingeschränkt und unerwünschte Arzneimittelwirkungen vermieden werden. Zielgruppe Das Versorgungskonzept der geriatrischen Komplexbehandlung richtet sich an multimorbide, ältere Menschen, die in der Regel mindestens 70 Jahre alt sind. Anspruchsberechtigt ist, wer manifeste oder drohende Fähigkeitsstörungen aufweist, die mit Einschränkungen in den alltagsrelevanten Tätigkeitsbereichen Selbstversorgung, Mobilität, Verhalten und Kommunikation einhergehen. Zusätzlich müssen diese Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit folgenden Erkrankungen vorliegen: Kardio-pulmonale Erkrankungen Frakturen und Zustände nach Gelenktraumen bzw. -operationen Stoffwechselerkrankungen mit Folgekrankheiten/Spätschäden Gefäßerkrankungen Schwere degenerative Gelenkerkrankungen Chronisch entzündliche Erkrankungen Schwere Osteoporose Erkrankungen des Zentralnervensystems Die Krankheitsbilder gehen mit charakteristischen, klinischen Manifestationen wie z. B. Bewegungseinschränkungen im Muskel-Skelettsystem, Schmerzen, Amputationen, Sensibilitätsstörungen, Schädigung der Sinnesorgane, intellektuelle oder psychische Schädigungen sowie Schädigungen innerer Organe einher. Entscheidend für den Therapieanspruch ist eine komplexe Schädigung des Patienten, die zu einer multidimensionalen Beeinträchtigung und Minderung seiner Alltagskompetenz führt, bis hin zur drohenden oder bestehenden Pflegebedürftigkeit. Die Anmeldung zur geriatrischen Komplexbehandlung erfolgt durch den Hausarzt oder einen anderen behandelnden Arzt, der den Bedarf und die Anspruchsberechtigung des Patienten an der Therapie feststellt. Darüber hinaus sind Krankenhäuser mit und ohne geriatrischer Kompetenz an der Behandlung beteiligt. Versorgungselemente Der Therapieansatz lässt sich durch folgende Leitprinzipien beschreiben: Multiprofessionalität unter ärztlicher Leitung Nutzen bestehender Strukturen Niedrigschwellig und wohnortnah Ganzheitlich, komplex An der Behandlung beteiligen sich größtenteils vor Ort ansässige Akteure, um die vorhandenen Strukturen optimal zu nutzen und neu koordiniert in ein niedrigschwelliges Versorgungsangebot zusammenzuführen. Das interdisziplinäre Team wird von den vor Ort niedergelassenen, geriatrisch besonders fortge- 44

47 AGR Ambulant Geriatrischer Rehakomplex bildeten Ärzten koordiniert. Sie gewährleisten ein zielgerichtetes Zusammenwirken aller erforderlichen Therapieelemente. Die koordinierenden Hausärzte haben eine Fortbildung entsprechend dem Lehr- und Seminarprogramm für Hausärzte Ambulante Geriatrische Rehabilitation der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und des Berufsverbandes der Allgemeinärzte abgeschlossen. Die derzeit vier fortgebildeten Hausärzte haben jeweils eine Woche pro Monat Dienst. Die teilnehmenden Ergo- und Physiotherapeuten, das Pflegeteam und auch die Mitarbeiter des Fahrdienstes besitzen spezielle Kenntnisse nach BOBATH. Die Logopäden sind qualifiziert zur manuellen Stimmtherapie sowie zur Diagnostik und Therapie von Dysphagien, also Schluckstörungen. Die zum Einsatz kommende Ergotherapeutin ist ausgebildete Fachtherapeutin für Geriatrie und Gerontopsychiatrie. Gemäß dem ganzheitlichen Ansatz beginnt die Behandlung zunächst mit einem umfangreichen Assessment des Patienten. Zur Anwendung kommen geriatrische Tests zur Messung der Alltagskompetenz, der Sturzgefahr, der Sprachfähigkeit sowie der geistigen Leistungsfähigkeit. Über einen Schmerztest wird die Art und Stärke der Schmerzen zu unterschiedlichen Untersuchungszeitpunkten analysiert. Auf Grundlage der Testergebnisse werden die Behandlungsbedürftigkeit, die Behandlungsfähigkeit und das Behandlungspotenzial des Patienten bestimmt. In einer Teamsitzung erfolgen daraufhin in Abstimmung mit den Zielvorstellungen des Patienten die Festlegung des individuellen Therapieziels und die Ableitung des entsprechenden Therapieplans. In der Regel umfasst eine Therapie 20 Tage. Pro Therapietag erhält der Patient zwei bis drei Therapieeinheiten in den Bereichen Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie, Physikalische Therapie oder Sozialberatung. Therapieeinheiten können täglich oder auch im Abstand von zwei bis drei Tagen in Anspruch genommen werden. Ausschlaggebend dafür sind die Belastbarkeit und der Krankheitszustand des Patienten. Im Bedarfsfall kann die Therapiedauer mit Genehmigung durch die Krankenkasse auch verlängert werden. Während des Therapieverlaufs finden täglich kleine Teamsitzungen, in denen alle beteiligten Therapeuten, der Pflegedienst und der diensthabende Arzt anwesend sind, statt. Große Teamsitzungen, an denen alle Ärzte und Therapeuten teilnehmen, erfolgen einmal pro Woche. Wenn Probleme bei der Behandlung auftreten, die das Team nicht ausreichend klären kann, können entsprechende Fachärzte konsiliarisch hinzugezogen werden, wobei der stets informierte Hausarzt weiterhin die Behandlungsverantwortung innehat. Ablauf eines Therapietages Uhr Transport der Patienten zum Rehakomplex durch geschultes Transportpersonal. Die Fahrtstrecke beträgt maximal 30 Kilometer bzw. eine Fahrtzeit von maximal 45 Minuten Uhr Therapiezeit inklusive kleinem zweitem Frühstück. Während der therapiefreien Zeiten werden die Patienten aktivierend beschäftigt. So finden beispielsweise Spaziergänge, Bastelarbeiten, Gedächtnistraining und Wii-Spiele statt. Ebenso werden typische Aktivitäten des täglichen Lebens wie Abwaschen, Pflanzenpflege oder Mahlzeitenzubereitung geübt. Die Patienten bauen hier erfahrungsgemäß neue soziale Kontakte auf Uhr Gemeinsames Mittagessen Uhr Weitere Therapiezeit mit Beschäftigungseinheiten Uhr Transport der Patienten nach Hause. Bei Bedarf betreut der Pflegedienst den Patienten zu Hause weiter. 45

48 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Dem ganzheitlichen Ansatz folgend ist die langfristige Sicherung des Behandlungserfolges Teil des Konzeptes. Grundsätzlich können Angehörige oder der Hausarzt den Patienten während seines Aufenthaltes im Ambulanten Geriatrischen Rehakomplex besuchen. Mitunter werden sie aber auch gezielt eingeladen, um die weitere Betreuung und Therapie im häuslichen Umfeld abzusprechen. Zusätzlich erhält der Hausarzt einen Bericht über das Abschlussassessment der Komplextherapie mit Empfehlungen für die weitere Behandlung zur Sicherung des Therapieerfolges. Durch Verordnung des Hausarztes kann daraufhin eine ambulante Weiterbehandlung durch die Therapeuten erfolgen. Darüber hinaus wird auf Wunsch in Zusammenarbeit mit einer Firma angeboten, eine bedarfsgerechte Wohnraumanpassung vorzunehmen, um das Verbleiben des Patienten in der eigenen Häuslichkeit weitgehend zu optimieren. Die Umbauarbeiten können bereits während der laufenden Behandlung eingeleitet oder vollständig realisiert werden, da die Mitarbeiter für die Wohnraumanpassung regelmäßig an den großen Teambesprechungen teilnehmen. Mehrwert Das ganzheitliche Behandlungskonzept mit einem nachhaltigen Betreuungskonzept auch nach der Therapiezeit trägt über die komplexe Verbesserung des Gesundheitszustandes und der Alltagskompetenz zu einem Erhalt der Selbständigkeit bei. Der dadurch mögliche längere Verbleib der Patienten in der eigenen häuslichen Umgebung bringt chronisch erkrankten Hochaltrigen einen erheblichen Zugewinn an Lebensqualität. Durch die Optimierung der Arzneimittelbehandlung, insbesondere der Schmerzmitteltherapie, werden unerwünschte Arzneimitteleffekte reduziert und einer Schmerzchronifizierung mit umfassendem Weiterbehandlungsbedarf vorgebeugt. Neben dem direkten Therapieeffekt auf den Gesundheitszustand wirkt sich die Behandlung positiv auf die soziale Integration der Patienten aus. Die Verbesserung der Alltagskompetenz, die Stärkung des Selbstwertgefühls und die Verminderung von Depressivität befähigen und bestärken die Betroffenen darin, wieder aktiver an ihrem gesellschaftlichen Umfeld teilzunehmen. Die Zentralisierung der Behandlung ermöglicht eine gewisse Gruppendynamik unter den Patienten, die die Möglichkeit für jeden einzelnen bietet, neue soziale Kontakte zu schließen. Durch die Wohnortnähe können diese Kontakte auch nach Beendigung der Therapie aufrechterhalten werden. So hat sich bereits eine Selbsthilfegruppe aus der Initiative behandelter Patienten gegründet. Finanzierung Die geriatrische Komplexbehandlung ist keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die Finanzierung ist über IV-Verträge nach 140 a-d SGB V geregelt. Demnach zahlen die Krankenkassen eine Tagespauschale in Höhe von derzeit 108 Euro pro Patient und Tag. Darüber können die anfallenden Kosten für das Personal und die Räumlichkeiten sowie sonstige Sachkosten und die Vergütung der Kooperationspartner abgedeckt werden. Patienten zahlen einen Eigenanteil von 10 Euro pro Tag für 28 Tage. Zuzahlungen für einen Krankenhausaufenthalt können gegebenenfalls darauf angerechnet werden. Hinzu kommt ein pauschaler Versorgungsbeitrag von 6 Euro pro Tag. Management Träger des Rehakomplexes in Schönebeck ist die Ambulanter Geriatrischer Rehakomplex GbR (AGR GbR) unter der Geschäftsführung von Dr. Burkhard John. Gesellschafter sind die beteiligten Ärzte und Therapeuten, die somit neben der Kooperation in der Leistungserbringung auch auf organisatorischer Ebene zusammenarbeiten. Über Kooperationsverträge verpflichten sich die Leistungserbringer zu einer abgestimmten kooperativen Zusammenarbeit zum Zweck der Realisierung der definierten Therapieziele. 46

49 AGR Ambulant Geriatrischer Rehakomplex Die AGR GbR beschäftigt eine Gesundheitsmanagerin, eine Organisations- und Therapieassistentin sowie zwei Pflegekräfte. Eine intensive Zusammenarbeit besteht darüber hinaus mit einem Sanitätshaus sowie mit einer Firma zur Wohnraumanpassung für behinderte und geriatrische Patienten. Evaluation Das Projekt Ambulant Geriatrischer Rehakomplex wurde im Jahr 2003 durch das Institut für Sozialmedizin der Medizinischen Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg extern evaluiert (auch im Folgenden Robra und Meinck, 2003). Eine enge Abstimmung erfolgte mit dem ISO Institut in Saarbrücken. Darüber hinaus wurden im Rahmen einer Bachelorarbeit die Patientendaten des Jahres 2008 für einen Vorher-Nachher-Vergleich herangezogen (Zirpins-Ecke, 2010). Im Rahmen der Evaluation wurde der AGR mit einem weiteren Teilprojekt des Modellversuches die Mobile Geriatrische Rehabilitation am Geriatriezentrum der Pfeifferschen Stiftungen Magdeburg-Cracau (MOGERE) sowie mit den Kontrollgruppenregionen Stendal-Tangermünde und Bernburg verglichen. In den Kontrollregionen erhielten die Probanden die übliche Versorgung, die durch das Modellvorhaben nicht beeinflusst wurde. Auf erster Ebene wurden die drei Vergleichsregionen hinsichtlich der behandelten Patienten, der eingesetzten Reha-Maßnahmen, des mittelfristig erreichten Funktionszustands, der Determinanten der Prozess- und Strukturqualität sowie der Kosten untersucht. Übergeordnet dazu wurden Effekte der Rehabilitation auf die Verweildauer im Akutkrankenhaus, auf stationäre Reha-Maßnahmen, auf die Sicherung des Erfolges in der häuslichen Umgebung, auf die Zahl der Rehospitalisierungen und auf den Bedarf an Pflegeaufwendungen analysiert. Eine standardisierte Dokumentation der drei Vergleichsgruppen erfolgte zu drei Messzeitpunkten: T0: Reha-Beginn T1: Reha-Ende T2: 6 Monate nach Beendigung der Rehabilitation Eingeschlossen wurden alle rehabilitierten Patienten, für die im Zeitraum von Mai 1999 bis Juni 2002 die Dokumentation bis einschließlich T2 durchgeführt werden konnte. Dies ergab einen Patientenpool von insgesamt 246 Probanden (MOGERE: 124, AGR: 114, Kontrollgruppe: 26). Die Dokumentationsleistungen wurden von den Mitarbeitern der jeweiligen Projektstandorte nach standardisierten Handlungsanweisungen durchgeführt. Die Dokumentation bestand aus einer Kombination verschiedener validierter Messinstrumente nach Empfehlungen von Applegate, Blass, Williams (1990) und Runge und Wahl (1996) für die Anwendung im Bereich des geriatrischen Assessments. Eine Übersicht der angewendeten Instrumente liefert Tabelle 1. 47

50 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Tabelle 1 Erhebungsinstrumente der Verlaufsbegutachtung Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Robra und Meinck (2003). Instrument/ Ergebnisparameter Normierte Skala Quelle Mobilität Tinetti-Test Mobilitätsprüfung durch Bewertung von Gang 0 bis = höchste Mobilität Lachs et al. (1990); Tinetti (1986) und Balance (16 Items) Timed Up & Go (TUG) Zeitmessender Performancetest durch Aufstehen vom Zeitbedarf in Sekunden Podsiadlo und Richardson (1991) Stuhl und Gehen auf der Ebene Aktivitäten des täglichen Lebens Barthel-Index Selbstversorgungsfähigkeit; Bewertung basaler und 0 bis = höchste Mahoney und Barthel (1965) erweiterter Aktivitäten (z. B. Essen, Waschen) über 10 Items Unabhängigkeit IADL-Skala 0 bis 8 Lawton und Brody (1969) Instrumentelle Alltagsaktivitäten; Erfassung der Fähigkeit der Durchführung 8 instrumenteller Alltagshandlungen (z. B. Telefonieren, Einkaufen) 8 = höchste Unabhängigkeit Depressivität und Kognition Geriatric Depression Scale (GDS) Bewertung der Depressivität (15 Items) 0 bis = höchste depressive Yesavage, Brink, Rose, al. (1983) Symptomatik Mini-Mental State Examination * (MMSE) Folstein, Folstein, McHugh (1975) Performancetest Geldzählen Zeitmessender Geldzähltest einer definierten Summe Zeitbedarf in Sekunden Nikolaus, Bach, Oster, Schlierf (1995); Nikolaus, Bach, Specht-Leible, Oster, Schlierf (1995) * Die MMSE wurde nur zu T0 eingesetzt, da eine Verlaufsbeurteilung nicht möglich ist. Zusätzlich zur Patientendokumentation wurden mithilfe leitfadengestützter, qualitativer Interviews Ärzte und Therapeuten sowie alle am Antragsverfahren beteiligten Akteure mündlich befragt. Die Patientenund Angehörigenzufriedenheit wurde exemplarisch für zehn Patienten und deren Angehörige erfasst. Zum Einsatz kam dafür ein standardisierter Fragebogen in Kombination mit offenen Fragen, was eine ausreichende kognitive und kommunikative Leistungsfähigkeit der Befragten voraussetzte. Die Patienten des AGR waren im Durchschnitt 70 Jahre und älter bei ausgeglichenem Geschlechterverhältnis. Sie lebten überwiegend allein oder mit Angehörigen zusammen und waren multimorbid. Sie wiesen aktive und passive Bewegungseinschränkungen sowie Sensibilitätsstörungen auf. Antragsrelevante Begleiterkrankungen waren bei der Mehrzahl der Patienten kognitive Defizite und Störungen des Antriebs und der Stimmung. Die eingeschlossene Probandengruppe erwies sich im Vergleich mit anderen Modellvorhaben der ambulanten geriatrischen Rehabilitation als weitgehend repräsentativ in Bezug auf soziodemografische Merkmale. Im Vergleich zu den MOGERE-Patienten waren die Probanden des AGR kognitiv eingeschränkter, jedoch weniger pflegebedürftig und mit weniger antragsrelevanten Begleiterkrankungen belastet. Auch diese Unterschiede finden sich in der Literatur zwischen mobil Rehabilitier- 48

51 AGR Ambulant Geriatrischer Rehakomplex ten und anderen Patientengruppen wieder. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigten sich keine nennenswerten Unterschiede in der Patientenstruktur. Analyse zur Struktur- und Prozessqualität Für den Aufbau des Reha-Angebotes des AGR konnten etablierte, regionale Strukturen der ambulanten ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Versorgung genutzt werden. Die Wohnortnähe der Leistungserbringung wurde mit der Entfernung von maximal 30 Kilometer bzw. maximaler Fahrzeit von 45 Minuten erfüllt. Die räumliche Ausstattung ist großzügig bemessen. Vor dem Hintergrund regionaler Besonderheiten erwies sich die Rekrutierung von ausreichend Personal mit den erwünschten Weiterbildungsnachweisen als besondere Herausforderung. Die bestehende feste Teamstruktur zeigte sich jedoch als belastbarer im Vergleich zu traditionell fallweise zusammengesetzten Reha-Teams. Kollegiale Abstimmung und fallübergreifender Erfahrungsaufbau werden dadurch gefördert und erzielen synergetische Effekte. Durch die praktische Tätigkeit der beteiligten Ärzte gelang eine gute Integration des AGR in die hausärztliche Versorgung. Hausärzte übersehen besser die Patientenkarrieren der Zielpatienten innerhalb der Region und können geeignete Patienten für die AGR-Therapie empfehlen. Vorbehalte bestanden jedoch bei Hausärzten, die nicht am AGR beteiligt waren. Sie befürchteten, dass Patienten nach einer ambulanten Reha-Maßnahme den Hausarzt wechseln könnten. Perspektivisch sollte hier eine Kooperationsvereinbarung mit stationären Leistungserbringern der Region zur Übernahme von Patienten in den AGR erfolgen. Um eine gute Auslastung zu sichern, sollten neben dem stationären Bereich aber auch andere niedergelassene Ärzte dem AGR Patienten empfehlen. Analyse der Ergebnisqualität Die Analyse der patientenbezogenen Ergebniskriterien in der AGR-Interventionsgruppe ergab kurzfristige Verbesserungen (zwischen T0 und T1) für die Bereiche Mobilität (Tinetti-Test und TUG) und Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index und IADL-Skala). Im Bereich der Depressivität und der Performanceaufgabe Geldzählen konnten keine kurzfristigen Verbesserungen erzielt werden. Mittelfristig (T0 bis T2) wurden Verbesserungen in der Mobilität und den Aktivitäten des täglichen Lebens ausgebaut. Die Depressivität und Performancebewältigung konnte auch in der mittleren Frist nicht signifikant verändert werden, allerdings zeigte sich in beiden Dimensionen ein positiver Trend. Die Patienten der Kontrollgruppe verschlechterten sich in der Mobilität und der Depressivität zwischen T0 und T2 im Gegensatz zum positiven Trend in den Interventionsgruppen. Im Barthel-Index traten Verbesserungen auf, die jedoch geringer ausfielen als in den Interventionsgruppen. In der IADL-Skala wiesen die Kontrollpatienten jedoch im Gegensatz zu Interventionspatienten verschlechterte Befunde auf. Keine relevanten Unterschiede zeigten sich in der Performanceaufgabe Geldzählen. Das Zeitintervall bis zu einer stationären Aufnahme nach Therapieende liegt mit 76 Tagen unterhalb der Werte des AGR jedoch noch besser als bei MOGERE-Patienten. Abbildung 3 zeigt die Ergebnisparameter der AGR-Interventionsgruppe im Vergleich zu denen der Kontrollgruppe. Insgesamt zeigten sich damit günstigere Entwicklungen in den Bereichen Mobilität und Aktivitäten des täglichen Lebens als in den Ergebniskriterien Depressivität und Performanceaufgabe Geldzählen. Dies entspricht dem Interventionsprofil von Reha-Einrichtungen, nach dem die Therapien schwerpunktmäßig auf die Verbesserung der Mobilität und die Wiederherstellung von Alltagskompetenzen ausgerichtet sind (Robra und Meinck, 2003). 49

52 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Tinetti-Test ,1 19,9 Punkte ,1 16,2 16,7 15,4 14,2 MOGERE AGR Kontrolle 5 0 T0 T1 T2 Barthel-Index ,7 88, ,2 71,5 68,8 64,7 Punkte ,7 58,1 MOGERE AGR Kontrolle T0 T1 T2 Geldzähltest , ,1 55,1 56,5 55, ,3 43,4 Sekunden MOGERE AGR Kontrolle T0 T1 T2 Abbildung 3 Ergebnisparameter der Interventionsgruppen und der Kontrollgruppe Quelle: Eigene Darstellung nach Daten von Robra und Meinck (2003). 50

53 AGR Ambulant Geriatrischer Rehakomplex Die positiven Effekte konnten auch in der Untersuchung der Daten von 2008 bestätigt werden. Hier wurden die Datensätze von insgesamt 166 Patienten in einem Vorher-Nachher-Vergleich analysiert (Zirpins- Ecke, 2010). Bei 80 Prozent der im AGR behandelten Patienten konnte hier eine Verbesserung des Barthel-Index nach der 20-tägigen Therapie erzielt werden. Vor Beginn der Therapie erreichten zwei Patienten den Höchstwert von 100 Punkten. Am Ende der Komplexbehandlung waren es 36 Patienten mit Höchstpunktzahl. Von drei Patienten mit dem geringsten gemessenen Wert von 25 blieb zum Ende des Therapiezeitraumes nur noch ein Patient mit dieser Punktzahl. Die Testergebnisse des Tinetti Mobilitätstests ergaben signifikante Verbesserungen für 75 Prozent der Patienten. Der Vergleich der Reha Aktivitäten Profile zu den beiden Messzeitpunkten T0 und T1 bestätigt ebenfalls die Steigerung der Aktivitäten des täglichen Lebens als zentrales Ziel der Therapie bei allen Patienten. Insbesondere in den Bereichen, die die typischen Alltagsaktivitäten untersuchen und die auch wesentlicher Bestandteil der vierwöchigen Therapie sind, konnten signifikante Verbesserungen erzielt werden. Demgegenüber waren bei Items wie Medikation oder Beziehungen zu Partnern und Kindern, die nicht im Zentrum des Therapiekonzeptes stehen, keine wesentlichen Verbesserungen möglich (Zirpins-Ecke, 2010). Lediglich 18 Prozent der AGR-Patienten wurden innerhalb der postrehabilitativen Phase von sechs Monaten nach Reha-Ende stationär behandlungsbedürftig (Robra und Meinck, 2003). Sowohl der Anteil der MOGERE-Interventionsgruppe (26 Prozent) als auch der der Kontrollgruppe lagen darüber. Allerdings erfolgte der erste postrehabilitative Krankenhausaufenthalt 58 Tage nach Reha-Ende und somit früher als in den Vergleichsgruppen. Auffällig ist eine signifikant höhere Verordnung von Heilmitteln in der postrehabilitativen Phase für AGR-Patienten sowohl im Vergleich zur MOGERE-Gruppe als auch zu den Kontrollpatienten. Ob dieser Unterschied auf die im AGR maßgeblich beteiligten niedergelassenen Vertragsärzte zurückzuführen ist, kann nicht beantwortet werden. Für die Mehrheit der AGR-Patienten ergab sich keine Veränderung in der Pflegeeinstufung. Ein hoher Teil blieb über den gesamten Beobachtungszeitraum ohne Pflegeinstufung. Vereinzelt erfolgte eine Rückstufung aus der Pflegestufe 2 in die Pflegestufe 1. Von der Mehrzahl der Patienten (94 Prozent), die vor Beginn in der eigenen Häuslichkeit wohnten, verblieb der überwiegende Teil (86 Prozent) auch bis 6 Monate nach Ende der Maßnahme in der eigenen Wohnung. 1 Prozent wechselte in ein Senioren- oder Pflegeheim. Einigen Patienten war der Wechsel vom gemeinsam mit Angehörigen genutzten Wohnumfeld zurück in eine allein genutzte Wohnung möglich. 46 Prozent der AGR-Patienten gaben eine durch die Reha-Maßnahme verbesserte Lebenssituation an. Keine Veränderung ergab sich für 52 Prozent der Befragten. In der Zufriedenheitsbefragung bewertete die Mehrzahl der Patienten (80 Prozent) alle abgefragten Bereiche Information, Mitsprache, Betreuung und Organisation mit sehr zufrieden. Positiv empfunden wurde der ermöglichte Verbleib im vertrauten Umfeld während der Therapielaufzeit. Die Therapiedauer empfanden die Befragten als zu kurz. Die Betreuung durch das Personal wurde als freundlich, hilfsbereit und verständnisvoll beschrieben. Die rehabilitative Komplexmaßnahme hat die Erwartungen der Patienten meist übertroffen, sodass die Behandlung ausschließlich als positiv bewertet wurde. Die Angehörigen fühlten sich überwiegend entlastet, wobei ihr Einbezug in die Maßnahme sowie die Informationsangebote vereinzelt als unzureichend kritisiert wurden. Nächste Schritte Der Ambulant Geriatrische Rehakomplex möchte die ambulanten, wohnortnahen Strukturen der geriatrischen Behandlung fördern, ausweiten und weiterentwickeln. Die Zielsetzung ist eine flächendeckende Einrichtung geriatrischer Schwerpunktpraxen über ein Netzwerk bestehend aus geriatrischen Zentren an Krankenhäusern, ambulanten Schwerpunktpraxen, sonstigen Krankenhäusern, Haus- und Fachärzten, ambulanten Diensten, Pflegeheimen und Selbsthilfegruppen. Innerhalb dieses Netzwerkes soll die Zu- 51

54 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis weisung der Patienten im stationären Bereich über Krankenhäuser ohne geriatrisches Zentrum und im ambulanten Bereich über die Hausärzte erfolgen. Die geriatrische Schwerpunktpraxis würde in dem Netzwerk als Bindeglied zwischen dem Hausarzt und dem geriatrischen Zentrum fungieren. Letzteres soll die komplexe Diagnostik und Therapie akut erkrankter, multimorbider, geriatrischer Patienten in enger Kooperation mit anderen Netzwerkpartnern übernehmen. Die Schwerpunktpraxis könnte dabei Aufgaben des Zentrums in Form der multiprofessionellen Weiterbehandlung übernehmen. Ziel ist, den komplexen Prozess der Versorgung so zu gestalten, dass gemeinsame Ressourcen möglichst optimal genutzt werden und alle Netzwerkbeteiligten aktive Partner in jedem Prozessschritt sind. Die Verteilung der Schwerpunktpraxen muss dabei nach den demographischen Gegebenheiten unter Beachtung der regionalen Besonderheiten erfolgen. Ansprechpartner Manuela Zirpins-Ecke AGR Schönebeck Assistentin der Geschäftsführung Badepark 3 D Schönebeck Tel

55 AGR Ambulant Geriatrischer Rehakomplex Literatur Applegate, W. B., Blass, J. P., Williams, T. F. (1990). Instruments for the functional assessment of older patients. N Engl J Med, 322(17): Bundesverband Geriatrie e.v. (Hrsg.) (2010). Weißbuch Geriatrie: Die Versorgung geriatrischer Patienten: Strukturen und Bedarf Status Quo und Weiterentwicklung. Eine Analyse durch GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh: Kohlhammer. Folstein, M. F., Folstein, S. E., McHugh, P. R. (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 12(3): Kompetenz Centrum Geriatrie (2012). Online unter: [abgerufen am: ]. Lachs, M. S., Feinstein, A. R., Cooney, L. M., Jr., Drickamer, M. A., Marottoli, R. A., Pannill, F. C., et al. (1990). A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients. Ann Intern Med, 112(9): Lawton, M. P., Brody, E. M. (1969). Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist, 9(3): Lehr, U. (2000). Erkenntnisse gerontologischer Grundlagenforschung für Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen. In: T. Nikolaus (Hrsg.), Klinische Geriatrie (S ). Berlin: Springer. Mahoney, F. I., Barthel, D. W. (1965). Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J, 14: Meyer, M. (2006). Pflegende Angehörige in Deutschland. Ein Überblick über den derzeitigen Stand und zukünftige Entwicklungen. Hamburg: Lit Verlag. Nikolaus, T. (2000). Geriatrisches Assessment: Grundlagen. In: T. Nikolaus (Hrsg.), Klinische Geriatrie (S ). Berlin: Springer. Nikolaus, T., Bach, M., Oster, P., Schlierf, G. (1995). The Timed Test of Money Counting: a simple method of recognizing geriatric patients at risk for increased health care. Aging (Milano), 7(3): Nikolaus, T., Bach, M., Specht-Leible, N., Oster, P., Schlierf, G. (1995). The Timed Test of Money Counting: a short physical performance test for manual dexterity and cognitive capacity. Age Ageing, 24(3): Podsiadlo, D., Richardson, S. (1991). The timed Up & Go : a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): Robra, B.-P., Meinck, M. (2003). Aufbau ambulanter Versorgungsstrukturen in der geriatrischen Rehabilitation in Sachsen-Anhalt. Abschlussbericht im Rahmen des Modellprogramms des Bundesministeriums für Gesundheit Verbesserung der Versorgung Pflegebedürftiger. Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg. Runge, M., Rehfeld, G. (1995). Geriatrische Rehabilitation im Therapeutischen Team. Stuttgart, New York: Thieme. Runge, M., Wahl, J. H. (1996). Ambulantes geriatrisches Assessment: Werkzeuge für die ambulante geriatrische Rehabilitation. Darmstadt: Steinkopff. Tinetti, M. E. (1986). Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 34(2): Yesavage, J. A., Brink, T. L., Rose, T. L., al., e. (1983). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res(17): Zirpins-Ecke, M. (2010). Untersuchung der Effizienz einer ambulanten geriatrischen Komplexbehandlung anhand von ausgewählten Testverfahren im Ambulanten Geriatrischen Rehakomplex Schönebeck/Elbe. Bachelorarbeit an der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH). 53

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57 aha! ab heute anders! Gesünder leben im Norden Carsten Petersen Management Summary Das Projekt aha! ab heute anders gesünder leben im Norden aus dem Kreis Schleswig-Flensburg setzt ein umfassendes Präventionsprogramm für Diabetes mellitus Typ 2 im hausärztlichen Praxisalltag um. Hinter der Präventionsoffensive steht das aha!-netzwerk, das aus Ärzten, Sportlehrern, Diabetesberatern, Pädagogen, Psychologen und Sportwissenschaftlern besteht. Netzwerkpartner sind zudem der jugendärztliche Dienst des Kreisgesundheitsamtes Schleswig-Flensburg, die Volkshochschule und die Familienbildungsstätte Schleswig. Im Zeitraum von 2007 bis 2011 setzte das Netzwerk ein Pilotprojekt zu dem entwickelten Präventionsprogramm im Rahmen der aha!-initiative um. Einleitung Diabetes mellitus Typ 2 ist vermeidbar. Trotzdem leidet fast jeder zehnte Deutsche unter der Zuckerkrankheit. Mit einem einfachen Ankreuztest acht Fragen, acht Antworten lässt sich das persönliche Risiko für Diabetes Typ 2 feststellen. Rechtzeitig erkannt, kann ein erhöhtes Diabetes-Risiko durch einfache präventive Maßnahmen um bis zu 60 Prozent gesenkt werden (Tuomilehto, Lindstrom, Eriksson, et al., 2001). Diabetes gilt durch seine schweren Folgeerkrankungen an Herz, Niere, Nerven und Auge als das häufigste, schwerste und teuerste Krankheitsbild. Die Gefahr liegt darin, dass wahrnehmbare Beschwerden oft erst dann auftreten, wenn sich die Krankheit bereits manifestiert und Folgeschäden an Organen verursacht hat (Icks, Rathmann, Rosenbauer, et al., 2005). Nach Schätzungen leben zwei bis drei Millionen Deutsche derzeit mit einer unerkannten Zuckerkrankheit, die im Durschnitt erst nach vier bis sechs Jahren entdeckt wird. Das Rezept zur erfolgreichen Prävention von Diabetes bewusste Ernährung, regelmäßige Bewegung ist einfach, aber dennoch herausfordernd. Es bedarf einer individuellen Lebensstilveränderung des Einzelnen, die die Motivation des Betroffenen zur Veränderung und das Bewusstsein über die Beeinflussbarkeit voraussetzt. Über zwei Tonnen Gewicht und 35 Meter Taillenumfang haben Teilnehmer des Pilotprojektes aha! ab heute anders gesünder leben im Norden in nur acht Wochen verloren (Kirchheim-Forschung-Diabetes, 2008). Das Projekt aha! zielt darauf ab, präventive Angebotsstrukturen für Diabetes mellitus Typ 2 in den hausärztlichen Praxisalltag zu integrieren und mit einfachen Mitteln akzeptierte Lebensstilveränderungen bei Risikopersonen zu bewirken. Versorgungsherausforderung Diabetes mellitus Typ 2 gehört zu einer Gruppe von Erkrankungen, deren gemeinsames Charakteristikum ein chronisch erhöhter Blutzucker ist (Heidemann, Du, Scheidt-Nave, 2011). Etwa 80 bis 90 Prozent aller Diabeteskranken leiden an dem Typ 2-Diabetes (Icks, et al., 2005). Diabetes mellitus Typ 2 ist ein komplexes Krankheitsbild. Die Krankheit entsteht aus einer Wechselwirkung von genetischer Veranlagung mit verhaltensbezogenen wie umweltbedingten Risikofaktoren bedingt durch den Lebensstil des Einzelnen. Lebensstilfaktoren wie Bewegungsmangel, Fehlernährung und damit in Zusammenhang stehendes Übergewicht werden die größte krankheitsverursachende Bedeutung zugesprochen (Tuomilehto, et al., 2001). Die genetische Prädisposition verursacht unter Einfluss der 55

58 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Lebensstilfaktoren eine verminderte Ausschüttung sowie Wirkung von Insulin im Gewebe. Diese Insulinresistenz stört den Glukosestoffwechsel und andere metabolische Systeme im Organismus, z. B. den Fettstoffwechsel (Icks, et al., 2005). Typ 2-Diabetes manifestiert sich in der Regel im höheren Lebensalter jenseits des 40. Lebensjahres. Aus verfügbaren epidemiologischen Studien ergibt sich für Deutschland eine Gesamtprävalenz des Diabetes mellitus von 7 bis 8 Prozent der Bevölkerung (Rathmann, Tamayo, Schulze, et al., 2012). Eine Hochrechnung auf die erwachsene Bevölkerung Deutschlands zum Stichtag ergibt eine Zahl von insgesamt 5,98 Millionen Erwachsenen, bei denen jemals ein Diabetes festgestellt wurde. Im höheren Alter steigt die Diabetesprävalenz sprunghaft an. Unter den 50- bis 59-Jährigen ist jede elfte Person erkrankt. In der Altersgruppe 60 bis 69 ist bereits jede siebte Person und unter den über 70-Jährigen sogar jede fünfte Person betroffen (Heidemann, et al., 2011). Allzu häufig wird die Erkrankung in ihrer Tragweite unterschätzt. Die Gefahr liegt vor allem in dem schleichenden, meist symptomlosen Beginn des Diabetes Typ 2. Die Krankheit bleibt dadurch in einer Vielzahl von Fällen über Jahre hinweg unbemerkt. Trotz kontroverser Untersuchungen zur Zahl der unentdeckten Diabetes-Fälle kann man von einer ähnlichen Prävalenz wie bei diagnostiziertem Diabetes ausgehen. Das heißt, die tatsächliche Gesamtprävalenz ist doppelt so hoch wie angenommen (Rathmann, et al., 2012; Icks, et al., 2005). Seit Beginn der Erfassung von Diabetesfällen 1960 zeigt sich eine Zunahme der Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung Deutschlands (Hauner, 2012). Gleichzeitig ist ein starkes Ost-West- sowie Nord-Süd-Gefälle mit der höchsten Prävalenz im Osten und der niedrigsten im Süden Deutschlands erkennbar (Heidemann, et al., 2011; Rathmann, et al., 2012). Ein Trend der letzten Jahre zeigt eine erschreckend zunehmende Zahl von Kindern und Jugendlichen, die vom Typ 2-Diabetes betroffen sind. Fast ausnahmslos sind dies sehr stark übergewichtige Personen, bei denen bereits die Eltern oder Großeltern an einem Typ-2-Diabetes litten (Hauner, 2012). Aktuell sind etwa 660 Personen unter 20 Jahre mit einem Diabetes Typ 2 registriert. Jährlich erkranken etwa 135 Personen im Alter zwischen 5 und 19 Jahren. Die Dunkelziffer bei betroffenen Jugendlichen und Kindern ist ebenfalls erheblich, ist jedoch noch weniger untersucht. Besonders deutlich zeigt sich in dieser Altersgruppe ein sozioökonomischer Gradient. So sind beispielsweise übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche aus Migrantenfamilien deutlich stärker betroffen als jene mit deutscher Abstammung (Rosenbauer und Stahl, 2010). Mit Diabetes kann man leben, aber es ist keinesfalls eine harmlose Krankheit. Auftretende Akutkomplikationen wie einerseits eine Stoffwechselentgleisung bis hin zum diabetischen Koma oder andererseits schwere Unterzuckerungen bis hin zum Schock können im Extremfall tödlich verlaufen. Zwar sind solch schwerwiegende Komplikationen Dank heutiger, moderner Behandlungsmethoden seltener und beherrschbarer geworden. Doch die Erkrankung geht mit großen Einschränkungen in der Lebensqualität sowie der Lebenserwartung, vor allem wegen der diabetesbezogenen Begleit- und Folgekrankheiten, einher. Die Spätfolgen resultieren aus der Schädigung der kleinen und großen Blutgefäße (Mikro- bzw. Makroangiopathie). Zu mikroangiopathischen Folgen gehören vor allem Erkrankungen an den Augen bis hin zur Erblindung, an den Nieren mit Gefahr des Nierenversagens und der Notwendigkeit von Dialyse oder Nierentransplantation und an den Nerven (Neuropathie). Letztere sind wesentlich an der Ausbildung des diabetischen Fußsyndroms beteiligt, das im Extremfall zu Amputationen führen kann. Auch Störungen des autonomen Nervensystems (Herzkreislaufsystem, Magen-Darm-Trakt, Urogenitalsystem) können in Folge der Neuropathie auftreten. Makroangiopathische Spätschäden umfassen in erster Linie kardiovaskuläre Krankheiten und sind die Hauptursache für die erhöhte Sterblichkeit von Diabetikern. Gefäßkrankheiten treten früher auf, schreiten schneller voran und bedingen häufiger schwere Komplikationen wie Herzinfarkte und Schlaganfälle (Heidemann, et al., 2011). 56

59 aha! ab heute anders! Aus den Langzeitkomplikationen ergibt sich auch die sozioökonomische Bedeutung des Diabetes. Im Jahr 2001 führte die Erkrankung zu 47 Fällen je männliche AOK-Versicherte bzw. 27 Fälle je weibliche AOK-Versicherte. Die durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit betrug 26,5 Tage bzw. bei Frauen 21,5 Tage wurden Rentenzugänge mit Diabetes begründet. Dabei ist jedoch von einer erheblichen Unterschätzung der Zahlen auszugehen, da für die Arbeitsunfähigkeit und Berentung häufig nicht der Diabetes selbst, sondern Begleiterkrankungen oder Spätschäden als Begründung dokumentiert werden. Die direkten Versorgungskosten der Diabeteserkrankten belaufen sich für Deutschland auf 6,34 Milliarden Euro für das Jahr 2008, was einen Anteil von 2,5 Prozent der Gesundheitsausgaben aller Krankheiten ausmacht. Die Ausgaben für die Behandlung diabetischer Begleit- und Folgeerkrankungen sind in diesen Schätzungen jedoch nicht enthalten. Hier kann von einer etwa dreifachen Erhöhung ausgegangen werden. Unberücksichtigt bleiben dabei immer noch die indirekten Kosten bedingt durch Arbeitsunfähigkeit und Frühberentungen (Heidemann, et al., 2011). Der beste Weg, Typ-2-Diabetes zu heilen, ist, ihn zu verhindern (Schwarz, Landgraf, Hoffmann, et al., 2012, S.23). Gerade schwere Verläufe mit kostentreibenden Begleiterkrankungen und Folgeschäden sind zu einem Großteil vermeidbar. Die Effektivität und Effizienz von Diabetesprävention ist mit hoher Evidenz belegt (Tuomilehto, et al., 2001; DPP, 2002). Für die Primärprävention des Typ 2-Diabetes sind in erster Linie lebensstilbezogene Faktoren von Bedeutung. Lebensstilinterventionen können nachweislich das Auftreten eines Diabetes Typ 2 bei Personen mit erhöhtem Risiko verringern. Neben einer genetischen Disposition stellen Übergewicht bzw. Adipositas und Bewegungsmangel die primären Faktoren für die Entstehung eines metabolischen Syndroms und in der Folge des Typ 2-Diabetes dar. Eine erfolgreiche Prävention von Diabetes setzt demzufolge bei einer Reduktion des Übergewichtes durch Steigerung der körperlichen Betätigung und Modifikation des Ernährungsverhaltens an. Gleiches gilt aber auch für die kausale Therapie einer bestehenden Diabetes-Erkrankung um die Progredienz zu verzögern oder gar aufzuhalten und die erhöhte Mortalität zu senken (Halle, Kemmer, Stumvoll, et al., 2008). Doch die Herausforderung stellt sich in der Umsetzung der durch meist randomisierte klinische Studien belegten Maßnahmen im praktischen Alltag (Schwarz, Li, Mildenstein, et al., o.a.). Erfolgreiche Prävention setzt eine Lebensstiländerung voraus und zwar nicht nur bei bereits Erkrankten, sondern vor allem bei Erkrankungsgefährdeten, die sich zu einem Großteil ihres erhöhten Risikos noch gar nicht bewusst sind. Ein erster Schritt muss daher ein Risikoscreening sein, um ein Bewusstsein zu schaffen. Das individuelle Erkrankungsrisiko kann mithilfe einfacher Risikotests über Fragebögen abgefragt werden (Li, Hoffmann, Schwarz, et al., 2008). Ein umfassendes Screening hilft Risikopersonen frühzeitig zu identifizieren und unentdeckte Diabetesfälle, die häufig erst nach Manifestation einer oder mehrerer Begleiterkrankungen diagnostiziert und behandelt werden, vorzubeugen. Ein geeignetes Screening-Instrument muss möglichst exakt aber gleichzeitig praktikabel sein. Für ein primäres Präventionsprogramm sollte das Instrument nicht nur eine vorhandene Diabetes-Erkrankung aufzeigen, sondern auch ein erhöhtes individuelles Risiko für einen zukünftigen Diabetes erkennen. Die Spezifität und Sensitivität eines Risikotests müssen ausreichend gut sein, dass der Nutzen eines systematischen Screenings den Aufwand rechtfertigt. Für ein umfassendes Screening sollte der Test flächendeckend, zu geringen Kosten verfügbar sein. Eine einfache Handhabung unterstützt die Akzeptanz sowohl bei den durchführenden Ärzten, Apothekern oder anderen Berufsgruppen sowie bei den zu testenden Patienten. Um bei den Testteilnehmern auch die für eine Lebensstilveränderung notwendige Betroffenheit zu erzeugen, sollte das Testergebnis transparent und gut verständlich zur Verfügung gestellt werden können (Li, et al., 2008). Die notwendige Motivation für die erforderliche Lebensstilintervention muss von der Risikoperson selbst ausgehen. Dafür muss er ein Verständnis über die Zusammenhänge zwischen körperlicher Betätigung, 57

60 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Ernährung und Verbesserung der Risikofaktoren und Folgeschäden erlangen (Halle, et al., 2008). Der Arzt Patienten Kontakt stellt eigentlich die Urform der seriösen Lebensstilberatung dar. Doch heutzutage werden Menschen mit Gewichtsproblemen durch zweifelhafte Informationen und Beratungen durch Fitnessstudios oder die gesamte Industrie für Diät und Diätprodukte überfrachtet oder gar fehlgeleitet. Jede Präventionsmaßnahme braucht eine professionelle Begleitung. Prävention ist komplex und bedarf der Beteiligung verschiedenster Professionen (Schwarz, et al., 2012). Der Arzt kann jedoch eine Schlüsselrolle in der initialen Motivation der Risikoperson einnehmen. Gerade die hausärztliche Praxis kann ein guter Zugangsweg sein. Hausärzte kennen die Krankheitsgeschichte und zum Teil auch die Lebensgewohnheiten ihrer Patienten sowie die anderer Familienmitglieder, um Risikopatienten leicht identifizieren und direkt sowie diskret anzusprechen. Sie können eine bestehende Vertrauensbasis nutzen und über die Bedeutung von Sport, Bewegung und Ernährung informieren sowie professionelle Anleitung zur Umsetzung einer effektiven Lebensstilmodifikation geben. Die Evidenz zeigt, dass die Regelmäßigkeit eines Interventionskontaktes stärker mit einem Präventionserfolg assoziiert ist als die Intensität (Schwarz, et al., 2012, S. 18). Entstehungsgeschichte Das Konzept aha! ab heute anders wurde durch die Initiative diabetologisch interessierter Haus- und Fachärzte im Raum Schleswig-Flensburg ins Leben gerufen. Die Projektidee entstand aus der Diskussion im diabetologischen Qualitätszirkel angesichts der Diabetesepidemie und den Erkenntnissen der großen internationalen Präventionsstudien. Gemäß dem allgemeinen Grundsatz der Gesundheitsförderung Global denken lokal handeln wollten die Beteiligten Diabetes-Prävention im Alltag umsetzen. Aus der Idee gründete sich das aha!-netzwerk aus Ärzten, Sportlehrern, Diabetesberatern, Pädagogen, Psychologen und Sportwissenschaftlern im Jahr 2004 unter der Leitung von Dr. Carsten Petersen Diabetologe, Internist und Ernährungsmediziner aus Schleswig. Die Organisation hat zum Ziel, über Diabetes mellitus aufzuklären und Hilfestellungen zu geben, wie man die Krankheit schon frühzeitig erkennen und vermeiden kann. Das Vorhaben startete zunächst mit intensiver Öffentlichkeitsarbeit. Auf Informationsveranstaltungen wurden Flyer verteilt und allgemein über die Thematik informiert. Es stellte sich jedoch heraus, dass auf diesem Weg nicht die eigentlichen Zielpersonen erreicht werden können. Um eine direktere Ansprache tatsächlicher Risikopersonen für Diabetes Typ 2 zu erreichen, entschieden sich die Netzwerkpartner ihren eigenen Praxispatienten ein spezifisches Präventionsprogramm anzubieten und sie darin zu begleiten. Im Zeitraum von 2007 bis 2011 setzte das Netzwerk ein Pilotprojekt zu dem entwickelten Präventionsprogramm im Rahmen der aha!-initiative um. Dazu wurden alle im Programm Teilnehmenden mit ihren Ausgangs- und Verlaufswerten erfasst und dokumentiert, um die Effektivität des Konzeptes zu messen. Die Projektarbeit erfolgte in Kooperation mit dem Nationalen Aktionsforum Diabetes mellitus (NAFDM). Kernelemente Versorgungskonzept Das Pilotprojekt aha! ab heute anders gesünder leben im Norden aus dem Kreis Schleswig-Flensburg setzt ein umfassendes Präventionsprogramm für Diabetes mellitus Typ 2 im hausärztlichen Praxisalltag um. Dabei schließt das Konzept alle drei Ebenen der Prävention ein (vgl. Abbildung 4). Hauptzielsetzung ist, über ein regionales Netzwerk aus Versorgungs- und Angebotsstrukturen zur Prävention von Adipositas, Bewegungsmangel und Diabetes mellitus Typ 2 akzeptierte Lebensstil-Änderungen zu bewirken. 58

61 aha! ab heute anders! Primärprävention Steigerung der Bewegung, Verbesserung der Ernährung Verminderung von Adipositas Vorbeugung von Diabeteserkrankungen Sekundärprävention Verbesserung der Stoffwechsellage Vermeidung, Verzögerung, Früherkennung von Sekundärerkrankungen Tertiärprävention Vermeidung von Komplikationen bei Sekundärerkrankungen z.b. Erblinden, terminales Nierenversagen, Amputationen Abbildung 4 Präventionsebenen des Projektes aha! Quelle: Eigene Darstellung. Das Präventionskonzept beinhaltet in einem ersten Schritt das systematische Angebot und die Durchführung von Screening-Untersuchungen. Geeigneten Zielpersonen wird die freiwillige Teilnahme am Diabetes-Risikotest angeboten. Die Ansprache erfolgt direkt über den Hausarzt im Arzt-Patienten-Kontakt. Plakate und Informationsflyer informieren über die Bedeutung von Diabetes und des Risikotests. Über die Verbreitung von Informationen und Risiko-Score-Bögen soll zunächst ein allgemeines Bewusstsein über die Gefahr des Diabetes mellitus Typ 2 geschaffen werden. Gleichzeitig werden Personen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko frühzeitig erreicht und an konkrete Interventionsmöglichkeiten für ein präventives Verhalten mit gesunder Ernährung und körperlicher Aktivität herangeführt. Risiko-Testbögen werden an das aha!-aktionsbüro übermittelt und ausgewertet. Allen Testteilnehmern wird das Ergebnis in kommentierter Form mit ausführlichen Hinweisen schriftlich übermittelt. Zusätzlich erhalten die Teilnehmer eine Testauswertung zur Weitergabe an den Hausarzt. Teilnehmern mit einer Scoresumme größer 14 wird die Durchführung eines oralen Glucose-Toleranztests empfohlen. Anschließend erfolgt eine achtwöchige Interventionsphase, die auf eine Beobachtung und Veränderung des Lebensstils abzielt. Für das sogenannte Chips und Steps -Programm erhalten Teilnehmer das aha!- Interventionsset bestehend aus einer Chip-Liste, einem Ernährungs- und Bewegungstagebuch sowie einem Pedometer. Die Teilnehmer sind damit aufgefordert die tägliche Energieaufnahme in Chips, das heißt 100kcal-Äquilvalente, Sport- und Bewegungseinheiten in 100kcal-Verbrauchsäquivalenten sowie die täglich erreichte Schrittzahl nach Pedometer zu dokumentieren. Einmal wöchentlich werden Körpergewicht und Taillenumfang gemessen und im aha!-tagebuch protokolliert. Das Konzept setzt auf selbstbestimmte aber stets begleitete Lebensstilmodifikation. Der Hausarzt berät, informiert und motiviert. Am Ende lernen die Teilnehmer aber selbst ihr Leben eigenständig und nachhaltig gesundheitsbewusster zu gestalten. Wenn eine Diabetes-Erkrankung bereits besteht, unterstützen die Versorgungsstrukturen eine frühzeitige Erkennung und Therapie. In Verbindung mit Schulungen und Lebensstilveränderungen erfolgt eine Behandlung und Betreuung der Typ 2-Diabetiker nach anerkannten Leitlinien (Matthaei, Bierwirth, Fritsche, 59

62 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis et al., 2009) zur Verhinderung bzw. Abmilderung von Komplikationen und Sekundärschäden. Die Herausforderung in der Sekundär- und Tertiärprävention liegt insbesondere darin, dass neben den positiven Effekten körperlicher Aktivität auf den Stoffwechsel die Anstrengung bei den krankheitsbelasteten Patienten ein erhöhtes Risiko z. B. für einen Myokardinfarkt mit sich bringt. Kardiovaskuläre Veränderungen liegen bei Menschen mit Diabetes häufig schon früh vor und müssen für Menschen mit diabetischen Folgeerkrankungen bei der Wahl der Belastungsform und der Intensität ihrer Durchführung individuell berücksichtigt werden. Allerdings kann in fast jedem Erkrankungsstadium eine bestimmte Bewegungsform und Sportart bis zu einer gewissen Intensität gefahrlos und gewinnbringend ausgeübt werden (Halle, et al., 2008). Die Interventionsstrategie im aha!-netzwerk verfolgt für Diabetes-Gefährdete aber auch für Diabetiker fünf einfache Ziele (entsprechend der finnischen Präventionsstudie): Ziel 1: Körpergewicht um ca. 5 bis 7 Prozent abbauen. Das senkt das Diabetes-Risiko um die Hälfte. Jeweils zusätzliche drei Kilo Gewichtsreduktion ermöglichen eine weitere Halbierung. Ziel 2: An mindestens fünf Tagen in der Woche jeweils 30 Minuten so bewegen, dass man etwas ins Schwitzen kommt. Als einfachste Form der Bewegung empfehlen sich Nordic-walking oder zügige Spaziergänge. Mithilfe des Pedometers kann man die täglich zurückgelegte Gehstrecke messen. Ziel 3: Die tägliche Nahrung sollte zu maximal 30 Prozent aus Fett bestehen. Ziel 4: Davon sollten höchstens 10 Prozent gesättigte Fettsäuren sein, die z. B. in Butter, Käse, Wurst, Fleisch und Kuchen enthalten sind. Ziel 5: Am Tag 30 Gramm Ballaststoffe essen, z. B.: Vollkornbrot, Beerenfrüchte, viel Gemüse. Bei Patienten mit metabolischem Risiko besteht ausreichende Evidenz, dass eine Ausweitung der körperlichen Aktivität zusammen mit einer Ernährungsmodifikation die Diabetesentwicklung verzögern oder sogar aufhalten kann und die erhöhte kardiovaskuläre Mortalität senkt (Halle, et al., 2008). Ab einem BMI von 25 kg/m 2 definiert als Übergewicht besteht ein erheblich erhöhtes Mortalitätsrisiko. Bereits eine moderate Abnahme des Körpergewichts von unter 10 Prozent verbessert die Insulinempfindlichkeit sowie zahlreiche metabolische Parameter. Die herabgesetzte Lebenserwartung von übergewichtigen Personen kann durch die Gewichtsabnahme verbessert, unter Umständen sogar normalisiert werden. Insbesondere intraabdominelles Fett steht mit erhöhten Gesundheitsrisiken in Verbindung. Bei Personen mit einem erhöhten Taillenumfang kann die Gewichtsabnahme in besonderem Maß zur Verbesserung kardialer Risikofaktoren beitragen (Toeller, et al., 2005). In internationalen Präventionsstudien erwies sich ein Programm mit dem Ziel, das Körpergewicht um 5 Prozent, den Fettgehalt in der Nahrung auf unter 30 Prozent, den Anteil der gesättigten Fettsäuren in der Nahrung auf unter 10 Prozent zu senken sowie den Balaststoffanteil in der Ernährung zu erhöhen und eine moderate Bewegung von ca. 30 Minuten am Tag zu erreichen als effektiv, um eine Steigerung der Lebenserwartung um 2,3 bis 4 Jahre und einen zusätzlichen diabetes-freien Zeitraum von bis zu vier Jahren zu erzielen. Besonders empfohlen wird aerober Ausdauersport wie Walking, Joggen, Schwimmen und Skilanglauf (Jonker, De Laet, Franco, et al., 2006). Zielgruppe Entsprechend der Zielsetzung über alle Ebenen der Prävention hinweg, ergeben sich drei unterschiedliche Zielgruppen des Projektes. Der Fokus des Konzeptes liegt auf Menschen mit hohem aber bislang uner- 60

63 aha! ab heute anders! kanntem Diabetes-Risiko. Angesprochen sind demnach in erster Linie übergewichtige bzw. adipöse Menschen mit einem bewegungsarmen Lebensstil oder mit bestehenden Diabetesfällen innerhalb der Familie. Als zweites zählen bereits an Diabetes Typ 2 erkrankte Personen zur Zielgruppe, deren Erkrankung durch das Programm überhaupt erst erkannt und unterstützt durch Lebensstil-Interventionen frühzeitig behandelt werden kann. Letztlich sind aber auch Typ 2-Diabetiker mit manifestierter Erkrankung und bestehenden Sekundärerkrankungen im Rahmen der tertiärpräventiven Maßnahmen des Projektes angesprochen. Versorgungselemente Die zentralen Elemente des Präventionskonzeptes sind der FINDRISK-Risikotest zur Abschätzung des individuellen Diabetes-Risikos ein Lebensstil-Interventionspaket bestehend aus einer Chipliste, einem speziell entwickelten Ernährungs- und Bewegungstagebuch sowie einem Pedometer Der Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) ist ein in Helsinki am Public Health Institute entwickeltes und validiertes Scoring-Instrument zur Abschätzung des 10-Jahres-Risikos der Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2. Für die Modellentwicklung 1987 und die spätere Modellvalidierung 1992 wurden voneinander unabhängige Zufallsstichproben der finnischen Bevölkerung im Alter zwischen 35 und 64 Jahren gezogen und anschließend über zehn bzw. fünf Jahre beobachtet (Lindstrom und Tuomilehto, 2003). Mit dem FINDRISC-Test werden einfache biometrische Daten ausgewertet. Über acht Fragen werden Angaben ermittelt zu Alter und Geschlecht Body-Mass-Index (BMI) und Taillenumfang Ernährungsweise und Bewegung im Alltag Erhöhte Blut-Glucose-Werte und Einnahme von Antihypertensiva in der Vorgeschichte Familiäre Diabetesdisposition Die Antworten werden mit unterschiedlicher Gewichtung bewertet und zu einem Summenscore verdichtet. Die Punkteskala reicht von 0 bis 26, wobei höhere Punktwerte für ein höheres Risiko stehen (vgl. Tabelle 2). Tabelle 2 FINDRISC Scoresummen Quelle: Eigene Darstellung nach Li et al. (2008). Score Individuelles Risiko 10-Jahres-Risiko 0 < 7 Geringes Risiko 1 Prozent 7 bis 10 Leicht erhöhtes Risiko 4 Prozent 11 bis 15 Mittleres Risiko 15 Prozent 16 bis 20 Hohes Risiko 33 Prozent > 20 Sehr hohes Risiko 50 Prozent 61

64 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Das Testergebnis ergibt eine dreistufige Unterscheidung. Es identifiziert Teilnehmer, die mit hoher Wahrscheinlichkeit noch nicht erkannte Diabetiker sind ein erhöhtes Risiko besitzen, in den nächsten 10 Jahren an Diabetes Typ 2 zu erkranken nicht besonders krankheitsgefährdet sind. Von der Arbeitsgemeinschaft Prävention des Typ 2-Diabetes (AGP2) der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) wurde der FINDRISC-Test für die Anwendung in Deutschland evaluiert und angepasst (FIN- DRISK Finde das Risiko ). Es konnte eine starke Assoziation zwischen dem FINDRISK-Score und der Entwicklung eines Typ 2-Diabetes festgestellt werden, sodass sich das Testverfahren grundsätzlich als Screening-Instrument in diesem Bereich eignet. Der FINDRISK-Test ist flächendeckend verfügbar, transparent und kann ohne großen Aufwand bevölkerungsweit eingesetzt werden. Er produziert ein einfaches, verständlich vermittelbares Ergebnis für die Testteilnehmer. Die besondere Stärke des Testverfahrens gegenüber anderen prädiktiven Risk Scores (z. B. der German Diabetes Risk Score nach Schulze, Hoffmann, Boeing, et al., 2007) liegt in der Vorhersage der Krankheitsprogression, welche über das 10-Jahresrisiko dargestellt wird. Das Testergebnis gibt somit Hinweise auf ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Gesunden und kann darüber ein notwendiges Betroffenheitsgefühl (awareness) hervorrufen, das für die Motivation zur Änderung des gesundheitsrelevanten Lebensstils notwendig ist. Entscheidend ist letztlich aber nicht nur die Qualität des Screening-Instrumentes sondern, wie den identifizierten Risikopersonen anschließend geholfen wird, sich zu einer gesundheitsförderlichen Lebensstilveränderung zu motivieren (Li, et al., 2008). Dazu kommt ein Interventionspaket (aha!-startset) bestehend aus einer Chipliste, einem speziell entwickelten Ernährungs- und Bewegungstagebuch sowie einem Pedometer zum Einsatz. Die Chipliste stellt eine Ernährungsinformation dar, die aufgrund ihrer Einfachheit und Übersichtlichkeit bereits in ganz Deutschland weit verbreitet Anwendung findet. In einem Kontrollgruppenvergleich wurde ihr nachweislicher Einfluss auf das Ernährungswissen und -verhalten evaluiert. Durch die Nutzung der Chipliste konnten die Studienteilnehmer ihr Gewicht reduzieren und gleichzeitig den Taillenumfang verringern sowie ihren BMI senken. Im Vergleich dazu verschlechterten sich in der Kontrollgruppe alle genannten Parameter. Neben der positiven Wirkung auf das Ernährungsverhalten und die Gewichtsabnahme konnte zusätzlich ein günstiger Einfluss auf Glukosetoleranzparameter selbst im normalen Bereich nachgewiesen werden (Schwarz, et al., o.a.). Mehrwert Die Patienten sind regelrecht froh, wenn sie sich mit ihrem Arzt über Gewichtsprobleme unterhalten können (Dr. Carsten Petersen zitiert nach Kirchheim-Forschung-Diabetes, 2008). Häufig sind Übergewichtige selbst unzufrieden mit der Situation, wissen jedoch nicht wie sie zielgerichtet etwas ändern können und wer der richtige Ansprechpartner ist. Sie profitieren von der aktiven aber diskreten Ansprache durch den vertrauten Hausarzt. Jede erfolgreiche Vorbeugung eines Diabetesfalls geht mit einem enormen Zugewinn an Lebensqualität für den Betroffenen einher. Der tägliche Aufwand, die Diabetestherapie und mögliche Nebenwirkungen in die bestehenden Strukturen des Lebensumfeldes (Arbeitsplatz, Freundeskreis, Hobbys) zu integrieren, beeinträchtigt die Lebensqualität immens. Die Aufrechterhaltung der richtigen Blutzuckereinstellung erfordert ein hohes Maß an Disziplin mit häufigen Selbstkontrollen und Arztbesuchen. Hinzukommt die Belastung und Einschränkung durch Folgeerkrankungen und Spätschäden. Amputationen, Erblindungen oder Schlaganfälle können zu einer dauerhaften Behinderung und Pflegebedürftigkeit führen. Neben der 62

65 aha! ab heute anders! gesundheitlichen Belastung für sich kann eine Diabetes-Erkrankung auch eine bedeutende psychische Komponente beinhalten. Insulinbehandelte Diabetikerinnen sind einer Studie zur Folge um 53 Prozent stärker gefährdet, eine Depression zu entwickeln als stoffwechselgesunde Frauen. Die subjektive Bedrohung durch künftige oder bereits eingetretene Folgekomplikationen, aber auch die erlebten emotionalen Belastungen durch Blutzuckerschwankungen oder durch die alltäglichen Anforderungen der Diabetestherapie stellen depressionsfördernde Bedingungen dar. In kaum einem anderen Indikationsbereich ist die Effektivität und Effizienz präventiver Maßnahmen wissenschaftlich so gut belegt wie im Bereich der Diabetes-Prävention. Mit der konsequenten Umsetzung der Erkenntnisse in den praktischen Alltag ergeben sich enorme Nutzenpotenziale aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive. Die Lebensqualität und Lebenserwartung können erhöht, Gesundheitsausgaben auch in langfristiger Perspektive gesenkt werden. Mehr Menschen sind länger arbeitsfähig. Finanzierung Die aha!-präventionsoffensive wurde durch das regionale Praxisnetz Schleswig und den Rotary-Club Schleswig Gottorf gefördert. Teilnehmer zahlten einen Eigenbetrag von 5 Euro für das Interventionspaket. Für eine Fortführung der Präventionsinitiative muss die finanzielle Beteiligung insbesondere von Kassenseite noch ausgebaut werden, um eine nachhaltige Finanzierung des Projektes sicher zu stellen. Allein durch die Neudiagnose bislang unentdeckter Diabetes-Fälle, die sich daraufhin in ein DMP-Programm einschreiben, sollte für die Kassen Anreiz für eine Förderung sein. Management Hinter der Präventionsoffensive aha! ab heute anders steht das aha!-netzwerk unter der Leitung von Dr. Carsten Petersen Diabetologe, Internist und Ernährungsmediziner in der Region Schleswig-Flensburg. Das Netz besteht aus Ärzten, Sportlehrern, Diabetesberatern, Pädagogen, Psychologen und Sportwissenschaftlern. Netzwerkpartner sind auch der jugendärztliche Dienst des Kreisgesundheitsamtes Schleswig-Flensburg, die Volkshochschule und die Familienbildungsstätte Schleswig. Die beteiligten Praxen arbeiten im diabetologischen Qualitätszirkel des Praxisnetzes Schleswig zusammen. Zur Entlastung der Praxen und nachhaltigen Betreuung der Patienten wurde ein Netzwerkbüro gegründet. Teilnehmer erhalten hier Kontakte zur Ernährungsberatung bzw. zu Sportvereinen und werden zu passenden Sportarten beraten. Ebenso können sie neue Ernährungstagebücher und vergünstigte Schrittzähler erwerben. Das Büro übernimmt zudem die Auswertung der Risikotestbögen und entlastet die Arztpraxen in verwaltungsrelevanten Aufgaben. Evaluation Die wissenschaftliche Begleitung der Präventionsoffensive aha! ab heute anders erfolgte durch das Institut für Sport und Sportmedizin an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel unter der Leitung von Prof. Dr. med. Burkhard Weisser. Über die Pilotuntersuchung sollte das Präventionskonzept auf seine Anwendbarkeit im Praxisalltag hin überprüft werden. Analysiert wurden einerseits die Verwendung des FINDRISK-Risikotests sowie andererseits die Wirkung des aha!-interventionspaketes auf den Lebensstil der identifizierten krankheitsgefährdeten Personen. Für die Untersuchung wurden die Zielpersonen in zwei Gruppen auf unterschiedlichem Weg rekrutiert. Die Teilnehmer der Gruppe 1 konnten im Zeitraum von 2007 bis 2011 in einer Praxisaktion gewonnen werden. 40 Arztpraxen der Region Schleswig-Flensburg boten dazu bei ihren Arzt-Patienten-Kontakten die Teilnahme an dem FINDRISK-Risikotest an. Die Gruppe 2 setzte sich aus AOK-Versicherten zusam- 63

66 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis men. Diese wurden im Jahr 2008 über eine Mailing-Aktion aus insgesamt angeschriebenen Versicherten gewonnen. Für alle angesprochenen Zielpersonen war die Teilnahme am FINDRISK-Test freiwillig. Informationen über die Bedeutung der Initiative sowie des Testes wurden über Plakate und Informationsflyer in den Praxen sowie über ein informatives Schreiben der AOK vermittelt. Es ergab sich eine Zahl von 688 Teilnehmern, die den Risikotest in der Arztpraxis wahrnahmen. 508 AOK- Versicherte führten den FINDRISK-Test durch. Insgesamt standen für die Auswertungen somit Personen zur Verfügung. Das Durchschnittsalter betrug 54 Jahre. In diesem Alter hat die mögliche Manifestation eines Diabetes mellitus Typ 2 eine erhebliche Bedeutung für die Lebensprognose sowie die Zeit der Erwerbsfähigkeit. Die 753 Frauen und 443 Männer wiesen alle ein offensichtlich metabolisches Risikoprofil auf. In beiden Geschlechtsgruppen ergab sich durchschnittlich eine abdominell betonte Adipositas mit einem mittleren BMI von 30,66 kg/m 2. Der empfohlene Bereich für Erwachsene liegt jedoch im Bereich 18,5 bis 24,9 kg/m 2 (Toeller, et al., 2005). Der obere Normalwert für den Taillenumfang wurde bei Frauen (88 cm) mit 99,76 cm und bei Männern (102 cm) mit 108 cm deutlich überschritten. Im Vergleich der beiden Gruppen wurden in den Arztpraxen tendenziell jüngere Risikopersonen identifiziert, die gleichzeitig aber höhere Werte in Körpergewicht, BMI und Taillenumfang aufwiesen. Für das Gesamtkollektiv zeigte sich eine mittlere FINDRISK-Scoresumme von 13,16 Punkten. Abbildung 5 zeigt die prozentuale Verteilung des 10-Jahres-Risikos Anteil der Teilnehmer in % Praxisaktion AOK-Versicherte Gesamtkollektiv 5 0 < 15% 15% 33% 50% 10-Jahres-Risiko Abbildung 5 10-Jahres-Erkrankungsrisiko für Diabetes mellitus Typ 2 nach Teilnehmergruppe Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Petersen (2012). 762 der Teilnehmer, also knapp 64 Prozent, haben ein 10-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2 von mindestens 15 Prozent. Fast 20 Prozent erkranken in den nächsten 10 Jahren mit einem Risiko von 33 Prozent. 7 Prozent besitzen sogar ein 50-prozentiges Risiko für die Entwicklung einer Erkrankung innerhalb von 10 Jahren. Für die Aufdeckung manifester Diabetes-Erkrankungen konnten nur die Daten der Gruppe 1 Praxisaktion ausgewertet werden, da hier die Rückmeldungen der teilnehmenden Praxen vorlagen. Aus Gründen des Datenschutzes war es nicht möglich, innerhalb der Gruppe der AOK-Versicherten die als Diabetiker 64

67 aha! ab heute anders! identifizierten Personen zu ermitteln. In den Mitteilungen des Testergebnisses für die Hausärzte wurde die Durchführung eines Glucosebelastungstests bei entsprechender Risiko-Scoresumme zwar empfohlen. Die tatsächliche Umsetzung konnte jedoch ebenfalls nicht überprüft werden. In der Gruppe der Teilnehmer aus Arztpraxen konnten durch das Screening 34 weibliche und 16 männliche Personen mit Diabetes identifiziert werden. Davon war bei drei der Personen die Erkrankung bereits vorher bekannt. Fünf der Identifizierten wiesen bei den darauf folgenden Untersuchungen eine pathologische Glucosetoleranz bzw. einen erhöhten Nüchtern-Blutzucker auf, nicht jedoch eine tatsächliche Diabetes-mellitus- Erkrankung. Der Großteil der Erkrankten hat sich anschließend in die Behandlungsprogramme der GKV zum Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben und an Schulungen teilgenommen. Bei der Überprüfung der HbA1c-Werte der neu identifizierten Diabetiker im 1-Jahresverlauf zeigte sich eine Absenkung des Wertes um durchschnittlich 0,87 Prozent bei den Frauen bzw. 0,95 Prozent bei den Männern. Das Körpergewicht konnte im Mittel um 9,41 kg bzw. 4,16 kg reduziert werden. Der Taillenumfang nahm bei den Frauen um 5,37 cm und bei den Männern um 4,5 cm ab. Die Ergebnisse der Auswertung zeigen, dass die gezielte Ansprache von Patienten in hausärztlichen Arztpraxen ein geeigneter Zugangsweg zu Personen mit metabolischem Risikoprofil sein kann. Die Zielpersonen können zur Teilnahme am Diabetesrisikotest motiviert werden. Die Aushändigung eines einfachen Interventionspaketes an identifizierte Risikopersonen führte im Rahmen des Pilotprojektes zu nachweisbaren Lebensstilveränderungen der Teilnehmer. Der Hausarzt mit seiner guten Kenntnis über die Familienanamnese erhält ein geeignetes Instrumentarium für die Information und Beratung seiner Patienten. Damit kann er dazu beitragen, Personen mit hohem metabolischem Risiko frühzeitiger zu Lebensstilveränderungen zu motivieren. Durch konsequente Förderung der Interventionen kann er Patienten begleiten und somit die metabolische Kontrolle auch bei neu entdeckten Diabetes-Erkrankungen verbessern. Nächste Schritte Für die Zukunft ist ein Folgeprojekt aha! 2.0 geplant. Der FINDRISK-Test soll dafür in allen am Disease Management Programm für Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmenden Arztpraxen im Bundesland Schleswig-Holstein angeboten werden. Insgesamt ergibt dies eine Zahl von etwa Ärzten in 900 Praxen. Wie im Pilotprojekt kann auch in aha! 2.0 die Auswertung der Tests über das aha!-netzwerk erfolgen. Parallel ist eine online Auswertmöglichkeit angedacht. Eine Verteilung der Interventionspakete erfolgt über die Praxen. Die Lebensstilintervention soll im Folgeprojekt noch intensiviert werden. Den Testteilnehmern mit einem Risikoscore größer 14 wird neben der Durchführung des Glucosebelastungstests und der Schulung und Betreuung im Rahmen des DMP-Angebotes die zusätzliche Teilnahme an dem speziellen Schulungsprogramm Praedias zur Lebensstilintervention angeboten. Das Praedias-Schulungsprogramm ist als Präventionsmaßnahme nach 20 SGB V anerkannt worden und wird bereits in acht diabetologischen Schwerpunktpraxen in Schleswig-Holstein angeboten. Es umfasst Informationen zur Krankheit Diabetes und den Möglichkeiten, die Krankheit zu verhindern. Im Fokus stehen Informationen zum gesundheitsförderlichen Ernährungs- und Bewegungsverhalten sowie zur Gewichtsabnahme. In einer randomisierten klinischen Studie konnte nachgewiesen werden, dass das Schulungsprogramm zu einer nennenswerten Gewichtsreduktion führt und das Ernährungs- und Bewegungsverhalten positiv beeinflusst. Das diabetische Risiko kann damit maßgeblich gesenkt werden (Kulzer, Hermann, Gorges, et al., 2009). Das Programm wird in Kleingruppen von je sechs bis acht Teilnehmern durchgeführt. Es umfasst acht Kursabende mit einer Dauer von jeweils 90 Minuten. Im Zeitraum von einem Jahr nach Abschluss des Kernprogramms finden vier Nachtreffen statt. Teilnehmer zahlen ca. 255 Euro, wobei die Möglichkeit der Erstattung durch die Krankenkasse in Höhe von 80 Prozent des Betrages besteht. 65

68 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Vor dem Hintergrund der steigenden Betroffenheit auch jüngerer Altersgruppen möchte das aha!-netzwerk den Präventionsansatz erweitern. Übergewicht und Adipositas korrelieren in bemerkenswerter Weise mit niedrigem Geburtsgewicht. Früheste Präventionsmaßnahmen müssen also schon vor der Geburt ansetzen. Werdende Mütter sollten verstärkt zu Maßnahmen zur Reduktion des Tabakkonsums und zur Förderung des Stillens beraten werden. Sinnvoll wäre hier ein Einbezug gynäkologischer Ärzte sowie Hebammen in das Netzwerk. Darüber hinaus möchte das aha!-netzwerk den immensen Beratungs- und Aufklärungsbedarf über Ernährung und Bewegung bei Kindern noch vor dem Erreichen des Kindergartenalters decken. Dazu müssen Kinderärzte, Familienbildungsstätten und Ökotrophologen das Netzwerk verstärken. Verhaltensprävention im Sinne der Lebensstiländerung kann nur nachhaltig erfolgreich in Kombination mit Verhältnisprävention sein (Schwarz, et al., 2012). Das heißt in einer Ausweitung der Initiative sollen auch die strukturellen Rahmenbedingungen begünstigend für einen gesundheitsförderlichen Lebensstil ausgerichtet werden. So möchte sich das aha!-netzwerk um eine stärkere Förderung von Krabbelgruppen, Eltern-Kind-Turnen und -Schwimmen über Sportverbände und -vereine einsetzen. In der präschulischen Phase, in Kindergärten, Kindertagesstätten und in der Grundschule sollen die Lehr- und Mitmachangebote verbessert werden. Ansätze dazu wurden bereits entwickelt. Möglichkeiten für Bewegung sollten die Einrichtungen selbst durch Spiel- und Tobebereiche draußen und drinnen bieten können. Zusätzlich ergeben sich Kooperationsmöglichkeiten z. B. mit Sportvereinen, die bewegtes Lernen, kooperative Bewegungsspiele u.ä. fördern können. Ansatzpunkt stellt auch die Einschränkung bewegungsarmer Zeiten, vor allem der Medienzeiten (TV, Computer, Bildschirmspiele) dar. Dazu müssen Freude und Spaß an der Bewegung durch die Einrichtung, Erhaltung und Gestaltung von Kinderspielbereichen, Bolzplätzen in Wohnbezirken sowie die Verbesserung und Instandhaltung vorhandener Schwimmbäder und natürlicher Wasserbereiche gefördert werden. Einerseits kontaktiert und berät das aha!-netzwerk dazu Behörden und Entscheidungsträger. Andererseits ist es um die Einrichtung eigener Sportangebote, z. B. Kraftsport und Spinning, für extrem übergewichtige Jugendliche und Erwachsene bemüht. Ansprechpartner Dr. Carsten Petersen Netzwerk aha! Ärztlicher Leiter des Modellprojekts Stadtweg Schleswig Tel Literatur DPP (2002). The Diabetes Prevention Programm (DPP) Description of lifestyle intervention. Diabetes Care, 25: Halle, M., Kemmer, F.-W., Stumvoll, M., et al. (2008). Körperliche Aktivität und Diabetes mellitus. Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. W.A. Scherbaum, T. Haak (Hrsg.). Online unter: de/fileadmin/redakteur/leitlinien/evidenzbasierte_leitlinien/ebl_bewegung_2008.pdf [abgerufen am: ]. Hauner, H. (2012). Diabetesepidemie und Dunkelziffer. In: DiabetesDE (Hrsg.), Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2013 (S ). Mainz: Kirchheim + Co. GmbH. Online unter: TEXTE/Infomaterial/Diabetes_Gesundheitsbericht_2013.pdf [abgerufen am: ]. 66

69 aha! ab heute anders! Heidemann, C., Du, Y., Scheidt-Nave, C. (2011). Diabetes mellitus in Deutschland. GBE kompakt. Berlin: Robert Koch-Institut, 2(3). Icks, A., Rathmann, W., Rosenbauer, J., Giani, G. (2005). Diabetes mellitus. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut, Heft 24. Jonker, J.T., De Laet, C., Franco, O.H., Peeters, A., Mackenbach, J., Nusselder, W.J. (2006). Physical activity and life expectancy with and without diabetes: life table analysis of the Framingham Heart Study. Diabetes Care, 29: Kirchheim-Forschung-Diabetes (2008). Prävention in der Hausarztpraxis In kleinen Schritten zu einem geringen Risiko. Kirchheim-Forschung-Diabetes (9):4-5. Kulzer, B., Hermann, N., Gorges, D., Schwarz, P., Haak, T. (2009). Prevention of Diabetes Self-Management Program (PREDI- AS): Effects on weight, metabolic risk factors, and behavioral outcomes. Diabetes Care 32(7): Li, J., Hoffmann, R., Schwarz, P.E.H. (2008). Diabetesrisiko früh erkennen FINDRISK für Hausärzte. Diabetes aktuell, 6(2): Lindstrom, J., Tuomilehto, J. (2003). The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes care 26(3): Matthaei, S., Bierwirth A., Fritsche A., et al. (2009). Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Diabetologie. 4: Rathmann, W., Tamayo, T., Schulze, M., Scheidt-Nave, C., Rothe, U. (2012). Statement of the Working Group Epidemiology of the German Diabetes-Association (Deutsche Diabetes Gesellschaft) on the IDF-Atlas: How frequent is type 2 Diabetes in Germany?. Online unter: PI_engl.pdf [abgerufen am: ]. Rosenbauer, J., Stahl, A. (2010). Häufigkeit des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter in Deutschland. Diabetologe, 3(6): Schulze, M.B., Hoffmann, K., Boeing, H., et al. (2007). An accurate risk score based on anthropometric, dietary, and lifestyle factors to predict the development of type 2 diabetes. Diabetes Care, 30(3): Schwarz, P.E.H., Landgraf, R., Hoffmann, R. (2012). Prävention des Typ-2-Diabetes. In: DiabetesDE (Hrsg.), Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2013 (S ). Mainz: Kirchheim + Co. GmbH. Online unter: Patientenseite/PDFs_und_TEXTE/Infomaterial/Diabetes_Gesundheitsbericht_2013.pdf [abgerufen am: ]. Schwarz, P.E.H., Li, J., Mildenstein, K., Bornstein, S.R. (o.a.). Ergebnis der Evaluation der Chipliste als Interventionsinstrument zur primären Prävention des Diabetes mellitus Typ 2. Online unter: [abgerufen am: ]. Toeller, et al. (2005). Evidenz-basierte Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus. Autorisierte deutsche Version. Diabetes und Stoffwechsel, 14/2005. Tuomilehto, J., Lindstrom, J., Eriksson, J.G., et al. (2001). Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 344(18):

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71 Dr. Georg Poppele (l.) bei der Preisübergabe für das Projekt DAVID mit Juror Prof. Dr. Peter C. Scriba Preisträger: DAVID Diagnostik, Akuttherapie, Validation auf einer internistischen Station für Menschen mit Demenz Autoren: Daniel Lüdecke, Georg Poppele Management Summary DAVID steht für Diagnostik, Akuttherapie und Validation auf einer internistischen Station für Menschen mit Demenz im Evangelischen Krankenhaus Alsterdorf (EKA). Das Projekt setzt bundesweit erstmalig in einer Fachabteilung für Innere Medizin eine für Demenzkranke angemessene Behandlung, die den besonderen Anforderungen dieser Patienten gerecht wird, um. Die Station DAVID wurde im Januar 2011 im EKA als eine Einrichtung der Evangelischen Stiftung Alsterdorf eröffnet. Aus dem Modellprojekt heraus hat sich das Alsterdorfer Netzwerk Demenz als Plattform für eine enge Vernetzung verschiedener Experten, die sich professionell mit der Demenzerkrankung beschäftigen, gebildet. 69

72 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Einleitung Menschen mit Demenz können ein weitgehend selbstbestimmtes Leben führen, wenn ihre Umgebung darauf eingestellt ist. (Sütterlin, Hoßmann, Klingholz, 2011, S. 6) Demenziell Erkrankte können leicht in Gefahr geraten, Unfälle verursachen und dabei auch Dritte gefährden. Überwachung allein mündet jedoch schnell in Bevormundung. Praktische Ideen und einfache Hilfsmittel können dem Demenzkranken richtig eingesetzt einen weitgehend selbstbestimmten Krankenhausaufenthalt ermöglichen (Sütterlin et al., 2011). Die Umgebungsbedingungen und Abläufe eines Krankenhausaufenthaltes sind bislang in den wenigsten Einrichtungen auf die besonderen Herausforderungen des Krankheitsbildes Demenz eingestellt. Für den Demenzkranken wird ein stationärer Aufenthalt häufig zu einer außerordentlich belastenden und mitunter komplikationsreichen Versorgungserfahrung. Das Modellkonzept der Station DAVID Internistische Akutstation für Menschen mit Demenz ist eine Initiative des Evangelischen Krankenhauses Alsterdorf (EKA) und widmet sich den speziellen Versorgungsanforderungen akut erkrankter Patienten mit Nebendiagnose Demenz. Das EKA setzt damit bundesweit bislang erstmalig ein Konzept für demente Patienten in einer Fachabteilung für Innere Medizin um. Versorgungsherausforderung Die Zahl der Krankenhausfälle ist in den Jahren 1995 bis 2008 von 15,8 auf 17,9 Millionen gestiegen. Insbesondere ältere Menschen werden stationär behandelt. Die 60- bis unter 80-Jährigen stellten Prozent aller Krankenhausfälle, obwohl der Anteil dieser Altersgruppe an der Gesamtbevölkerung nur bei 21 Prozent lag. Zusammen mit dem Anteil von 14 Prozent aller stationären Behandlungsfälle für die Gruppe der über 80-Jährigen (fünf Prozent der Gesamtbevölkerung) entfällt demnach fast die Hälfte aller Krankenhausbehandlungen auf Ältere. Besonders hoch sind die Anteile älterer Patienten an den Herz-/ Kreislauferkrankungen und Neubildungen (Krebs), den beiden am häufigsten auftretenden Diagnosegruppen (Statistisches Bundesamt, 2010). Gleichzeitig ist höheres Alter der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung einer Demenz, als eine der häufigsten und folgenreichsten psychiatrischen Erkrankungen im höheren Alter. In Deutschland leiden derzeit etwa 1,3 Millionen Menschen an einer Demenz, die Anzahl der Neuerkrankungen beträgt im Laufe eines Jahres fast Mit zunehmendem Alter steigt die Häufigkeit demenzieller Erkrankungen von weniger als zwei Prozent bei den 65- bis 69-Jährigen auf über 30 Prozent bei den 90-Jährigen und Älteren sehr stark an (Sütterlin et al., 2011; Ziegler und Doblhammer, 2009). Folglich ist auch die Zahl der Patienten mit demenziellen Erkrankungen in Krankenhäusern erheblich. Auszugehen ist von einem Anteil von mindestens zehn Prozent, in internistischen Abteilungen meist mehr (Kleina und Wingenfeld, 2007). Zumeist sind Betroffene jedoch nicht aufgrund ihrer Demenz, sondern wegen anderer Erkrankungen in stationärer Behandlung. Die Umgebungsbedingungen und Abläufe der einzelnen Stationen sind auf die besonderen Problemlagen und Bedürfnisse dementer Patienten allerdings kaum eingestellt (Kirchen-Peters, 2009; Kleina und Wingenfeld, 2007). Demenzielle Erkrankungen beeinträchtigen neben kognitiven Fähigkeiten auch nicht kognitive Systeme wie Wahrnehmung, Affektivität und Persönlichkeitsmerkmale. Deshalb treten bei Demenzkranken häufig psychische Auffälligkeiten wie Depressionen, Schlafstörungen, Angst, Wahnwahrnehmungen und Aggressionen auf. Daraus resultierende typische Verhaltensweisen wie motorische Unruhe, Apathie, fehlende Compliance bis hin zu körperlicher Abwehr von Behandlungsmaßnahmen und Verlust des Tag- Nacht-Rhythmus erschweren die Interaktion mit Betroffenen und dem Betreuungspersonen. Über Kompensationsmechanismen versuchen Erkrankte ihre Defizite auszugleichen, indem sie beispielsweise ihren Bewegungsradius auf die vertraute Umgebung einschränken und Reizüberflutung vermeiden. Vertraute, sich regelmäßig wiederholende Handlungsmuster bleiben jedoch relativ lange erhalten (Weyerer, 70

73 DAVID 2005). Demenzkranke sind daher besonders auf eine materielle Umwelt angewiesen, die sich dem jeweiligen Krankheitsverlauf anpasst und sowohl beschützenden als auch stimulierenden Charakter aufweist. Trotz allem bleibt bis zum Ende eine hohe Bereitschaft, auf Außenreize zu reagieren. Entscheidend für eine angemessene Behandlung ist daher, dass dem Demenzkranken ein Leben in einer vertrauten Umgebung, mit geregelten Tagesabläufen und konstanten Bezugspersonen ermöglicht wird (Kleina und Wingenfeld, 2007). Ein paar praktische Ideen und einfache Hilfsmittel können dem Demenzkranken richtig eingesetzt einen weitgehend selbstbestimmten Krankenhausaufenthalt ermöglichen ohne ihn zu bevormunden (Sütterlin et al., 2011). Abbildung 6 verdeutlicht die notwendige Gratwanderung zwischen Freiheit und Gefährdung von Demenzkranken. Maximale Freiheit Keine Einschränkung der Bewegungsfreiheit Kein Einschließen Keine erzwungene Begleitung, etwa zur Toilette Wünsche der betroffenen Person Türalarm, Überwachungssysteme und andere technische Hilfen Begleitung bei Spaziergängen An der Tür der Toilette warten Minimales Risiko Dem entgegen steht die aus der DRG-basierten Krankenhausfinanzierung resultierende erhebliche Straffung und Rationalisierung stationärer Behandlungsabläufe. Die DRG-Logik wird dem tatsächlichen Behandlungs- und Versorgungsaufwand bei Patienten, für die viele personalintensive Leistungen notwendig sind, nur unzureichend gerecht. Die Konsequenz für den dementen Patienten ist die Gefahr einer Begren- Eigen- oder Fremdgefährdung ausschließen Bedürfnisse der Familie und der Gesellschaft Abbildung 6 Selbstbestimmung bei Demenz als Balance zwischen Freiheit und Gefährdung Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Sütterlin et al. (2011). Innerhalb der herkömmlichen Behandlungsstrukturen deutscher Krankenhäuser weisen Demenzkranke eine überdurchschnittliche Verweildauer auf (Friedrich und Günster, 2005). Nichtkognitive Symptome der Demenz führen zu erheblichen zeitlichen wie emotionalen Belastungen für die Betreuenden. Die meist unzureichende Krankheitseinsicht der Betroffenen hat gravierende Folgen für die Behandlung, Pflege und Versorgung des Demenzkranken. Beispielsweise gehören kognitive Beeinträchtigungen zu den wichtigsten Risikofaktoren für Stürze, die häufig mit schwerwiegenden Einschnitten in die bisherige Lebensführung einhergehen (DNQP, 2012). Hinzukommt, dass Demenzkranke weniger in der Lage sind, mit den Folgen eines noch nicht vollständig gelösten Gesundheitsproblems umzugehen. Sie sind also in hohem Maße auf eine rechtzeitige Vorbereitung der Versorgung nach der Krankenhausentlassung angewiesen (Kirchen-Peters, 2009). 71

74 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis zung der diagnostischen und therapeutischen Leistungen auf ein Minimum dessen, was zur Behandlung der akuten Erkrankung erforderlich ist und das Risiko einer frühzeitigen Entlassung in eine instabile Versorgungssituation (Kirchen-Peters und Herz-Silvestrini, 2011; Kleina und Wingenfeld, 2007). Der Krankenhausaufenthalt kann somit eine außerordentlich belastende und mitunter komplikationsreiche Versorgungsepisode sein. Dabei ist der Verlauf des Krankenhausaufenthalts für viele demenziell Erkrankte entscheidend für die weitere Krankheitsprogredienz. Häufig zeigt sich, dass es während des Krankenhausaufenthaltes Demenzkranker vielfach zu einem weiteren Selbständigkeitsverlust, zur Verschlechterung des kognitiven Status und zu einem vermehrten Auftreten problematischer Verhaltensweisen kommt (Kleina und Wingenfeld, 2007). Vor dem Hintergrund der wachsenden Probleme in der Versorgung dementer Menschen wurden vermehrt neue Betreuungsansätze entwickelt. Neben zahlreichen Initiativen zur Verbesserung der Lebensund Versorgungssituation demenzkranker Menschen im Rahmen der häuslichen Versorgung rückten Konzepte in der stationären Langzeitversorgung in den Fokus. Die praktische Umsetzung einer demenzgerechten Betreuung auch in der Akutversorgung steckt in Deutschland noch in den Anfängen. Die Station DAVID stellt einen beispielhaften Ansatz in einer Fachabteilung für Innere Medizin dar (Döhner, Lüdecke, Peiser, 2012). Entstehungsgeschichte Für die Umsetzung des Modellprojektes wurde am Evangelischen Krankenhaus Alsterdorf eine Station umfänglich umgebaut und räumlich vom übrigen Krankenhausbetrieb getrennt. Die Station DAVID konnte im Januar 2011 auf der Inneren Station 5 des EKA eröffnet werden. Kernelemente Versorgungskonzept Auf der Station DAVID wird bundesweit bislang erstmalig ein Konzept für demente Patienten in einer Fachabteilung für Innere Medizin umgesetzt. Ziel des Modellansatzes ist es, Patienten mit Demenz eine ihren besonderen Anforderungen angemessene Behandlung zur gewährleisten. Dieses Ziel definiert sich in einer erfolgreichen Behandlung durch eine optimale medizinische, pflegerische und therapeutische Betreuung bei möglichst geringer Irritation des Betroffenen sowie seiner Angehörigen und die Verhinderung einer umweltbedingten beschleunigten Progredienz der Demenz. Das Stationskonzept charakterisiert sich durch drei Leitbilder: Entschleunigte Station Vertraut bleiben Heimat auf Zeit Die Einweisung der dementen Patienten erfolgt bei einer entsprechenden akuten Erkrankung direkt auf die Station DAVID. Von Anfang an wird eine intensive Kommunikation mit den vertrauten Angehörigen oder Betreuungspersonen gepflegt, um sich ein möglichst umfassendes Bild über den Zustand und die Lebensgewohnheiten des Patienten zu machen. Für einen angemessenen und möglichst komplikationslosen Behandlungsaufenthalt sind die strukturellen und personellen Bedingungen auf die demenztypischen Symptome ausgerichtet. Über die Raumgestaltung sowie das speziell geschulte Personal soll 72

75 DAVID den Patienten eine Sicherheit und Vertrauen erweckende Umgebung geboten werden, um die typische existentielle Verunsicherung, die meist Auslöser verschiedenster Verhaltensauffälligkeiten ist, zu reduzieren. Zur Prophylaxe von Komplikationen z. B. Stürze in Folge der altersassoziierten Einschränkungen werden auf der Station die vertrauten Gewohnheiten und Verhaltensmuster der Patienten aufgriffen und in den Behandlungsalltag integriert. Zentrales Element ist ein strukturierter Tagesablauf nach den individuellen Patientenbedürfnissen, um Ängste, Unruhe und Irritationen auf ein Minimum zu reduzieren. Auf eine medikamentöse Ruhigstellung soll weitestgehend verzichtet werden. Damit die Patienten die Station während ihres Aufenthaltes nur in Ausnahmefällen verlassen müssen, werden apparative Untersuchungen, Ultraschall und Konsiliaruntersuchungen auf der Station durchgeführt. Wenn dennoch ein Transfer notwendig wird, begleitet den Patienten grundsätzlich eine geschulte, möglichst vertraute Person. Die Station DAVID unterstützt darüber hinaus sektorübergreifend die ambulante Therapie dementer Patienten. So werden auch Patienten versorgt, die aus Gründen der eigenen Sicherheit nicht ambulant therapiert werden können. Die stationäre Behandlung soll grundsätzlich so kurz wie möglich sein, um die Betroffenen schnell wieder in die vertraute Umgebung entlassen zu können. Zielgruppe Auf die Station DAVID werden akut erkrankte Patienten mit der Nebendiagnose Demenz aufgenommen. Abgedeckt wird ein breites Spektrum an akuten bzw. exazerbierten chronischen, internistischen Primärerkrankungen wie beispielsweise Lungenentzündung, Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung Harnwegsinfekt, Nierenbeckenentzündung, Gallenblasenentzündung, Nierenschwäche Herzschwäche, Herzinfarkt, Blutarmut, Bluthochdruckkrisen Tumorerkrankungen, Magen-/Darmblutungen Entgleister Diabetes mellitus Darüber hinaus werden Vorsorgeuntersuchungen in den Bereichen Herz-Kreislauf und Krebsvorsorge übernommen, wenn sie bei bestimmten Patienten ambulant nicht durchführbar sind. Eine besondere Zielgruppe der Station DAVID stellen Menschen mit Behinderung z. B. Trisomie 21-Patienten dar. Sie entwickeln meist häufiger und früher demenzielle Syndrome und profitieren demnach umso mehr von den angepassten Versorgungsstrukturen bei der Behandlung einer akuten Erkrankung. Das EKA besitzt für diese Patientengruppe im aktuellen Krankenhausplan einen speziellen Versorgungsauftrag (Freie Hansestadt Hamburg, 2010). 73

76 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Versorgungselemente Für das Konzept der Station sind die vier Bausteine aus Abbildung 7 von elementarer Bedeutung. Raumgestaltung Schulung des Personals Personalausstattung Angehörigenarbeit Abbildung 7 Vier elementare Prinzipien des Stationskonzeptes Quelle: Eigene Darstellung. Raumgestaltung Die Station wurde räumlich vom übrigen Krankenhausbetrieb getrennt, um Durchgangsverkehr weitestgehend auszuschließen. Dadurch bietet sich der Vorteil eines abgeschlossenen Bereiches ohne die Freiheit der Patienten einzuschränken. Notausgangstüren sind durch Nutzung der gleichen Wandfarbe versteckt. Die Stationstür ist durch die kreative Einbindung in ein Wandgemälde nicht erkennbar. Durch die Zusammenlegung mehrerer Patientenzimmer konnte ein wohnzimmerähnlicher Aufenthaltsraum für die Tagesbetreuung eingerichtet werden. Entsprechende Hilfsmittel wie Anti-Sturz-Betten sowie bequeme aber gleichzeitig abwaschbare Möblierung erleichtern den Arbeitsalltag für das Personal und gewährleistet trotzdem eine wohnliche Atmosphäre. Bei der Dekoration wurde auf eine spezielle Farbgestaltung, klare Formen, positive Motive sowie nostalgische Elemente geachtet. Irritierende Spiegelungen sind ausgeschlossen, dafür findet eine helle nicht blendende Beleuchtung nach dem Prinzip der Licht-Therapie Anwendung. Die Beschilderung erfolgt ausschließlich über Symbole. Das Mitbringen persönlicher Erinnerungs- und Alltagsgegenstände wird gefördert ebenso wie der Aufenthalt von eigenen Haustieren im Rahmen von Besuchen. Zusätzlich wird eine Rooming-In-Möglichkeit geboten. Das heißt, ein Angehöriger kann auf Wunsch als vertraute Betreuungsperson im gleichen Zimmer untergebracht werden. Schulung des Personals Das herausfordernde Verhalten von Menschen mit Demenz wie Schreien, motorische Unruhe, Herausdrängen, Verweigerung von Essen und Medikamenten oder die Abwehr von Untersuchungen stellt eine außerordentliche Belastung für das Personal dar (Weyerer, Schäufele, Hendlmeier, Kofahl, Sattel, 2006). Alle auf der Station DAVID zum Einsatz kommenden Personalgruppen sowohl Ärzte und Pflegepersonal als auch Ehrenamtliche, Küchenhilfen, Reinigungspersonal und Transporthelfer werden daher für den Umgang mit Menschen mit Demenz geschult. Im Mittelpunkt stehen dabei der Zeitfaktor und das Erlernen der erforderlichen Achtsamkeit. In innerbetrieblichen Fortbildungen sowie extern moderierten Schulungen und Fallbesprechungen werden Schulungsmethoden in Aktivitäten des täglichen Lebens, Validation, Biographiearbeit sowie basaler Stimulation vermittelt. Weiterbildungsmaßnahmen und Hospitationen in anderen Einrichtungen sind eingeschlossen. Zur Orientierung des Personals besteht ein hausinterner Leitfaden für das gemeinsame Vorgehen aller Mitarbeiter des EKA auf der Akutstation für internistisch erkrankte Menschen mit Demenz. 74

77 DAVID Personalzusammensetzung/-ausstattung Um dem erhöhten personellen Bedarf in der Betreuung der Demenzkranken gerecht zu werden, ist es Ziel der Station DAVID die im Rahmen des DRG-Personalschlüssels durch die Krankenkassen refinanzierte Personalausstattung, um eine zusätzliche Person in jeder Schicht zu erweitern. Zum Einsatz kommen in diesem Bereich somit auch Altenpfleger bzw. Altenpflegehelfer, die von ihrer besonderen Ausbildung in der Betreuung älterer Menschen profitieren können. Ebenfalls eingebunden sind Pflegeassistenten ohne spezielle Fachausbildung darunter Ehrenamtliche und Mitarbeitende der Evangelischen Krankenhausfürsorge. Das Stationspersonal ist ein interprofessionelles Team. Neben der Grundausstattung an medizinischen und pflegerischen Professionen sind Ergo-, Physiotherapeuten sowie Logopäden eingebunden. Ebenfalls personell abgedeckt werden Beschäftigungsangebote aus Bereichen der Bewegungs- und Atemtherapie. Ein Vertreter für die Seelsorge ist im Einsatz genauso wie Schüler der Krankenpflegeschule und Ehrenamtliche der Alzheimer Gesellschaft. Angehörigenarbeit Vertraute Bezugspersonen geben einem dementen Menschen wichtigen Halt und können seinen Aufenthalt in der unbekannten Umgebung oft erheblich erleichtern. Demnach ist die Angehörigeneinbindung ein bedeutsamer Baustein des Stationskonzeptes. Betreuende Angehörige können zumeist über die aktuelle Situation des Patienten hinaus die bisherige Verlaufsgeschichte sowie entscheidende Begleitbedingungen beschreiben. Sie helfen damit entscheidende Informationslücken bei der Patientenaufnahme zu ergänzen, die durch die fehlende oder eingeschränkte Artikulationsfähigkeit der Dementen selbst bestehen (Schumacher und Kofahl, 2005). Sofern es den eigenen Bedürfnissen entspricht, kann die vertraute Bezugsperson des Patienten auf der Station DAVID systematisch in den Behandlungsablauf integriert werden. Das bedeutet, es wird in einem ersten Schritt ein ausführliches Aufnahmegespräch mit dem Angehörigen geführt, um jegliche Informationen über den Patienten einzuholen, die die Vertrauensperson als wichtig erachtet. Zudem bietet die Alzheimer Gesellschaft eine wöchentliche Sprechstunde für Angehörige zu allgemeinen und speziellen Themen an. Für die maximale Nutzung des positiven Effektes eines Angehörigen bietet sich die Rooming-In-Option (DNQP, 2012). Dabei kann der pflegende Angehörige auf Wunsch bei Aufnahme des Demenzkranken in das gleiche Zimmer mitaufgenommen werden, um ein kontinuierliche Betreuung durch ein und dieselbe Person zu gewährleisten. Aus der Angehörigeneinbindung heraus ergeben sich jedoch auch zusätzliche Herausforderungen für den Praxisalltag. Angehörige sind häufig von der häuslichen Pflege und Betreuung so sehr erschöpft, dass sie die Abwesenheit des Dementen während des Krankenhausaufenthaltes als Auszeit für sich nutzen wollen. Extremfälle zeigen sich entweder in Angehörigen, die nicht loslassen können, oder jene, die sich früh aus der Überforderung zurückziehen. Für diese Fälle gibt es Gesprächs- und Hilfsangebote, um das Verhalten der Angehörigen zu unterstützen oder gegebenenfalls zu verändern. Mehrwert Den Patienten wird durch die auf die Demenzsymptome ausgerichtete Versorgung eine ihren Bedürfnissen entsprechende Krankenhausbehandlung ermöglicht. Durch die weitgehende Vermeidung unnötiger Irritationen des Patienten sowie häufig resultierender Begleiterkrankungen und Komplikationen gewinnen Betroffene an Lebensqualität auch während einer stationären Behandlung. Einer vermeidbaren Progredienz der Demenz sowie den dazugehörigen Begleiterkrankungen mit der möglichen Konsequenz der Pflegebedürftigkeit bzw. des gesteigerten Rehabilitationsbedarfes wird größtmöglich vorgebeugt. 75

78 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Pflegende Angehörige profitieren davon, den Demenzkranken gut betreut zu wissen. Sie können aktiv am Behandlungsablauf teilnehmen und diesen unterstützen. Durch die Gesprächs- und Hilfsangebote erlernen sie hilfreiches Wissen im Umgang mit dem Dementen. Das verminderte Auftreten auffälliger Verhaltensweisen wie Aggressionen und Weglauftendenzen erleichtert den Behandlungs- und Betreuungsalltag für das Personal. Ferner vermindert die zusätzliche Personalaufstockung den Zeitdruck. Spezielle Schulungen im Umgang mit dementen Patienten vermitteln Bewältigungsstrategien auch in Problemsituationen. Gleichzeitig werden andere Stationen durch die Abwesenheit dementer Patienten entlastet. Aus gesellschaftlicher Sicht ist neben dem Zuwachs an Lebensqualität mit Einsparungen durch die verlangsamte Krankheitsprogredienz sowie die Reduzierung begleitender Komplikationen durch Stürze und Ähnliches zu rechnen (Kirchen-Peters, 2009). Finanzierung Das Projekt wurde hauptsächlich durch eine Spende des Vereins der Freunde und Förderer des Evangelischen Krankenhauses Alsterdorf ermöglicht. Der Verein finanziert insbesondere die wissenschaftliche Begleitevaluation. Zusätzlich unterstützt die Homann-Stiftung die Arbeit auf der Station DAVID, indem sie z. B. spezielle Schulungen für das ehrenamtliche und professionelle Team bezahlt und besondere Hilfsmittel wie Anti-Sturz-Betten und Pflegeliegestühle bereitstellt. Die 1980 von Dr. Friedrich Karl Homann gegründete Stiftung engagiert sich im Wirkungsgebiet Hamburg sowie im norddeutschen Raum für benachteiligte Menschen im sozialen Bereich. Management Initiator des Projektes DAVID ist das Evangelische Krankenhaus Alsterdorf (EKA) als eine Einrichtung der Evangelischen Stiftung Alsterdorf. Bernd Seguin als stellvertretender Vorsitzender des Stiftungsrates sowie Dr. Georg Poppele als Projektleiter am EKA fungieren als Ansprechpartner. Das EKA ist akademisches Lehrkrankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit 400 Mitarbeitern auf zwölf Stationen. Das Haus zeichnet sich über einen besonderen Auftrag für die fachmedizinische und pflegerische Versorgung von Menschen mit Behinderungen aus. Aus dem Modellprojekt heraus hat sich das Alsterdorfer Netzwerk Demenz gebildet, das eine Plattform für eine enge fachliche und persönliche Vernetzung verschiedener Experten bietet, die sich professionell mit der Demenzerkrankung beschäftigen. Damit soll die Rundum-Versorgung für Menschen mit einer demenziellen Erkrankung und deren Angehörigen sichergestellt werden. Das Netzwerk stellt Kontakt zu Ansprechpartnern her, die fachkundig über das Thema Demenz sowie über die interdisziplinären Versorgungsmöglichkeiten beraten können. Evaluation Das Modellprojekt Station DAVID wird durch das Institut für Medizinische Soziologie, Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie (IMSG) wissenschaftlich begleitet und extern evaluiert (Döhner et al., 2012). Die Begleitforschung ist in zwei Projektphasen angelegt. Ergebnisse liegen aus der ersten Phase vor. Im Zeitraum von Februar 2011 bis Februar 2012 wurde die Aufbau- und Implementierungsphase des Modellprojektes in einer qualitativ-explorativen Evaluation untersucht. Die geplante zweite Projektphase (DAVID 2) stellt die Patientenperspektive und somit die Versorgungsqualität und -effizienz in einem mehr quantitativ-empirischen Ansatz in den Fokus. 76

79 DAVID Der Schwerpunkt der ersten Untersuchungsphase lag auf der Hinterfragung sämtlicher Arbeitsprozesse in der Aufbauphase auf Patienten- und Angehörigenebene sowie auf Vernetzungs- und Organisationsebene. Ziel des problemorientierten Ansatzes war es, Handlungsempfehlungen für verbesserte Arbeits- und Prozessabläufe sowie eine breitere Implementierung des Modellansatzes abzuleiten. Zu berücksichtigen ist, dass Gegenstand dieser Evaluationsphase zunächst der als Übergangslösung vorgesehene Umbau einer bestehenden Station war. Ein Neubau der Station DAVID soll erst nach Abschluss der Begleitforschung mit Rücksicht auf die gewonnenen Erkenntnisse erfolgen. Untersucht wurden die Akzeptanz des Konzeptes und Ansätze der Versorgungsqualität über Methoden der offenen teilnehmenden Beobachtung sowie qualitativ semi-strukturierte Interviews. Qualitative Experteninterviews und schriftliche Befragungen dienten der Analyse der Einbindung potenzieller Kooperationspartner und der Ausgestaltung des Überleitungs- und Entlassungsmanagements und somit der Frage der sektorübergreifenden Effizienz des Systems. Organisatorische Parameter wie die Qualifikation des Personals, die strukturelle Ausstattung der Abteilung sowie die Arbeitsabläufe wurden ebenfalls mittels teilnehmender Beobachtung und Befragung untersucht. Untersuchungsfragen waren dabei insbesondere: Welche strukturellen Rahmenbedingungen begünstigen sowohl das Wohlbefinden der Patienten mit Demenz als auch optimale Prozessabläufe und Arbeitsbedingungen für das Personal? Welche Personalstruktur und welche Personalkompetenzen sind zur optimalen Betreuung erforderlich? Wie viel Patientenorientierung ist möglich und wie viel Krankenhausablauforientierung ist bei der Organisation der Station nötig? Wie können Schnittstellen zu erfolgreichen Nahtstellen zwischen den stationären und ambulanten Bezügen werden? Welche Anforderungen müssen bei der Entlassung aus dem Krankenhaus an die Überleitung des Patienten zurück in seinen Sozialraum gestellt werden? Allgemeine Beurteilung des Konzeptes Insgesamt wird die Idee und das Konzept der Station DAVID als sehr positiv bewertet. Alle Beteiligten sowohl Patienten und Angehörige als auch das Personal profitieren von der Philosophie, die Patienten mit ihren herausfordernden Verhaltensweisen so zu akzeptieren, wie sie sind und das Verhalten zuzulassen. Patienten kommen wesentlich mehr zur Ruhe und machen sedierende Medikation sowie Fixierungsmaßnahmen weitgehend überflüssig. Auch andere Stationen profitieren von der Abwesenheit dementer Patienten und den dadurch geregelteren Arbeitsabläufen. Eine Gefahr wird in einer zu großen Flexibilität in der Konzeptumsetzung gesehen, die zu einem sukzessiven Aufweichen der ursprünglichen Ideen führen könnte. Auch wird befürchtet, dass die Bereitschaft des außerhalb der Station DAVID eingesetzten Personals, sich mit der Betreuung dementer Menschen auseinanderzusetzen, durch die eindeutige Isolierung nachlässt. Tiefergehender sollte der Frage nachgegangen werden, ab welchem Grad der Demenzprogredienz ein Aufenthalt auf der Station DAVID im Vergleich zu einer herkömmlichen Station für den Patienten tatsächlich sinnvoller ist. Unerlässlich dafür ist eine fundierte Demenzdiagnostik bei Aufnahme des Patienten. Beurteilung der Raumgestaltung Die Farb- und Lichtgestaltung der Station wird insgesamt als positiv bewertet. Wünschenswert erscheint, dass Patienten außerhalb der Station z. B. auf einer Terrasse oder in einem Gartenbereich ohne Aufsicht 77

80 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis und Weglaufgefahr eine Aufenthaltsmöglichkeit erhalten, um insbesondere dem Bewegungsdrang gerecht werden zu können. Die unterschiedliche Farbgestaltung als Orientierungshilfe anstelle von Beschilderungen erwies sich als sehr hilfreich, nicht nur für Patienten, sondern auch für Besucher und Personal. Allerdings erzielten Farbgestaltungen als optische Barrieren z. B. blaue Markierungen von Türschwellen oder die Einbettung der Stationstür in ein Wandgemälde nicht die gewünschte abweisende Reaktion der Patienten. Der gemeinsame Aufenthaltsraum erweist sich wie vorgesehen als zentrale Begegnungs- und Beschäftigungsstätte, wobei die Gestaltung noch mehr an den für die älteren Patienten gewohnten Einrichtungsgegenständen orientiert werden kann. Als besonders kritisch in der Raumgestaltung erwies sich die Positionierung des Stationszimmers als Durchgangszimmer sowie die Organisation der Patienten in Vierbettzimmern. Letzteres birgt neben dem zu geringen Bewegungsspielraum für Personal und Patienten gerade bei Zusammentreffen unterschiedlicher Schweregrade von Demenz die Gefahr der gegenseitigen Verunsicherung der Patienten untereinander. Mitarbeiterzufriedenheit Die Situation des Personals auf der Station DAVID ist geprägt durch hohe Motivation und außerordentliches Engagement bei gleichzeitiger psychischer Belastungsempfindung durch die eigene Arbeit. Obwohl ein Großteil nicht freiwillig auf der Station eingesetzt wurde, nahmen die Angehörigen das Personal als stets sehr freundlich und kompetent wahr und heben die besondere Leistung des Pflegepersonals vor. Das Engagement, Patienten regelmäßig zu mobilisieren und zur Geselligkeit im Aufenthaltsraum anzuhalten, ging vor allem vom festen Pflegepersonal aus. Deutlich wurde jedoch der Bedarf eines Konzeptes zur besseren Einbindung Ehrenamtlicher in die Stationsarbeit. Oft fehlte den Ehrenamtlichen die notwendige Sicherheit und Einbindung in die Abläufe. Sie hatten insbesondere Schwierigkeiten im Umgang mit kognitiv stark eingeschränkten Patienten, die sich kaum noch an Kommunikation beteiligen konnten oder hindern Patienten aus gut gemeinter Unterstützung daran, ihre eigenen Ressourcen zu aktivieren. Mithilfe einer konzeptionell durchdachten Einbindung bieten Ehrenamtliche jedoch enormes Unterstützungspotenzial gerade im Bereich der Beschäftigungsaktivitäten, für die dem Pflegepersonal zu häufig die Zeit fehlt. Beurteilung der Zusammenarbeit im Stationsteam Die Patientenaufnahme ist gut organisiert. An der Schnittstelle zum einweisenden Arzt wünscht sich das pflegende Personal jedoch mehr Informationen über die Demenzsymptomatik des jeweiligen Patienten. Einerseits seien Patienten mit sehr leichten Formen der Demenz auf einer normalen Station besser aufgehoben, andererseits kommen andere Demente erst über Umwege auf die Station, da ein Hinweis auf eine bestehende Demenz fehlte. Im Sinne eines ausreichenden Informationsflusses zeigte sich die Notwendigkeit der Einbindung des Pflegepersonals in die Patientenvisiten. Fehler traten insbesondere dann auf, wenn Informationen bei der Patientenbesprechung fehlten. Nicht optimal ablaufende Patientenvisiten waren meist auf einen zu hohen Zeitdruck des medizinischen Personals, das gleichzeitig die Intensivstation zu betreuen hat, zurückzuführen. Insgesamt führt die Zusammenlegung der Personalzuständigkeit für die Intensivstation und die Station DAVID immer wieder zu Be- und Überlastungssituationen, die sich durch die schwere Planbarkeit der Arbeitsauslastung auf der Intensivstation nur schwer vermeiden lassen. Beurteilung der Zusammenarbeit mit externen Kooperationspartnern Die Zusammenarbeit mit den verschiedenen Therapeuten wird als positiv beschrieben. Erstrebenswert ist jedoch eine Ausweitung an Ergo- und Beschäftigungstherapien, da gerade die dementen Patienten auf Anreize von außen angewiesen sind und aktiv beschäftigt werden müssen, um Langeweile zu vermeiden und dem Bewegungsdrang und der Unruhe entgegenzuwirken. Auch das Entlassungsmanagement der Ärzte in Zusammenarbeit mit dem Sozialdienst und dem Pflegeteam wird gut koordiniert. Das Pflegepersonal spielt bei der Entlassung eine entscheidende Rolle, da es den Genesungsverlauf des Patienten gut 78

81 DAVID abschätzen kann und feststellt, ab wann ein stationärer Aufenthalt nicht länger sinnvoll ist, sondern eine Weiterversorgung in der eigenen Häuslichkeit vollzogen werden kann. Von den internen und externen Kooperationspartnern werden die unbürokratischen Prozeduren sowie der direkte Kontakt und Informationsaustausch positiv bestätigt und münden in einer guten Zusammenarbeit, in der sich die Beteiligten als Partner behandelt fühlen. Gleichwohl besteht vereinzelter Verbesserungsbedarf in der Kommunikation sowie in der Organisation der Bettenkapazitäten. Beurteilung der Angehörigenarbeit Die Angehörigeneinbindung wird insbesondere im Rahmen der Patientenaufnahme sowie als Unterstützung bei der Beschäftigung und sonstigen Hilfeleistungen wie der Verabreichung der Mahlzeiten sehr geschätzt. Das medizinische Personal hebt die erhöhte Aufmerksamkeit für medizinische und pflegerisch relevante Informationen im Vergleich zu Angehörigen von Pateinten ohne Demenz hervor. Der Zeitaufwand für Gespräche unterscheidet sich für die Ärzte dadurch nur minimal zu dem nicht dementer Patienten. Vereinzelt zeigen sich aber auch die vermuteten Herausforderungen in der Angehörigeneinbindung. Angehörige werden vom Pflegepersonal zum Teil als schwierig empfunden, wenn sie die eigenen Belange zu sehr in den Vordergrund zu rücken versuchten. Im anderen extrem berichten Ärzte von der Schwierigkeit, Angehörige im Bedarfsfall zu erreichen. Der hohe Redebedarf der Angehörigen verlangt den Mitarbeitern viel Zeit zu Lasten der eigentlichen pflegerischen Aufgabe ab. Es lässt sich jedoch vermuten, dass sich diese Probleme über eine intensivere Schulung auch der Angehörigen im Umgang mit der Krankheit Demenz abmildern lassen. Die Rooming-In-Option wird bislang nur sehr zurückhaltend in Anspruch genommen. Nächste Schritte Neben der kontinuierlichen Weiterentwicklung des Stationskonzeptes orientiert an den gewonnen Evaluationsergebnissen konzentrieren sich die nächsten Schritte des Projektes auf den Netzwerkausbau durch Einbindung weiterer Kooperationspartner und Projektansätze. So ist angedacht, ein geschultes Krankentransport-Unternehmen bzw. eine geschulte und/oder vertraute Begleitperson in den Transport von Zuhause oder vom Pflegeheim in das Krankenhaus einzusetzen. Zudem möchte die Station DAVID auch den ambulanten Sektor unterstützen und Konzeptansätze übertragen. Denkbar ist eine Spezialambulanz für Menschen mit Demenz, die z. B. im Medizinischen Versorgungszentrum des EKA integriert ist. Ärztliche Hausbesuche und ambulante Pflegedienstleistungen können somit an den speziellen Bedürfnissen der Demenzpatienten ausgerichtet werden. Auch der Aufbau von Komplementäreinrichtungen z. B. betreuten Wohneinheiten, Demenzkranken-WGs, Tagesstätten oder Hospizangebote für Demenzkranke wird angestrebt. Dazu sind weitere Kooperationen mit entsprechenden Versorgern und niedergelassenen Leistungserbringern, mit Demenzstationen von Pflegeheimen sowie mit Alzheimer Gesellschaften angedacht. Eine kontinuierliche Öffentlichkeitsarbeit und die Veranstaltung von Fachtagungen und -vorträgen unterstützt den Netzwerkaufbau und dessen Pflege. Des Weiteren wird in einer zweiten Forschungsphase (DAVID 2) die begleitende, wissenschaftliche Evaluation um quantitativ-empirische Bestandteile ergänzt. Aufbauend auf den Erkenntnissen der ersten Evaluationsrunde sollen ausgewählte Fragestellungen insbesondere mithilfe standardisierter Erhebungsverfahren vertiefend analysiert werden. DAVID 2 soll Effekte im Hinblick auf eine verstärkte Patientenorientierung, Versorgungskarrieren von Patienten sowie die Einbindung von Angehörigen und Mitversorgern evaluieren. Eine Rolle spielen dabei auch ökonomische Implikationen. Der Fokus liegt in der zweiten Phase auf Aspekten der nachhaltigen Wirkung und Verstetigung der Effekte zur Ableitung notwendiger Modifikationen des Konzeptes sowie für den Transfer des Modells auf ähnlich ausgerichtete Projektinitiativen. 79

82 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Ansprechpartner Bernd Seguin Evangelische Stiftung Alsterdorf Stellv. Vorsitzender des Stiftungsrates (ehrenamtlich) Alsterdorfer Markt 4 D Hamburg Tel Dr. med. Georg Poppele Chefarzt der Inneren Abteilung Evangelisches Krankenhaus Alsterdorf ggmbh Bodelschwinghstraße 24 D Hamburg Tel Literatur DNQP (2012). Konsultationsfassung des Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege. Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Döhner, H., Lüdecke, D., Peiser, A. (2012). Projekt DAVID Diagnostik, Akuttherapie, Validation auf einer Internistischen Station für Menschen mit Demenz. Institut für Medizinische Soziologie, Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie. Online unter: [abgerufen am: ]. Freie Hansestadt Hamburg (2010). Rahmenplanung der pflegerischen Versorgungstruktur bis Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz. Online unter: [abgerufen am: ]. Friedrich, J., Günster, C. (2005). Determination der Casemixentwicklung in Deutschland während der Einführung der DRGs ( ). In: B. Klauber, B. Robra, H. Schnellschmidt (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2005 Wege zur Integration (S ). Stuttgart: Kohlhammer. Kirchen-Peters, S. (2009). Akutversorgung Demenzkranker im Allgemeinkrankenhaus Krankheitsbezogenes Kompetenznetz. In: G. Adler, H. Gutzmann, J. Haupt, Kortus R., Wolter D. K. (Hrsg.), Seelische Gesundheit und Lebensqualität im Alter (S ). Stuttgart: Kohlhammer. Kirchen-Peters, S., Herz-Silvestrini, D. (2011). Analyse von hemmenden und förderlichen Faktoren für die Verbreitung demenzsensibler Konzepte in Akutkrankenhäusern. Saarbrücken: Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft e.v. Kleina, T., Wingenfeld, K. (2007). Die Versorgung demenzkranker älterer Menschen im Krankenhaus. Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW). Online unter: [abgerufen am: ]. Schumacher, P., Kofahl, C. (2005). Die besondere stationäre Dementenbetreuung in Hamburg aus der Perspektive der Angehörigen. Online unter: [abgerufen am: ]. Statistisches Bundesamt (2010). Demografischer Wandel in Deutschland: Auswirkungen auf Krankenhausbehandlungen und Pflegebedürftige im Bund und in den Ländern. Heft 2. Online unter: [abgerufen am: ]. Sütterlin, S., Hoßmann, I., Klingholz, R. (2011). Demenz-Report. Berlin-Institut für Bevölkerung und Entwicklung. Online unter: [abgerufen am: ]. Weyerer, S. (2005). Altersdemenz. Vol. 28. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut. Weyerer, S., Schäufele, M., Hendlmeier, I., Kofahl, C., Sattel, H. (2006). Demenzkranke Menschen in Pflegeeinrichtungen: Besondere und traditionelle Versorgung im Vergleich: Kohlhammer. Ziegler, J., Doblhammer, G. (2009). Prävalenz und Inzidenz von Demenz in Deutschland Eine Studie auf Basis von Daten der gesetzlichen Krankenversicherung von Rostocker Zentrum Diskussionspapier, 24. Rostocker Zentrum zur Erforschung des Demografischen Wandels. Online unter: [abgerufen am: ]. 80

83 Gesundes Kinzigtal Helmut Hildebrandt, Ulf Werner, Martin Wetzel, Saskia Hynek Management Summary Das Gesunde Kinzigtal ist ein populationsorientiertes Integriertes Versorgungsmodell im Ortenau-Kreis in Südbaden. Die konsequente Ausrichtung auf die verbesserte Gesundheit der Patienten sowie die Optimierung der interdisziplinären Zusammenarbeit sind die Kernmerkale des Projektes. Die 2005 gegründete Gesundes Kinzigtal GmbH hat dafür mit der AOK Baden-Württemberg sowie der LKK Baden-Württemberg Integrierte Versorgungsverträge nach 140 a-d SGB V geschlossen. Derzeit zählt das Versorgungsmodell ca eingeschriebene Versicherte. Gut 50 Prozent der Kinzigtaler Haus- und Facharzt- sowie Psychotherapeutenpraxen beteiligten sich als Leistungspartner. Einleitung Gemeinsam aktiv für Ihre Gesundheit. Mit diesem Leitgedanken steht die Gesundes Kinzigtal GmbH für ein populationsbezogenes Modellprojekt der Integrierten Versorgung und investiert damit in Gesundheit und Gesundheitsversorgung. Denn wer heute seine Gesundheit verbessert und seine Gesundheitsvorsorge und Fitness stärkt, läuft weniger Gefahr, in naher oder ferner Zukunft krank oder pflegebedürftig zu werden. Auf dieser Erkenntnis basiert auch das innovative Finanzierungsmodell des Versorgungsprojektes, das sog. Einspar-Contracting. Das Versorgungsmodell Gesundes Kinzigtal sieht sich zur Umsetzung seiner Idee mit den größten Herausforderungen im deutschen Gesundheitssystem konfrontiert. Es bricht mit der starren Vertragslandschaft und koordiniert gezielt sektorenübergreifende Kooperationen von Leistungspartnern. Die Gesundes Kinzigtal GmbH setzt auf langfristige Verträge mit Leistungspartnern und hat ein umfassendes Netzwerk in der Region etabliert. Dieses besteht aus ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen, anderen Gesundheitsberufen, Sportvereinen, Fitnessstudios, Betrieben und nicht zuletzt aus der kommunalen Verwaltung und Politik. Versorgungsherausforderungen Noch immer wird im deutschen Gesundheitssystem die Erbringung von Leistungen am Kranken belohnt. Sinnhafte und zielgerichtete Investitionen in Prävention und Gesundheitsförderung sind rar. Gleichzeitig bilden alle künftigen Herausforderungen, vor denen die heutige medizinische Versorgung steht, zusammengenommen eine Komplexität, der durch regulative Ansätze allein nicht begegnet werden kann. Es bedarf neben standardisierten, evidenzbasierten Ansätzen wie etwa Leitlinien einer Ergänzung durch regional aufgestellte Institutionen, die dezentral Prävention und Gesundheitsversorgung umfassend und populationsbezogen anbieten. Zwischen den Disziplinen findet bislang zu wenig Kooperation statt. Der Blickwinkel der Leistungserbringer ist zu sehr auf den eigenen der mehrheitlich getrennten Sektoren im System beschränkt (Amelung, Hildebrandt, Wolf, 2012). Bei einem engstirnigen Fokus auf die Optimierung der Bedingungen im eigenen Sektor geht die Perspektive des Patienten, der in aller Regel mehrere Sektoren innerhalb einer Behandlungsperiode durchläuft, verloren. Innerhalb der Hausarztpraxis und in der Kooperation mit anderen Leistungserbringern muss auf eine verstärkte Integration der Prozesse im Sinne einer Teambildung abgezielt werden. Notwendig ist eine neu 81

84 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis strukturierte Arbeits- und Kompetenzverteilung. Ärzte sollen sich auf den Kern ihrer medizinischen Tätigkeit konzentrieren. Sie tragen Sorge für die Aufrechterhaltung einer persönlichen Kontinuität in der Arzt- Patienten-Beziehung und berücksichtigen dabei verstärkt Patientenpräferenzen. Leitgedanke muss die Hinwendung zu einem stärker partnerschaftlichen Entscheidungsstil (shared decision making) und die aktive Einbeziehung der Patienten in den Behandlungs- bzw. Betreuungsprozess sein. Unverzichtbar ist im Zeitalter des technischen Fortschritts dabei die verstärkte Einbindung und Nutzung der Potenziale neuer Informationstechnologien. Dezentrale Lösungen haben jedoch zur Folge, dass die regionalen Träger der Versorgung und die angeschlossenen Leistungserbringer zumindest einen Teil des finanziellen Risikos tragen. Die Rahmenbedingungen insbesondere die Vergütungssturkturen müssen daher an die Neukonzeption der Versorgung angepasst werden. Derzeit bestehende adverse Anreize z. B. zur medizinisch nicht indizierten Mengenausweitung müssen so gesetzt werden, dass chronisch kranke, ältere Patienten eine bedarfsgerechte und optimal koordinierte medizinische Versorgung erhalten. Eine anreizkompatible Vergütung sollte dabei auch den Wert der Koordinationsarbeit außerhalb des unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontaktes berücksichtigen und die Einführung, Nutzung und Weiterentwicklung von IT-Lösungen sowie Investitionen in eine verbesserte Erreichbarkeit fördern (SVR, 2009). Entstehungsgeschichte Die Gesundes Kinzigtal GmbH schloss 2005 mit der AOK Baden-Württemberg (AOK BW) den Vertrag zur Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal nach 140a d SGB V, der 2006 startete. Hierzu wurde die Gesundes Kinzigtal GmbH durch das Medizinische Qualitätsnetz Ärzteinitiative Kinzigtal e. V. (MQNK) und die OptiMedis AG gegründet. Im Jahr 2006 wurde derselbe Vertrag mit der LKK Baden-Württemberg (LKK BW) geschlossen. Die Mindestlaufzeit des Vertrages betrug jeweils neun Jahre. Zu Beginn des Vertragsverhältnisses war mit der AOK BW Exklusivität (mit Ausnahme der LKK BW) vereinbart worden, d.h. keine andere Krankenkasse konnte sich an der IV im Kinzigtal beteiligen. Mit der Einschreibung des 8.000sten AOK-Versicherten in das Programm Mitte Juni 2012 wurde diese Exklusivitätsklausel aufgehoben, wodurch nun weiteren Krankenversicherungen die Beteiligung an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal offensteht (OptiMedis AG, 2012). Zum gegenwärtigen Zeitpunkt zählt das Versorgungsmodell ca eingeschriebene Versicherte. Gut 50 Prozent der Kinzigtaler Haus- und Facharzt- sowie Psychotherapeutenpraxen beteiligten sich als Leistungspartner. Kernelemente Versorgungskonzept Heute in die Gesundheit investieren, um morgen besser zu leben, ist der Grundgedanke, den die Gesundes Kinzigtal GmbH und ihre Partner verfolgen. Die Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal (IVGK) steht für ein populationsbezogenes Integriertes Vollversorgungsmodell nach 140 a-d SGB V in der Region Kinzigtal in Südbaden. Das Erfolgsrezept des Gesunden Kinzigtales klingt einfach: Es investiert in die Gesundheit und die Qualität der Versorgung Es entwickelt Vorsorge- und Gesundheitsprogramme und vermarktet diese in der Versorgungsregion Es koordiniert die Vernetzung aller beteiligten Leistungspartner 82

85 Gesundes Kinzigtal Orientiert am Grundsatz der Salutogenese stehen der Erhalt der Gesundheit durch Vorsorge und Stärkung der positiven Ressourcen des Patienten im Vordergrund, um in naher oder ferner Zukunft weniger krank oder pflegebedürftig zu werden. So gelingt es, das Aufkommen von Unfällen, Krankenhausaufenthalten, Operationen oder aufwändigen Pflege- und Rehamaßnahmen zu verringern. Das Hauptziel der IVGK ist, durch umsichtige Vorsorge, eine individuelle, hochwertige Versorgung und durch einen Behandlungsansatz, bei dem der ganze Mensch und seine Umgebung betrachtet werden, die Lebensqualität und Zufriedenheit der Versicherten zu steigern. Gleichzeitig soll der Anstieg der Gesundheitskosten geringer sein als im bundesweiten Vergleich. Hauptziel der IVGK ist somit die Optimierung der Prävention sowie der medizinischen Versorgung bei gleichzeitiger Senkung der Gesundheitskosten. Das heißt im Kinzigtal will man mit Gesundheit und nicht mit Krankheit Geld verdienen. Dieser Grundansatz ist ein Novum in der deutschen Versorgungslandschaft. In einem System, wo Mengenausweitungen honoriert werden, schafft die IVGK veränderte Grundbedingungen. Sie erzielt ihren Gewinn aus der Einsparung von Behandlungen und der positiven Entwicklung des Deckungsbeitrags. Sonst leidige Investitionsthemen wie Prävention und Gesundheitsvorsorge werden im Kinzigtal dadurch finanziell attraktiv und schaffen so für alle am Modell Beteiligten neue Anreize. Gesundes Kinzigtal verfolgt die Idee einer Integrierten Versorgung konsequent, indem Patienten, Ärzte und Therapeuten, Kliniken sowie Krankenhäuser, Pflegedienste, Vereine, Fitness-Center und natürlich die beteiligten Krankenkassen eingebunden werden. Anspruch des Versorgungsmodells ist, einen dreifachen Nutzen für Patienten, Leistungserbringer und Krankenkassen zu erzielen: 1. Die Verbesserung des Gesundheitsstatus einer ganzen Population 2. Eine bessere und über die Sektoren hinweg integrierte Gesundheitsversorgung für Patienten im Alltag 3. Geringere Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit sowie Reduktion überflüssiger und nicht zielführender Ausgaben Dies geschieht durch eine umfassende Reorganisation der Versorgungsabläufe, der Informationsweitergabe, der Vernetzung und der Art und Weise der Behandlung und Beteiligung der Patienten, insbesondere der chronisch kranken und multimorbiden Versicherten. Dabei ist die IVGK gekennzeichnet durch die konsequente Ausrichtung auf die verbesserte Gesundheit der Patienten sowie die Optimierung der interdisziplinären Zusammenarbeit. Das Versorgungskonzept ist modular aufgebaut. Maßnahmen der Primärprävention, einzelne Versorgungsprogramme und übergeordnete Querschnittsthemen werden alle unter dem Dach der IVGK zusammengefasst (vgl.abbildung 8). Erfolgsversprechende Programme oder Initiativen können dadurch einfach in das Modell integriert und Maßnahmen, welche nicht die gewünschten Effekte erzielten, ausgeschlossen werden. Die Managementgesellschaft Gesundes Kinzigtal GmbH trägt hierbei die Verantwortung für die Organisation des Aufbaus und Ablaufs des Projekts, die Reorganisation der Versorgungsabläufe sowie für die Optimierung der Versorgungssteuerung der eingeschriebenen Versicherten (Hildebrandt, Schmitt, Roth, Stunder, 2011). Für die Versicherten ist die Teilnahme an dem Versorgungsmodell freiwillig. Mit ihrer Einschreibung werden sie Mitglieder der IVGK und können unter den teilnehmenden Ärzten und Psychotherapeuten frei wählen. Somit ist die Teilnahme für die Patienten mit keinerlei Einschränkungen der Wahlfreiheit verbun- 83

86 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Gesundes Kinzigtal GmbH Primärprävention Versorgungsprogramme Querschnittsthemen Gesundheitsvorträge Gesundheitsbildung Herzinsuffizienz Metabolisches Syndrom Raucherentwöhnung Psychische Krisen Raucherentwöhnung Psychische Krisen Depression Vereinssport Depression ÄrztePlusPflege etc. ÄrztePlusPflege etc. Abbildung 8 Aufbau der Versorgungsangebote im Gesunden Kinzigtal Quelle: Eigene Darstellung. den. Aufgrund der Erfahrungen aus den USA, wo sich restriktive Managed-Care-Modelle mit erheblichen Problemen konfrontiert sehen, verzichtet man im Kinzigtal auf Einschränkungen in der Wahlfreiheit. Vielmehr sieht man diese als einen produktiven Anreiz für die teilnehmenden Ärzte sich mit einer guten Qualität der Versorgung zu profilieren. Unter der Annahme, dass sich die Patienten aufgrund der erlebten Verbesserung der Versorgungsqualität zunehmend für die IV-Partner entscheiden, sollen Ärzte dazu angehalten sein, in die Qualität der eigenen Arbeit zu investieren, um dem Patienten eine optimale Versorgung zu bieten (Hildebrandt, Schmitt, et al., 2011). Jedes Mitglied der IVGK erhält eine Erklärung der Patientenrechte mit den Anmeldeformularen. In ihr werden die wichtigsten Aspekte der Arbeit dargelegt. Vor allem aber die Rechte, die einem Mitglied zustehen. Demnach hat jedes Mitglied der integrierten Versorgungsgemeinschaft das Recht auf Selbstbestimmung und umfassende Beteiligung an allen Entscheidungen, die die Gesundheit beeinflussen bzw. im Krankheitsfall helfen sollen. Zielgruppe Das Gesunde Kinzigtal richtet sich als regional populationsbezogenes Versorgungsmodell grundsätzlich an Versicherte der teilnehmenden Krankenkassen AOK BW und LKK BW, die in der Region Kinzigtal in Südbaden leben. Unstrittig ist, dass ein Versorgungsmodell zur besseren qualitativen medizinischen Versorgung in erster Linie für bereits Krankheitsbelastete oder von Krankheit bedrohte Personen relevant ist. Dazu gehören insbesondere chronisch Kranke, die z. B. an Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder einer psychi- 84

87 Gesundes Kinzigtal schen Erkrankung leiden und an die sich die zum Teil indikationsbezogenen Gesundheitsprogramme richten. Allgemeine Trainingsstunden, Schulungen oder Ernährungsangebote stärken den richtigen Umgang mit der Krankheit oder unterstützen Senioren bei der Vorbeugung von im Alter vermehrt auftretenden gesundheitlichen Einschränkungen. Aber auch akut Erkrankte, insbesondere Notfälle etwa in einer psychischen Krise werden über die Angebotsstrukturen adressiert, um Chronifizierungen der Krankheitsverläufe vorzubeugen. Gleichzeitig ist das Gesunde Kinzigtal gemäß des Leitgedankens der Gesunderhaltung auch ein Angebot für Gesunde und jene, die ihre Gesundheit bewusst fördern wollen. So übernimmt das Gesunde Kinzigtal beispielsweise die Kosten der Früherkennungsuntersuchungen U10 und U11. Für werdende Nichtraucher bietet sich ein Programm Rauchfreies Kinzigtal. Daneben gibt es zahlreiche Angebote im Bereich Ernährung und körperliche Aktivität zur Gewichtsreduktion. Mit den vergünstigten Tarifen in Sport- und Fitnessstudios sowie kooperierenden Sport- oder Tanzvereinen sind alle angesprochen, die an der eigenen Gesunderhaltung interessiert sind. Die IVGK richtet sich zudem an Betriebe und unterstützt diese in ihrem betrieblichen Gesundheitsmanagement, insbesondere im Bereich von Vorsorgeaktivitäten. Aktuell partizipieren etwa Versicherte an dem Versorgungsmodell. Versorgungselemente Das Gesunde Kinzigtal stellt eines der umfassendsten regionalen Versorgungsprojekte Deutschlands dar. Für eine detaillierte Darstellung sollen daher die zentralen Bestandteile des Versorgungskonzeptes vorgestellt werden: Die Ausrichtung des medizinischen Gesamtkonzepts auf ein Chronic Care-Modell Die Optimierung der Informationsweitergabe durch elektronische Vernetzung der verschiedenen medizinischen Leistungserbringer Die Verbesserung der intersektoralen Zusammenarbeit durch die Organisation von integrierten Behandlungspfaden über die Sektoren hinweg. Modernes Management auf Augenhöhe Medizinisches Gesamtkonzept orientiert am Chronic Care-Modell Das Chronic Care-Modell beschreibt allgemeine Bedingungen für eine angemessene Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen. In einer US-amerikanischen Health Maintenance Organization (HMO) entwickelt, hat es inzwischen umfassende empirische Bestätigung erfahren. Kern des Modells ist eine Umorientierung der zumeist reagierenden Krankenversorgung hin zu einem pro-aktiven, vorausschauenden Behandlungsansatz. Wenn aktivierte Patienten und pro-aktiv behandelnde Leistungserbringer in eine produktive Interaktion treten, kann eine bessere Versorgungsqualität erreicht werden (SVR, 2009). Das medizinische Gesamtkonzept der IVGK beruht auf einer eben solchen, gezielten Aktivierung und Kompetenzsteigerung des Patienten. Durch die systematische Förderung von Vorsorgeuntersuchungen, einer aktiven Einbindung des Patienten und einer individuellen Betreuung sollen insbesondere chronische Erkrankungen wie Diabetes und Herz-Kreislauf- sowie psychischen Erkrankungen frühzeitig erkannt werden, um ihnen in gemeinsamer Arbeit zwischen Patient und Arzt bzw. Therapeut entgegenzuwirken. Bei der Einschreibung werden die Mitglieder zu ihren gesundheitlichen Zielvorstellungen sowie möglichen Erfahrungen bei der Bewältigung von gesundheitlichen Einschränkungen befragt. Nach einer erweiterten Check-Up-Untersuchung erarbeiten Arzt und Patient gemeinsam in einem Prozess des soge- 85

88 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis nannten Shared-Decision-Making (SDM) also in einer partnerschaftlichen Entscheidungsfindung die individuellen Behandlungsziele. Um die getroffenen Zielvereinbarungen schließlich zu erreichen, werden u.a. die von der Gesundes Kinzigtal GmbH entwickelten Gesundheitsprogramme genutzt. Die einzelnen Gesundheitsprogramme ermöglichen es, gezielt bestimmte Zielgruppen anzugehen und deren Versorgung durch eine auf ihre Bedürfnisse angepasste Intervention zu optimieren. Bei einzelnen Angeboten wird zur Anreizsteigerung ein geringfügiger Beitrag erhoben, welcher bei aktiver Beteiligung des Patienten ganz oder teilweise zurückerstattet wird. Zu den erfolgreichsten Programmen zählt derzeit Ärzte plus Pflege. Es richtet sich an Mitglieder des Gesunden Kinzigtals, die in einer stationären Pflegeeinrichtung leben. Ziel von Ärzte plus Pflege ist, die pflegerische und medizinische Versorgung von Heimbewohnern besser aufeinander abzustimmen, gesundheitlichen Krisen vorzubeugen und so die Zahl der Krankenhauseinweisungen zu reduzieren. Im Programm arbeiten Ärzte und Pflegefachkräfte in den kooperierenden stationären Pflegeeinrichtungen enger zusammen. Hausärzte führen monatliche Visiten durch. Zwischen Pflegenden und Ärzten erfolgt gegebenenfalls unter Einbezug der Angehörigen bzw. Betreuer ein geriatrisches Assessment der Patienten. Gerontopsychiatrisch versorgt werden die Patienten durch einen Facharzt, wobei für die beteiligten Ärzte eine erweiterte Rufbereitschaft gilt. Die Medikationskontrolle der Heimbewohner wird verbessert. Ärzte plus Pflege beinhaltet darüber hinaus Fortbildungen u.a. in den Bereichen palliativmedizinischer Versorgung, Ernährungsverhalten, altersgerechter Medikation sowie Fitness- und Funktionsgymnastik für Pflegeheimbewohner. Für Personen mit einem leicht oder stark erhöhten osteoporotischen Frakturrisiko hat das Gesunde Kinzigtal das Programm Starke Muskeln Feste Knochen entwickelt. Ziel des Programms ist nicht nur die Prävention von Frakturen, sondern darüber hinaus eine Erhöhung der Lebensqualität der Betroffenen. Basis des Programms ist eine intensive medizinische Erstuntersuchung zur Erarbeitung eines persönlichen Risikoprofils. Je nach Risikogruppe wird für die Programmteilnehmer anschließend ein differenziertes Bewegungsprogramm bei Physiotherapeuten, im Sportverein oder Fitnessclub und eine individuelle Medikation zusammengestellt. Beratungs- und Betreuungsangebote für Patienten und Angehörige hinsichtlich Ernährung und Sturzprophylaxe runden das Programm ab. Knapp 20 Programme werden derzeit im Rahmen der IVGK angeboten, von der Hilfe beim Rauchstopp ( Rauchfreies Kinzigtal ) bis zur Amblyopie-Vorsorgeuntersuchung für Kinder ( Kinderaugen sehen gut ). Optimierung der Informationsweitergabe Im organisatorischen Bereich ist die elektronische Vernetzung der Leistungspartner ein elementarer Bestandteil der IVGK. Anfang 2013 wurde die Zusammenarbeit mit dem bisherigen IT-Anbieter beendet. Die OptiMedis AG und die CompuGroup Medicial Deutschland AG entwickeln im Gesunden Kinzigtal gemeinsam eine neue Netz-Software, die neben einer elektronischen Patientenakte erstmals auch praxiserprobte medizinische Behandlungspfade integriert. Ferner ermöglicht die neue Netz-Software den einfachen und sicheren Datenaustausch zwischen den Praxen und der Geschäftsstelle der Managementgesellschaft. Verbesserte intersektorale und interdisziplinäre Zusammenarbeit Eine verbesserte intersektorale und interdisziplinäre Kooperation der Leistungserbringer stellt einen bedeutenden Erfolgsfaktor des Gesunden Kinzigtals dar. Über interdisziplinäre Fallkonferenzen und Schulungen erfolgt ein intensiver wissenschaftlicher Austausch auf kollegialer Ebene. Daraus entstehen gemeinsam entwickelte Behandlungspfade und vereinbarte Informationsstandards. Ein erfolgreiches Beispiel für die kooperative Zusammenarbeit ist die Arzneimittelkommission. In ihr sind Ärzte und Apotheker der lokalen Kliniken sowie niedergelassene Mediziner und Apotheker vertreten. Die Kommission tauscht sich 86

89 Gesundes Kinzigtal zum Thema Arzneimittelverordnungen aus. Mit ihrer Arbeit konnte sie beispielsweise erreichen, dass im Kinzigtal die deutschlandweite Quote von Multimedikation bei Älteren deutlich unterschritten wird. Seit März 2012 können dreizehn der an der IVGK beteiligten hausärztlichen Praxen auf ein Arztcockpit mit interaktiver Software zugreifen. Ähnlich der Instrumententafel im Cockpit eines Flugzeugs wurde für die Leistungspartner ein Versorgungscockpit entwickelt, das Steuerungsinformationen gibt und ihnen einen Vergleich mit Kollegen ermöglicht. Das Cockpit bildet auf Grundlage von GKV-Routinedaten, die von den beteiligten Kassen zur Verfügung gestellt werden, die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität einer Praxis pro Quartal ab. Die verschiedenen Versorgungsperspektiven werden in dem Versorgungscockpit mit Hilfe verschiedener Kennzahlen und Indikatoren beschrieben. Benchmark-Bericht zur Kennzahl Patienten 65 Jahre mit potentiell inadäquaten Wirkstoff-Verordnungen Top-5-Wirkstoffe: Anzahl Patienten 65 Jahre mit potentiell inadäquaten Wirkstoff-Verordnungen Abbildung 9 Beispielausschnitt des Arztcockpits Quelle: Eigene Darstellung. So ist zum Beispiel in Abbildung 9 dargestellt, wie viele der über 65-jährigen Patienten eine inadäquate Wirkstoff-Verordnung erhalten haben. Auf einen Blick ist hier für die Ärzte der Vergleich mit anderen Leistungserbringern der IV- und Nicht-Mitgliedern möglich und bildet die Basis für das Lernen an der eigenen Arbeit und deren Verbesserung. Modernes Management auf Augenhöhe Zur Umsetzung ihres Ziels der Optimierung von Prävention und medizinischer Versorgung bei gleichzeitiger Senkung der Gesundheitskosten verfolgt die Gesundes Kinzigtal GmbH ein Management- und Verhaltenskonzept, welches sich als Integriertes Management auf Augenhöhe beschreiben lässt (Hildebrandt, 87

90 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Michalek, Roth, 2011). Das Konzept wurde aus dem Shared-Decision-Making-Konzept entwickelt, in welchem die Interaktionen und Beziehungen von Netzwerkpartnern sowie von Partnern und dem Management auf flachen Hierarchien und dem Prinzip der Parität beruhen. Dabei werden die beteiligten Partner in komplexen Entscheidungssituationen gleichmäßig einbezogen, um die Entscheidung bzw. die Behandlung zum Erfolg zu führen. Im Kinzigtal wird dieses Konzept einerseits bei Entscheidungssituationen zwischen dem Patienten und dem Arzt bzw. der medizinischen Fachperson angewandt, andererseits auch auf der Ebene der Projekt-und Programmentwicklung. Ärzte und medizinische Beteiligte werden in der Methode der partizipativen Entscheidungsfindung geschult. Die Erarbeitung von Gesundheitsprogrammen und -projekten erfolgt in enger Abstimmung zwischen Mitarbeitern der Gesunden Kinzigtal GmbH, Ärzten und weiteren Leistungspartnern sowie Vertretern der OptiMedis AG. Die sektorenübergreifende Zusammenarbeit erfolgt im Rahmen der IVGK nicht nur auf der Versorgungs-, sondern auch auf der Produktentwicklungsebene (Hildebrandt, Michalek, et al., 2011). Mehrwert Das Modell der IVGK schafft einen Mehrwert für alle Beteiligten. Patienten profitieren in erster Linie von einem verbesserten Gesundheitszustand. Weitere Vorteile für Patienten gegenüber der Regelversorgung sind der zusätzliche Zeiteinsatz der betreuenden Ärzte für die Zielvereinbarung und die intensivierte ambulante Betreuung im Rahmen der Gesundheitsprogramme. Überdies erhalten die Mitglieder bei der Einschreibung einen Gutschein, der sich auf die Gebühren der Jahresmitgliedschaft bei einem der lokalen, am Programm teilnehmenden Vereine einlösen lässt (Hildebrandt, Michalek, et al., 2011). Leistungspartner (Ärzte, Therapeuten, Pflege, Krankenhäuser) profitieren durch ihre Teilnahme am Versorgungsmodell von der engen (Patienten-)Bindung, die aus dem intensiveren Miteinander von Patient und Praxis resultiert. Darüber hinaus erfahren sie über den kontinuierlichen fachlichen Austausch eine erweiterte kollegialen Gruppenzugehörigkeit und Wertschätzung. Die eigenständige Mitentwicklung von Qualitätsstandards in der Versorgung sowie klar definierte Versorgungstrukturen und Verantwortlichkeiten erhöhen das Maß an Arbeitszufriedenheit. Die organisatorische Unterstützung durch das Netzmanagement ermöglicht ihnen, sich auf die Behandlung ihrer Patienten zu konzentrieren. Die Tätigkeiten für die Gesundes Kinzigtal GmbH werden überdies gesondert abgerechnet und honoriert. Die medizinischen Vertragspartner profitieren bei der Beschaffung und Installation von EDV-Systemen von der finanziellen Unterstützung durch die GmbH. Krankenkassen wiederum profitieren von einer verbesserten Versorgung ihrer Versicherten bei gleichzeitig geringer steigenden Gesundheitsausgaben. Letztlich bringt das Versorgungsmodell auch für die Kommunen der Region Kinzigtal einen Standortvorteil. Die betriebene Öffentlichkeitsarbeit der Gesundes Kinzigtal GmbH stärkt über das positive Image der Integrierten Versorgung die gesamte Region. Betriebe und Schulen genießen den Vorteil, dass sie sich an Gesundes Kinzigtal als zentralen Ansprechpartner in sämtlichen Gesundheitsfragen wenden können. Die attraktiven Arbeitsbedingungen und ein gezieltes Förderprogramm für Allgemeinmediziner holen junge Ärzte in die Region (Fichtner, 2012). Finanzierung Zum Start des IV-Modells 2006 bis Mitte 2007 lebte die IVGK von der Anschubfinanzierung durch die beiden beteiligten Krankenkassen AOK BW und LKK BW. Seit dem Auslaufen dieser gesetzlich verankerten Starthilfe finanziert sich die Gesundes Kinzigtal GmbH allein aus einem eigenen und bislang einzigartigen Finanzierungsmodell dem Einspar-Contracting (vgl. Abbildung 10). Dem Finanzierungsmodell folgend entsteht der Ertrag des Gesunden Kinzigtals aus dem erzielten Gesundheitsnutzen für die Be- 88

91 Gesundes Kinzigtal völkerung der Region. Dieser berechnet sich aus dem Delta der Versorgungskosten der beteiligten Krankenkassen für alle Versicherten der Region gegenüber den Einnahmen für diese also dem Betrag, welchen die Kassen entsprechend der Populationszusammensetzung aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Managementgesellschaft Krankenkasse Materielle Investition: DB-Beitrag+ Managementgesellschaft Zusätzliche Vergütungen für Steuerungs- und substituierende Leistungen/Prävention etc. Intelligenz-Investition: Know-How der Ärzte zur Prozessoptimierung Know-How des Managements (und des Partners OptiMedis AG) Kostensenkende Verträge (Rabatte und/oder Erfolgsvergütungen) Ist-Kosten RSA- Zuweisungen Abbildung 10 Die Systematik des Einspar-Contractings in der IVGK Quelle: Eigene Darstellung. Dieses Delta der Versorgungskosten wird wiederum verglichen mit den Werten vor der Zeit der Intervention im Rahmen der IVGK. Entlohnt wird also nicht die Anzahl erbrachter Leistungen, sondern der erzielte Gesundheitsnutzen. Die geringeren Gesundheitsversorgungskosten, welche beispielsweise aus weniger stationären Behandlungen resultieren, sind der wirtschaftliche Antrieb für die Leistungserbringer sowie Managementgesellschaft. Dadurch werden Investitionen in Maßnahmen zur Gesundheitsverbesserung der Bevölkerung im Kinzigtal attraktiv. Je gezielter und passender die getätigten Investitionen in Primärund Sekundärprävention sind, desto größer ist potenziell der langfristige finanzielle Nutzen (Hildebrandt, Schmitt, et al., 2011). Die Managementgesellschaft und die Vertragskassen teilen sich beim Einspar- Contracting im Kinzigtal die erwirtschaftete Deckungsbeitragsdifferenz. Die Aufteilung erfolgt nach einem vertraglich festgelegten Schlüssel. Grundlage dieser Berechnung sind nicht nur die sich einschreibenden Versicherten, sondern alle Versicherten der Krankenkassen in der Region. So ist es möglich, eine ex-post-evaluation der erzielten Deltaverbesserungen zu berechnen. Ergänzend dazu erfolgt seitens der Krankenkassen eine unterjährige Abschlagsfinanzierung, um die Liquidität der Managementgesellschaft zu sichern. Für Versicherte ist die Einschreibung in das Modell kostenlos. Mitglieder bekommen einmalig einen Gutschein über 15 Euro, der sich auf die Jahresmitgliedschaft in einem Verein anrechnen lässt. 89

92 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Management Die Organisationsverantwortung für den Aufbau und Ablauf des IV-Projekts trägt die im September 2005 gegründete Managementgesellschaft Gesundes Kinzigtal GmbH unter der Geschäftsführung von Helmut Hildebrandt. Ihre Gesellschafter sind das Medizinische Qualitätsnetz Ärzteinitiative Kinzigtal (MQNK) und die auf Integrierte Versorgung spezialisierte OptiMedis AG. Dabei hält das MQNK 66,6 Prozent der Anteile, die OptiMedis 33,4 Prozent. Das Medizinische Qualitätsnetz Ärzteinitiative Kinzigtal e.v., MQNK, besteht seit 1993 als ein Netz aus niedergelassenen Hausärzten, Fachärzten, Psychotherapeuten sowie Krankenhausärzten. Zahlreiche Projekte zur Verbesserung der Versorgung im Kinzigtal wurden bereits in den vergangenen Jahren durch das MQNK initiiert, darunter die Entwicklung gemeinsamer Leitlinien sowie die Verbesserung der arbeitsmedizinischen Versorgung, der Impfversorgung und der Prävention bei Kindern und Senioren. Die OptiMedis AG mit Sitz in Hamburg besteht seit März 2003 und wurde speziell für die Umsetzung und Unterstützung von optimierten Versorgungslösungen gegründet. Dazu führt sie gesundheitswissenschaftliches und Management-Know-how zusammen. Ihr Aufsichtsrat besteht aus Gesundheitsökonomen, Medizinsoziologen und Ärzten mit Erfahrung im Versorgungsmanagement. Die Gesundes Kinzigtal GmbH trägt die Verantwortung für die Organisation des Aufbaus und Ablaufs des Projekts, die Reorganisation der Versorgungsabläufe sowie für die Optimierung der Versorgungssteuerung der eingeschriebenen Versicherten. Mit den regionalen Leistungspartnern verhandelt sie die Leistungserbringerverträge, schließt diese ab und beteiligt sich an der Weiterentwicklung der beteiligten Praxen. Im integrierten Versorgungsnetzwerk arbeitet die GmbH mit ihren Partnern auf der Grundlage konkreter Qualitäts- und Kooperationsvereinbarungen. Diese beinhalten gegenseitige Informationsverpflichtungen, die verbindliche Zusammenarbeit bei integrierten Behandlungsplänen, die Kooperation bei präventiven Aktivitäten sowie die Empfehlung zur gemeinsamen Abstimmung der Medikation. Einzelne Präventions- und Gesundheitsförderungsprogramme werden durch Gesundes Kinzigtal geplant und entwickelt. Im Zusammenhang mit diesen Förderprogrammen werden Kooperation mit regionalen Playern wie Verbänden, Vereinen, Kommunen, Stiftungen und Unternehmen organisiert. Die Gesundes Kinzigtal GmbH fungiert als Bindeglied und Puffer zwischen den verschiedenen Berufsgruppen sowie zwischen Patienten, Leistungserbringern und Kassen. Sie übernimmt dabei aber nicht die Funktion einer Krankenkasse als Kostenträger. Die herkömmlichen Abrechnungswege werden lediglich ergänzt (Hildebrandt, Schmitt, et al., 2011). Die Versicherten finden ihre Interessen durch den Patientenbeirat vertreten. Dieser wird von der Geschäftsführung konsultiert. Zudem verpflichten sich die Leistungserbringer im Rahmen der Charta der Rechte der Patienten ihre Patienten beteiligungsorientiert zu behandeln. Die Charta garantiert diesen Anspruch seitens der Patienten. Evaluation Die Initiatoren des Gesunden Kinzigtals legen großen Wert auf die Evaluation ihres Versorgungsmodells. Die Projektbetreiber und Vertragspartner haben für die Evaluation ein Budget zur Verfügung gestellt, das die Finanzierung anspruchsvoller, weit reichender Evaluationsprojekte erlaubt. Ebenso stellt das Management entsprechende Kapazitäten z. B. im Bereich Datenmanagement bereit. Die IVGK wird daher sowohl intern wie auch extern evaluiert. Für die interne Evaluation erhält die Gesundes Kinzigtal GmbH die GKV-Routinedaten von den beteiligten Krankenkassen in pseudonymisierter Form bereitge- 90

93 Gesundes Kinzigtal stellt. Die Analysen und Auswertungen übernimmt die OptiMedis AG. Zur externen Evaluation ist eine eigene Koordinierungsstelle an der Abteilung für Medizinische Soziologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg eingerichtet worden. Die Evaluations-Koordinierungsstelle Integrierte Versorgung (EKIV) arbeitet unter der Projektleitung von Dr. Ulrich Stößel sowie der Koordination durch Dr. Achim Siegel. Ihre Aufgabe ist es zunächst, die der Evaluation zu Grunde liegenden Fragen in Form einzelner Projekte ( Evaluationsmodule ) auszuschreiben. Im Anschluss daran beauftragt sie fachlich ausgewiesene Forschergruppen mit der Projektbearbeitung. Während der Projektarbeit sorgt die Koordinierungsstelle für den methodischen und fachlichen Austausch der einzelnen Forschergruppen und versucht, zu Synergieeffekten beizutragen. Die Ergebnisse der externen Evaluation werden in einem jährlichen Bericht durch die EKIV veröffentlicht. Interne Evaluation Im Rahmen eines internen Vergleiches wurden die drei Zieldimensionen der IVGK untersucht: Verbesserung der Qualität der Versorgung Verbesserung der Wirtschaftlichkeit bzw. Effizienz der Versorgung Verbesserung der Versorgungssicherheit/Integration der Versicherten (Akzeptanz) Zu Anwendung kam dabei eine quasi-experimentelle Kohortenstudie mit einem Propensity-Score-Matching von eingeschriebenen und nicht-eingeschriebenen Versicherten der Kinzigtal-Population auf Basis von Routinedaten der AOK BW (Schulte, Pimperl, Dittmann, Wendel, Hildebrandt, 2012). Für die Abbildung der Zieldimensionen wurde jeweils ein Indikator pro Dimension zur Messung ausgewählt. Die Effekte in der Qualität der Versorgung wurden über die Mortalitätsrate abgebildet. Der Parameter gilt allgemein als gut geeignet für die Qualitätsmessung medizinischer Interventionen. Er ist relativ manipulationsresistent, verlässlich zu messen sowie einfach zu interpretieren (Schneider 2002). In den ersten zwei Jahren nach Einschreibung in die Integrationsversorgung lag die Sterblichkeits-Wahrscheinlichkeit bei 1,76 Prozent. In der Kontrollgruppe war sie mit 3,74 Prozent mehr als doppelt so hoch. Die Unterschiede blieben auch bei einem Ausschluss der ersten beiden Quartale, um Verzerrungen durch Kurzzeitsterberisiko bzw. indirekten immortal time bias zu vermeiden, signifikant. Auch der Sterbezeitpunkt der Mitglieder wurde im Schnitt um 1,4 Jahre verzögert. Als ökonomischer Erfolgsfaktor zur Messung der Wirtschaftlichkeit wurde die relative Kostenentwicklung der kooperierenden Krankenkassen vor Einschreibung und zwei Jahre danach gemessen. Versicherte mit unvollständigen Versicherungszeiten (Verstorbene, Kassenwechsler) können darüber in die Analyse eingeschlossen werden. Der Vergleich der beiden Untersuchungsgruppen zeigte, dass sich die relative Kostenentwicklung für die Gruppe der Eingeschriebenen von denen der Nicht-Eingeschriebenen unterscheiden, statistische Signifikanz ließ sich hingegen nicht nachweisen. Insgesamt betrachtet ergibt sich ein positives Delta von ca. 151 Euro in der Entwicklung der Untersuchungs- gegenüber der Kontrollgruppe. Als Indikator für die Akzeptanz des IV-Modells wurde das Kassenwechselverhalten herangezogen, das als einziges Maß über die GKV-Routinedaten abbildbar war. IV-Teilnehmer wechselten wesentlich seltener (2,8 Prozent) als die Vergleichsgruppe mit 4,4 Prozent. Die begleitende interne Evaluation soll im Zuge fortlaufender Datenlieferungen kontinuierlich fortgeführt werden, um einen längeren Nachbeobachtungszeitraum zu gewährleisten. Weiterhin lässt die IVGK ihre Gesundheits- und Präventionsprogramme, u.a. zu Osteoporose oder Herzinsuffizienz, regelmäßig auf 91

94 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Basis der GKV-Routinedaten auswerten. Die internen Programmevaluationen umfassen die Versorgungsqualität wie auch Gesundheitsausgaben für die Versicherten. Externe Evaluation Ein komplexes Versorgungsmodell wie das des Gesunden Kinzigtales bedarf einer ebenso komplexen Evaluation. Daher untersucht die Evaluations-Koordinierungsstelle Integrierte Versorgung (EKIV) die Versorgung im Gesunden Kinzigtal anhand verschiedener Leitfragen in unterschiedlichen Projekten. Eine Übersicht über die verschiedenen Forschungsprojekte liefert Tabelle 3. Tabelle 3 Evaluationsprojekte zur Bearbeitung der Leitfragen der IVGK-Evaluation Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Siegel und Stößel (2011). Projektname Methode SDM-Projekt Dreiarmige, kontrollierte Kohortenstudie ÜUF-Projekt Quasi-experimentelle kontrollierte Studie PeGL-Projekt Befragung AGil-Projekt Retrospektive, kontrollierte Kohortenstudie Projektinhalt Untersuchung des Shared Decision Making-Effektes Einstellungen von Versicherten zur Versorgungsqualität Patientenzufriedenheit Versorgungsevaluation mit GKV-Routinedaten Untersuchung Über-, Unter-, Fehlversorgung Erhebung des Gesundheitszustandes Prozessevaluation aus Sicht der GV-Leistungserbringer Prozess- und Ergebnisevaluation des Interventionsprogrammes AGil Projektleitung Prof. Martin Härter Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Dr. Ingrid Schubert PMV Forschungsgruppe Dr. Matthias Nübling Gesellschaft für empirische Beratung Prof. Olaf von dem Knesebeck Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Ist es möglich im Kontext eines IV-Systems durch spezifische Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte den Patienten stärker an Therapieentscheidungen zu beteiligen und somit zu einer höheren Zufriedenheit beizutragen? (SDM-Projekt) In allen drei Vergleichsgruppen nahm nach der Einschätzung der Versicherten ihre Beteiligung an Therapieentscheidungen über die Zeit ab. In der IV-Versichertengruppe war der Rückgang sogar stärker. Allerdings spiegelte sich dies nicht in einer geringeren Zufriedenheit mit der hausärztlichen Versorgung wieder. Die Zufriedenheit der IV-Versicherten mit ihrer Versorgung übertrifft im Vergleich die Werte sämtlicher anderer Studiengruppen. Möglicherweise sind die negativen Einschätzung bzgl. der Beteiligung an Therapieentscheidungen mit einer erhöhten Erwartungshaltung seitens der IV-Patienten erklärbar (Siegel und Stößel, 2011 auch im Folgenden). Entwickelt sich die Gesundheit der Versicherten in der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal und im Kinzigtal seit Beginn des Projekts günstiger als im übrigen Baden-Württemberg? (ÜUF-Projekt) Insgesamt kann festgestellt werden, dass die Versorgungsqualität im Kinzigtal und in der IVGK als gut einzuschätzen ist und sich über den untersuchten Zeitraum hinweg positiv entwickelt hat. Dies betrifft insbesondere die Prävalenz problematischer Arzneimittelverordnungen, wie z. B. die längerfristige Verord- 92

95 Gesundes Kinzigtal nung von Benzodiazepinen oder generell von anderen Arzneimitteln mit Abhängigkeitspotenzial, die in der IVGK und im Kinzigtal erkennbar geringer ausgeprägt sind als im übrigen Baden-Württemberg. Im Jahr 2008 fanden sich nur bei 2,4 Prozent der volljährigen AOK-Versicherten längerfristige Benzodiazepin-Verordnungen zu Lasten der GKV, während es im übrigen Baden-Württemberg (alters- und geschlechtsstandardisiert) 3,9 Prozent waren. Komparative Verbesserungen zeigten sich für das Kinzigtal auch bei indikationsspezifischen Kennziffern und Qualitätsindikatoren häufiger als komparative Verschlechterungen. So gelang es z. B. im Zeitraum 2004 bis 2008, den Anteil der Patienten mit Fraktur unter den bekannten Osteoporose-Patienten auf einem vergleichsweise niedrigen Niveau konstant zu halten. Der von Beginn an höhere Anteil im übrigen Baden-Württemberg stieg hingegen im selben Zeitraum weiter an. Einzelne Aspekte der Über,- Unter- und Fehlversorgung sind in der IVGK und im Kinzigtal selbst wesentlich geringer ausgeprägt als im restlichen Baden-Württemberg. Es ist also eine klar positive Tendenz auszumachen. Dieser erkennbare Trend muss jedoch im Zeitverlauf über die fünf Beobachtungsjahre hinaus beobachtet werden, um sich als stabil und verlässlich zu erweisen. Wie zufrieden sind die beteiligten Ärzte und Leistungspartner mit der IVGK? Konnte eine engere Kooperation über die Sektorengrenzen hinweg entstehen? (PeGL-Projekt) Die Leistungspartner äußerten in allen drei bisherigen Befragungen eine äußert hohe Zufriedenheit mit der IVGK. Im Jahr 2010 gaben 94 Prozent der Befragten an, sich wieder für das Modell zu entscheiden, wenn sie die Wahl hätten. Ebenso viele würden anderen eine Mitgliedschaft in dem Netzwerk empfehlen. Dieser positive Trend schlägt sich auch bei der Frage nach der verbesserten sektorenübergreifenden Zusammenarbeit nieder. Allerdings wurden die Vorteile auch finanzieller Art aus der verstärkt kooperativen Arbeit von den Leistungspartnern je nach Berufsgruppe unterschiedlich bewertet. Hausärzte gaben am häufigsten positive Antworten. Ihnen folgte die Gruppe der Fachärzte und danach die der sonstigen Leistungspartner (Klinikärzte, Physiotherapeuten, Vertreter von Pflegeheimen und Pflegediensten). Die Hausärzte waren auch diejenigen unter den IVGK-Leistungspartnern, die sich auch im Hinblick auf die klassischen Fragen der Gesamtzufriedenheit am positivsten äußerten. Die Mehrheit aller Befragten sieht künftig positive Entwicklungen. Die Kooperation und der Informationsaustausch mit anderen Praxen und Leistungserbringern habe sich seit Beginn der IVGK vorteilhaft entwickelt. Zumindest aus Sicht der sonstigen Leistungspartner scheint es aber auch für die IVGK im Bereich der interdisziplinären Zusammenarbeit noch Entwicklungspotential zu geben, da diese die Kooperationen weniger häufig positiv bewerteten als die Fach- und Hausärzte. Allerdings waren viele der sonstigen Leistungspartner zum Zeitpunkt der Drittbefragung 2010 noch nicht lange Partner der IVGK und konnten demzufolge nur für eine kürzere Zeit Erfahrungen sammeln. Sind die Interventionsprogramme der IVGK effektiv und effizient? (AGil-Projekt) Die Effektivität und Effizienz der Interventionsprogramme wurden beispielhaft an dem Programm AGil Aktive Gesundheitsförderung bei alten Menschen im Kinzigtal untersucht, welches mittlerweile abgeschlossen ist. AGil versuchte Senioren über 60 zu einer möglichst gesunden Ernährung, körperlicher Aktivität und sozialer Teilhabe zu befähigen. Das Programm umfasste eine halbtägige Informations- und Beratungsveranstaltung mit Kleingruppenarbeit. Zusätzlich erhielten die Programmteilnehmer zwei Wochen nach der Veranstaltung einen Empfehlungsbrief mit individuellen Tipps zu gesunder Ernährung und zur Steigerung körperlicher Aktivität. Die Ergebnisse der Untersuchung konnten mit derzeitigem Stand noch nicht vollständig ausgewertet werden. Erste Ergebnisse zeigen jedoch, dass rund 98 Prozent der Teilnehmer das Agil-Programm Freunden weiterempfehlen würden. Das Ernährungsverhalten der Teilnehmer veränderte sich nach eigenen Angaben signifikant, d.h., nach dem Programm aßen sie wesentlich häufiger Obst und Gemüse als zuvor. Ebenfalls nahmen die weiblichen Programmteilnehmer wesent- 93

96 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis lich häufiger soziale Vorsorgemaßnahmen (Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten) vor. Eine ganze Reihe anderer Ergebnisparameter, darunter insbesondere die gesundheitsbezogene Lebensqualität als entscheidendster Indikator, zeigten hingegen keine signifikanten Änderungen. Hier bleiben die noch ausstehenden Analysen insbesondere im Vergleich mit der Kontrollgruppe auf Grundlage der GKV- Routinedaten abzuwarten. Nächste Schritte Wie eingangs erwähnt, basiert die IVGK auf einem modularen System. Die Modularisierung erlaubt es, das Gesamtkonzept stetig inhaltlich wie infrastrukturell anzupassen und weiterzuentwickeln. Das Versorgungsmodell ist somit nicht starr, sondern unterliegt einem kontinuierlichen Wandlungs- und Verbesserungsprozess. Ab 2013 ist so z. B. der Neubau einer Gesundheitswelt Kinzigtal angestrebt. Dadurch soll der Sitz des Unternehmens zu einem Gesundheitszentrum für die Region Kinzigtal ausgebaut werden, um der Bevölkerung gebündelte Gesundheitskompetenz an einem Ort anbieten zu können. Neben Sport- und Ernährungskursen sollen Ärzte und andere Leistungspartner in der Gesundheitswelt Platz für Angebote finden können, wenn der Raum in der eigenen Praxis nicht ausreicht oder spezielle Geräte nicht vorhanden sind. Neue Versorgungsprogramme werden derzeit in einer Reihe weiterer Projekte entwickelt, um vor allem Hochkostenpatienten eine bessere Versorgung zu ermöglichen. Aktuell wird das Thema Arthrose konzipiert und erarbeitet. Bei einem Projektansatz zum Thema Kontinenz wird ein Schwerpunkt auf die Aufklärung der Patienten gelegt. Darüber hinaus soll die Vernetzung zwischen den Sektoren noch intensiver gefördert werden, um Schnittstellenprobleme weiter einzudämmen. Die webbasierte Software ist eine Antwort auf die zunehmend komplexeren Herausforderungen bei der Steuerung eines Integrierten Versorgungssystem wie dem Kinzigtal. Die OptiMedis AG arbeitet dazu in Partnerschaft mit der CompuGroup Medical Deutschland AG an einem Pilotprojekt im Kinzigtal. Gemeinsam werden beide Unternehmen eine webbasierte Software entwickeln, in die unter anderem praxiserprobte Behandlungspfade des Gesunden Kinzigtals und elektronische Patientenakten integriert werden. Ausweiten möchte die Gesundes Kinzigtal GmbH ihre Aktivitäten zudem in den Bereichen Betriebliche Gesundheitsförderung sowie Allgemeine Gesundheitsbildung. Zur Forcierung betrieblicher Gesundheitsförderung in der Region zielt das Gesunde Kinzigtal auf eine noch engere Zusammenarbeit mit Betrieben und die Übernahme des Betrieblichen Gesundheitsmanagements für kleine und mittlere Unternehmen und Organisationen der Region ab. Erster Kunde ist die Sparkasse Haslach-Zell, für die Gesundes Kinzigtal ein Konzept erstellt und umsetzt. Daneben soll die Kooperation mit allgemeinbildenden Schulen ausgebaut werden. Die Gesundes Kinzigtal GmbH wird sich am Unterricht im Fach Gesundheit und Soziales mitbeteiligen und sich zu den Themen verschiedene Berufsfelder im Gesundheitswesen, Gesundheitswesen in Deutschland und Soziales und Gesundheit einbringen. Für die Fort- und Weiterbildung von medizinischem Fachpersonal und weiteren Berufsgruppen aus dem Gesundheitswesen ist überdies die Entwicklung und Gründung einer Gesundheitsakademie geplant. Die Versorgungsverträge der Gesundes Kinzigtal GmbH mit der AOK BW und der LKK BW sind langfristig angelegt. Sie haben zunächst je eine neunjährige Laufzeit, wobei in beiden Fällen die Option einer Vertragsverlängerung besteht. In Anbetracht der positiven Evaluationsergebnisse scheinen die Chancen einer Verlängerung gut zu stehen. Darüber hinaus ist die Gesundes Kinzigtal GmbH beständig bestrebt, das gesamte Versorgungsprojekt durch Vertragsabschlüsse mit zusätzlichen Krankenkassen auszubauen und somit die Zielpopulation zu erweitern. 94

97 Gesundes Kinzigtal Ansprechpartner Helmut Hildebrandt Gesundes Kinzigtal GmbH Geschäftsführer Strickerweg 3d D Haslach Tel kinzigtal.de Literatur Amelung, V., Hildebrandt, H., Wolf, S. (2012). Integrated care in Germany a stony but necessary road! Int J Integr Care, 12:e16. Fichtner, F. (2012). Berufsgruppenübergreifende Lösungen für schwer zu versorgende Regionen. Gesundes Kinzigtal als Standortfaktor für die Region Kinzigtal. Paper presented at the BMC-Fachtagung Regionale Versorgungskonzepte Auswirkungen des Versorgungsstrukturgesetzes Leipzig. Hildebrandt, H., Michalek, H., Roth, M. (2011). Integriertes Management auf Augenhöhe Anforderungen an eine konsistente Führunsphilosophie in IV-Systemen am Beispiel von Gesundes Kinzigtal. In: V. E. Amelung, S. Eble, H. Hildebrandt (Hrsg.), Innovatives Versorgungsmanagement (Vol. 1, S ). Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. Hildebrandt, H., Schmitt, G., Roth, M., Stunder, B. (2011). Integrierte regionale Versorgung in der Praxis: Ein Werkstattbericht aus dem,,gesunden Kinzigtal. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ), 105: OptiMedis AG. (2012, ). Das Ende der Exklusivität: Weitere Kassen können sich an Gesundes Kinzigtal beteiligen! OptiMedium Retrieved Juli 2012, from Schulte, T., Pimperl, A., Dittmann, B., Wendel, P., Hildebrandt, H. (2012). Drei Dimensionen im internen Vergleich: Akzeptanz, Ergebnisqualität und Wirtschaftlichkeit der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal. Online unter: [abgerufen am: ]. Siegel, A., Stößel, U. (2011). Jahresbericht zur Evaluation der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal 2011 (Langfassung). Freiburg: Evaluations-Koordinierungsstelle Integrierte Versorgung (EKIV), Abteilung für Medizinische Soziologie Albert-Ludwigs-Universität Freiburg. SVR (2009). Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Online unter: [abgerufen am: ]. 95

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99 INVADE Interventionsprojekt zerebrovaskuläre Erkrankungen und Demenzen im Landkreis Ebersberg Astrid Biermeier Management Summary INVADE ist ein Interventionsprojekt zur Prävention von Schlaganfall und vaskulärer Demenz sowie der damit häufig in Verbindung stehenden Pflegebedürftigkeit. Dahinter steht ein Ärztenetz im Landkreis Ebersberg in Oberbayern, das seit 1999 in dem Verein INVADE e.v. organisiert ist. Seit 2004 finanziert die AOK Bayern das Projekt über einen Vertrag zur Integrierten Versorgung nach 140 a-d SGB V mit der INVADE GmbH. An INVADE nehmen seit 2001 rund AOK-Versicherte, die im Landkreis Ebersberg wohnen und älter als 50 Jahre sind, teil. Einleitung Für viele Menschen stellt Pflegebedürftigkeit das schlimmste vorstellbare Schicksal dar schlimmer als der Tod. Schlaganfall und Demenz sind die mit Abstand wichtigsten Ursachen für dauerhafte und schwere Pflegebedürftigkeit. Wie aus der anhaltenden Diskussion um die Situation in den Pflegeheimen bekannt ist, stellt der Pflegebedarf auch eine enorme und zunehmende Belastung für die Solidargemeinschaft dar. In einer älter werdenden Gesellschaft muss die Vorbeugung von Pflegebedürftigkeit künftig einen weit höheren Stellenwert einnehmen als dies bisher der Fall ist. Das Projekt INVADE zeigt, dass dies möglich ist. INVADE Interventionsprojekt zerebrovaskuläre Erkrankungen und Demenzen im Landkreis Ebersberg ist ein Projekt der Integrierten Versorgung, dass über eine systematische Erfassung und evidenzbasierte Therapie von vaskulären Risikofaktoren im hausärztlichen Praxisumfeld das Auftreten von Pflegebedürftigkeit in Folge von Schlaganfall und vaskulärer Demenz vermindern möchte. Die Ergebnisse von INVADE belegen die überragende Bedeutung der hausärztlichen Betreuung für die Vorbeugung von Schlaganfall und vaskulärer Demenz als häufigste Ursachen von Pflegebedürftigkeit. Versorgungsherausforderung In einer älter werdenden Gesellschaft muss die Vorbeugung von Pflegebedürftigkeit künftig einen weit höheren Stellenwert einnehmen als dies bisher der Fall ist. Im Dezember 2009 waren 2,34 Millionen Menschen in Deutschland pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes. Hochgerechnet auf die Gesamtbevölkerung Deutschlands betrug der Anteil der Pflegebedürftigen somit 2,9 Prozent (Statistisches Bundesamt 2012). Dabei ist das Auftreten von Pflegebedürftigkeit stark altersabhängig. Während unter den 70- bis unter 75-Jährigen jeder Zwanzigste (4,7 Prozent) pflegebedürftig ist, liegt die höchste Pflegequote bei 59,1 Prozent für die Altersgruppe älter als 90 Jahre. Die zahlenmäßig stärkste Altersgruppe stellten die 85- bis unter 90-Jährigen (21,8 Prozent) dar. 97

100 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Frauen weisen etwa ab dem achtzigsten Lebensjahr eine deutlich höhere Pflegequote auf als Männer dieser Altersgruppen. So sind z. B. unter den 85- bis unter 90-jährigen Frauen 41,6 Prozent, unter den Männern gleichen Alters hingegen lediglich 28,3 Prozent pflegebedürftig. Auffällig sind auch regional unterschiedliche Pflegequoten mit einer Spanne von 3,7 Prozent in Mecklenburg-Vorpommern bis 2,3 Prozent in Baden-Württemberg. Zwar ist die Zahl der Pflegebedürftigen 2011 erstmals weniger stark gewachsen. Aber der Anstieg fällt regional sehr unterschiedlich aus. In den Jahren 2005 bis 2007 war die Zahl der Pflegebedürftigen in den neuen Bundesländern mit bis zu 14,1 Prozent erheblich stärker angestiegen als im Bundesdurchschnitt von 5,6 Prozent. Bei Betrachtung der altersstandardisierten Pflegehäufigkeit lässt sich kein eindeutiger Trend erkennen. Zwischen 1998 und 2010 ist der Anteil pflegebedürftiger Menschen um fünf Prozent gestiegen. Die Zahl der Pflegebedürftigen stieg in dieser Zeit um etwa 30 Prozent. Die Steigerung ist damit im Wesentlichen auf eine veränderte Altersstruktur zurückzuführen (Schlenker, Rothgang, Behrens, 2012). Trotz des gebremsten Anstiegs der Zahl Pflegebedürftiger stellt Pflegebedürftigkeit künftig eine enorme und zunehmende Belastung für die Solidargemeinschaft dar. Die Pflegeversicherung übernimmt über den gesamten Lebensverlauf Kosten von durchschnittlich Euro bei Männern bzw Euro bei Frauen (arithmetisches Mittel). Darüber hinaus verursachen Pflegebedürftige als häufig multimorbide ältere Patienten auch erhebliche Mehrausgaben im Rahmen der Krankenversicherung. Hochgerechnet auf die Alters- und Geschlechtsverteilung der Bevölkerung in Deutschland ergaben sich für 2011 insgesamt 18,6 Mrd. Euro Mehrausgaben im Vergleich zu Nicht-Pflegebedürftigen gleichen Alters (Schlenker, et al., 2012). Schlaganfall-Folgen und Demenzen stellen dabei die mit Abstand häufigste Ursache von Pflegebedürftigkeit und Pflegeheimeinweisung dar und beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen erheblich (Pick, Brüggemann, Grote, et al., 2004). In Deutschland erleiden jährlich über Menschen einen Schlaganfall. Etwa Patienten sterben jedes Jahr daran, die restlichen Betroffenen haben meist lebenslange Folgen zu tragen (Unger, 2007) ,00 100,00 108, ,30 Strokes Cost (Billion ) 80,00 60,00 40,00 29,90 58, , Horizon Horizon Abbildung 11 Nationale direkte Schlaganfallkosten Projektionen für die GKV 2006 bis 2025 Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Kolominsky-Rabas, Heuschmann, Marschall, et al. (2006). 98

101 INVADE Neben den Kosten für die akute stationäre Behandlung, entstehen immense Ausgaben für die Rehabilitation, die ambulante medizinische Nachversorgung, die Kosten der Pflege sowie indirekte Effekte einer verringerten Produktivität und Zeit für informelle Pflege bei einem Schlaganfall. Schätzungen der direkten Lebenszeitkosten eines erstmaligen Schlaganfalls belaufen sich auf Euro für Männer und Euro für Frauen. Eine Hochrechnung der GKV-Ausgaben für Deutschland bis zum Jahr 2025 ergibt erwartete direkte Schlaganfallkosten von insgesamt 108,6 Mrd. Euro (vgl. Abbildung 11, Kolominsky-Rabas, et al. 2006). Die Interstroke-Studie stellte heraus, dass 90 Prozent des Schlaganfallrisikos hauptsächlich durch zehn Risikofaktoren determiniert werden können (vgl. Tabelle 4). Tabelle 4 Risikofaktoren eines Schlaganfalls Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an O Donnell, Xavier, Liu, et al. (2010). Risikofaktor Hypertonie Rauchen Taille-Hüft-Verhältnis Ungesundes Ernährungsmuster Körperliche Inaktivität Diabetes Alkoholkonsum Psychosozialer Stress Depression Kardiale Ursachen Verhältnis Apo B zu A1 Anteil* 34,6 Prozent 18,9 Prozent 26,5 Prozent 18,8 Prozent 28,5 Prozent 5,0 Prozent 3,8 Prozent 4,6 Prozent 5,2 Prozent 6,7 Prozent 24,9 Prozent *Alle Schlaganfälle; 3000 Fälle, 3000 Kontrollpersonen Die arterielle Hypertonie, definiert als Blutdruckwert über 160/90 mmhg ist der mit Abstand wichtigste Risikofaktor für einen Schlaganfall weltweit. Das Risiko für Schlaganfall bei Patienten mit hohem Blutdruck liegt etwa 6 bis 18 mal höher als für Nicht-Hypertoniker (Unger, 2007). Weiterhin bestätigt die Studie als besonders wichtige Risikofaktoren Rauchen, abdominelle Adipositas (Taille-Hüft-Verhältnis), körperliche Inaktivität und ungesunde (salzreiche) Ernährung, die durch eine Lebensänderung gut beeinflussbar sind. Der präventive Effekt einer Modifikation dieser Faktoren ist bereits gut belegt (Bickel, Ander, Brönner, et al., 2012). Andere Risikofaktoren wie Alkoholmissbrauch, Hyperhomocysteinämie oder Depression sind ebenfalls mit einem Schlaganfallrisiko assoziiert. So konnten Seifert, Poppert, Sander, et al., (2012) unter Nutzung der INVADE-Daten erste Zusammenhänge zwischen depressiven Symptomen und Schlaganfällen nachweisen. Insbesondere für Frauen und Patienten, die jünger als 65 Jahre sind, stellt eine Depression einen wichtigen Risikofaktor für einen späteren Schlaganfall dar (Seifert, et al., 2012). Beobachtungsstudien stellen darüber hinaus einen Zusammenhang von Demenz mit allen Risikofaktoren, die das Schlaganfallrisiko erhöhen, fest (Kloppenborg, van den Berg, Kappelle, et al., 2008). Eine künftige Demenz kann sehr gut über vaskuläre Risikofaktoren vorhergesagt werden (Reitz, Tang, Schupf, et al., 2010). Personen mit einem hohen Schlaganfallrisiko weisen meist auch ernstere kognitive Einschränkungen auf (Llewellyn, Lang, Xie, et al., 2008). Die Hinweise auf einen kausalen Zusammenhang von vasku- 99

102 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis lärem Risiko zu Demenz sind somit zahlreich, dennoch sind Ergebnisse der Untersuchung präventiver Effekte bislang inkonsistent (Ligthart, Moll van Charant, van Gool, et al., 2010). Die Entstehung einer Demenz ist höchst multifaktoriell bestimmt, sodass Experten eine ebenso multidimensional ausgelegte Präventionsstrategie empfehlen. Die Modifikation vaskulärer Risikofaktoren und deren evidenzbasierte Therapie kann dabei ein Teil des Gesamtkonzeptes darstellen. Das Beispiel Bluthochdruck zeigt, dass trotz der eindeutigen Studienlage, Betroffene nicht ausreichend behandelt werden, wenn man die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der deutschen Hochdruckliga zugrunde legt (Karbach, Pfaff, 2007). Dafür gibt es verschiedene Gründe: Viele Betroffene wissen gar nicht, dass sie Bluthochdruck haben. Von denen, die davon wissen, nimmt nur ein Teil regelmäßig die verordneten Medikamente ein, denn Bluthochdruck wie auch die anderen Risikofaktoren verursacht in der Regel keine Schmerzen. Die MONICA/KORA-Studie der WHO im Zeitraum von 1984 bis 1995 belegte, dass in Deutschland nur etwa 55 Prozent der an Bluthochdruck Erkrankten von ihrer Krankheit wissen. Weiterhin zeigte sich, dass lediglich 30 Prozent der Männer und 51 Prozent der Frauen mit Bluthochdruck behandelt werden, davon erreichten nur ein Drittel der Männer und die Hälfte der Frauen eine Normalisierung des Blutdruckes (Keil, 2007). Das Konzept des Bluthochdrucks hat sich in den vergangenen Jahrzehnten gewandelt. Hypertonie wird heute nicht mehr als Blutdruck oberhalb eines bestimmten Grenzwertes angesehen. Grenzwerte gelten nur als Richtlinie für Arzt und Patient, denn es gibt keine biologische Grundlage für eine Einteilung der Blutdruckwerte in krank bzw. gesund. Hypertonie ist vielmehr ein kontinuierlich ansteigender Risikofaktor, mit dem auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ansteigt. Umso entscheidender ist die Rolle des Hausarztes, der im Einzelfall das individuelle Gesamtrisiko seines Patienten für Herz-Kreislauf-Erkrankungen prüft und entscheidet, ob eine Blutdrucksenkung notwendig ist (Keil, 2007). Zur Verbesserung der erschreckenden Versorgungssituation müssen das Wissen und die Akzeptanz von Leitlinien bei den behandelnden Ärzten erhöht werden. Eine Studie der gesetzlichen Krankenkassen stellte ein angemessenes Wissen der Ärzte über nationale Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga zur Behandlung der Hypertonie nur bei 19 Prozent der Allgemeinärzte, 26 Prozent der Internisten und 37 Prozent der Kardiologen heraus. Die MONICA-Studie konnte zeigen, dass der Rückgang der Sterblichkeit an Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße zu einem Drittel auf der verbesserten Versorgung der Erkrankten beruht und zu zwei Dritteln auf der Primärprävention (Keil, 2007). Entstehungsgeschichte Ausschlaggebend für die Idee zum Projekt INVADE war die tägliche Erfahrung von Neurologen und Hausärzten im Landkreis Ebersberg darüber, wie wichtig vorbeugende Medizin gerade bei den bedeutendsten Gehirnerkrankungen Schlaganfall und Demenz ist und welche zentrale Rolle dabei die konsequente Beeinflussung von Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen spielt. Dazu gründeten die Ärzte 1999 den Verein INVADE e.v startete das erste Modellprojekt in Zusammenarbeit mit Kliniken der Technischen Universität München mit dem Ziel, die Erkrankungshäufigkeit von Schlaganfall und Demenz sowie die sich daraus ergebenden Fälle von Pflege- und Hilfsbedürftigkeit zu reduzieren. Die AOK Bayern war von 100

103 INVADE Beginn an Kooperationspartner. Im Jahr 2004 wurde das Modellprojekt durch die gegründete INVADE GmbH und der AOK Bayern in einen Vertrag zur Integrierten Versorgung nach 140 a-d SGB V überführt. Daraufhin folgten im Zeitablauf verschiedene Nebenstudien und die Ausbildung von Präventionsassistenten sowie die erste Gesamtauswertung der Hauptstudie in Seit 2001 haben sich inzwischen rund AOK-Versicherte, die im Landkreis Ebersberg wohnen und älter als 50 Jahre sind bei INVADE eingeschrieben. Kernelemente Versorgungskonzept INVADE ist ein Interventionsprojekt zur Prävention zerebrovaskulärer Erkrankungen und Demenzen sowie der damit häufig in Verbindung stehenden Pflegebedürftigkeit. Die zentrale Idee des Projektes liegt in einer systematischen Erfassung von vaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Rauchen, Herzvorhofflimmern sowie Bewegungsmangel bzw. Übergewicht sowie deren Behandlung unter den Alltagsbedingungen der hausärztlichen Praxis ausgerichtet am aktuellen evidenzbasierten Standard. Im Mittelpunkt des Modellprojekts steht der mündige Patient. Der Ansatz von INVADE ist interdisziplinär sektorenübergreifend wissenschaftlich orientiert im Sinne von evidenzbasierter Medizin Hinter INVADE steht ein Netz aus Hausarztpraxen, Neurologen, Internisten, Kliniken und Wissenschaftlern. In dem Ärztenetz werden ausschließlich in ihrer Wirksamkeit belegte und bewährte Untersuchungsverfahren und Therapien eingesetzt, die den Leitlinien und den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechen. INVADE steht aber nicht ausschließlich nur für Prävention und exzellente Versorgung, sondern auch für Versorgungforschung. Die Erweiterung der wissenschaftlichen Kenntnis über Prävalenz und Inzidenz kardiovaskulärer Risikofaktoren und deren präventive Beeinflussbarkeit ist ein ebenso großes Anliegen des Projektes. Daher verfolgt INVADE Zielsetzungen auf zwei Ebenen: Ebene der Versorgung Reduzierung von Risikofaktoren durch evidenzbasierte Interventionen in der Primärversorgung Reduzierung der Morbidität und Mortalität Schwerpunkt Apoplexie und Demenz Verminderung der Inzidenz und Prävalenz von Pflegebedürftigkeit Verbesserung der Gesundheit und der Lebensqualität im Alter Dämpfung der Kosten im Gesundheitswesen 101

104 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Ebene der Versorgungsforschung Ermittlung der Prävalenz von vaskulären Risikofaktoren Abschätzung des Anteils unentdeckter Risikofaktoren Analyse der Assoziationen zwischen Risikofaktoren und Mortalität, Pflegebedürftigkeit und stationärer Behandlung infolge von Schlaganfall und Demenz Nachweis der Reduktion von Pflegebedürftigkeit durch Vergleich mit der Morbidität in einer Kontrollregion ohne Intervention (Landkreis Dachau) INVADE möchte zeigen, dass Prävention im Bereich zerebrovaskulärer Erkrankungen und Demenzen grundsätzlich möglich ist und dadurch nicht nur das Auftreten von Schlaganfall und Demenz sondern auch von darauf folgender Pflegebedürftigkeit gemindert werden kann und dass sich dieser Effekt konsequenterweise auch in langfristig niedrigeren Behandlungskosten wiederspiegelt. Zielgruppe Das INVADE-Programm steht allen AOK-Versicherten der Region Ebersberg, die älter als 50 Jahre sind, offen. Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, können von ihren Hausärzten bei INVADE eingeschrieben werden. Versorgungselemente Erstassessment Mit der Einschreibung wird der Patient vom Hausarzt eingehend untersucht. Bei dieser Aufnahmeuntersuchung erfasst der Arzt beispielsweise kardiovaskuläre Risikofaktoren, die körperliche Aktivität, die kognitive Leistungsfähigkeit sowie die subjektive Einschätzung des Patienten zu seiner Lebensqualität und seinem Allgemeinbefinden. An technischen Untersuchungen erfolgen eine Duplex-Sonographie der Hirnarterien sowie eine ABI-Bestimmung (Knöchel-Arm-Index). Die Ergebnisse werden entweder online in die Datenbank von INVADE eingetragen oder auf einem mehrseitigen Untersuchungsbogen festgehalten und anschließend von der INVADE Geschäftsstelle erfasst. Risikofaktorenprofil Nach jeder Aufnahme- bzw. Verlaufsuntersuchung wird in der Geschäftsstelle von INVADE ein Risikofaktorenprofil ausgedruckt. Dieses Profil wird von Frau Dr. Brönner von der Psychiatrischen Klinik der TU München monitoriert und von Herrn Dr. Poppert von der Neurologischen Klinik der TU München kontrolliert. Wenn diese beiden Ärzte die Ergebnisse kontrolliert und abgezeichnet haben, erhält der Hausarzt das Risikoprofil des Patienten zugeschickt. In dem Risikofaktorenprofil werden die Risikoeinstufung dokumentiert sowie die Untersuchungswerte kommentiert und beurteilt. Das Profil ordnet den Patienten aufgrund seiner gesundheitlichen Risiken der Hochrisikogruppe oder der Nicht-Hochrisikogruppe zu. Entscheidende Parameter für die Abbildung des Risikoprofils sind: Cholesterinmarker Ergebnisse der Duplex-Sonographie Knöchel-Arm-Index das Auftreten eines neuen vaskulären Ereignisses 102

105 INVADE Über gängige Cholesterinmarker lässt sich das persönliche Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall feststellen. Die Duplex-Sonographie ermöglicht die Erkennung von Ablagerungen und Verengungen in den Blutgefäßen mittels Ultraschall. Sie dient der Früherkennung von Arteriosklerose der Halsschlagadern und kann darüber helfen, einen Schlaganfall zu verhindern. Der Knöchel-Arm-Index (ABI-Wert: ankle brachial index) stellt ein weiteres, effizientes Screeninginstrument für Arteriosklerose dar. Ein erniedrigter Wert korreliert sehr eng mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Verschiedene Studien belegen ein drastisch erhöhtes kardiovaskuläres Risiko im Zusammenhang mit einer PAVK (Diehm, Darius, Pittrow, et al., 2005). So ermittelten Criqui, et al., (1992) beispielsweise bei Personen mit einem mittleren Alter von 66 Jahren ein über sechsfach erhöhtes relatives Risiko, an einer KHK oder einem Schlaganfall zu sterben, beziehungsweise ein dreifach erhöhtes Sterberisiko insgesamt. Interventionsphase Die INVADE-Intervention beinhaltet die wiederholte, systematische Identifikation kardiovaskulärer Risikofaktoren sowie deren unmittelbare Behandlung durch den Hausarzt nach evidenzbasierten Leitlinien. Die Interventionsphase umfasst einen Zeitraum von acht Quartalen, in denen der Patient immer wieder beim Hausarzt zur Therapiekontrolle insbesondere zur Blutdruckmessung aufgefordert ist. Als Hochrisikopatient werden Teilnehmer zweimal pro Quartal vom Arzt untersucht. Innerhalb von zwölf Monaten wird eine Langzeit-Blutdruckmessung (ABDM) durchgeführt, die gegebenenfalls durch das Hochdruck-Kompetenzzentrum der Kreisklinik Ebersberg in Form eines Telekonsils erfolgt. Teil der Behandlung ist die Motivation des Patienten zu einer empfohlenen Lebensstiländerung wie vermehrte körperliche Aktivität, verminderter Tabak- und Alkoholkonsum oder verbesserte Ernährung. Dabei erhalten die Hausärzte Unterstützung von speziell ausgebildeten und zertifizierten Präventionsassistentinnen. Verlaufsassessment Nach Ablauf der zwei Jahre erfolgt eine umfangreichere Verlaufsuntersuchung analog zur Aufnahmeuntersuchung, um zu überprüfen, ob ein Patient nun in die Hochrisikogruppe fällt und intensiver betreut wird. Der Untersuchungsrhythmus wird beibehalten, wobei stets ein Abgleich der Ergebnisse mit der INVADE-Datenbank erfolgt, um ein verändertes Risikoprofil eines Patienten zu identifizieren. Über die fortlaufende Beobachtung sollen frühzeitig Risikokonstellationen für Schlaganfall und demenzielle Entwicklungen erfasst und therapiert werden. Mehrwert Das Hauptanliegen von INVADE und der AOK Bayern ist es, die Pflegebedürftigkeit durch Senkung des Auftretens von Apoplexie und Demenz zu vermindern und zu verhindern, um damit Gesundheit und Lebensqualität im Alter zu verbessern, aber auch Kosten im Gesundheitswesen zu dämpfen. Teilnehmer insbesondere Hochrisikopatienten profitieren von der intensiven Betreuung durch den Arzt und die Präventionsassistentin. Die frühe Erkennung und konsequente Behandlung von Risikofaktoren führt zu einem nachhaltig verbesserten kardiovaskulären Risikoprofil und im besten Fall zur Vermeidung eines Schlaganfalls oder einer vaskulären Demenz. Über regelmäßige Schulungen zu den Themen Bluthochdruck, Bewegung und Ernährung lernen die Versicherten ihr Risikoprofil selbst aktiv zu beeinflussen. Sie können länger selbstbestimmt leben. Gesamtgesellschaftlich betrachtet kann so die allgemeine Krankheitslast vermindert, Pflegebedürftigkeit reduziert und langfristige Folgekosten vermieden werden. 103

106 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Durch die konsequente Einbindung der wissenschaftlichen Begleitung und Evaluation von INVADE liefert das Projekt darüber hinaus einen entscheidenden Beitrag zur Versorgungsforschung. Die gewonnenen Daten bieten wertvolle Erkenntnisse für die Herausbildung und Gestaltung effektiver Versorgungsstrukturen. So haben die Aktivitäten des INVADE-Netzes beispielsweise die Einführung der ABI-Messung als Standard in der hausärztlichen Praxis bewirkt. Die Intervention wurde als erste diagnostische Maßnahme bei Verdacht auf periphere, arterielle Gefäßerkrankung in die Leitlinie der Inneren Medizin aufgenommen. Finanzierung INVADE basiert auf einem Vertrag zur Integrierten Versorgung nach 140 a-d SGB V mit der AOK Bayern. Die Leistungen der Ärzte für die INVADE Patienten können somit direkt mit der AOK Bayern abgerechnet werden. Über den Vertrag stellt die AOK Bayern zusätzlich Budgets für die INVADE Hauptstudie und die einzelnen Nebenstudien der wissenschaftlichen Begleitung zur Verfügung. Diese reichen aus, um neben den Kosten der Studien auch den Geschäftsbetrieb der INVADE-Geschäftsstelle finanzielle abzudecken. Der IV-Vertrag zwischen der AOK Bayern und INVADE hat keine zeitliche Befristung. Für die Versicherten der AOK Bayern ist die Teilnahme am Angebot kostenfrei. Management Den vertraglichen Rahmen schafft die INVADE gemeinnützige GmbH unter der Geschäftsführung von Frau Astrid Biermeier. Sie übernimmt die Abrechnung mit der AOK Bayern. Hauptgesellschafter der GmbH ist der Verein INVADE e.v., der von einem vierköpfigen ärztlichen Vorstand geleitet wird. Der Verein unterstützt das Projekt mit medizinisch-wissenschaftlicher Kenntnis und treibt zusammen mit den Kliniken für Neurologie und Psychiatrie der Technischen Universität München die Forschung zu den Themen Schlaganfall und Demenz voran. Der eingetragene, gemeinnützige Verein wird von den Projektbeteiligten getragen und dient als Bindeglied zwischen den einzelnen Akteuren. Die Geschäftsstelle des Vereins befindet sich in Baldham, im Landkreis Ebersberg. INVADE steht für ein innovatives Ärztenetz, das die Weiterbildung der Praxismitarbeiter, die Unterstützung bei Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung und eine leistungsgerechte Vergütung beinhaltet. Die Zusammenarbeit mit den Leistungspartnern des Projektes ist in zeitlich unbefristeten Verträgen geregelt. Danach agieren die beteiligten INVADE-Praxen eigenständig im Rahmen der entwickelten Leitlinien. In den einzelnen Praxen arbeiten von INVADE ausgebildete und zertifizierte Präventionsassistentinnen, die die Patienten gemeinsam mit dem Hausarzt über die Zeit hinweg betreuen und begleiten. Die Geschäftsstelle von INVADE in Baldham unterstützt die hausärztlichen Praxen im Praxisalltag. Zu den INVADE-Partnern zählen: mehr als 60 Hausarztpraxen im Landkreis Ebersberg und benachbarten Gemeinden niedergelassene Neurologen und Internisten die Kreisklinik Ebersberg die Kliniken für Neurologie und Psychiatrie sowie das Studienzentrum der TU München die AOK Bayern 104

107 INVADE Evaluation Der wissenschaftliche Beitrag von INVADE zur Versorgungsforschung hat einen zentralen Stellenwert im Gesamtkonzept. Die Lehrstühle für Neurologie, Psychiatrie und Allgemeinmedizin der medizinischen Fakultät der Technischen Universität München sind neben einzelnen, ausgewählten Autoren mit der wissenschaftlichen Begleitung beauftragt. Im Zentrum der wissenschaftlichen Aktivitäten steht die achtjährige Hauptstudie, die im Zeitraum von 2001 bis 2008 begleitend durchgeführt wurde (Bickel, et al., 2012). Die Interventionsstudie mit Kontrollgruppenvergleich konnte zeigen, dass ein hausarztzentriertes Präventionsprogramm zur Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren Pflegebedürftigkeit erfolgreich vorbeugen kann. Während der fünfjährigen Evaluationsphase war das Risiko, pflegebedürftig zu werden um 9,8 Prozent niedriger als in der Vergleichsregion. Ähnlich positive Effekte hat das Interventionsprogramm auf die Prävalenz der Pflegebedürftigkeit, sowie stationäre Aufenthalte und damit in Verbindung stehende Behandlungskosten. Studienpopulation und Rekrutierung ( ) Die INVADE-Hauptstudie umfasste zum Beginn im Jahr 2001 eine Rekrutierungsphase von 2,5 Jahren. Dazu wurde allen AOK-Versicherten, die älter als 55 Jahre waren und im Landkreis Ebersberg lebten, die freiwillige Teilnahme an dem INVADE-Interventionsprogramm über ein Schreiben der AOK angeboten. Von den insgesamt etwa AOK-Versicherten der Region, die die Einschlusskriterien erfüllten, schrieben sich Versicherte (knapp 40 Prozent) für die Teilnahme an INVADE ein. Der Frauenanteil lag bei 59 Prozent. Das Durchschnittsalter der Interventionsgruppe betrug 68 Jahre. Für den Kontrollgruppenvergleich wurde die AOK-Versichertengemeinschaft des Landkreises Dachau herangezogen. Von einer Cluster-Randomisierung mit nicht an INVADE beteiligten Hausarztpraxen in der gleichen Region musste Abstand genommen werden, da die freie Arztwahl in Verbindung mit der achtjährigen Laufzeit vermutlich zu großen Verschiebungen innerhalb der Gruppenzuweisungen und somit zu größeren Verzerrungen bei den Auswertungen geführt hätte. Im Jahr 2001 wohnten in Dachau AOK-Versicherte im Alter von mindestens 55 Jahren. Die Population erwies sich als gut vergleichbar in Bezug auf regionale und populationsbezogene Faktoren, Alters- und Geschlechterstruktur sowie Migrationsraten und Anzahl stationärer Pflegeheimplätze. Die Mortalitätsraten sowie die Inzidenz und Prävalenz von Pflegebedürftigkeit im Vergleich der beiden Regionen zeigten sich nach Auswertung der AOK- Routinedaten über den Zeitraum der Rekrutierungsphase als nicht signifikant unterschiedlich. Evaluationsphase ( ) und Ergebnisvergleich Nach der Rekrutierung der Teilnehmer begann das INVADE-Interventionsprogramm wie bereits im Kapitel Versorgungskonzept beschrieben. Das heißt, zunächst wurden sämtliche relevanten Risikofaktoren initial und danach jeweils im Abstand von zwei Jahren erhoben. Die Daten resultierten aus einem standardisierten Teilnehmerfragebogen, einer körperlichen Untersuchung durch den Hausarzt, klinischer Laboranalysen sowie einer Duplex-Sonografie. In jedem zwischen den Erhebungswellen liegenden Quartal dokumentierte der Hausarzt Medikation und relevante gesundheitliche Ereignisse. Parallel dazu wurden in regelmäßigen Abständen die anonymen Daten der Kranken- und Pflegekasse für den Kreis Ebersberg und den Kontrollkreis Dachau erhoben. Für jeden Teilnehmer wurde ein Risikoprofil erstellt und an den Hausarzt gemeinsam mit Behandlungsempfehlungen nach den aktuellen evidenzbasierten Leitlinien rückgemeldet. Zusätzlich kamen begleitende Maßnahmen zum Einsatz wie die Durchführung von Gesundheitstagen, die Ausbildung und der Einsatz von zertifizierten Hypertonieassistentinnen, Ernährungsberatung durch AOK, Information durch Broschüren, Plakat- und Presseaktionen. 105

108 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Als primärer Endpunkt wurde die Inzidenz von Pflegebedürftigkeit gewählt. Sekundäre Endpunkte stellten ergänzend verschiedene klinische Parameter im Zusammenhang mit den Risikofaktoren vaskulärer Erkrankungen dar. Für den Vergleich mit der Kontrollregion Dachau wurden die Morbiditätsverhältnisse in Dachau nach Kalenderjahr, Altersgruppe und Geschlecht auf der Basis der AOK-Kassendaten (z. B. mittlere Anzahl von stationären Behandlungen pro Versichertem, Rate neuer Fälle von Pflegebedürftigkeit) bestimmt. Durch Standardisierung der Dachauer Morbiditätsverhältnisse auf die Versichertenstruktur in Ebersberg konnten erwartete Werte d. h. wenn Versicherte in Ebersberg unter demselben Risiko stünden wie Versicherte in Dachau berechnet werden. So war ein Vergleich der beobachteten mit den erwarteten Werten möglich. In den Jahren 2004 bis 2008 wurden inzidente Fälle von Pflegebedürftigkeit in der Interventionsregion Ebersberg beobachtet. Im Vergleich dazu wären neue Pflegefälle zu erwarten gewesen. In der INVADE-Region konnte demnach eine um 9,8 Prozent geringere Inzidenz der Pflegebedürftigkeit sowohl für Männer als auch für Frauen gezeigt werden (vgl. Abbildung 12) Beobachtet EBE Erwarted DAC Inzidente Fälle bis Beobachtet EBE Erwarted DAC Jahr Abbildung 12 Kumulierte Zahl inzidenter Fälle von Pflegebedürftigkeit unter AOK-Versicherten Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Bickel, et al. (2012). 106

109 INVADE Ein ähnliches Bild zeigt sich bei der Betrachtung der prävalenten Fälle in Abbildung 13. Die Prävalenz von Pflegebedürftigkeit war geringer als zu erwarten war. Im Durchschnitt über die Jahre 2004 bis 2008 traten in der Interventionsregion 7,8 Prozent weniger prävalente Pflegefälle auf als erwartet, wohingegen in der Phase der Rekrutierung keine Unterschiede feststellbar waren Beobachtet EBE Erwartet DAC 1050 Prävalente Fälle Beobachtet EBE Erwartet DAC Jahr Abbildung 13 Beobachtete und erwartete prävalente Fälle von Pflegebedürftigkeit unter AOK-Versicherten Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung Bickel, et al. (2012) Daneben ist die Zahl der Krankenhausbehandlungen in Ebersberg von + 11,3 Prozent auf 0,002 Prozent gesunken. Während in der Rekrutierungsphase 4,9 Prozent mehr Versicherte in Ebersberg stationär behandelt wurden als in der Vergleichsregion, waren es in der Evaluationsphase 3,0 Prozent weniger. Die jährlichen Mehrkosten für stationäre Behandlungen in Höhe von Euro in Ebersberg entwickelten sich entsprechend zu jährlichen Minderausgaben von Euro (Differenz von Euro p.a.). Der bereits zuvor bestehende Mortalitätsvorteil in Ebersberg von 5,0 Prozent verbesserte sich auf eine um 8,2 Prozent verminderte Mortalität. Der präventive Effekt des Interventionsprogrammes konnte erzielt werden, obwohl die Teilnehmer meist bereits vor Beginn des Programms in häufigem Kontakt zu ihrem Hausarzt standen. Das deutet darauf hin, dass bislang in der alltäglichen Praxis die Diagnose und Therapie von medizinischen Risikofaktoren nicht mit ausreichender Sorgfalt berücksichtigt wurden. Eine beträchtliche Anzahl von Risikofaktoren wurde erst im Rahmen des INVADE-Programms entdeckt und therapiert. In systematischen Präventionsprogrammen liegt daher ein umso größeres Potenzial. Unklar bleibt jedoch der Effekt des INVADE-Programms auf das Risiko einer Demenzerkrankung. 107

110 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Seit dem Start des Interventionsprojektes wurden zusätzlich mehrere Nebenstudien durchgeführt: COME-IN: Die randomisierte Studie untersuchte den Einsatz der speziell geschulten und zertifizierten Arzthelferin (Präventionsassistentin) in der Patientenbetreuung zur Verbesserung der Behandlungsqualität des Bluthochdrucks. Sie konnte nachweisen, dass die Maßnahme zu einer weiteren deutlichen Blutdrucksenkung führt. Der Einsatz der zertifizierten Präventionsassistentin trägt kosteneffektiv zur Verbesserung der Behandlungsqualität des Bluthochdrucks als wichtigstem Risikofaktor für Schlaganfall und Demenz bei (Ulm, Huntgeburth, Gnahn, et al., 2010). Im Rahmen der COME-IN-Studie wurde eigens ein Hypertonie-Kompetenzzentrum an der Kreisklinik Ebersberg geschaffen. Dieses Zentrum wird inzwischen routinemäßig von Hausarztpraxen für alle INVADE-Teilnehmer konsultiert, bei denen eine erforderliche Blutdrucksenkung bislang noch nicht erreicht wurde. NEURO-PRÄVENTION: In den letzten Jahren wurde von der Schlaganfallforschung entdeckt, dass sogenannte stumme Schlaganfälle etwa fünfmal häufiger sind als Schlaganfälle, die der Betroffene selbst bemerkt. Diese stummen Schlaganfälle sind keineswegs harmlos, sondern erhöhen deutlich das Risiko eines manifesten Schlaganfalles sowie einer Demenz (Debette und Markus, 2010). In der kontrollierten Studie NEURO-PRÄVENTI- ON wurde mit Unterstützung der Deutschen Stiftung Neurologie und der AOK Bayern bei insgesamt INVADE-Teilnehmern eine nichtinvasive kernspintomographische Untersuchung des Gehirns sowie eine standardisierte neurologische und neuropsychologische Erhebung durchgeführt. Der Studie liegt die Annahme zu Grunde, dass bei einer erheblichen Anzahl von INVADE-Teilnehmern, bei denen kein Schlaganfall in der Vorgeschichte bekannt ist, kernspintomographisch ein stummer Schlaganfall nachweisbar sein wird. Ziel ist, diese Patienten zu identifizieren und sie einer intensivierten Vorbeugung zuzuführen. Die wissenschaftliche Begleitung übernehmen das Münchner Studienzentrum sowie die Kliniken für Neurologie und Psychiatrie der TU München. Zusätzlich erfolgt eine externe gesundheitsökonomische Begleitforschung durch Herrn PD Dr. Peter Kolominsky-Rabas vom Universitätsklinikum Erlangen im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Diagnostik. Die Studie wird ab um zwei Jahre verlängert, um in einer Follow- Up-Untersuchung der Patienten eine Verlaufserhebung von klinischen Symptomen durchzuführen. COME ABI: Die periphere arterielle Verschlusskrankheit als aussagekräftiger Indikator für die generalisierte Arteriosklerose kann einfach und zuverlässig mit der Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI: ankle brachial index) diagnostiziert werden, auch wenn sie noch nicht symptomatisch ist (Diehm, et al., 2005). Im Rahmen von INVADE wurde 2001 im Landkreis Ebersberg erstmalig in Deutschland die ABI-Messung in Hausarztpraxen annähernd flächendeckend eingeführt. Bei 17 Prozent der INVADE-Teilnehmer wurde mit dieser einfachen und preiswerten Methode ein pathologischer Befund festgestellt. Nur bei 2 Prozent der INVADE-Teilnehmer war eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vorher bekannt gewesen, bei 15 Prozent wurde sie durch die ABI-Messung neu entdeckt. Nächste Schritte Das Interventionsprojekt INVADE ist zeitlich unbefristet, sodass jedes Jahr neue AOK-Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollenden, eingeschrieben werden können. Ähnlich dem Vorbild der Framingham bzw. der Rotterdam Studie soll INVADE über einen langen Zeitraum laufen. Inhaltlich bleibt das Hauptanliegen weiterhin die Verminderung von Pflegebedürftigkeit in Folge der Reduktion des Auftretens von Apoplexie und Demenz. 108

111 INVADE Für die weitere Forschungsarbeit gilt es insbesondere die offen gebliebenen Fragen der bisherigen Studienergebnisse über neue methodische Ansätze zu beantworten. Eine entscheidende Herausforderung stellt die multikausale Entstehung von Pflegebedürftigkeit dar. Pflegebedürftigkeit ist meist ein Ergebnis des Zusammenspiels einer Vielzahl gesundheitlicher Einflussfaktoren in Kombination mit dem jeweiligen Lebensstil der Patienten sowie den sozialen, ökonomischen und rechtlichen Rahmenbedingungen. Daher kann aus der beobachteten Reduzierung der Pflegebedürftigkeit noch keine Aussage darüber gemacht werden, welchen Beitrag die Kontrolle und Therapie der vaskulären Risikofaktoren dabei leisteten. Möglicherweise könnten die Unterschiede in den Vergleichsregionen auch durch die unterschiedliche Wirkung sozialer, ökonomischer oder gesundheitspolitischer Veränderungen und weniger durch einen tatsächlichen Effekt der Intervention begründet werden. Es wird darüber hinaus eine entscheidende künftige Forschungsaufgabe sein zu untersuchen, ob die beobachteten positiven Effekte zu einem Großteil auf die erfolgreiche Prävention von Schlaganfall zurückzuführen sind, oder ob die multidimensionale Intervention auch zu einer Prävention von Demenz beigetragen hat (Bickel, et al., 2012). Ansprechpartner Othmar Gotzler Facharzt für Innere Medizin INVADE e.v. Vorstandsvorsitzender Karl-Böhm-Str. 32 D Baldham Tel Astrid Biermeier INVADE gemeinnützige GmbH Geschäftsführerin Karl-Böhm-Str. 32 D Baldham Tel Literatur Bickel, H., Ander K.-H., Brönner, M., et al. (2012). Reduction of Long-Term Care Dependence After an 8-Year Primary Care Prevention Program for Stroke and Dementia: The INVADE Trial. J Am Heart Assoc, 1:1-11. Criqui, M.H., Langer, R.D., Fronek, A., et al. (1992). Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med, 326: Debette, S. und Markus, H.S. (2010). The clinical importance of white matter hyperintensities on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 341:c3666. Diehm, C., Darius H., Pittrow D., et al. (2005). Knöchel-Arm-Index: Ein wegweisender Risikomarker für die hausärztliche Praxis. Deutsches Ärzteblatt, 102(34-35):A2310-A2313. Karbach, U., Pfaff, H. (2007). Warum Hypertoniker unzureichend behandelt werden. DRUCKPUNKT. Deutsche Hochdruckliga e.v., DHL Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1/2007: Keil, U. (2007). Qualität der Hypertonie-Behandlung verbessern. DRUCKPUNKT. Deutsche Hochdruckliga e.v., DHL Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1/2007: Kloppenborg, R.P., van den Berg, E., Kappelle, J., et al. (2008). Diabetes and other vascular risk factors for dementia: which factor matters most? A systematic review. Eur J Pharmacol, 585: Kolominsky-Rabas, P. L., Heuschmann, P. U., Marschall, D., et al. (2006). Lifetime cost of ischemic stroke in Germany: Results and nations projections form a population-based stroke registry the Erlangen stroke project, 37. Ligthart, S.A., Moll van Charante, E.P.M., van Gool, W.A., et al. (2010). Treatment of cardiovascular risk factors to prevent cognitive decline and dementia: a systematic review. Vasc Health Risk Manag, 6: Llewellyn, D.J., Lang, I.A., Xie, J., et al. (2008). Framingham stroke risk profile and poor cognitive function: a population-based study. BMC Neurol., 8:

112 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis O Donnell, M.J., Xavier, D., Liu, L., et al. (2010). Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet, 376: Pick, P., Brüggemann, J., Grote, C., et al. (2004). Schwerpunktbericht Pflege. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Berlin: Robert Koch-Institut. Reitz, C., Tang, M.X., Schupf, N., et al. (2010). A summary risk score for the prediction of Alzheimer disease in elderly persons. Arch Neurol, 67: Schlenker, R.-U., Rothgang, H., Behrens, K. (2012). Pressekonferenz zum Barmer GEK Pflegereport 27. November Online unter: [abgerufen am: ]. Seifert, C.L., Poppert, H., Sander, D., Feurer, R., Etgen, T., Ander, K.-H., Pürner, K., Brönner, M., Sepp, D., Kehl, V., Förstl, H., Bickel, H. (2012). Depressive Symptoms and the risk of ischemic stroke in the elderly influence of age and sex. PLOS ONE, 7(11):e Statistisches Bundesamt (2012). Pflegestatistik Wiesbaden: Statistisches Bundesamt. Ulm, K., Huntgeburth, U., Gnahn, H., et al. (2010). Effect of an intensive nurse-managed medical care programme on ambulatory blood pressure in hypertensive patients. Archives of Cardiovascular Disease, 103: Unger, T. (2007). Kosten und Nutzen einer Bluthochdruck-Behandlung. DRUCKPUNKT. Deutsche Hochdruckliga e.v., DHL Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1/2007:

113 Dr. Claudia Mildner und Prof. Dr. Irene Krämer (v.l.) bei der Preisübergabe für Optimierung der Arzneimitteltherapie mit Juror Dr. Thomas Lang Preisträger: Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg Apotheke Universitätsmedizin Mainz Autoren: Irene Krämer, Claudia Mildner Management Summary Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg ist ein Projekt in Rheinland- Pfalz, das an fünf Kliniken der Region untersucht, wie durch sektorenübergreifende pharmazeutische Betreuung die Arzneimitteltherapiesicherheit verbessert und durch regelhafte Mitgabe der Entlassmedikation an allen Wochentagen die Versorgung der Patienten mit neu angeordneten Arzneimitteln gesichert werden kann. Die Versorgungsstudie wurde von der Apotheke Universitätsmedizin Mainz gemeinsam mit der Landesapothekerkammer Rheinland-Pfalz sowie den Krankenhausapothekern der teilnehmenden Krankenhäuser im Zeitraum von Februar 2010 bis Oktober 2011 durchgeführt und ausgewertet. 111

114 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Einleitung 42 Prozent der Patienten werden in Deutschland während eines stationären Aufenthalts neue Medikamente verordnet, die auch beim Verlassen des Krankenhauses weiter einzunehmen sind (Sawicki, 2005). Die Arzneimittelversorgung am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus ist derzeit jedoch von der Kulanz der jeweiligen Station und der fordernden Haltung der Patienten abhängig. Versorgungslücken bei der Entlassung aus Kliniken sind durch die geltenden rechtlichen Regelungen vorprogrammiert. Patienten, weiterbetreuende Hausärzte und niedergelassene Apotheken sind ungenügend über die in Kliniken eingeleitete und im ambulanten Bereich weiterzuführende Arzneimitteltherapie informiert. Der Umgang mit der Entlassungsmedikation und die Betreuung der Patienten an der Schnittstelle stationär-ambulant bedürfen zweifelsfrei der Verbesserung. Vor diesem Hintergrund kam in Rheinland-Pfalz im Rahmen des Projekts zur Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg eine sektorenübergreifende pharmazeutische Betreuung an fünf Kliniken zum Einsatz, um zu einem verbesserten Entlassmanagement durch eine kontinuierliche Arzneimitteltherapie von Patienten beim Übergang vom stationären Aufenthalt in die ambulante Versorgung beizutragen. Versorgungsherausforderung Die Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten ist in vielen Fällen unzureichend. Die Diagnosen des jeweils anderen werden in Frage gestellt, Patientendaten nur unvollständig übermittelt und die Entlassmedikation häufig wieder geändert. Das resultierende Problem teurer Doppeluntersuchungen, verunsicherter Patienten und strapazierter Ärzte ist seit Jahrzehnten ungelöst. Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wird das Entlassmanagement zu einer neuen, definierten Leistung des Krankenhauses ( 39 Abs. 1 SGB V). Damit soll der bereits bestehende Anspruch des Patienten auf Versorgungsmanagement ( 11 Abs. 4 SGB V) zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche, der bislang zu wenig umgesetzt wurde, gestärkt werden. Ein gezieltes Entlassmanagement soll die Kontinuität der Versorgung an den Schnittstellen gewährleisten und eine verbesserte Kommunikation zwischen den beteiligten ambulanten oder stationären Versorgungsbereichen fördern, um Versorgungsbrüche zu vermeiden. Beim Entlassmanagement geht es um die Beurteilung sowie Organisation der Versorgung des Patienten in der Zeit unmittelbar nach einem stationären Aufenthalt. Es handelt sich um eine teamorientierte multiprofessionelle Aufgabe, die Elemente aus Medizin, Pflege, Rehabilitation sowie Aspekte des Sozialwesens einzubeziehen hat (Deimel, Kuss, Ossege, 2012). Einen entscheidenden Teil stellt dabei die Arzneimitteltherapie dar. In Deutschland werden während eines stationären Aufenthalts bei 42 Prozent der Patienten neue Medikamente gegeben, die auch beim Verlassen des Krankenhauses verordnet werden (Sawicki, 2005). Die kürzer werdenden stationären Aufenthalte führen zu einem wachsenden Anteil an Patienten, die bei Krankenhausentlassung eine unmittelbare Weiterführung ihrer stationär neu eingeleiteten Arzneimitteltherapie benötigen. Krankenhausärzten ist durch die sektorale Trennung von stationärer und ambulanter Behandlung jedoch nicht erlaubt, am Entlassungstag für gesetzlich versicherte Patienten Rezepte auszustellen. Für den Patienten bedeutet dies, dass er umgehend den weiterbehandelnden Arzt aufsuchen muss, um Medikationslücken zu vermeiden. Außerhalb der Sprechzeiten von Arztpraxen kommen dafür nur die Notdienstzentralen in Frage. Vor Wochenenden und Feiertagen ist den Krankenhäusern die Mitgabe von Arzneimitteln aus der Krankenhausapotheke gemäß 14 Abs. 7 Apothekengesetz zwar erlaubt, aber zu wenige Kliniken nehmen diese Option wahr (Bornmann, Hansmann, Mehrtens, et al., 2009; Schuhmacher und Fellhauer, 2009). 112

115 Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg Viele Patienten sind in Folge ihrer Erkrankung nicht in der Lage, den ärztlichen Notdienst in Bereitschaft aufzusuchen. Zudem kennen die in Notdienstzentralen tätigen Ärzte die Vorgeschichte der Patienten nicht und haben nicht die notwendige Zeit, sich mit den einzelnen Patienten intensiv zu befassen. Auch in Altenheimen können wiederkehrende Bewohner oft nicht zeitnah mit notwendigen Arzneimitteln versorgt werden, da betreuende Ärzte nur zeitweise vor Ort sind. Doch selbst wenn ein Rezept über einen Arzt ausgestellt wird, kann sich die Therapie verzögern, wenn das Arzneimittel in der Apotheke nicht vorrätig ist (Mildner und Krämer, 2012). Dabei ist der zeitnahe Zugang zur notwendigen Medikation nur der erste Teil einer erfolgreichen medikamentösen Weiterbehandlung. Der gewünschte Therapieerfolg lässt sich nur erreichen, wenn der Patient ausreichend über die sachgerechte Anwendung seiner Arzneimittel informiert ist (Biegert, 2009). Der Übergang von der stationären zur ambulanten Therapie ist jedoch vielfach mit dem Problem der mangelhaften Informationsweitergabe behaftet (Kripalani et al., 2007). Patienten werden bei der Entlassung häufig nur ungenügend über ihre anschließende Arzneimitteltherapie aufgeklärt. 14 Prozent der deutschen Patienten geben an, den Sinn eines im Krankenhaus neu verordneten Medikamentes nicht verstanden zu haben (Sawicki, 2005). Eine umfängliche Aufklärung ist jedoch nachweislich entscheidend für eine gute Therapietreue (Compliance) des Patienten (Mansur, Weiss, Hoffman, Gruenewald, Beloosesky, 2008). Die Förderung des Selbstmanagements von Patienten und Angehörigen stellt einen entscheidenden Erfolgsfaktor im Entlassmanagement dar. Eine mündlich erfolgte Aufklärung allein wird dabei oft nur unzureichend erinnert. Der Fokus muss auf der umfänglichen Aktivierung der bestehenden Fähigkeiten und Ressourcen von Patienten durch eine intensivere Beratung und durch Einbindung der Angehörigen liegen. Ein dadurch gefördertes Selbstmanagement trägt zu einer besseren Versorgung zu Hause bei (Deimel et al., 2012). Auch weiterbehandelnde Ärzte wünschen sich ausreichende Informationen und Abstimmung über die Fortführung der im Krankenhaus begonnenen Arzneimitteltherapie und haben Interesse an einem gezielten Überleitungsmanagement (Korzilius und Osterloh, 2009). Einerseits mangelt es auch hier an fehlenden Standards in der Informationsweitergabe. Andererseits können Therapieempfehlungen aus dem stationären Sektor oft nur teilweise in die ambulante Versorgung übernommen werden. Vertragsärzte müssen bei der Verordnung im Gegensatz zu Krankenhäusern ihr vorgegebenes Arzneimittelbudget sowie bestehende Rabattverträge beachten. Patienten sind aus Sicht der Ärzteschaft oft auf zu teure und zu viele Arzneimittel eingestellt, was den weiterbehandelnden Arzt zur Umstellung der Medikation eines Patienten nach dessen Krankenhausaufenthalt zwingt. Eine gesetzgeberische Reaktion darauf stellt das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz aus dem Jahr 2006 dar, das die Krankenhäuser dazu auffordert, dem weiterbehandelnden Vertragsarzt einen Therapievorschlag für ein preisgünstigeres Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung zu machen. Gleichzeitig soll das Krankenhaus bei der Entlassung des Patienten Arzneimittel anwenden, die auch bei der Verordnung in der vertragsärztlichen Versorgung zweckmäßig und wirtschaftlich sind (vgl. 115c SGB V). Die Regelung konnte einige Veränderungen bewirken, nach wie vor bestehen jedoch noch erhebliche Probleme bei der Entlassmedikation (Korzilius und Osterloh, 2009). Eine bessere Regelung und Organisation des Verantwortungsübergang zwischen den Versorgungsstufen kann Abhilfe schaffen, um die wünschenswerte Kontinuität und Qualität der Versorgung zu erreichen (Deimel et al., 2012). Umfang und Qualität des Entlassmanagements hängen bislang häufig von der Patientenstruktur des Krankenhauses ab. Ein höheres Engagement zeigt sich meist bei elektiven Maßnahmen im Gegensatz zur nachhaltigen Behandlung von Patienten mit entgleisten Grunderkrankungen. Zudem sind die Bestrebungen oft ökonomisch motiviert, um beispielsweise die Verweildauer zu reduzieren. Es mangelt an ergänzenden Anreizen zur Managementpauschale in der DRG-Vergütung für erweiterte Services in der Steue- 113

116 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis rung und Beratung von Patienten, die eine Investition der Krankenhäuser in ein nachhaltiges Entlassmanagement fördern (Deimel et al., 2012). Entstehungsgeschichte Die Probleme mit der Entlassungsmedikation werden von Patienten als beeinträchtigend und bedeutend empfunden und bis hin zu den für das Gesundheitswesen verantwortlichen Politikern kommuniziert. In einem Ministergespräch der rheinland-pfälzischen Sozialministerin mit Vertretern der rheinland-pfälzischen Apothekerschaft wurde demzufolge die Problematik der Entlassungsmedikation thematisiert und die Idee geboren, den Ist-Zustand und mögliche Verbesserungen systematisch zu untersuchen. Die wissenschaftliche Leitung übernahm die Apotheke der Universitätsmedizin Mainz, Kooperationspartner waren die Landesapothekerkammer Rheinland-Pfalz und das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie Rheinland-Pfalz. Kernelemente Versorgungskonzept Das Projekt zur Optimierung der Arzneimitteltherapie über Sektorengrenzen hinweg untersucht, wie durch sektorübergreifende pharmazeutische Betreuung die Arzneimitteltherapiesicherheit verbessert und durch regelhafte Mitgabe der Entlassungsmedikation an allen Wochentagen die Versorgung der Patienten mit neu angeordneten Arzneimitteln gesichert werden kann. Das Projekt zielt zum einen darauf ab, die Ist-Situation des Entlassungsprozesses im Hinblick auf die Arzneimitteltherapie abzubilden. Zum anderen soll der Effekt einer gezielten pharmazeutischen Betreuung durch einen Krankenhausapotheker bei der Entlassung von Patienten mit einem neu verordneten, im ambulanten Bereich weiterhin einzunehmenden Arzneimittel untersucht werden. Kern des Modellprojektes ist eine konsekutiv vergleichende, kontrollierte Interventionsstudie. In einem Zwei-Phasenvergleich wurde der Umfang der Aufklärung der Patienten über die Weiterführung der im stationären Bereich begonnenen Arzneimitteltherapie und das Auftreten von Medikationslücken untersucht. Verglichen wurde dabei die Ist-Erhebungsphase, in der keine pharmazeutische Betreuung durch einen Krankenhausapotheker bei Entlassung stattfand, mit der Interventionsphase mit gezielter pharmazeutischer Betreuung bei Entlassung. Die Studie ermöglicht einen qualitativen wie quantitativen Vergleich des Informationsgrades von Patienten über ihre im ambulanten Bereich weiterzuführende Arzneimitteltherapie mit und ohne Intervention. Gleichzeitig konnte der Effekt der Intervention auf bestehende Versorgungsbrüche und Medikationslücken durch eine regelhafte Abgabe der Entlassungsmedikation an die Patienten an allen Wochentagen gemessen werden. Weitere Ziele des Projektes sind: Sammlung von Erfahrungen zur Durchführbarkeit dieser Dienstleistung auf den Stationen im Krankenhaus Untersuchung des Nutzens für die Patienten in Bezug auf die Arzneimitteltherapiesicherheit und Qualität der Arzneimittelversorgung durch sektorenübergreifende pharmazeutische Betreuung Aufzeigen des möglichen Nutzens sektorenübergreifender pharmazeutischer Betreuung für die am Entlassungsprozess beteiligten Berufsgruppen, niedergelassene Ärzte und Apotheken. 114

117 Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg Zielgruppe Ein verbessertes Management der Entlassmedikation ist für alle Patienten relevant, die während einer stationären Behandlung eine neue Arzneimitteltherapie verordnet bekommen, die nach dem Übergang in den ambulanten Bereich fortzuführen ist. Für die vorgestellte Studie erhielten alle Patienten der fünf teilnehmenden Kliniken, denen eine Neuverordnung eines auch im ambulanten Bereich weiterhin einzunehmenden Arzneimittels verschrieben wurde, die gezielte pharmazeutische Betreuung durch einen Krankenhausapotheker bei ihrer Entlassung. Versorgungselemente Die zentrale Intervention, über die eine Verbesserung des Entlassmanagements in Bezug auf die Arzneimitteltherapie erzielt werden soll, umfasst eine gezielte, pharmazeutische Betreuung des Patienten durch einen Krankenhausapotheker bei der Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem neu verordneten, im ambulanten Bereich weiterhin einzunehmenden Arzneimittel. Die Intervention ist durch vier zentrale Bausteine charakterisiert: Überprüfung der Arzneimitteltherapie, Arzneimittelberatung, Medikationsplan und Arzneimittelmitgabe. Überprüfung der Arzneimitteltherapie Der Krankenhausapotheker überprüft anhand der Patientenakte und gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt die komplette Medikation des Patienten unter den Gesichtspunkten korrekte Dosierung, Interaktionen, Indikation, Einnahmedauer und Einnahmezeitpunkt. Arzneimittelberatung Am Entlassungstag informiert der Krankenhausapotheker den Patienten in einem persönlichen Gespräch auf der Station ausführlich sowohl über neu angeordnete Arzneimittel als auch über seine Dauermedikation. Besonderes Augenmerk wird hierbei gelegt auf: Wirkung und relevante Nebenwirkungen Dosis, Zeitpunkt, Art und Dauer der Einnahme Indikation Relevante Interaktionen mit anderen Arzneimitteln und Lebensmitteln Hinweise zu eventuell notwendigen Laborkontrollen und Lebensführung Medikationsplan Mit der Entlassung erhält der Patient einen schriftlichen Medikationsplan, in dem Handelsnamen Wirkstoffnamen Farbfotos der Medikamente aus der Identa-Liste Dosis, Zeitpunkt, Art und Dauer der Einnahme Einnahmegründe gegebenenfalls weitere Hinweise 115

118 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis zu jedem seiner verordneten Arzneimittel vermerkt sind. Zu den Handelsnamen sind jeweils zusätzlich die Wirkstoffnamen aufgeführt, um bei Umstellungen im ambulanten Bereich einen Wiedererkennungseffekt zu erzeugen. Handelsnamen meist substituierter Generika enthalten häufig den Wirkstoffnamen. Den Medikationsplan erhält zum Zeitpunkt der Entlassung auch der jeweils vom Patienten angegebene weiterbehandelnde Arzt sowie niedergelassene Apotheker. Arzneimittelmitgabe Findet die Entlassung während der Woche statt, erhält der Patient vom Krankenhausapotheker die notwendigen Arzneimittel bis einschließlich dem folgenden Werktag. Bei einer Entlassung vor Wochenenden und Feiertagen hingegen bekommt der Patient seine Medikamente bis einschließlich des Morgens des nächsten Werktages ausgehändigt. Die Arzneimittel werden in beschrifteten Tagesdosetten ausgeteilt, damit die Einnahmezeitpunkte für den Patienten klar ersichtlich sind. Mithilfe der Medikamentenfotos auf dem Medikationsplan können die Patienten das einzelne Arzneimittel identifizieren. Im Rahmen der Modellstudie war es in Abhängigkeit vom Studienzentrum unterschiedlich geregelt, ob entweder nur die neu angeordneten oder alle einzunehmenden Arzneimittel an den Patienten abgegeben werden. Mehrwert Eine gezielte, pharmazeutische Betreuung bei Entlassung bietet für Patienten großes Potenzial für eine verbesserte Versorgungsqualität. Neben einer lückenlosen Arzneimittelversorgung mit individueller pharmazeutischer Beratung tragen das professionelle Verordnungsmonitoring und der Interaktionscheck zu einer gesteigerten Arzneimitteltherapiesicherheit bei. Unerwünschte Wechselwirkungen und Schäden infolge einer nicht ausreichend abgestimmten Arzneimitteleinnahme können vermieden werden. Für die Stationsärzte und das Pflegepersonal resultiert durch die Unterstützung des Apothekenpersonals eine Arbeitserleichterung und Zeitersparnis. Aber auch die weiterversorgenden Ärzte und Apotheken profitieren von dem verbesserten Entlassmanagement. Sie sparen Zeit durch besser informierte Patienten und dem damit reduzierten Erklärungsaufwand. Patienten fordern in Apotheken seltener Arzneimittel ohne Rezept. Die Reduzierung der oft beklagten Aufklärungs- und Informationsdefizite der Patienten durch die individuelle Beratung erhöht das Verständnis der Patienten für die Therapie und fördert damit die Compliance. Ein dadurch schneller bewirkter Behandlungserfolg kommt dem gesamten System zu Gute. Finanzierung Das Modellprojekt wurde durch das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie Rheinland-Pfalz (MSAGD) und der Landesapothekerkammer Rheinland-Pfalz unterstützt und finanziell gefördert. Management Mit der Projektleitung durch Frau Dr. Claudia Mildner, Apothekerin der Apotheke Universitätsmedizin Mainz unter der Direktion von Frau Prof. Dr. Irene Krämer, wurde die Versorgungsstudie gemeinsam mit der Landesapothekerkammer Rheinland-Pfalz konzipiert und von Krankenhausapothekern der teilnehmenden Krankenhäuser durchgeführt und ausgewertet. Unter den fünf eingeschlossenen Studienzentren aus Rheinland-Pfalz befanden sich zwei Schwerpunktkrankenhäuser sowie drei Kliniken der Maximalversorgung (vgl. Tabelle 5). 116

119 Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg Tabelle 5 Studienzentren der Versorgungsforschungsstudie Quelle: Eigene Darstellung. Schwerpunktkrankenhäuser Diakonie-Krankenhaus Bad Kreuznach (KH) Katholisches Klinikum Koblenz (KO) Krankenhäuser der Maximalversorgung Klinikum der Stadt Ludwigshafen (LU) Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (MZ) Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen Trier (TR) Die Studie wurde im Zeitraum von Februar 2010 bis Oktober 2011 auf insgesamt elf Stationen (Chirurgie, HNO, Kardiologie, Urologie) der fünf Standorte durchgeführt. In der Ist-Erhebungsphase wurden definierte Zielparameter bei zufällig ausgewählten Patienten in verschiedenen Studienzentren auf den kooperierenden Stationen erhoben. Es wurden ausschließlich Beobachtungen getätigt (Kontrollgruppe). Das Entlassungsprozedere unterlag uneingeschränkt dem Stationspersonal ohne pharmazeutische Betreuung durch einen Krankenhausapotheker. Einschlusskriterium für die Interventionsphase war die Neuverordnung eines auch im ambulanten Bereich weiterhin einzunehmenden Arzneimittels. Die danach rekrutierten Teilnehmer erhielten eine gezielte pharmazeutische Betreuung durch einen Krankenhausapotheker bei ihrer Entlassung. Die Entlassungsmedikation wurde patientenbezogen in einer vorkonfigurierten elektronischen Liste dokumentiert. Art, Umfang, Kosten und Zeitaufwand für die Bereitstellung wurden analysiert. Mittels Fragebögen wurden nach der Krankenhausentlassung ausgewählte Kennzahlen für den jeweiligen Entlassungsprozess bei den Patienten erfragt. Besonderes Augenmerk galt dem Informationsstand der Patienten bezüglich der Arzneimittel sowie dem Auftreten von Lücken bei der notwendigen Weiterversorgung mit Arzneimitteln. Der Fragebogen konnte wahlweise schriftlich oder im Rahmen eines telefonischen Interviews innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung beantwortet werden. Auch die weiterbehandelnden Ärzte und niedergelassenen Apotheken erhielten am Entlassungstag des Patienten zusammen mit einem erklärenden Anschreiben einen Fragebogen, um die Versorgungsqualität des jeweiligen Entlassungsprozedere einzuschätzen. Darüber hinaus wurden die Patienten-, Hausarzt- und Hausapothekenzufriedenheit mit dem jeweiligen Entlassungsprozedere mittels Fragebögen untersucht. Evaluation In der Ist-Erhebungsphase wurden 847 Patienten, in der Interventionsphase 618 Patienten rekrutiert. 63 Prozent bzw. 66 Prozent der Patienten beantworteten in der Ist-Erhebungs- bzw. Interventionsphase die Fragebögen schriftlich oder im Telefoninterview. Aus Tabelle 6 Altersverteilung der Studienpatienten in der Interventionsphase wird die Altersverteilung der Teilnehmer der Interventionsphase ersichtlich. Die Rücklaufquoten der Ärzte- und Apothekenfragenbögen lagen in beiden Phasen entsprechend der üblichen Teilnehmerquote bei schriftlichen Befragungen bei rund 20 Prozent bzw. 25 Prozent. 117

120 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Tabelle 6 Altersverteilung der Studienpatienten in der Interventionsphase Quelle: Eigene Darstellung. 90 Jahre und älter ( %) Jahre ( %) Jahre ( %) Jahre ( %) Jahre ( %) Jahre ( %) Jahre ( %) 29 Jahre und jünger ( %) Chir. Fachdisziplinen n=440 Kardiologie n= Gesamt n= k.a. Medikationslücken und Versorgungsbrüche Die Ist-Analyse ergab einen Patientenanteil von etwa 55 Prozent mit stationär angeordneten und im ambulanten Bereich weiterhin einzunehmenden neuen Arzneimitteln. Eine entsprechende Weiterversorgung mit neu verordneten Arzneimitteln war also bei mehr als der Hälfte der Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen wurden, erforderlich. Nach Angaben aus den Patientenfragebögen erhielten drei Viertel der Patienten angeordnete Arzneimitteltherapien meist ohne entsprechende Erklärung bei Entlassung vom Stationspersonal ausgehändigt. Bei einer Entlassung unter der Woche geschah dies ohne gesetzliche Legitimation. 16 Prozent der Patienten hatten die Arzneimittelmitgabe eingefordert, obwohl sie rechtlich keinen Anspruch darauf hatten. 24 Prozent aller Patienten verließen das Krankenhaus ohne die benötigten Arzneimittel. Bei 10 Prozent der Patienten traten mit der Entlassung Versorgungslücken auf. Es ist anzunehmen, dass ohne die vom Patienten eingeforderte Arzneimittelmitgabe der Prozentsatz unversorgter Patienten weit größer gewesen wäre. Die Ärzte bezifferten den Anteil unzureichend versorgter Patienten sogar auf 22 Prozent. Die von den Patienten benannten Gründe für die Versorgungslücken sind in Abbildung 14 dargestellt. In der Interventionsphase erwies sich die regelhafte Mitgabe der unmittelbar benötigten Arzneimittel, gekoppelt mit einer ausführlichen, durch einen schriftlichen Medikationsplan gestützten Beratung der Patienten durch den Krankenhausapotheker, als machbar und vorteilhaft. Versorgungslücken reduzierten sich nach Einschätzung der Patienten signifikant auf 4 Prozent, nach Angaben der Ärzte auf 12 Prozent. Die Informationsquote zur Entlassungsmedikation stieg auf 100 Prozent mit einer signifikant verbesserten Informationsqualität. Zudem nutzen die Patienten die Versorgungssicherheit und suchten Arzt und Apotheke zu 18 Prozent bzw. 53 Prozent weniger häufig am Entlassungstag auf. Arzneimittelberatung 12 Prozent der Patienten in der Ist-Erhebungsphase wurden von keinem Ansprechpartner im Gesundheitswesen über ihre neu angeordneten Medikamente aufgeklärt. 22 Prozent der Befragten äußerten Verbesserungsbedarf hinsichtlich der Aufklärungsqualität. Die fachspezifische Auswertung zeigt, dass ohne Mitwirkung des Krankenhausapothekers vor allem kardiologische Patienten eine unzureichende Information bemängelten. Beim praxisüblichen Entlassungsprozedere erhielten 18 Prozent der 122 kardiologischen Patienten von keiner Kontaktperson Informationen über ihre neu angeordneten Arzneimittel. Qualitativ mangelhaft war die erfolgte Aufklärung für 34 Prozent dieser Patienten. In der Phase der Mitwirkung des Krankenhausapothekers gaben alle 362 Patienten an, über ihre Arzneimitteltherapie informiert worden zu sein. Die Zufriedenheit mit der Informationsqualität stieg signifikant von 66 Prozent auf 86 Prozent, bei kardiologischen Patienten sogar von 61 Prozent auf 90 Prozent. 118

121 Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg Zu wenig aus Klinik mitgegeben Arzneimittel nicht in Apotheke vorrätig Körperlich nicht in der Lage Arzt oder Apotheke aufzusuchen Hausarzt hatte keine Sprechstunde Kein Rezept Keine Angaben % Kontrollphase (Phase 1) N = 290 Interventionsphase (Phase 2) N = 362 Abbildung 14 Gründe für Versorgungslücken nach Patientenangaben (Mehrfachnennungen) Quelle: Eigene Darstellung. Unter den 82 befragten niedergelassenen Ärzten beurteilten 27 Prozent in der Ist-Erhebungs-Phase die Informationen, die ihre Patienten im Krankenhaus zu ihren neuen Arzneimitteln erhalten hatten, als verständlich und ausreichend. Nach der Intervention des Krankenhausapothekers verbesserte sich diese Beurteilung signifikant auf 50 Prozent. Speziell bei kardiologischen Patienten verbesserte sich die Beurteilung von 15 Prozent in der Ist-Erhebungsphase auf 52 Prozent in der Interventionsphase. Die verbesserte Arzneimittelberatung der Patienten durch den Krankenhausapotheker in der Interventionsphase zeigt sich auch bei der Auswertung der Fragebögen der niedergelassenen Apotheken. Eine Aufklärung der Patienten über die Einnahmemodalitäten ihrer neu angeordneten Arzneimittel war in der Ist-Erhebungs-Phase laut 31 Prozent der befragten Apotheken nicht erforderlich. In der Interventionsphase erhöhte sich dieser Prozentsatz auf 42 Prozent. Ähnlich verhielt es sich mit der Notwendigkeit, die Patienten über die Einnahmegründe ihrer neu angeordneten Arzneimittel zu informieren. Statt der 45 Prozent in der Erhebungsphase empfanden nach der Intervention 58 Prozent der Apotheken den Informationsaufwand als geringer. Medikationsplan In der Ist-Erhebung wünschten sich 65 Prozent der 530 befragten Patienten einen Medikationsplan mit ihren gesamten Arzneimitteln. In der Interventionsphase beurteilten 86 Prozent der Patienten den erhaltenen Plan als sehr gut und gut. Besonders wichtig war den Patienten eine schriftliche Übersicht über Einnahmehinweise wie Tageszeit der Einnahme, Mahlzeitenbezug und Therapiedauer. Auch zur Indikation ihrer Arzneimittel wünschten sich 49 Prozent der Patienten eine schriftliche Übersicht in der Phase ohne 119

122 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Intervention und 67 Prozent beurteilten diese nach Erhalt positiv. In der Phase der Mitwirkung des Krankenhausapothekers fühlten sich 46 Prozent der Patienten sicherer, wenn der Apotheker die Medikation überprüft. Die Ärzte gaben einen um 72 Prozent reduzierten Zeitaufwand durch den mitgegebenen Medikationsplan an. Auch die Apotheken bewerteten die im Medikationsplan aufgeführten Informationen mehrheitlich (83 Prozent) als hilfreich und verständlich. Besonders schätzten 55 Prozent die Möglichkeit des Abgleichens zwischen der Verordnung von Hausarzt und Klinik. 23 Prozent fanden den Medikationsplan zur Vermeidung von Doppelmedikation und 21 Prozent zur schnelleren Bereitstellung benötigter neuer Arzneimittel hilfreich. Umstellung der verordneten Arzneimittel In der Interventionsphase erfolgte in 30 Prozent der Fälle eine Umstellung der in der Klinik angeordneten Arzneimittel durch den Hausarzt. Die in chirurgischen Fachdisziplinen angeordneten Arzneimittel wurden mit 22 Prozent weniger häufig umgestellt als in der Kardiologie mit 39 Prozent. In 72 Prozent der Fälle erfolgte eine wirkstoffgleiche Umstellung, 6 Prozent der Arzneimittel wurden abgesetzt, 22 Prozent der verordneten Wirkstoffe wurden auf andere Wirkstoffe umgestellt. Aufgrund der Rabattverträge mit den Krankenkassen mussten auch die vom Hausarzt verordneten Fertigarzneimittel bei 42 Prozent der Patienten durch den niedergelassenen Apotheker wieder umgestellt werden. Von 105 Hausarztverordnungen wurden 48 Prozent vom Originalpräparat auf ein Generikum umgestellt. Die restlichen bereits generisch verordneten Produkte mussten durch Generika alternativer Hersteller ersetzt werden. Dieser wiederholte Namenswechsel der Arzneimittel kann für den Patienten sehr verwirrend sein. Hier zeigt sich, wie wichtig es ist, den Wirkstoffnamen auf dem Medikationsplan aufzuführen und dem Patienten das zugrunde liegende Substitutionsgebot zu erklären. Arzneimittelmitgabe In der Interventionsphase wurden insgesamt Arzneimittelverordnungen gezählt. In den Studienzentren, in denen die Patienten alle Arzneimittel ausgehändigt bekamen, wurden bis zu 17 verschiedene Präparate pro Patient mitgegeben (Median: 4 Präparate). Die Mitgabe der ausschließlich neu angeordneten Arzneimittel variierte zwischen einer Zahl von einem bis fünf Präparaten (Median: 1 Präparat). Die Reichweite der vom Krankenhausapotheker mitgegebenen Arzneimittel erstreckte sich über eine Dauer von ein bis ausnahmsweise sieben Tagen. Wie Abbildung 15 zeigt, wurden in den chirurgischen Disziplinen vor allem Arzneimittel der ATC-Hauptgruppen Blut und blutbildende Organe, Antiinfektiva und Muskel-Skelettsystem abgegeben, wenn sich die Mitgabe auf neu angeordnete Arzneimittel beschränkte. Der Anteil der ATC-Hauptgruppen änderte sich deutlich, sobald der Patient mit allen Arzneimitteln, also auch seiner Dauermedikation, versorgt wurde. Hauptsächlich wurden dann Präparate aus den ATC-Hauptgruppen Alimentäres System und Stoffwechsel, Kardiovaskuläres System und Nervensystem mitgegeben. Über alle Studienzentren betrachtet wurden 195 verschiedene Wirkstoffe abgegeben, wobei die unterschiedlichen Darreichungsformen und Konzentrationen hierbei noch unberücksichtigt sind. Zeitaufwand und Kosten pharmazeutischer Betreuung In Abbildung 16 sind der Zeitaufwand pro Patient für die Bereitstellung der Arzneimittel und die Beratung des Patienten sowie die daraus resultierenden Kosten dargestellt. Die Bereitstellung der Arzneimittel beinhaltet dabei die Rücksprache mit dem Krankenhausarzt, den Interaktionscheck, das Richten der Medikamente, die Dokumentation im Herstellungsprotokoll und das Erstellen des Medikationsplans. Berech- 120

123 Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg 5,00% 12% AA Alimentäres System und Stoffwechsel AB Blut und blutbildende Organe 21,00% 18,00% 2,00% 28% AC Kardiovaskuläres System AG Urogenitalsystem und Sexualhormone AH Systemische Hormonpräparate 10,00% 27,00% AJ Antiinfektiva 6,00% 5,00% AL Antineoplast. Mittel 8,00% 12,00% 2,00% 15,00% AM Muskel- und Skelettsystem AN Nervensystem 3,00% 22,00% 4,00% AR Respirationstrakt Äußerer Kreis: Mitgabe der neuangeordneten Medikation Innerer Kreis: Mitgabe der gesamten Medikation Abbildung 15 Mitgegebene Arzneimittel unter Patienten chirurgischer Disziplinen sortiert nach ATC Code Quelle: Eigene Darstellung. nungsgrundlage für die Kosten waren 0,77 Euro pro Minute für den Apotheker bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 38,5 Stunden. Die Kosten für die abgegebenen Arzneimittel lagen im Median bei 6,60 Euro mit einer Spanne zwischen 0,10 Euro und 78,50 Euro bei Mitgabe aller Arzneimittel. Im Falle nur neu angeordneter Arzneimittel zur Mitgabe beliefen sich die Kosten im Median auf 5,20 Euro in einer Spanne zwischen 0,04 Euro und 39,90 Euro. Die Kosten wurden auf Basis des Apothekenverkaufspreises des ABDA-Stammdatensatzes je einzelne Darreichungsform berechnet. Grundlage war der jeweilige Festbetrag für die Substanz. Falls kein Festbetrag vorhanden war, wurden die Kosten aus den drei günstigsten Generikapräparaten mittlerer Packungsgröße gemittelt. Bei Flaschen (Tropfen, Säfte) und anderen Mehrdosisbehältnissen wurde der Preis der gesamten Packung zugrunde gelegt. Nächste Schritte Die Auswertung der Studienergebnisse konnte zeigen, dass nachweislich bestehende Versorgungs- und Informationslücken durch die Abgabe der Entlassungsmedikation, gekoppelt mit der Beratung des Patienten anhand eines Medikationsplans durch den Krankenhausapotheker, signifikant reduziert werden können. Der Nutzen der Patientenberatung ist sektorenübergreifend gegeben. Allerdings kann das optimierte Entlassungsmanagement nicht ohne Änderung des Apothekengesetzes und Entgeltregelung als Regelleistung etabliert werden. Gemäß den bisherigen Studienergebnissen ist 121

124 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Minuten/Euro Ø Dauer vorbereitende Arbeiten (min) 20,5 10,8 Ø Kosten vorbereitende Arbeiten ( ) ,5 Ø Beratungsdauer (min) 13 22,3 5 Ø Kosten Beratung ( ) Abbildung 16 Zeitaufwand und Kosten der pharmazeutischen Betreuung Quelle: Eigene Darstellung. die Nutzenzunahme eindeutig, ob eine positive Kosten- Nutzwert-Relation oder eine positive Kosten-Effektivitäts-Relation gegeben ist, muss in weitergehenden Studien untersucht werden. Daher ist geplant die Versorgungsstudie monozentrisch bei kardiologischen Patienten fortzuführen. In der Ist-Erhebungsphase des Modellprojektes beklagten vor allem kardiologische Patienten eine mangelnde und qualitativ verbesserungswürdige Arzneimittelaufklärung. Zudem wurde bei 39 Prozent der kardiologischen Patienten die stationär eingeleitete Arzneimitteltherapie durch den Hausarzt auf ein wirkstoffgleiches oder wirkstoffverschiedenes Fertigarzneimittel umgestellt. In einer Folgestudie sollen daher kardiologische Patienten eingeschlossen werden. In einem Beobachtungszeitraum von 12 Monaten pro Patient sollen bei kardiologischen Patienten (n = 100) im Studienzentrum Mainz folgende Parameter untersucht werden die Nachhaltigkeit der vom Krankenhausapotheker erhaltenen Arzneimittelinformationen die Lebensqualität der Patienten die Wiederaufnahmerate in die Klinik die Gründe für die stationäre Wiederaufnahme. Dazu werden die Patienten regelmäßig kontaktiert und gebeten nach sechs Wochen sowie nach sechs und zwölf Monaten einen Wissensfragebogen und einen Fragebogen zur Lebensqualität auszufüllen. Die Patienten werden zudem gebeten, bei Wiederaufnahme zur stationären Behandlung, umgehend den Krankenhausapotheker zu informieren, der dann das Ereignis und die Gründe dafür aus den Patientenakten erfasst und ggf. den Patienten zusätzlich befragt. Es soll die Häufigkeit der Wiederaufnahme aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen, Über- und Unterdosierungen, Umstellungen in der Medikation sowie mangelnder Compliance deskriptiv analysiert werden. 122

125 Optimierung der Arzneimitteltherapie über die Sektorengrenzen hinweg Ansprechpartner Prof. Dr. Irene Krämer Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Direktorin der Apotheke Langenbeckstraße 1 D Mainz Literatur Biegert, C. (2009). Patientenschulungen am Beispiel inhalativer Arzneiformen. Krankenhauspharmazie 2009, 30(5): Bornmann, L., Hansmann, U., Mehrtens, T., et al (2009). Entlassmedikation vor dem Wochenende. Pharm Ztg 2009, 154(1-2): Deimel, D., Kuss, A., Ossege, M. (2012). Entlassmanagement im Krankenhaus. Positionspapier Bundesverband Managed Care e.v., Version 1.0, 23. Januar Online unter: Entlassmanagement_Langfassung.pdf [abgerufen am: ]. Korzilius, H., Osterloh, F. (2009). Schnittstelle ambulant/stationär: Schattensprünge. Dtsch Ärztebl 2009, 106(48):A-2393/B-2061/C Kripalani, S., LeFevre, F., Phillips, C. O., Williams, M. V., Basaviah, P., Baker, D. W. (2007). Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA, 297(8): Kunkel, M., Ganso, M., Krämer, T. (2009). APOSTAT eine elektronische Datenbank zur Dokumentation und Analyse der pharmazeutischen Betreuung. Krankenhauspharmazie 2009, 30: Mansur, N., Weiss, A., Hoffman, A., Gruenewald, T., Beloosesky, Y. (2008). Continuity and adherence to long-term drug treatment by geriatric patients after hospital discharge: a prospective cohort study. Drugs Aging, 25(10): Mildner, C., Krämer, I. (2012). Das Dilemma der Entlassungsmedikation. Eine multizentrische Kohortenstudie zur Mitgabe und Beratung durch den Krankenhausapotheker im Vergleich zur aktuellen Praxis. MMW Fortschr Med, 154 Suppl 3: Sawicki, P. T. (2005). Qualitat der Gesundheitsversorgung in Deutschland. Ein randomisierter simultaner Sechs-Lander-Vergleich aus Patientensicht. Med Klin (Munich), 100(11): Schuhmacher, C., Fellhauer, M. (2009). Mitgabe der Übergansmedikation vor Wochenenden und Feiertagen. Krankenhauspharmazie 2009, 30(5):

126

127 OPTI-MuM Hans-Jürgen Beckmann Management Summary OPTI-MuM ist ein populationsorientiertes Versorgungsprojekt des Ärztenetzes Medizin und Mehr (MuM) und den ostwestfälischen Betriebskrankenkassen in der Region Bünde, Kirchlengern und Rödinghausen. In MuM sind über 70 niedergelassene Ärzte der Region vertreten, die Patienten bei ca Patientenkontakten pro Jahr betreuen. Medizin und Mehr setzt sich in Kooperation mit verschiedenen Krankenkassen für die Fortentwicklung der Integrierten Versorgung ein, bei der präventive Aspekte mit Langzeitwirkung neben unmittelbar steuernden Maßnahmen zur Erreichung kurzfristiger Effekte zum Einsatz kommen. Heute zählt Opti-MuM Versicherte in knapp 30 verschiedenen BKKen als Teilnehmer. Einleitung Ein optimal betreuter und zufriedener Patient unter bestmöglicher Ressourcenallokation ist das Ziel von OPTI-MuM, dem populationsorientierten Versorgungsmodell der Region Bünde, Kirchlengern und Rödinghausen. Besser abgestimmte Behandlungen sollen die Ergebnisqualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung erhöhen und Prozesse optimieren. Um dies zu erreichen setzt das Projekt gezielt auf präventive Maßnahmen und die Nutzung der gesundheitlichen Ressourcen der Patienten. Grundlage des Versorgungskonzepts ist ein umfangreicher jährlicher Gesundheitscheck. Auf dessen Grundlage informiert der Hausarzt die Patienten ausführlich über ihren Gesundheitszustand und motiviert sie zur Teilnahme an indikations- und altersspezifischen Gesundheitsangeboten von OPTI-MuM. Das Projekt schafft es so nicht nur eine aus Patientensicht verbesserte Versorgung anzubieten, sondern schöpft auch Rationalisierungsquellen im System aus, die sonst brach liegen. Das dahinter stehende Ärztenetz Medizin und Mehr (MuM) hat in den vergangenen Jahren die gebotenen Möglichkeiten konsequent genutzt, um sich von einem reinen Ärztenetz zu einem zunehmend professionellen Gesundheitsunternehmen zu entwickeln. In dem Gesundheitsunternehmen MuM erfüllt jede Praxis ähnlich den Abteilungen einer Firma ihre Aufgabe. Das Unternehmen als Ganzes aber wird nach außen von einer gemeinsamen Führung vertreten, was die Durchsetzungskraft des Ärzteverbundes gegenüber Krankenhäusern, Kassen und Verbänden deutlich erhöht. Versorgungsherausforderungen Die veränderte demographische Entwicklung mit einer älter werdenden Bevölkerung und rasantem technologischem Fortschritt stellt immer höhere Anforderungen an ein Gesundheitswesen, dessen Ressourcen begrenzt sind. Die Region Bünde-Kirchlengern-Rödinghausen steht wie das gesamte deutsche Gesundheitssystem vor der Herausforderung, eine stetig steigende Zahl chronisch Kranker zu versorgen. In einem System, das lediglich auf die Therapie von Erkrankungsperioden ausgelegt ist, erfordert dies eine grundlegende Neugestaltung der Grundvoraussetzungen. Gerade in Anbetracht der zunehmenden Lebenserwartung erhält die Prävention einen wichtigen Stellenwert, als sie eine der zentralen Ursachen für die Gültigkeit der These der Morbiditätskompression darstellt. Für die Krankenkassen werden derzeit jedoch kaum Anreize geboten, um in Prävention zu investieren. Der sinn- und verantwortungsvolle Einsatz der vorhandenen Reserven sollte durch die beteiligten Ärzte und nicht durch fachfremde Organisatoren erfolgen, wenn man den zahlreichen Fehlentwicklungen der derzeitigen Planwirtschaft im Gesundheitswesen begegnen will. Um die Herausforderungen der Zukunft 125

128 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis im Gesundheitssektor zu meistern, bedarf es regionaler und überregionaler Zusammenschlüsse. Etablierte Arztnetze müssen den Netzgedanken über die Region hinaus transportieren, um bisher weniger organisierte Ärzte und Ärzteverbünde zu ähnlichen Aktivitäten zu ermutigen. Für die Erprobung eines neuen IV-Modells, das der Versorgungsherausforderung mit der Ausrichtung auf Prävention begegnen will, ist die Region Bünde-Kirchlenger-Rödinghausen eine ideale Modellregion. Die Strukturen sind überschaubar, die stationäre Versorgung wird durch ein Krankenhaus übernommen und die ambulante Versorgung ist zu über 90 Prozent in einem Netzverbund organisiert. Entstehungsgeschichte Der Vertrag zur Integrierten Versorgung OPTI-MuM in der Region Bünde- Kirchlengern-Rödinghausen ist auf Initiative von niedergelassenen Ärzten des Ärztenetzes Medizin und Mehr (MuM) entstanden. MuM wurde 1997 von 45 Ärzten gegründet. Mittlerweile ist es zu einem Verbund von 70 Ärzten und 50 Praxen herangewachsen. Die Praxen des Netzwerks versorgen ein Gebiet von Einwohnern und haben ca Behandlungsfälle pro Jahr zu verzeichnen. Die Kosten, die die Praxen jährlich für stationäre Behandlungen, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, ambulante Krankenpflege und Transportkosten auslösten, beliefen sich auf eine dreistellige Millionenhöhe. Diesen immensen Kostenblock zu vermindern, war für die Ärzte neben der Optimierung der Diagnostik und der Therapie wichtiger Ansporn, sich zu vernetzen. Seit 1998 betreibt MuM eine eigene Notfallpraxis sowie einen Notdienst und gewährleistet dadurch den Patienten in Bünde eine ambulante Versorgung rund um die Uhr. Im Jahr 2000 erfolgte als Schritt hin zur weiteren Professionalisierung des Netzwerks die Gründung der Managementgesellschaft Forum Dienste GmbH. Am 1. April 2005 schloss MuM schließlich mit der Vereinigten IKK und dem BKK Landesverband Nordrhein-Westfalen den interdisziplinären Vertrag zur ambulanten Versorgung von Patienten nach 140 a-d SGB V mit dem Namen OPTI-MuM. Zum November 2012 wurde aus der MuM GbR die MuM eg. Die Umwandlung wurde notwendig, um die verschiedenen auf diverse Gesellschaften verteilten Aktivitäten unter einem Dach zusammenzufassen. Kernelemente Versorgungskonzept OPTI-MuM verfolgt bei der Versorgung einen präventiven Ansatz. Um Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen und so Krankheiten zu vermeiden, setzt das Projekt auf einen umfassenden Gesundheits-Check, der durch den behandelnden Hausarzt durchgeführt wird. Der Hausarzt ist im Versorgungsprojekt OPTI-MuM verantwortlich für die Inanspruchnahme der einzelnen Leistungen der Integrierten Versorgung. Er ist der Koordinations- und Rückkehrpunkt der Versorgung und übernimmt die Rolle des klassischen Case-Managers. In dieser Funktion stimmt er die Versorgungswege zwischen ambulanter und stationärer Behandlung ab und arbeitet berufsgruppen- und sektorenübergreifend an einem optimalen Versorgungsablauf für den Patienten. Die optimale Versorgung wird mithilfe verschiedener Gesundheitsmodule erbracht. Grundlage der einzelnen Versorgungsmodule sind sektorenübergreifende und integrierte Behandlungsabläufe, die auf verschiedene Krankheitsbilder und Altersklassen zugeschnitten sind. Derzeit werden 24 verschiedene Gesundheitsmodule durch OPTI-MuM angeboten. Vier davon sind spezifisch auf Kinder ausgerichtet. Die Angebote für Erwachsene umfassen sowohl die Versorgung einzelner gesundheitlicher Indikationen wie beispielsweise Herzschwäche, Prostatakrebs oder Rückenschmerzen als auch die Möglichkeit des Erhalts einer Gesundheitskarte. Diese vernetzt das Ärztenetz MuM mit dem örtlichen Lukas Krankenhaus. Dieser 126

129 OPTI-MuM sektorenübergreifende Zugang zu den Gesundheitsdaten von Patienten vermeidet Reibungsverluste zwischen ambulanter und stationärer Versorgung und sorgt für eine verbesserte Versorgungsqualität. Die Module wiederum sind so aufgebaut, dass den Patienten Möglichkeiten an die Hand gegeben werden, um ihre eigenen, ungenutzten Gesundheitsressourcen zu aktivieren. Systematische Schulungen, Anleitungen zum eigenständigen Krankheitsmanagement und eine aktivierende Unterstützung durch die behandelnden Ärzte und Therapeuten sind die Instrumente, die das Projekt OPTI-MuM hierzu einsetzt. OPTI-MuM versteht sich selbst als Rahmenbedingung. Im Gegensatz zu einem starren Vertragsgebilde können dem Projekt ständig neue Module hinzugefügt werden, sofern hierfür Bedarf besteht. Dieser Prozesscharakter ermöglicht es OPTI-MuM als lernendes System zu funktionieren und auf lokale Versorgungsherausforderungen zu reagieren. Den einfachen Zugang zu den Gesundheitsangeboten fördert Opti-MuM durch die Bündelung medizinischer Kompetenz im Forum für Gesundheit, dem Gesundheitszentrum des Ärztenetzes in Bünde. Hier sind zahlreiche Netzwerkpartner sowie Angebote unter einem Dach vereint. Neben dem Sitz der Geschäftsstelle der Forum Dienste GmbH sind dort eine Ernährungsberatung, eine Physiotherapie, eine privatärztliche Apparategemeinschaft, eine Notfallpraxis, Seminar- und (Patienten-) Schulungsräume sowie ein medizinisches Trainingszentrum untergebracht. Zielgruppe Die Versorgungsangebote von OPTI-MuM stehen allen Versicherten der ostwestfälischen Betriebskrankenkassen offen. Hierbei liegt der Fokus nicht auf einer bestimmten Alters- oder Risikogruppe. Opti-MuM möchte möglichst flächendeckend die Gesundheitsversorgung sicherstellen und verbessern. Um die Herausforderungen der Zukunft im Gesundheitssektor zu meistern, bedarf es weiterer regionaler und überregionaler Zusammenschlüsse. MuM transportiert daher den Netzgedanken über die Region hinaus mit dem Ziel, bisher weniger organisierte Ärzteverbünde zu ähnlichen Aktivitäten zu ermutigen. Versorgungselemente Gesundheitscheck Die Ausrichtung auf Prävention im Projekt OPTI-MuM erfordert die Früherkennung potentieller Gesundheitsrisiken. Kernbestandteil des Projekts ist deshalb der umfangreiche OPTI-MuM Gesundheitscheck. Dieser umfasst weit mehr als die im Rahmen der Regelversorgung angebotene Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, die alle zwei Jahre für Personen ab dem 36sten Lebensjahr eine körperliche Untersuchung und einen minimalen Labor-Check vorsieht. Bei OPTI-MuM erhalten Personen ab 31 Jahren die Möglichkeit, sich jährlich einer ausführlichen Untersuchung zu unterziehen. Diese beinhaltet über die Regelversorgung hinaus ein EKG sowie die differenzierte Analyse von Blut- und Fettwerten. Dies ermöglicht es beispielsweise Schilddrüsen oder Blutarmut zu erkennen, die ohne den ausführlichen Gesundheitscheck unerkannt bleiben würden (Heyer, 2007). Im Anschluss an die Untersuchungen findet ein ausgiebiges Informationsgespräch des Patienten mit dem behandelnden Hausarzt statt. In diesem geht der Arzt auf die Untersuchungsergebnisse ein und spricht individuelle Empfehlungen für gesundheitsförderliche Verhaltensänderungen und Maßnahmen aus. Je nach Bedarf nimmt er eine direkte Anmeldung zu einem der Gesundheitsmodule aus dem OPTI-MuM Angebot vor. Gesundheitsmodule Die Gesundheitsmodule als weiteres Kernelement von OPTI-MuM werden spezifisch nach Krankheitsund Altersgruppen angeboten. Ausgearbeitet werden die Angebote in medizinischen Kleingruppen, die 127

130 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis durch die Managementgesellschaft Forum Dienste GmbH koordiniert werden. Die Erarbeitung eines neuen Moduls kann von einzelnen Netzwerkärzten, dem paritätisch mit Ärzten und Kassenvertretern besetzten Lenkungsgremium oder auch von einer der beteiligten Krankenkassen angestoßen werden. Sobald die zuständige Kleingruppe ein erstes Ergebnis vorliegen hat, wird dieses der MuM-Vollversammlung, die derzeit aus 72 Haus- und Fachärzten der Region Bünde, Kirchlengern und Rödinghausen besteht, präsentiert. Die Vollversammlung verabschiedet die Ergebnisse und hat die Aufgabe, diese in standardisierter Form mit Preisen den Krankenkassen vorzustellen. Zum Abschluss erfolgt die Diskussion des Moduls im Lenkungsgremium. Entweder wird das Angebot zur Verabschiedung bestimmt oder zur Überarbeitung in die Arbeitsgruppe zurückgegeben. Ist ein neues Angebot angenommen, sorgt die Forum Dienste GmbH für die notwendige Implementierung der neuen Prozesse sowie deren Dokumentation. Tabelle 7 zeigt die derzeitig angebotenen Module von Opti-MuM. Tabelle 7 Übersicht der aktuellen Gesundheitsmodule von OPTI-MuM Quelle: Eigene Darstellung. Programmname Programmbeschreibung Aktiv gegen Darmkrebs Vorzeitige Vorsorge ab 50 Aktiv gegen Prostatakrebs Aktiv für sichere Schwangerschaft PSA Bestimmung, Prostatakrebsvorsorge und Behandlung Schwangerschaftsvorsorge Diabetes Aktiv gegen Osteoporose Ärztliche Beratung, Knochendichtemessung mit Auswertung 3 Monate Osteoporose Gymnastik Aktiv gegen Rückenbeschwerden Ärztliche Beratung, 10 Termine Rückenschule (Gruppe), Analyse ihres Rückens mit 10 Trainingseinheiten Aktiv gegen Übergewicht 6 Termine Ernährungsberatung, 10 Wochen Gruppenarbeit, 8 Termine psychologische Gruppe Aktiv gegen Rauchen Aktiv gegen Darmbeschwerden Aktiv gegen Herzschwäche Aktiv für die Psyche Aktiv gegen Wunden Aktiv für diabetische Füße Aktiv für Gesundheit Aktiv gegen Schlaganfall Aktiv gegen Krankenhausangst Aktiv ambulant operieren Aktiv für Information Aktiv für Kommunikation Aktiv gegen Schwachsichtigkeit Aktiv für Herzkranzgefäße Aktiv gegen Depression 10 Termine Rauchfrei-Kurs, Medikamentöse oder alternative Unterstützung, Ernährungsberatung Dünndarmdiagnostik, konservative Darmbehandlung, Ernährungsberatung Schulung und Betreuung bei Herzschwäche Psychotherapeutische Sprechstunde mit möglicher Teilnahme an den Gruppen (8 Termine): Soziale Kompetenz, Stressbewältigung, Angstbewältigung, Schmerzbewältigung, ADHS Kurse Betreuung bei chronischen Wunden vom Krankenhaus bis zu Hause Fußversorgung von Diabetikern Durchführung eines Gesundheits-Checks (Untersuchung, Labor, EKG, Beratung) Schlaganfallvorsorge durch Risikoermittlung und Beratung, Schulung zu Risiken Hausärztlich betreuter Kurzzeitaufenthalt im KH Beratung und Durchführung von ambulanten Operationen Nutzung der MuM Patientenakte (ab 2008), kostenfreie Karte Informieren Sie sich über unsere Angebote im Wartezimmer Augenärztliche Frühsorge für Kinder Schulung bei Bluthochdruck, Nordic Walking Kurs, Ernährung 12 Wochenprogramm Einzel- und Gruppentermine, Sport Aktiv für Kindergesundheit Kostenfreie Vorsorgeuntersuchung U7a,10 und 11 Aktiv gegen ADHS Schulung und Trainings für Kinder und Eltern zum Umgang mit der Krankheit 128

131 OPTI-MuM Ein besonders erfolgreiches Beispiel ist das Modul Aktiv gegen Wunden, welches sich an Patienten mit chronischen Wunden richtet. Das Angebot zur Wundversorgung wurde in mehrjähriger Arbeit von einem interdisziplinären Team bestehend aus Allgemeinärzten, einem Chirurgen, einem Phlebologen sowie Dermatologen und Diabetologen entwickelt. Kern des Programms ist die Vernetzung von Krankenhaus, ambulanter bzw. stationärer Pflege, niedergelassenen Ärzten und Krankenkassen zur verbesserten Wundbehandlung. Ein jeweils eigener Case-Manager überwacht hierbei die Überleitung von der stationären in die ambulante Versorgung. Der Case-Manager verantwortet die Kontinuität der Wundversorgung und deren Dokumentation, indem er die Einhaltung des vereinheitlichten Behandlungspfades sicherstellt. Unterstützend wirkt hierbei die EDV-Vernetzung zwischen dem Lukas Krankenhaus und dem Ärztenetz. Die Steuerungsgruppe Wundmanagement rief zudem eine sogenannte virtuelle Wundambulanz ins Leben. Da die Mittel zur Realisierung einer realen Wundpraxis fehlten, entschied man sich ein virtuelles System zu entwickeln, in welchem sechs Praxen als primäre Anlaufpraxen für Patienten mit chronischen Wunden zur Verfügung stehen sollen. Die im IV-Vertrag beteiligten Hausärzte sind dazu verpflichtet, Patienten mit chronischen Wunden an eine der sechs Praxen der virtuellen Wundambulanz weiterzuleiten. Mittlerweile ist MuM als Ergebnis dieser früh implementierten gesteuerten Wundversorgung als Anbieter von Aus- und Weiterbildung zum Wundexperte ICWE zertifiziert worden und bietet regelmäßig Schulungen an. Diese sind für Ärzte und Pflegepersonal im Lukas Krankenhaus sowie in Pflegeheimen in der Region bereits selbstverständlich geworden und haben dadurch die Qualität der Wundversorgung massiv verbessert. MuM-Patienteninformationskanal Damit OPTI-MuM seine Wirkung überhaupt entfalten kann, müssen die einzelnen Angebote von den Patienten wahrgenommen werden und möglichst geringe Zugangs- und Umsetzungsbarrieren aufweisen. Um ersteres zu gewährleisten, wurde der MuM-Patienteninfokanal implementiert. Anlass für diese Informationslösung waren die schlechten Erfahrungen, welche die Initiatoren von OPTI-MuM mit gedruckten Werbemedien gemacht hatten. Diese erreichten ihr Zielpublikum oft nur in beschränktem Maße, da es zu großen Streuverlusten kam. OPTI-MuM beugt dem durch Information über Wartezimmerfernsehen vor. Das unter dem Namen Aktiv für Kommunikation laufende Projekt wurde in den Jahren 2006 bis 2007 in Kooperation mit der La-Well GmbH gestartet. Die im MuM-Netzwerk bereits bestehende Wartezimmer-Informationssoftware wurde um eine Infokanal-Software erweitert. Zudem erhielt jede Netzpraxis einen digitalen Informationsmonitor. Auf jedem dieser Monitore werden nun, über die Zentrale des Ärztenetzes gesteuert, Informationen zu den OPTI-MuM Leistungen sowie der jeweiligen Praxis gezeigt. Die Informationen werden in mehreren Sprachen, u.a. auch in Türkisch, ausgesendet, sodass eine möglichst breite Empfängerbasis garantiert ist. Mehrwert Das Versorgungskonzept von OPTI-MuM schafft für sämtliche am Projekt beteiligten Partner Vorteile. Die Patienten klärt OPTI-MuM über die persönlichen Gesundheitsrisiken auf und schafft einen einfachen Zugang zu gesundheitsfördernden Maßnahmen. Der Hausarzt wird durch seine Case-Manager-Funktion im Versorgungsmodell zur vertrauten Anlaufstelle für den Patienten. Im ausführlichen Informationsgespräch, welches Teil des jährlichen Gesundheits-Checks ist, geht der Arzt intensiv auf die Bedürfnisse des Patienten ein und klärt ihn über allfällige Gesundheitsrisiken auf. Für die Patienten sind zudem die Informationen zu den Gesundheitsangeboten über den Patienteninfokanal in den Arztpraxen leicht zugänglich. Dadurch, dass der Zugang zu den Gesundheitsleistungen kostenlos ist, wird gerade auch Menschen aus sozial schwächerem Umfeld die Möglichkeit hierzu gegeben. 129

132 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Die Zentralisierung von Gesundheitsangeboten im Forum für Gesundheit ist aus Patientensicht ein wesentlicher Vorteil. Die Möglichkeit, an einem Ort unterschiedliche Versorgungsleistungen hoher Qualität in Anspruch nehmen zu können, spart Zeit und schafft Vertrauen. Zudem sind auch die Öffnungszeiten des Trainingszentrums im Forum für Gesundheit auf Berufstätige ausgerichtet. Durch die Vernetzung innerhalb der IV kennen die einzelnen behandelnden Ärzte die persönliche Krankengeschichte. Der Patient muss folglich nicht an allen Stellen die gleichen Fragen nochmals beantworten. Der automatische Informationsfluss zwischen den Leistungserbringern beugt Fehlbehandlungen bzw. -medikationen vor, stellt eine angemessene und koordinierte Anschluss- bzw. Nachbehandlung sicher und trägt so zur erhöhten Behandlungsqualität bei. Auch besteht für Patienten grundsätzlich die Möglichkeit über ihren Hausarzt auf ihre Versorgungsbedürfnisse sowie bestehende Versorgungsdefizite hinzuweisen. Der behandelnde Arzt kann diese Anliegen wiederum in die Arbeit der Managementebene des Projekts einfließen lassen. In der Summe soll dies aus Sicht des Patienten einen positiven Effekt durch den Zugewinn an Lebensqualität bedeuten, gleichfalls ergibt sich der Mehrwert aber auch aus gesamtökonomischer Perspektive, indem die gesundheitlichen Ressourcen des Patienten genutzt werden. Für Krankenkassen stellt die IV im Projekt OPTI-MuM die Möglichkeit dar, ihren Versicherten eine abgestimmte Versorgung anzubieten, bei der Haus- und Fachärzte, ambulanter und stationärer Bereich sowie ärztliche und nicht-ärztliche Leistungserbringer koordiniert zusammenwirken. Durch die verbesserte Versorgungsqualität resultieren bei den Kassen eine höhere Kundenzufriedenheit und die damit verbundene Kundentreue. Dies stellt in Anbetracht des wachsenden Wettbewerbsdrucks bei nivellierten Beitragshöhen einen für die Kassen signifikanter Mehrwert dar. Zweistellige Zuwachsraten bei den Mitgliederzahlen der beteiligten Kassen sind Nachweis für diesen geschaffenen Mehrwert. Zweiter für die Kassen positiver Aspekt ist die Kostenstabilisierung, welche durch die Optimierung von Versorgungsprozessen erreicht wird. Standardisierte Behandlungspfade, verkürzte Wartezeiten bei unterschiedlichen Leistungserbringern, die Vermeidung von Doppeluntersuchungen und die schnellere berufliche Wiedereingliederung durch den nahtlosen Übergang in die Nachversorgung bergen deutliche Einsparpotenziale. Auch aus Sicht der Leistungserbringer sind klare Vorteile in der alltäglichen Praxis spürbar. Sie können Hilfesuchende bürokratiearm zu kostenfreien Unterstützungsangeboten wie Ernährungsberatung und Rückentraining anmelden. Der Abbau von Hürden zwischen stationärem und ambulantem Sektor ermöglicht es ihnen, eine qualitativ bessere medizinische Versorgungsleistung zu erbringen. Mit ihrer Beteiligung am Projekt übernehmen sie sowohl medizinische wie auch finanzielle Verantwortung für die Gesundheitsversorgung der regionalen Bevölkerung. Sie erhalten die Möglichkeit, sich aktiv an der Erarbeitung neuer Versorgungskonzepte zu beteiligen und damit regionalen Versorgungsherausforderungen zu begegnen. Finanzierung Das Ärztenetz MuM kam bis zur Schließung des IV-Vertrags OPTI-MuM für seine strukturellen und wirtschaftlichen Investitionen eigenständig auf. Zu Beginn des Projekts OPTI-MuM erfolgte die Finanzierung über Kopfpauschalen, welche sich pro Einschreibung ergaben. Mit der zunehmenden Zahl an Krankenkassen, die sich am IV-Vertrag beteiligten, war jedoch eine entsprechende Inanspruchnahme je Versicherten nicht mehr möglich. Als neue Finanzierungslösung wurde daraufhin ein Gesamtbudget für jedes Jahr vom Lenkungsgremium festgelegt. Im Jahr 2007 betrug dieses Budget beispielsweise 1,4 Mio. Euro. Das Gesamtbudget wird wiederum prozentual im Verhältnis zu den Einschreibungen pro Krankenkasse prospektiv und treuhänderisch der Managementgesellschaft Forum Dienste zur Verfügung gestellt. Im Budget enthalten ist eine feste Vergütung der Managementleistungen. Die Abrechnung der in Anspruch genommenen Leistungen sowie der über das Jahr angefallenen Verwaltungskosten erfolgt zu Beginn des Folgejahres. Dabei werden die tatsächlich von den Versicherten einer Krankenkasse in Anspruch genom- 130

133 OPTI-MuM menen Leistungen prozentual ermittelt. Dieser Wert wird daraufhin den durch die Kasse geleisteten Vorauszahlungen gegenübergestellt und Abweichungen gegebenenfalls ausgeglichen. Zusätzlich zur Vergütung der konkreten Inanspruchnahme von Leistungen wurde zwischen MuM und den Kostenträgeren eine Aufteilung der zu erwartenden Einsparungen in einem festgelegten Verhältnis vereinbart. Diese Einsparung wurde im Rahmen der Projektevaluation festgestellt und fließt dem Projekt zur Weiterentwicklung zu. Management Das MuM-Ärztenetz ist in der Medizin und Mehr eg mit dem Vorständen Dr. Hans-Jürgen Beckmann und Dr. Albrecht Lang organisiert. Neben dem sechsköpfigen, ärztlichen Aufsichtsrat der Genossenschaft verfügt die MuM eg über die zusätzliche Position eines Geschäftsführers (Prokurist). Er führt die Geschäfte der Genossenschaft, um damit die Ärzte, die weiter in ihren Praxen tätig sind und nur bedingt für das operative Geschäft zur Verfügung stehen, zu entlasten. Im Jahr 2000 gründete das Ärztenetz die Forum Dienste GmbH mit Sitz in Bünde. Als Managementgesellschaft des Ärztenetzes verwaltet sie den Integrierten Versorgungsvertrag OPTI-MuM und ist für das operative Tagesgeschäft zuständig. Die Forum Dienste GmbH ist Ansprechpartner der Krankenkassen, Leistungserbringer sowie Patienten für Fragen bezüglich OPTI-MuM. Die Bündelung von medizinischem und krankenversicherungstechnischen Wissen an einer zentralen Stelle erhöht die Managementkompetenz, welche zur Organisation eines integrierten Versorgungsmodells notwendig ist und vermeidet gleichzeitig Fehlfinanzierungen und -versorgung aufgrund von Abstimmungsfehlern zwischen den verschiedenen Projektpartnern. Die Forum Dienste GmbH sorgt damit ebenfalls dafür, dass überflüssige Ausgaben entfallen. Gesteuert wird das Gesamtprojekt durch das Lenkungsgremium. Zu den Mitgliedern des Gremiums zählen neben Ärzten aus dem MuM-Netzwerk auch Mitarbeiter der an der IV teilnehmenden Krankenkassen. Ärzte- und Krankenkassenvertreter sind paritätisch vertreten. Werden zur Beratung einzelner Themen zusätzliche Spezialisten gebraucht, können diese nach Bedarf hinzugezogen werden. Hauptaufgaben des Lenkungsgremiums sind die Initiierung von Entwicklungsprozessen, die Qualitäts- und Ergebniskontrolle, das Finanz- und Informationsmanagement im Projekt und die Vertragsverhandlungen untereinander oder mit Dritten. Der Geschäftsführer der Forum Dienste GmbH ist dem Lenkungsgremium ausführend verpflichtet. Abbildung 17 zeigt das Organigramm des MuM-Netzes. Die Tatsache, dass Kostenträger und Leistungserbringer im verantwortlichen Lenkungsgremium vertreten sind, ermöglicht es nicht nur gezielt auf regionale Probleme in der Gesundheitsversorgung reagieren zu können, sondern schafft ebenfalls eine Harmonisierung der Perspektiven, die sonst eine der größten Hürden bei der Umsetzung von Integrierten Versorgungsverträgen darstellt. Evaluation Das Projekt OPTI-MuM wurde unter der Leitung von Professor Greiner an der Universität Bielefeld hinsichtlich dreier Aspekte evaluiert: Medizinische Komponente Kunden-/Patientenkomponente Ökonomische Komponente Medizinische Komponente 131

134 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis MuM eg Generalversammlung Aufsichtsrat Vorstand Geschäftsführer Prokurist MuM eg Eigenbetriebe IV Projekte Arbeitsgruppen Physiomed Physiotrain Nutritrain, etc. OPTIMUM Krankenhaus AG Medizinische AGs etc. Abbildung 17 Vereinfachtes Organigramm des Ärztenetzes Medizin und Mehr eg Quelle: Eigene Darstellung. Die medizinische Komponente wurde anhand der Messung der Lebensqualität der im IV-Projekt eingeschriebenen Versicherten ermittelt. Als Messgrundlage diente der standardisierte EQ-5D-Fragebogen. Dieser wurde eingesetzt, um die Veränderung der Lebensqualität vor und nach der Intervention bzw. Inanspruchnahme eines OPTI-MuM Angebotes zu ermitteln. Die Befragung der Patienten lieferte äußerst positive Ergebnisse und ist Nachweis dafür, dass das Projekt in Bezug auf das wichtige Kriterium der Versorgungsqualität erfolgreich ist (Braun und Greiner, 2010). Auch erste Evaluationen einzelner Gesundheitsangebote bestätigen den positiven Trend bezüglich der Versorgungsqualität durch OPTI-MuM. So weist beispielsweise eine netzinterne Befragung zur psychotherapeutischen Versorgung äußerst positive Trends auf. Auch bei der Evaluation eines zwölfwöchigen Depressionsprogrammes gaben die Betroffenen eine deutliche Verbesserung ihrer Verfassung zu Protokoll. In einer Untersuchung des Pilotprojekts Gesundheits-Check Diabetes mellitus der Signal Iduna IKK wurde das eingeladene Patientenkollektiv mit einem DMP-Referenzkollektiv verglichen. In Bezug auf die Altersstruktur sowie im Body-Mass-Index (BMI) waren die beiden Kollektive vergleichbar. Die Pilotteilnehmer waren im Durchschnitt bereits etwa 2 Jahre länger krank als die Patienten aus dem DMP-Referenzkollektiv und auch therapeutisch unterscheiden sich die beiden Gruppen deutlich: In der Pilotgruppe überwog die Monotherapie mit oralen Antidiabetika In der DMP-Referenzgruppe waren die Anteile der Kombinationstherapien sowie der Anteil der Patienten mit Insulintherapie deutlich höher Durch den Gesundheits-Check mit doppelter fachärztlicher Untersuchung wurden zahlreiche neue Komplikationen diagnostiziert (vgl. Abbildung 18). Retinopathien und diabetisches Fußsyndrom sind die häufigsten neu diagnostizierten Komplikationen. Etwa 0,5 mit Diabetes assoziierte zusätzliche Diagnosen konnten pro Versichertem festgestellt werden (B-LUE, 2010). 132

135 OPTI-MuM Anzahl* Polyneurop. Fußsyndrom Retinop. Nephrop. Arrhythmien KHK Dyslipidämie Hypertonie *Anzahl gestellter Diagnosen insgesamt: 53 Abbildung 18 Neue Diagnosen im Gesundheits-Check Diabetes mellitus Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an B-LUE (2010). Patientenkomponente Wie die Versicherten den Versorgungsmehrwert im Projekt wahrnehmen, wurde im Rahmen einer Messung der Patientenzufriedenheit ermittelt. Hierzu erfolgte eine schriftlich Befragung einer Zufallsstichprobe von der bisher ins Projekt eingeschriebenen Versicherten. Abgefragt wurde die Zufriedenheit in folgenden Bereichen: Organisation und Information im Ärztenetzwerk Zusammenarbeit und ärztliche Betreuung Teilnahme an Modulen und Zusatzangeboten das Projekt als Ganzes Die Befragung ergab eine hohe Rücklaufquote von 46 Prozent, die bereits die starke Einbindung der Versicherten ins Projekt erkennen lässt. Besonders hohe Zufriedenheitswerte wurden in den Bereichen der Zusammenarbeit im Ärztenetzwerk und der ärztlichen Betreuung erreicht. So gaben über 80 Prozent der Befragten an, mit der Zusammenarbeit unter den Ärzten zufrieden zu sein. Ebenso waren die Teilnehmer auch mit der Betreuung zufrieden. Gerade bei der aus Patientensicht wichtigen Frage, ob für die Untersuchung ausreichend Zeit aufgewendet wird, gaben 75 Prozent der Befragten an, damit zufrieden zu sein. Am häufigsten genutzt wurden die Gesundheitsmodule Rückenschule und Ernährungsberatung. Mit dem Gesamtangebot der Integrierten Versorgung waren die Studienteilnehmer sehr zufrieden. Mehr als 75 Prozent bewerteten das Leistungsspektrum mit zufrieden und rund 80 Prozent würden sich erneut bei OPTI-MuM einschreiben und das Projekt weiterempfehlen. Einzig bei der Bereitstellung und der Verständlichkeit der Informationen zu den OPTI-MuM Angeboten lässt sich durch die Studie noch Verbesserungspotenzial ausmachen (Braun, Kreimeier, Greiner, 2010). 133

136 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Die bereits erwähnte Untersuchung des Pilotprojektes Gesundheits-Check Diabetes mellitus zeigte auch in Bereichen Kundenzufriedenheit sehr hohe Akzeptanzwerte auf. Die Teilnehmer empfanden die fachärztliche Betreuung als sehr gut. Lediglich Wartezeiten waren punktuell eine Ursache eingeschränkter Zufriedenheit. Überwiegend haben Patienten wertvolle Informationen über ihre Erkrankung erhalten und an Sicherheit und Vertrauen in die Versorgungsqualität gewonnen. 89 Prozent der Patienten würden Freunden und Verwandten die Mitgliedschaft in der Signal Iduna IKK empfehlen. Keiner der Teilnehmer möchte die Krankenkasse wechseln. Ökonomische Komponente Der ökonomische Erfolg von Opti-MuM im Vergleich zur Regelversorgung wurde in einer quasi-experimentellen Studie unter Einbezug vorhandener Routinedaten der beteiligten Krankenkassen untersucht (Braun und Greiner, 2010). Zur Anwendung kam ein Prospensity Score Matching zur Analyse der Unterschiede zwischen der Interventionsgruppe, bestehend aus den bei OPTI-MuM eingeschriebenen Versicherten, und der Kontrollgruppe, also Nicht-Eingeschriebene Versicherte der Region mit Regelversorgung. Basierend auf den Jahren der Teilnahme an der IV wurden zwei Kohorten gebildet. Die Studie untersuchte den finanziellen Gesamteffekt für die bis Ende 2006 in die IV OPTI-MuM eingeschriebenen Versicherten aus Perspektive der beteiligten Krankenkassen der damals Teilnehmer der IV konnten in der Untersuchung berücksichtigt werden. Für die Teilnehmer der Integrierten Versorgung ergaben sich in allen Kostenkategorien, mit Ausnahme der Krankengeldzahlung, niedrigere Durchschnittskosten als für die Versicherten der Regelversorgung (vgl. Abbildung 19). Für das Jahr 2006 belief sich der Unterschied bei den Gesamtkosten auf 25,08 Euro pro Versichertem zugunsten der Integrierten Versorgung. Multipliziert mit den Teilnehmern ergibt sich eine Ersparnis von Euro. In der zweiten Kohorte des Jahres 2007 konnten nach dem Matching im Durchschnitt 5,20 Euro pro Teilnehmer der IV bzw Euro hochgerechnet auf alle Versicherten gemessen werden. Nach Addition beider Kohorten ergibt sich ein ökonomischer Gesamterfolg des IV-Modells Opti-MuM in Höhe von Euro (Braun und Greiner, 2010). Nächste Schritte Seit Beginn des Projekts OPTI-MuM haben MuM und die beteiligten Krankenkassen einige Veränderungen im Versorgungsmodell erprobt und durchgesetzt. Die enge Zusammenarbeit hat zwischen den beiden Projektpartnern Vertrauen geschaffen, was sich unter anderem in den mittlerweile unbefristeten Verträgen abzeichnet, die zu Beginn noch jährlich verhandelt wurden. Nachhaltige Strukturen zur Weiterentwicklung des Projektes sind folglich vorhanden. In Anbetracht des zukünftig bevorstehenden Bedarfszuwachses bei der Versorgung von pflegebedürftigen Menschen im Alter sieht das Projekt einen Schwerpunkt in der Entwicklung von Angeboten zur Vermeidung oder Verzögerung von Pflegebedürftigkeit im Alter sowie generell dem Ausbau der altersspezifischen Prävention und Gesundheitsförderung. Entsprechend diesen Herausforderungen arbeitet MuM an neuen Projekten. Hierzu zählen beispielsweise eine IT-gestützte Hilfs-, Alarmierungs- und Überwachungsplattform für alte Menschen, wobei nicht-ärztliche Mitarbeiterinnen im Netz eine wichtige Versorgungsrolle übernehmen sollen. Die Verantwortlichen möchten in Zukunft zudem die einzelnen Angebote sowie das Gesamtprojekt ausführlicher evaluieren lassen. Beispielsweise ist die Zusammenarbeit mit dem Bünder Forum für Psychotherapie noch nicht hinreichend untersucht worden. Für die Evaluation der Jahre 2009 und

137 OPTI-MuM Teilnehmer Gematchte Kontrollgruppen Durchschnittliche Kosten in Arzneimittel Krankenhaus Rehabilitation Heil-/Hilfsmittel Krankengeld Teilnehmer 254,17 480,74 4,09 58,89 80,34 Gematchte Kontrollgruppen 273,16 494,02 7,61 63,71 64,8 Abbildung 19 Vergleich der durchschnittlichen Kosten zwischen Opti-MuM-Gruppe und Kontrollgruppe (in Euro) Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Braun und Greiner (2010). wurden der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld unter Leitung von Prof. Greiner Anfang des Jahres 2012 EU-Fördermittel zur Verfügung gestellt. Es ist zudem geplant, ein ITgestütztes System zu implementieren, welches eine strukturierte Erfassung und Auswertung von Behandlungsdaten ermöglicht. Die Verantwortlichen bei MuM sind der Überzeugung, dass die Fokussierung auf Praxissoftwaresysteme ihrem Anspruch der sektoren- und berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit nicht gerecht wird. Deshalb arbeiten sie daran, eine eigene Lösung präsentieren zu können. Ebenfalls im Bereich Finanzierung ist MuM bestrebt, zukünftig neue Wege zu gehen. Von der KV Westfalen-Lippe wurde das Ärztenetz gemeinsam mit zwei weiteren Ärztenetzen ausgewählt, ein Projekt zur Übernahme der medizinischen Budgetverantwortung für die Patienten der Region kassenübergreifend zu entwickeln. Im Januar 2012 wurde die Projektgruppenarbeit hierzu aufgenommen. Der Fokus liegt hierbei auf der Entlastung der Hausärzte, um mit Blick in die Zukunft, dem Hausarztmangel auch in Bünde durch die Erprobung von Delegationskonzepten beikommen zu können. 135

138 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Als eine weitere zukünftige Herausforderung betrachtet MuM die in einer Patientenbefragung deutlich gewordene Tatsache, dass die Patienten kaum gewillt sind, einen finanziellen Beitrag zur IV zu leisten und sich noch stärkere Bezuschussung seitens der Krankenkassen wünschen. Hier möchte MuM ansetzen und die Eigenverantwortlichkeit der Patienten auch in diese Richtung stärken. Ansprechpartner Dr. Hans-Jürgen Beckmann Ärztenetz Medizin und Mehr eg Vorstandsmitglied Viktoriastrasse 19 D Bünde Literatur B-LUE (2010). Pilotprojekt Gesundheits-Check Diabetes mellitus. Abschließende Evaluation. B-LUE Management Consulting. Münster. Braun, S., Greiner, W. (2010). Gesundheitsökonomische Evaluation der Integrierten Versorgung Opti-MuM. Gesundheitswesen, 72(12):e Braun, S., Kreimeier, S., Greiner, W. (2010). Messung der Patientenzufriedenheit in der Integrierten Versorgung Eine Pilotstudie mit dem modifizierten ZAP-Fragebogen. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ), 104(2010): Heyer, T. (2007). Ein Tropfen verrät viele Geheimnisse. Bünder Tageblatt (Neue Westfälische). 136

139 Dr. Volkmar Männl (r.) bei der Preisvergabe für das Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz mit Juror Prof. Dr. Volker E. Amelung Preisträger: Gesundheitsnetz QuE Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz Autoren: Veit Wambach, Jörg Lindenthal Management Summary Das Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz (QuE) steht für populationsbezogene regionale Integrierte Versorgung im Raum Nürnberg-Nord. Kooperierende Leistungserbringer bieten Patienten im Netzwerk medizinische Leistungen über Fach- und Sektorengrenzen hinweg koordiniert an. Neben einem Vertrag über die Integrierte Versorgung für den Raum Nürnberg mit der AOK Bayern erhielt QuE als erstes TK- Kooperationsnetz im Jahr 2012 den Auftrag zur regionalen populationsbezogenen sektorenübergreifenden Vollversorgung. Seitdem kam ein Integrierter Versorgungsvertrag mit der Barmer GEK hinzu. Das Gesundheitsnetz QuE kooperiert derzeit mit insgesamt 67 Arztpraxen und zählt 117 Mitglieder. 137

140 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Einleitung Arztnetze sind Leuchttürme der Versorgung (Rexin und Wambach, 2012). Das Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz eg Nürnberg lebt diese Vision und möchte damit den vielfach diskutierten Fehlanreizen im deutschen Gesundheitssystem die Vision einer regionalen sektorenübergreifenden hochqualitativen Versorgung von Patienten entgegensetzen. Gemäß dem Grundsatz Ihre Gesundheit ist unser gemeinsames Anliegen organisieren die Ärzte des Gesundheitsnetzes im Rahmen einer Integrierten Versorgung als Behandlungsteam für jeden ihrer eingeschriebenen Patienten ein individuelles Hilfs- und Versorgungsnetz. Integrierte Versorgung bedeutet für QuE vor allem die enge Abstimmung zwischen dem ambulanten, stationären, pflegerischen und lebensweltlichen Bereich. Davon profitieren die Patienten in vielfältiger Weise. Sie ersparen sich z. B. unnötige Krankenhausaufenthalte und werden schneller durch die Ärztegemeinschaft versorgt und therapiert. Dieser Integrierte Versorgungsansatz im Sinne einer Begleitung der Patienten durch einen Dschungel von Angeboten und Leistungen in verschiedenen Sektoren des Sozial- und Gesundheitswesens wurde von Beginn an auch mit dem Handlungsansatz des ärztlich induzierten Case Managements verknüpft. Für QuE ist auch die Übernahme wirtschaftlicher Verantwortung für eingeschriebene Versicherte relevant, um eine integrierte Patientensteuerung über alle Fach- und Sektorengrenzen hinweg zugunsten von mehr Qualität, erhöhter Effizienz und gesteigerter Patientensouveränität zu ermöglichen. Versorgungsherausforderung Ein knappes Drittel der Patienten in Deutschland (31 Prozent) meint, das deutsche Gesundheitssystem sei so schlecht, dass es von Grund auf verändert werden müsse. Nur 7 Prozent der deutschen Patienten beurteilen die Qualität ihrer persönlichen hausärztlichen Versorgung mit exzellent. Im Vergleich liegen die Anteile in anderen Ländern wie Großbritannien und Neuseeland zwischen 33 Prozent und 45 Prozent. Bei der Beurteilung der Versorgungsqualität schneidet Deutschland im internationalen Benchmarking in einzelnen Bereichen zwar gut ab, aber es gibt durchaus Raum für Verbesserungen, da insbesondere Patienten und Bürger mit der medizinischen Versorgung häufig unzufrieden sind. Auffälligstes Defizit liegt in der mangelnden Kommunikation zwischen Arzt und Patient im ambulanten wie im stationären Bereich (Sawicki, 2005). Sektorale Versorgung und Budgetierung, Intransparenz von Prozessen und nicht zuletzt falsche Anreize sind die Ursachen für die Über-, Fehl- oder Unterversorgung, die für den Patienten zu wahrnehmbaren Versorgungsbrüchen führt. Die zunehmende Leistungsvielfalt im Sozial- und Gesundheitswesen, der wachsende Wettbewerbsdruck und die zahlreichen Schnittstellen behindern oftmals die effektive Koordinierung der Versorgungs- und Betreuungsprozesse über die verschiedenen Leistungssektoren hinweg. Von diesen Problemen sind vor allem alte, oftmals chronisch kranke Menschen betroffen, deren Gesundheit und Lebensqualität von koordinierten und individualisiert abgestimmten, medizinischen sowie lebensweltlich gestützten Maßnahmen bestimmt wird. Hilfebedürftigen, insbesondere. hochaltrigen Menschen, ist ein gesicherter Zugang zum Versorgungsangebot im Allgemeinen erschwert, insbesondere wenn der Zugang zum passgenauen Angebot und Zeitpunkt erfolgen soll. Qualitätsarbeit und -transparenz ist wichtig für die notwendige Patientenorientierung im System und sie wird von den mündigen Bürgern auch zunehmend eingefordert werden. Informationen über die Qualität der Versorgung sind gleichzeitig auch Grundvoraussetzung für einen Qualitätswettbewerb, indem sich die Innovationskraft neuer Versorgungsformen entfalten kann und sich die Anbieter mit höherer Qualität durchsetzen (SVR, 2012). 138

141 QuE Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz Der Weg zu mehr Qualitätstransparenz ist jedoch eine Gradwanderung. Die Qualitätsbeurteilung kann nicht allein in die Verantwortung des Patienten, der nicht immer in der Lage ist, den besten Anbieter zu wählen, gelegt werden. Falsch dargestellt oder interpretiert kann Transparenz entweder zum reinen Marketinginstrument missbraucht werden oder zur Risikoselektion verleiten. Für die gewünschte sektorübergreifende Versorgung müssen für gleiche Versorgungsleistungen in unterschiedlichen Sektoren auch gleiche Qualitätsanforderungen und -beurteilungen gelten. Qualitätsergebnisse sollten für alle Sektoren transparent und vergleichbar sein. Im stationären Sektor erfolgt die Qualitätsmessung bereits im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung nach 137 SGB V. In der ambulanten Versorgung gibt es allerdings noch Nachholbedarf. Qualitätsmessungen finden bislang nur intern Anwendung (SVR, 2012). Einen entscheidenden Beitrag für eine gesteigerte Qualitätstransparenz auch im ambulanten Bereich können Ärztenetze leisten. Kern der Qualitätsarbeit in Ärztenetzen sind Qualitätszirkel. In Gruppen von meist fünf bis zehn ambulant tätigen Ärzten tauschen sich die Teilnehmer zu ausgewählten Versorgungsthemen, die für die Qualität ihrer Praxisarbeit relevant sind, aus. Idealerweise finden die Treffen regelmäßig in fester Besetzung statt. Unterstützt werden kann die Zirkelarbeit durch Referenten für Spezialthemen. Das Netz kann eigene Qualitätszirkel-Programme orientiert an der individuellen fachlichen und regionalen Relevanz entwickeln. Das netzeigene Programm legt die Grundlage für die interne Abstimmung der Versorgung sowie die Verankerung netzspezifischer Standards (Stock, 2012). Als wirkungsvoll zugunsten der Orientierung an Leitlinien und Empfehlungen haben sich Feedback-Berichte erwiesen. Ein Arzt erhält über den Bericht die Werte ausgewählter Qualitätsindikatoren aus seiner eigenen Praxis gegenübergestellt mit den Verteilungen in der Netzgruppe. Jedoch setzt die Erstellung von Feedbackberichten eine entsprechende Infrastruktur für die Datenverarbeitung voraus. Über die Kooperation mit einer Krankenkasse können dafür auch Routinedaten verwendet werden (Stock, 2012). Netze haben zudem gute Möglichkeiten, Ärzte bei der Anwendung von Leitlinien zu unterstützen, um somit eine an der wissenschaftlichen Evidenz orientierte Versorgung zu sichern. Das Netz arbeitet gemeinsam an der Auswahl und Aufbereitung geeigneter Leitlinien bis hin zur Ableitung konkreter Behandlungspfade. Darüber hinaus werden Ärztenetze selbst zum Initiator zusätzlicher Patientenleitlinien für eine verbesserte Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient. Die gemeinschaftliche Entwicklung von Mindeststandards stärkt die Identifizierung des Einzelnen ohne das Gefühl eines externen Eingriffs in die professionelle Autonomie. Die entwickelten Standards erreichen damit eine notwendige breite Akzeptanz innerhalb des Netzes. Etablierte Netze beginnen sogar mit der Schaffung externer Qualitätstransparenz, indem sie jährliche Qualitätsberichte veröffentlichen. Darin informieren sie in individueller Gestaltung von ihrem Beitrag für mehr Qualität in der Versorgung. Ärzte geben darüber Einblick in ihre Arbeit und stellen diese öffentlich zur Diskussion. Selbst erste Ansätze für den Einbezug von Indikatoren, anhand derer die Zielerreichung bewertet wird, gibt es bereits. Arztnetze stellen eine geeignete Organisationsstruktur für die Qualitätsverantwortung auf regionaler Ebene dar (SVR, 2012). Zwar konnten sie in der Vergangenheit, die an sie gerichteten Erwartungen an die Steigerung der Qualität und Wirtschaftlichkeit aufgrund mangelnder Verbindlichkeit, konzeptioneller Defizite sowie fehlender Refinanzierungsmechanismen der vertraglichen Zusatzkosten noch nicht erfüllen. Aber komplexer konzipierte Modelle mit verbindlichen Strukturen, einem festgelegtem Qualitätsmanagement sowie ersten Ansätzen zur Übernahme von Budgetmitverantwortung bilden eine Art zweite Generation von Arztnetzen, die dem gewünschten Zuwachs an Versorgungsqualität und -transparenz künftig besser gerecht werden können wie das Erfolgsbeispiel des Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz eg Nürnberg zeigt (Stock, 2012). 139

142 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Entstehungsgeschichte Die kooperative Zusammenarbeit von Arztpraxen im Raum Nürnberg Nord schaut auf eine langjährige Geschichte zurück. Schon im Februar 1996 bildete sich ein erster regionaler Qualitätszirkel zu neuen Formen der Kooperation, der am zur Gründung des Praxisnetzes Nürnberg Nord PNN führte. Das Projekt QuE Qualität und Effizienz entstand 2004 unter der Trägerschaft des Praxisnetzes Nürnberg Nord e.v., initiiert von dem damaligen Vorstand bestehend aus Prof. Dr. med. Rainer Rix, Dr. med. Volkmar Männl und Dr. med. Veit Wambach. Die Genossenschaft Qualität und Effizienz QuE eg Nürnberg, die das Projekt QuE heute verantwortet, wurde am eingetragen. Die teilnehmenden Praxen des QuE rekrutieren sich aus dem Praxisnetz Nürnberg Nord. Versorgungsverträge bestanden zu diesem Zeitpunkt schon mit der AOK Bayern sowie der Bayerischen Beamtenkrankenkasse. Der seit 1999 durch die PNN e.v. bestehende Vertrag mit der AOK Bayern wurde 2004 um eine vollständige Budgetmitverantwortung erweitert. Am wurde der bisherige AOK-Vertrag durch einen neuen Vertrag über die Integrierte Versorgung für den Raum Nürnberg abgelöst, der zum um ein hausärztliches Versorgungsmodul und zum um weitere Facharztmodule ergänzt wurde. Zum erhielt QuE als erstes TK-Kooperationsnetz den Auftrag zur regionalen populationsbezogenen sektorenübergreifenden Vollversorgung; zum kam ein integrierter Versorgungsvertrag mit der Barmer GEK hinzu. Im Projekt QuE kooperieren zum insgesamt 67 Arztpraxen (davon 47 mit allgemeinmedizinischer Spezialisierung) mit insgesamt 117 Mitgliedern (vgl.abbildung 20). Diese aktuell sehr dynamische Entwicklung von QuE steht im starken Gegensatz zur gleichzeitig zu verzeichnenden Verlangsamung der Entwicklung im Bereich Integrierte Versorgung in Deutschland (Gersch, Kreis, Reuter, et al., 2012) Mitglieder Gesundheitsnetz QuE Abbildung 20 Mitgliederentwicklung im Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Wambach (2012). 140

143 QuE Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz Kernelemente Versorgungskonzept Das Gesundheitsnetz QuE steht für populationsbezogene regionale Integrierte Versorgung. Im Raum Nürnberg-Nord bieten kooperierende Praxen Patienten im Netzwerk medizinische Leistungen über Fachund Sektorengrenzen hinweg koordiniert an. Vielfältige Netzwerkpartner ermöglichen eine Vollversorgung: Beteiligt sind Krankenkassen, Pflegeeinrichtungen, Anbieter von Physio- und Ergotherapie, stationäre Einrichtungen, Selbsthilfegruppen, Partner im Bereich Abrechnung und Qualitätsmanagement sowie Verbände und Forschungseinrichtungen. Damit wurde ein Versorgungsverbund geschaffen, der eine enge Abstimmung zwischen dem ambulanten, stationären, pflegerischen und lebensweltlichen Bereich ermöglicht. Ziel ist es, Versorgungs- und Betreuungsprozesse über die verschiedenen Leistungssektoren effektiv zu koordinieren. Hiermit wird vor allem älteren, chronisch kranken Menschen ein strukturierter und gesicherter Zugang zum individuell passgenauen und richtig terminierten medizinischen Angebot ermöglicht. Für die eingeschriebenen Patienten wird gemeinschaftlich die wirtschaftliche Verantwortung übernommen, um Patientensteuerung über Sektorengrenzen hinweg hinsichtlich erhöhter Versorgungsqualität, Effizienz und gesteigerter Patientensouveränität zu gewährleisten. Zielgruppe Das Versorgungsangebot ist regional populationsbezogen. Es richtet sich an Versicherte verschiedener Krankenversicherungen in der Region Nürnberg, die bei einem der teilnehmenden Hausärzte in Behandlung sind. Zum heutigen Zeitpunkt partizipieren mehr als Versicherte der AOK Bayern, der Techniker Krankenkasse und der Barmer GEK. Ein überwiegender Teil der eingeschriebenen Patienten leidet an chronischen Krankheiten. 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% Anteil in Prozent 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Männlich 4,7% 4,3% 4,3% 6,6% 6,9% 7,0% 6,9% 2,6% 0,2% Weiblich 4,3% 5,6% 5,8% 8,1% 9,0% 7,7% 9,2% 5,9% 0,8% Gesamt 9,1% 9,9% 10,1% 14,7% 15,9% 14,6% 16,1% 8,5% 1,1% Abbildung 21 Alters- und Geschlechtsverteilung der QuE-AOK-Patienten. Stand: Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Wambach (2012). 141

144 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Versorgungselemente Die bestimmenden Elemente des Gesundheitsnetzes QuE sind stringent aus dem Zieltrias des SGB V Qualität, Humanität, Effizienz abgeleitet. Zielvorgaben in den Bereichen Qualität und Effizienz werden dabei nicht als unvereinbare Gegensätze verstanden, sondern mit Hilfe speziell entwickelter Steuerungsinstrumente parallel verfolgt. Konkrete Ziele für die fach- und sektorenübergreifende Versorgung wurden auf drei Ebenen abgeleitet: Steigerung der Souveränität des Patienten Konsequente Qualitätsorientierung Optimierung der Versorgungseffizienz Diese Ziele können nur nachhaltig verfolgt werden, wenn Verantwortung für die Patienten im Netz nicht nur in medizinischer, sondern auch in wirtschaftlicher Hinsicht übernommen wird: Das Gesundheitsnetz QuE trägt daher die volle Budgetmitverantwortung für die teilnehmenden Patienten. Im Folgenden werden die wichtigsten Instrumente und Maßnahmen, die die gemeinsame Arbeit des Netzwerks im Hinblick auf diese Ziele leiten, in einem kurzen Überblick dargestellt. Steigerung der Patientensouveränität Regelmäßige Patientenbefragungen erlauben es, die spezifischen Ansprüche der Teilnehmer besser zu verstehen. Entsprechend der Bedürfnisse wurden speziell für das Gesundheitsnetz QuE Schulungen und Informationsveranstaltungen entwickelt; Patienten werden für aktuelle Gesundheitsthemen mit Hilfe einer eigens verlegten kostenlosen Zeitschrift sensibilisiert. Netzintern entwickelte Patientenleitlinien unterstützen Patienten mit spezifischen Krankheitsbildern. Selbsthilfegruppen werden ausdrücklich unterstützt und miteinbezogen; die Institutionalisierung eines Patientenvertreters verdeutlicht die implizite Wahrnehmung Betroffener als mündige Patienten. Speziell im Hinblick auf Pflegebedürfnisse wird eine neutrale Beratung ausdrücklich unterstützt. Steigerung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Zentrales Element zur Schaffung von Regelverbindlichkeit innerhalb des Netzwerkes sind gemeinsame Spielregeln, die durch ein Qualitätsmanagementsystem verpflichtend auf der Ebene der einzelnen Praxis sowie auch netzübergreifend abgebildet werden. So wird einerseits eine größtmögliche Selbständigkeit der einzelnen Praxen gewahrt, gleichzeitig jedoch durch implizite Verfahrens- und Arbeitsanweisungen eine Steuerung der Leistungsprozesse auf Netzwerkebene möglich. Ein Set speziell entwickelter Qualitätsindikatoren bildet die Grundlage für die interne Vergütung (vgl.abbildung 22). Diese QuE-Managementstrukturen sind nach DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert. Im Einzelnen wurden beispielsweise Qualitätszirkelarbeit, umfangreiche Fortbildungs- und Schulungsangebote innerhalb der Praxen und praxisübergreifend sowie Risikomanagementstrukturen mit der Möglichkeit anonymisierter Fehlermeldungen eingeführt. Durch regelmäßige Mitgliederbefragungen und die Veröffentlichung jährlicher Qualitätsberichte werden die Patienten direkt in die gemeinsamen Anstrengungen im Hinblick auf bestmögliche Qualität ihrer Versorgung mit einbezogen und Ergebnisse kommuniziert. Steigerung der Versorgungseffizienz Das zentrale Element für eine Steigerung der Versorgungseffizienz liegt in der Übernahme der Budgetmitverantwortung für die eingeschriebenen Patienten durch das Netzwerk. Intern erfolgt ein differenziertes Monitoring und Controlling medizinischer und ökonomischer Indikatoren. Aktivitäts- und erfolgsorientierte Vergütungselemente sorgen für eine transparente Verteilung der Mittel nach dem Prinzip pay for perfor- 142

145 QuE Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz Qualitätsmanagement / Qualitätssicherung Interne Fortbildung (Teilnahme an mindestens 9 QuE-Zirkel 2013) Weiterbildung MFA (Teilnahme an mindestens 2 Fortbildungsveranstaltungen 2013) Teilnahme an einer QuE-Pharmakotherapie-Kleingruppenschulung im Jahr 2013 Qualitätsindikatoren DMP (Ziel: Praxiswert > bayerischer Durchschnitt) DMP Diabetes mellitus Typ II Anteil der Patienten mit normotensiv eingestellten Blutdruck Anteil der Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Wert erreicht haben Anteil der Patienten, bei denen die jährliche Fundusskopie durchgeführt wurde DMP KHK Anteil der Patienten die einen Thrombozytenaggregationshemmer zur Sekundärprävention erhalten Anteil der Patienten, die einen Betablocker erhalten Anteil der Patienten, die einen HMG-CoA Reduktase-Hemmer - erhalten Indikatoren im Bereich Pharmakottherapie Kosten pro Verordnung liegt unter dem Schnitt der jeweiligen Vergleichsgruppe Kosten pro Verordnungsfall liegt unter dem Schnitt der jeweiligen Vergleichsgruppe Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit einem ACE-Hemmer oder AT1-Blocker behandelt werden (Ziel: mind. 70%) Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit einem Beta-Rezeptorenblocker behandelt werden (Ziel: mind. 50%) Abbildung 22 Qualitätskriterien im Gesundheitsnetz QuE 2013 Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Wambach und Lindenthal (2012). mance. Die Erarbeitung regelmäßiger Benchmark-Berichte für die Mitgliedspraxen ermöglicht eine kontinuierliche Selbstkontrolle relevanter Indikatoren durch Vergleiche zum QuE-Durchschnitt sowie zum bayerischen Durchschnitt. Besonderes Augenmerk liegt auf der Pharmakotherapie und speziell der Polypharmakotherapie, die durch regelmäßige Effizienzzirkelarbeit und Schulungsmaßnahmen fortlaufend optimiert wird. Eine umfassende persönliche und elektronische Vernetzung der Teilnehmer sorgt zusätzlich für eine effiziente Nutzung der Ressourcen im Netzwerk (vgl. Abbildung 23). Mehrwert Im Mittelpunkt des Konzeptes QuE steht der Patient. Ärztliche Versorgung wird dabei ganzheitlich gesehen unter Berücksichtigung individueller körperlicher, kultureller und geistiger Bedürfnisse. Der Patient steht im Zentrum der Bemühungen und wird aktiv in den Behandlungsprozess eingebunden. Patienten werden in ihrer Souveränität durch mehr Mitsprache und gemeinsame Verantwortung gestärkt. Patienten profitieren in erster Linie von der verbesserten Zusammenarbeit zwischen den Haus- und Fachärzten. Sie erhalten z. B. schnellere Facharzttermine, werden vor unnötigen Doppeluntersuchungen bewahrt und erhalten eine abgestimmte Arzneimitteltherapie. Die QuE-Praxen verpflichten sich bei vorab vereinbarten Terminen die Wartezeit grundsätzlich auf maximal 30 Minuten zu begrenzen. Für die Patienten entfallen so längere Wartezeiten und lästige Terminabsprachen. Für berufstätige Patienten werden besondere Sprechzeiten angeboten. 143

146 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Stufe 1 Vernetzung über das zertifizierte QuE-Qualitätsmanagement Verpflichtender Besuch von mind. 8 Netzveranstaltungen (QZ) p.a. und Praxis sowie Teilnahme an MFA-Fortbildungen Umsetzung zentraler QuE-Verfahrensanweisungen Stufe 2 Organisatorischer Informationsaustausch Konsequenter -Informationsaustausch Interner QuE-Mitgliederbereich mit elektronischem Archivierungssystem einschließlich MFA-Newsletter Umfassende Stufe 3 Zusammenführung pseudonymisierter Netzdaten über alle QuE-Praxen QuE-Controlling-Tool als Basis für eine zeitnahe und zielorientierte Netzsteuerung Unabhängige PVS-Lösung mit datenbankbasierten Auswertungsmöglichkeiten zur Analyse und für Benchmark Vernetzung zwischen den QuE-Haus- und Stufe 4 Sektorenübergreifender elektronischer Brief- und Befundaustausch Pilotprojekt mit dem Klinikum Nürnberg im Rahmen des Projekts CardioNet NORIS auf Basis elektronischer Fallakte https://arztportal.klinikumnuernberg.de Facharztpraxen Stufe 5 Gemeinsame elektronischer Patientenakte epa Ab 2012 (Pilotphase ab Frühjahr 2012 in ausgewählten QuE- Praxen) Medizinisch relevante Informationen stehen den Praxen sekundenaktuell und strukturiert zur Verfügung Abbildung 23 Stufen der informellen und elektronischen Vernetzung im Gesundheitsnetz QuE Nürnberg Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Wambach und Lindenthal (2012). Prävention ist entscheidender Teil der Versorgung. Alle Eingeschriebenen haben somit ab dem 36. Lebensjahr Anspruch auf einen jährlichen Gesundheits-Check-up. Auch eine präventive Sonographie der Abdomen ist vorgesehen. Zusätzlich erhalten QuE-Patienten der AOK und der TK die Arriba-Risikoprognose zur Feststellung ihres individuellen Herzinfarkt- und Schlaganfallrisikos angeboten. Ab dem 65. Lebensjahr bieten ausgewählte QuE-Praxen die Blutdruckmessung mittels eines sogenannten ABI-Systems (Knöchel-Arm-Index) an, dem derzeit genauesten Basis-Diagnostik-Verfahren zur Feststellung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Auch diese Leistung wird exklusiv den eingeschriebenen TK- und AOK-Patienten angeboten. Der verbindliche Zusammenschluss von niedergelassenen Ärzten mit Kooperationspartnern aus Pflege, Klinik, Selbsthilfe und komplementären Dienstleistern sowie die Einführung innovativer Versorgungsansätze haben dazu geführt, dass es dem Gesundheitsnetz QuE als einem der ersten Praxisnetze in Deutschland dauerhaft gelungen ist, die Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität der Netzversorgung transparent abzubilden und fortlaufend zu verbessern. Leistungspartner profitieren dabei von der höheren Arbeitsqualität. Zufriedenere Patienten, die aktiv an der Behandlung mitwirken, erlauben ein intensiveres Miteinander zwischen Arzt und Patient und sichern den Behandlungserfolg bei geringerem Aufwand. In der verbesserten kollegialen Zusammenarbeit und dem fachlichen Austausch erfahren Partner des Netzes mehr Wertschätzung. Die klare Orientierung an Qualitätsstandards sowie definierte Versorgungstrukturen und Verantwortlichkeiten bieten Sicherheit 144

147 QuE Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz und Vertrauen in die eigene Tätigkeit. Die organisatorische Unterstützung durch das Netzmanagement ermöglicht ihnen, sich auf die Behandlung ihrer Patienten zu konzentrieren. Krankenkassen wiederum profitieren von einer verbesserten Versorgung ihrer Versicherten bei gleichzeitig niedrigeren Kosten. Finanzierung Das Projekt QuE Qualität und Effizienz ist ökonomisch erfolgreich. Im Bereich der Integrierten Vollversorgung für die AOK Bayern werden seit 2007 Überschüsse erwirtschaftet. Eine Berechnung erfolgt auf Grundlage der Norm-Ist-Kosten-Abweichung (NIKA). Im Basisjahr 2006 lag diese Abweichung noch bei -146,75 Euro. Schon 2007 lagen die Ausgaben pro eingeschriebenem Patienten 13 Prozent unterhalb des AOK Budgets; 2008 lag dieser Wert bei 12 Prozent (entsprechend ca. 1,7 Mio. Euro). Im selben Jahr ist ein positiver Deckungsbeitrag im Bereich Arzneimittel in Höhe von 110 Euro je eingeschriebenem Versicherten zu verzeichnen. Bei den aktuellen Zahlen liegt die Vergleichsgröße NIKA bei +154,39 Euro. Vor allem ein effizientes Arzneimittelmanagement und eine koordinierte Abstimmung mit dem stationären Bereich machen diese Einsparungen möglich. 250 NIKA-Entwicklung Gesundheitsnetz QuE Nürnberg (Quelle: AOK Bayern die Gesundheitskasse) Euro/Patient (Basisjahr) NIKA-Arzneimittel -77,51-120,81-109,37-87,48-96,91 NIKA-Krankenhaus 229,78 42,85 45,56 52,91-54,5 NIKA-Sonstiges -5,51-5,33-3,65 12,19-2,98 NIKA-Gesamt 146,76-83,29-67,46-22,38-154,39 Abbildung 24 NIKA-Entwicklung im Gesundheitsnetz QuE Nürnberg Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Wambach und Lindenthal (2012). 145

148 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis Management Das Gesundheitsnetz QuE Nürnberg ist als Ärztegenossenschaft organisiert, die von einem der drei Mitglieder des bestehenden ärztlichen Vorstandes Dr. med. Veit Wambach, Dr. med. Volkmar Männl und Prof. Dr. med. Rainer Rix geführt wird. Ein eigens eingesetztes Netzmanagement verantwortet die Verwaltung der QuE eg und setzt die Entscheidungen des Vorstandes im operativen Geschäft um. Im Netzmanagement ist betriebswirtschaftliches, gesundheitsökonomisches und verwaltungstechnisches Know-how vertreten. Hier sind aktuell drei Vollzeitkräfte und drei geringfügig Beschäftigte aktiv. Das Netzmanagement bildet die zentrale Servicestelle für die tägliche Zusammenarbeit und ist erster Ansprechpartner für die Mitgliedsärzte und ihre Praxisteams. Das QuE-Netzmanagement wurde 2007 nach DIN ISO 9001:2008 zertifiziert. Kontrolliert wird die Arbeit von einem unabhängigen ärztlichen Aufsichtsrat, bestehend aus sieben Mitgliedern. Alle teilnehmenden Mitgliedsärztinnen und Ärzte sind Teil der Generalversammlung, die halbjährlich tagt. Die Generalversammlung ist der Souverän, alle Mitglieder bestimmen gemeinsam beispielsweise über Satzungsänderungen und verabschieden den jährlichen Wirtschaftsbericht. Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz eg Organigramm Stand Vorstand Strategisches Management Dr. med. Veit Wambach Vorsitzender, Facharzt für Dr. med. Volkmar Männl Stv. Vorsitzender, Facharzt für Innere Medizin, Prof. Dr. med. Rainer Rix Stv. Vorsitzender, Facharzt für Netzmanagement Operatives Management und Qualitätsmanagement Jörg Lindenthal, Dipl. Kfm., MBA Leitung Netzbüro / Fax / Merle Ulbrich, Dipl. Kff / Fax / Ulrike Nöth / Fax / Daniela Kolb (Mi von 8:00 16:00) / Fax / Edith Meinl (Di, Do von 14:00 18:00) / Fax / Ariane Zankl (Mo, Di von 13:00 16:00) / Fax / Aufsichtsrat Kontrollorgan Dr. med. Manfred Schmidt Aufsichtsratsvorsitzender, Facharzt für Innere Dr. med. Vanadis Kamm-Kohl Fachärztin für Dr. med. Hans-Jürgen Beeck Hausarzt, Facharzt für Innere Dr. med. Hans-Detlef Giersch Facharzt für Frau Annette Jost-Pluschke Hausärztin, Praktische Dr. med. Friedrich Tressel-Savelli Facharzt für Psychosomatische Medizin und Dr. med. Alfred Wild Hausarzt, Facharzt für Innere Generalversammlung der QuE-Mitgliedsärztinnen und -ärzte 116 Mitglieder in 67 Praxen Abbildung 25 Organigramm des Gesundheitsnetzwerks QuE Quelle: Eigene Darstellung. 146

149 QuE Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz Evaluation Das Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz eg setzt auf größtmögliche Transparenz bei der Darstellung der gemeinsamen Ergebnisse. Seit Beginn im Jahr 2004 wird der Erfolg in Qualitätsberichten dokumentiert und jährlich online veröffentlicht (Wambach, 2012). Verschiedene Indikatoren fließen dabei in die Erfolgsevaluation ein. Es werden vornehmlich extern gesammelte Daten verwendet. Man orientiert sich an der Empfehlung des Sachverständigenrates, Qualität möglichst sektorenübergreifend populationsorientiert zu messen. Beispielsweise kann auf die unabhängig von der gemeinsamen Datenstelle Bayern für die gesetzlichen Krankenversicherungen erhobenen Zahlen im Bereich Diabetes mellitus zurückgegriffen werden. Hier lässt sich ein direkter Vergleich zum bayerischen Durchschnitt darstellen. Folgende Entwicklungen werden regelmäßig überprüft: DMP Diabetes Typ II: Anteil aller eingeschriebenen Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreicht haben DMP Diabetes Typ II: Anteil aller eingeschriebenen Patienten mit Hypertonie mit normotensiven Blutdruckwerten DMP Diabetes Typ II: Anteil aller eingeschriebenen Patienten mit einer augenärztlichen Netzhautuntersuchung in den letzten 12 Monaten DMP KHK: Anteil aller Patienten mit Verordnung eines Statins DMP KHK: Anteil aller Patienten mit Verordnung eines Betablockers DMP KHK: Anteil aller Patienten mit Verordnung eines Thrombozytenaggregationshemmers Bei jedem der sechs Indikatoren liegen QuE-Netzergebnisse zum Teil sehr deutlich über denen der bayerischen Vergleichsgruppe. Als Beispiel sollen die Ergebnisse des strukturierten Behandlungsprogramms Diabetes mellitus Typ II genannt werden. Ziel hierbei ist es unter anderem, dass möglichst viele Patienten, die an Diabetes mellitus Typ II erkrankt sind, richtig eingestellte, also normotensive Blutdruckwerte haben und sich mindestens einmal im Jahr bei einem Augenarzt die Netzhaut untersuchen lassen. Sowohl der Anteil der normotensiv eingestellten Patienten als auch der Anteil der Patienten mit einer augenärztlichen Netzhautuntersuchung liegt im Gesundheitsnetz QuE im Vergleich zum bayerischen Durchschnitt in den letzten Jahren regelmäßig höher. Diese medizinischen Maßnahmen tragen nachgewiesener Maßen dazu bei, langfristig einer Verschlechterung des Gesundheitszustands entgegenzuwirken und damit vor allem die Lebensqualität des Patienten zu erhalten oder gar zu verbessern. Die subjektiv wahrgenommene Zufriedenheit der Patienten bildet neben den medizinischen Indikatoren ein wichtiges Gütekriterium, das im QuE-Netzwerk zur Anwendung kommt. Hierfür wurde eine aufwändige interne Messung der Behandlungsqualität entwickelt. Alle zwei Jahre werden mit Hilfe von standardisierten Fragebögen Patienten befragt. Aktuell nehmen 60 der 67 Praxen an der Befragung teil, etwa Fragebögen werden ausgegeben. Darüber hinaus wird jedoch auch auf externe Daten zurückgegriffen. Hierbei findet vornehmlich die unabhängige Weisse Liste der Bertelsmann Stiftung Anwendung. Durchweg lässt sich hier eine überdurchschnittlich gute Beurteilung der im Netzwerk QuE zusammengeschlossenen Hausärzte im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ablesen. 147

150 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis DMP Diabetes Typ II: Anteil aller eingeschriebenen Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreicht haben 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 2. Hj Hj Hj Hj Allg. Zielvorgabe DMP 55,00% 55,00% 55,00% 55,00% Bayernschnitt 53,40% 53,40% 55,20% 57,70% QuE-Ergebnis 62,00% 66,80% 67,23% 67,93% Abbildung 26 Beispiel Qualitätsindikator DMP Diabetes Typ II Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Wambach (2012). Für den nachhaltigen Erfolg eines Praxisnetzes ist die langfristige Zufriedenheit der Mitgliedsärzte genauso wichtig wie eine hohe Patientenzufriedenheit. Im Oktober 2010 führte die QuE eg im Rahmen ihres internen Qualitätsmanagements eine Befragung ihrer ärztlichen Mitglieder durch. 65 der damalig 99 QuE- Mitglieder beteiligten sich an der Online-Befragung, davon 22 Koordinations- und 43 Fachärzte. Das Feedback der Mitglieder war überwiegend positiv. Sowohl mit der Arbeit des aktuellen QuE-Vorstands als auch des Netzbüros zeigten sich jeweils knapp 90 Prozent der Befragten zufrieden oder sehr zufrieden. Für 23 Prozent der Befragten haben sich die Erwartungen bezüglich der QuE-Mitgliedschaft voll und ganz und für weitere 52 Prozent zum überwiegenden Teil erfüllt. Auch die Weiterempfehlungsbereitschaft ist sehr hoch. QuE arbeitet kontinuierlich am Ausbau und der Weiterentwicklung der Qualitätsüberprüfung und -darstellung. Eine künftige Fragestellung soll beispielsweise sein, wie groß das Ausmaß an nicht-therapiekonformem Patientenverhalten (Non-Adherence) bei der Medikamenteneinnahme im Rahmen der ambulanten Behandlung von Diabetes Typ 1 und Typ 2 ist und wie sich dieses Verhalten erklären lässt. Dazu ist ein Modellprojekt zur Therapietreue des Patienten (Adherence) in Zusammenarbeit mit der TK geplant. Das Gesundheitsnetz QuE fungiert hierbei als Modellregion der TK. Non-Adherence ist ein wichtiger Einflussfaktor auf den Behandlungserfolg, insbesondere bei chronischen Erkrankungen. Schätzungsweise 50 Prozent aller chronisch erkrankten Patienten werden als non-adherent eingestuft. Beispielsweise nehmen etwa 25 Prozent der Diabetes Typ 2-Erkrankten ihre Medikamente nicht therapiekonform ein. Ziel soll es 148

151 QuE Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz mit der Behandlung in % 82,2 92,5 mit der Arztkommunikation in % 93,3 96,9 mit Praxis und Personal in % 85,6 91 Weiterempfehlung in % 88,8 93,5 Durchschnitt QuE-Hausärzte Bundesdurchschnitt Fachgruppe Allgemeinmedizin/Hausärzte Abbildung 27 Patientenzufriedenheit in den QuE-Hausarztpraxen. Extrakt aus Portal Weisse Liste der Bertelsmann Stiftung vom Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Wambach (2012a). sein, das Ausmaß der Non-Adherence bei Patienten in verschiedenen Dimensionen zu quantifizieren. Dimensionen können beispielsweise die Medikamenteneinnahme oder Arztbesuche sein. Darüber hinaus sollen Erklärungsfaktoren z. B. bestimmte Patienten- und Krankheitscharakteristika, die zu gesteigerter Non-Adherence führen, identifiziert werden. Alle QuE-Hausarztpraxen haben hierzu zunächst einen individualisierten TK-Arzneimittelreport erhalten. Aktuell entwickelt die TK zusätzlich einen Adherence- Patienten-Report für die Arztpraxen. Gleichzeitig erweitert die TK den netzbezogenen Arzneimittelreport um ein Adherence-Modul. Die einzelne Praxis kann auf Grundlage des individuellen Reports im Vergleich mit den Netzreport eine gezielte Eigenanalyse zur Einordung des eigenen Verordnungsverhaltens sowie der Therapietreue der eigenen Patienten vornehmen. Neben den individuellen Praxisberichten sollen im Projektverlauf auch anonymisierte Praxis-Benchmarks sowie netzweite Auswertungen erstellt werden. Über die zusätzlichen Informationen zur Adherence soll eine gezieltere Therapieplanung ermöglicht und damit die medizinische Versorgungsqualität weiter verbessert werden. Nächste Schritte Warum nicht die Vorteile einer gemeinsamen Behandlung im Netzwerk für die Ausbildung von Ärzten nutzbar machen? Die nächsten Schritte bei QuE konzentrieren sich momentan auf die Entwicklung solch einer strukturierten Weiterbildung im Verbund. Die gemeinsame Arbeit am Patienten mit all ihren Facetten eignet sich beispielsweise für die Entwicklung einer breiten und hochqualitativen Ausbildung für den Facharzt für Allgemeinmedizin. Mit zwei Kliniken gibt es hierzu erste Absprachen. Die Vorteile für junge Ärzte, die an einer Weiterbildung zum Facharzt interessiert sind, leiten sich aus den Spezifika der Arbeit im Netzwerk ab. Ähnlich wie für Patienten sind Schnittstellen hier minimiert, die Ausbildung kann aus 149

152 MSD-Forum Gesundheitspartner MSD-Gesundheitspreis einer Hand angeboten werden. Mehrfache Bewerbungen für unterschiedliche Stationen entfallen. Gleichzeitig kann die Ausbildung strukturiert werden und durch Einblicke in unterschiedliche Mitgliedspraxen einen vielfältigen Einblick ermöglichen. Für die Ausbilder ist solch ein Ansatz ebenfalls attraktiv, da im Verbund potentielle Kandidaten besser angesprochen werden können und so dem bestehenden Defizit an geeigneten Bewerbern entgegengewirkt wird. Die jungen Kollegen lernen im Verlauf ihrer Weiterbildung die Mitglieder des Netzwerkes gut kennen und sind Ausgebildete des Netzwerks anstelle einer einzelnen Praxis. Mittelfristig wird so die Identifikation mit dem regionalen QuE Verbund gestärkt. Ein möglicher Verbleib im Verbund und damit eine Niederlassung als Allgemeinmediziner in der Region mit tiefem Einblick in die Arbeit verschiedener Kollegen wirkt dem Defizit an geeigneten Nachfolgern entgegen und stärkt die gemeinsame Arbeit. Ein weiterer Schwerpunkt der Netzarbeit im Jahr 2013 ist die Verstetigung und der Ausbau der in den letzten 12 Monaten geschlossenen Kooperationen. Vor allem die Zusammenarbeit mit dem Klinikum Nürnberg in den Bereichen Arzneimitteltherapiesicherheit und Herzinsuffizienz wird hier weiter intensiviert. Die Arbeit im Rahmen der intersektoralen Qualitätszirkel wird weitergeführt und eine elektronische Vernetzung zwischen dem niedergelassenen und stationären Bereich soll vorangetrieben werden. Und auch in den Strukturen der QuE eg hat sich eine Änderung ergeben. Joachim Streb wurde zum Jahresbeginn vom Netzvorstand zum ersten QuE-Patientenbeauftragten benannt. Gemeinsam mit der bereits vorhandenen QuE-Selbsthilfebeauftragten und dem Ombudsmann des Praxisnetzes Nürnberg Nord setzt er sich für die Interessen der Patientinnen und Patienten ein. Ansprechpartner Jörg Lindenthal MBA, Dipl. Kfm. Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz eg Leitung QuE-Netzmanagement Vogelsgarten 1 D Nürnberg Tel Literatur Gersch, M., Kreis, H., Reuter, A.,Schröder, S. (2012). Monitoring Integrierte Versorgung. Besondere Versorgungsformen: (kein) Wachstum in Sicht? Ergebnisse der zweiten Runde der Vollerhebung zu den besonderen Versorgungsformen bei Gesetzlichen Krankenversicherungen ( M-IV II ). Vortrag zum 9. DGIV-Bundeskongress am 5. Dezember Rexin, B., Wambach, V. (2012). Arztnetze sind Leuchttürme. Behandlung und Qualitätsmanagement aus einem Guss: Der Nürnberger Hausarzt Veit Wambach erläutert im Interview den Nutzen ärztlicher Netzwerke. Gesundheit und Gesellschaft, 15(9): Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (Hrsg.) Sondergutachten Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Online unter: dip21.bundestag.de/ dip21/btd/16/137/ pdf [abgerufen am: ] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (Hrsg.) (2012). Sondergutachten Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung (Kurzfassung). Online unter: dip21.bundestag.de/dip21/btd/17/103/ pdf [abgerufen am: ] Sawicki, P.T. (2005). Qualität der Gesundheitsversorgung in Deutschland. Med Klein, 100(11):

153 QuE Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz Stock, J. (2012). Netze machen Ärzte stark. Gesundheit und Gesellschaft, 11/12(15): Wambach, V. (2012). Qualitätsbericht des QuE Gesundheitsnetzwerkes. Online unter: [abgerufen am: ] Wambach, V. (2012a). Qualitätstransparenz in Praxisnetzen Beispiel QuE Nürnberg. Vortrag zur Fachtagung Qualitätstransparenz in Praxisnetzen am Wambach, V., Lindenthal, J. (2012). Innovation im Verbund Chronisch Kranke besser versorgen! Integrierte regionale Vollversorgung im Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz QuE eg Nürnberg. Wettbewerbsbeitrag zum MSD-Gesundheitspreis 2012 eingereicht durch das Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz eg QuE Nürnberg. 151

154

155 Klaus Rupp von der TK (l.) bei der Preisvergabe für Telemedizin fürs Herz mit Juror Dr. Rolf Koschorrek Preisträger: Telemedizin fürs Herz Techniker Krankenkasse und Deutsche Stiftung für chronisch Kranke Autorin: Mandy Kettlitz Management Summary Telemedizin fürs Herz ist ein integriertes, telemedizinisches Patientenbetreuungs- und Schulungsprogramm, das von der gemeinnützigen Deutschen Stiftung für chronisch Kranke (DSCK) zusammen mit der Techniker Krankenkasse (TK) entwickelt wurde. Basis des Versorgungsprogrammes war ein Integrierter Versorgungsvertrag nach 140 a-d SGB V zwischen der TK und der DSCK. Mit dem Programm wurde eine leitlinienorientierte und qualitätsgesicherte Versorgung herzinsuffizienter Patienten etabliert. TK-Versicherte konnten im Zeitraum von Januar 2006 bis Dezember 2012 daran teilnehmen. 153

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