Eingangsfragebogen. Bitte senden Sie mir den ausgefüllten Fragebogen per Mail oder Post zurück.

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1 Eingangsfragebogen Um Ihr Coaching so erfolgreich und effektiv wie möglich zu machen, möchte ich Sie bitten den Fragebogen so ausführlich und so ehrlich wie möglich zu beantworten. Je mehr mehr ich über Sie als Mensch und Ihre Bewegungs- / Ernährungsgewohnheiten weiß, desto gezielter können wir unsere Zusammenarbeit gestalten. Gerne stehe ich Ihnen für aufkommende Fragen zur Verfügung. Bitte senden Sie mir den ausgefüllten Fragebogen per Mail oder Post zurück. Sobald ich diesen ausgewertet und bearbeitet habe setze ich mich mit Ihnen in Verbindung. Bei einem persönlichen Treffen können wir dann gemeinsam alles in Ruhe besprechen und danach zielsicher Ihr Coaching beginnen. Ich bedanke mich für Ihr Vertrauen und freue mich auf eine erfolgreiche Zusammenarbeit. Herzliche Grüße Jeanette Laska Mit Leichtigkeit zumtraumgewicht

2 Basisinformationen Name:... Geburtsdatum: Wohnort: Familienstand: Telefon: Handy: Im Falle einer wichtigen Benachrichtigung soll angerufen werden? (unbedingt jemanden angeben) Name: Telefon: Geburtsdatum Ehepartner:... Geburtstag der Kinder: Was ist Ihre Lieblingsfarbe?... Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?... Mit Leichtigkeit zumtraumgewicht

3 ANAMNESE ERNÄHRUNG Beruf:... % sitzen... % stehen...% gehen Nebenberuf:... % sitzen... % stehen...% gehen Herzfrequenz in Ruhe:... Körpergewicht:... kg BMI:... Innere Fettwerte:... Kcal/Tagesbedarf:... Was haben Sie für Hobbies?... Ernährung 1. Was essen Sie?... Fleisch, Fisch, Typ von KH, Obst, Gemüse, Vollwertprodukte, Süßigkeiten, Salziges, Getränke, (3 Tages Ernährungsplan) 2. Zu welchem Zeitpunkt ist die Nahrungsaufnahme? (Schwerpunkte) 3. Wie ist die Zubereitung der Speisen? Verdauung und Stoffwechsel 1. Haben oder hatten Sie schon einmal Magen- oder Darmbeschwerden? (Blähungen, aufgeblasenes Gefühl, Probleme beim Stuhlgang, Verstopfung / Durchfall) 2. Wie oft haben Sie Wasserlass und wie ist die Farbe dabei? (Farbe, Geruch) 3. Wie waren Sie als Jugendlicher? (Körperkompositionen) 4. Haben Sie beruflich/privat Stress? 0 ja 0 nein Welche Art von Stress? Wann war Ihr letzter Arztbesuch? Und warum? 6. Kennen Sie Ihren Blutdruck? Kennen Sie Ihren Ruhepuls?

4 7. Haben bzw. hatte Sie irgend welche Herz- oder Herzkreislaufprobleme? 0 ja 0 nein 8. Haben oder hatten Sie irgendwann einmal irgendwelche Stoffwechselprobleme? 0 ja 0 nein (Diabetes, Schilddrüse, Krampfadern, Wassersammlung im Bein, Lymphe) 9. Kennen Sie Ihren Cholesterinspiegel? 0 ja 0 nein 10. Haben Sie Allergien oder chronische Erkrankungen? 0 ja 0 nein 11. Nehmen Sie Medikamente ein? (Pille, Vitaminpräperate, Herzmedikamente) 0 ja 0 nein Wenn ja, welche Medikamente? Gibt es Krankheiten in der Familie (Blutdruck, Herzprobleme, Stoffwechselprobleme) 0 ja 0 nein Wenn ja, welche Krankheiten? Haben Sie in der Zeit Ihres Zyklus Beschwerden? 0 ja 0 nein Wenn ja, welche Beschwerden? Haben Sie Kinder? 0 ja 0 nein Wenn ja, wie ist die Schwangerschaft verlaufen? Wie war die Geburt (z.b. Kaiserschnitt)? Sind Sie in den Wechseljahren? 0 ja 0 nein 15. Rauchen Sie? 0 ja 0 nein 16. Wenn ja, wie viel Zigaretten am Tag:... Wenn nich mehr, seit wann?... Aktiver, passiver Bewegungsapparat 1. Haben oder hatten Sie schon irgendwelche Verletzungen oder hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt in den letzten Jahren? 2. Schleudertrauma oder Taubheitsgefühle? 3. Bestehen Probleme in folgenden Gelenken: OBERKÖRPER A 0 Schulter 0 Ellenbogen 0 Hand 0 Finger RUMPF B 0 Halswirbelsäule 0 Brustwirbelsäule 0 Lendenwirbelsäule BEINE C 0 ISG 0 Hüftgelenk 0 Kniegelenk 0 Sprunggelenk 0 Fuß 4. Besteht bei Ihnen Rheuma? 0 ja 0 nein 5. Besteht bei Ihnen Arthrose/Arthritis? 0 ja 0 nein 6. Haben Sie Osteoporose? 0 ja 0 nein

5 Schlaf 1. Wie lange dauert Ihre Einschlafzeit? Bestehen Schlafstörungen? (ca Minuten braucht der Mensch um einzuschlafen) 2. Wie lange ist die Schlafdauer? Schwitzen Sie während der Nacht?...0 ja 0 nein 4. Wachen Sie in der Nacht auf?...0 ja 0 nein 5. Wie ist Ihr Biorhythmus? (Morgenmensch/Langschläfer) Mental 1. Wie fühlen Sie sich im Moment? 2. Sind Sie nervös, unruhig oder öfters unkonzentriert - wenn ja wann? Zielsetzung 1. Was haben Sie bisher für sportliche/private Aktivitäten durchgeführt? 2. Wie oft? Welche Ziele wünschen Sie durch das Ernährungscoaching? (Welche Ziele hast Du für die/den Kunden?)

6 Information Risikofaktoren für das Herzkreislaufsystem 1. Bluthochdruck Ein ständig erhöhter Druck in den arteriellen Gefäßen führt auf Dauer zur Schädigung der Gefäßwand und zu einer weitern Zunahme der Verhärtung und Verengung der Gefäße. Je jünger die betroffene Person ist, desto ausgeprägter ist die Lebensverkürzung durch eine Blutdrucksteigerung. Jede Senkung des Körpergewichtes von einem Kilogramm reduziert den Blutdruck um 3mmHg. Ab welchem Wert spricht man von Bluthochdruck? Systolisch Diastolisch optimal-normal < 120 < 80 normal < 130 < 85 hoch-normal Bluthochdruck Grad Bluthochdruck Grad Bluthochdruck Grad 3 > 180 > Fettstoffwechselstörungen Ein dauerhaft erhöhter Cholesterinspiegel, speziell ein erhöhtes LDL-Cholesterin begünstigt und beschleunigt die Entstehung von Arteriosklerose. Um 10% gesenkte Cholesterinwerte bedeuten schon ein um 20% verringertes Herzinfarktrisiko. 3. Rauchen Das Zigarettenrauchen ist sowohl bei Männern als auch bei Frauen ein hochsignifikanter Risikofaktor. Starke Raucher erleiden durchschnittlich zehn Jahre früher einen Herzinfarkt als Nichtraucher. Die Höhe des Risikos ist vom Ausmaß des Nikotinkonsums abhängig, nicht von der Zeitdauer. Eine Einstellung des Nikotinkonsums kann das Herzinfarktrisiko praktisch wieder auf den Wert eines Nichtrauchers reduzieren. 4. Ovulationshemmer (Pille) Pille kombinert mit Zigarettenrauch erhöht das Infarktrisiko vor allem jenseits des 40ten Lebensjahres deutlich. Der Grund liegt im gemeinsamen Einfluss beider Faktoren auf das Gerinnungssystem. Der inhalierte Rauch führt dazu, dass die Thrombozyten (Blutplättchen) vermehrt an der Gefäßwand haften und miteinander verklumpen. 5. Zuckerkrankheit Bei Diabetikern ist die Entstehung und das Fortschreiten der Arteriosklerose meist beschleunigt. Das liegt an verschiedenen Faktoren wie z.b. erhöhten Blutfettwerten oder erhöhtem Blutdruck (Diabetiker haben durchschnittlich einen um 10mmHg höheren Blutdruck als Stoffwechselgesunde). 6. Stress Bislang konnte kein zweifelsfreier Zusammenhang zwischen Stress und Herz- Kreislauferkrankungen so einleuchtend er auch erscheinen mag nachgewiesen werden. Allerdings ist durchaus vorstellbar, dass der fehlende Nachweis eines derartigen Zusammenhangs in der Kompliziertheit der Problematik begründet liegt. Das Stressbelastung zu akuten Herz- Kreislauf-Reaktionen (Herzinfarkt) führen, ist aber unzweifelhaft. Somit ist bei Vorliegen von Herz -Kreislauf-Schäden in jedem Fall der Rat zu einer Stressvermeidung und zu einer geregelten Lebensweise angebracht. 7. Bewegungsmangel Durch einen Mangel an Bewegung kommt es zu einer positiven Beeinflussung der Risikofaktoren, wodurch das Fortschreiten der Arteriosklerose begünstigt wird.aerobes Ausdauertraining führt auf Grund der folgenden Punkte zu einer Verminderung der atherogenen Risikos: - die Blutfettwerte werden gesengt, -der HDL/ LDL - Quotient der Cholesterinwerte im Serum wird erhöt, -die Kohlenhydratverwertung wird verbessert, -der Blutdruck wird gesenkt, -die periphere Durchblutung wird verbessert, -die Fließeigenschaften des Blutes werden verbessert -die Gerinnungsneigung des Butes wird vermindert. 8. Übergewicht Übergewicht ist weniger an sich ein Risikofaktor, sonder vielmehr dadurch, dass es Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes mellitus begünstigt. 9. Alkohol Bei chronisch, moderatem Alkoholgenuss liegt die Mortalität an Koronarer Herzkrankheit deutlich niedriger als bei Alkoholabstinenten. Unter Abwägung aller Risiken die mit Alkoholkonsum in Verbindung zu bringen sind, kann man den täglichen Konsum von gramm Alkohol pro Tag akzeptieren, das sind 1/4 ltr. Wein oder 1/2 ltr. Bier. Frauen sollten aufgrund der gesteigerten Brustkrebsrate bei Einnahme auch kleinerer Alkoholmengen nicht mehr als die Hälfte zu sich nehmen. 10. Ernährung Die Ernährung hat durch die positive Wirkung verschiedener Inhaltsstoffe einen großen Einfluss auf das Herz-Kreislaufsystem. Das metabolische Syndrom ist das Auftreten meherer Stoffwechselstörungen Bitte klären Sie folgende Punkte mit ihrem Hausarzt ab: 1. Auflistung der einzelnen Cholesterinwerte (HDL,LDL und VLDL evtl. in mmol) 2. Funktionsüberprüfung der Schilddrüse 3. Leber- und Leberwerte 4. Information über die Belastbarkeit des Körpers 5. Durchführung eines Ruhe- und Belastungs- EKGs 6. Überprüfung des Eisengehaltes 7. Lungenvolumen 8. Mineralstoffkonzentration im Körper 9. Knochendichtemessung 10. Bestandteile im Blut und lassen Sie sich bitte eine Sporttauglichkeitsbestätigung ausstellen.

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