Datenaustausch (DTA) zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern Prüfpflicht gemäß 106a SGB V

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Gisela Vogel
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1 Datenaustausch in der GKV Datenaustausch (DTA) zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern Prüfpflicht gemäß 106a SGB V Andreas Kallenbach

2 Gliederung Überblick über die Teilprojekte im Datenaustausch der GKV Vorstellung des Teilprojekts für Ärzte mit Erläuterungen zur Prüfpflicht Vorstellung des Teilprojekts für Apotheken Vorstellung des Teilprojekts für stationäre Krkhs.- Aufenthalte auch in Hinblick auf den PKV-Bereich und die anstehende 7. Fortschreibung 2

Teilprojekts für Apotheken Vorstellung des Teilprojekts für stationäre Krkhs.

3 Leistungserbringerverfahren, Teilprojekte TP1 Ärzte TP2 Zahnärzte TP3 Apotheken TP4a Krankenhäuser TP4b Reha-Einrichtungen TP5 Sonstige Leistungserbringer TP6 Leistungserbringer Pflege 3

4 TP2 - Zahnärzte Grundlage ist der Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern zw. den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. Die Daten der Zahnärzte werden von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen gesammelt und quartalsweise an die Kostenträger übermittelt. Es gibt vers. Nachrichtentypen: Mit dem Einzelfallnachweis (EFN) werden abgerechnete Gebührennummern, u.u. mit zahnbezogenen Detailinformationen übermittelt. Der Gesamtabrechnungssatz (GRE) enthält Details zur Rechnung. Mit weiteren Nachrichtentypen werden u.a. Daten zur Zahlungspflicht und statistische Informationen übermittelt. Federführender Verband: AOK Bundesverband 4

Die Daten der Zahnärzte werden von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen gesammelt und quartalsweise an die Kostenträger übermittelt. Es gibt vers.

5 TP4b - Reha-Einrichtungen Zur Zeit gibt es noch keinen Datenaustausch im GKV-Bereich. Mit ersten Test soll 2008 begonnen werden. Federführender Verband: Verband der Angestellten Krankenkassen / Arbeiter-Ersatzkassen-Verband 5

6 TP5 - Sonstige Leistungserbringer Grundlage ist 302 Abs. 2 SGB V Die Übermittlung der Daten erfolgt im EDIFACT-Format, eingescannte Belege können als Image-Dateien übermittelt werden. Der Datenaustausch ist etabliert. Betroffene Leistungserbringer (L.): L. von Heilmitteln, L. von Hilfsmitteln, L. von häuslicher Krankenpflege u. Haushaltshilfe, Betriebshilfe, Sonstige L. sowie Hebammen u. Entbindungspfleger. Übermittelte Daten: Abrechnungsdaten je Abrechnungsfall, Gesamtrechnung, rechnungsbegleitende Unterlagen (z.b. Verordnungsblätter oder Reperaturscheine), ggf. Leistungszusagen der Krankenkassen, Begleitzettel für Urbelege Federführender Verband: IKK Bundesverband 6

Betroffene Leistungserbringer (L.): L. von Heilmitteln, L. von Hilfsmitteln, L. von häuslicher Krankenpflege u. Haushaltshilfe, Betriebshilfe, Sonstige L.

7 TP6 - Leistungserbringer Pflege Grundlage ist 105 Abs. 2 SGB XI. Die Übermittlung der Daten erfolgt im EDIFACT-Format, eingescannte Belege können als Image-Dateien übermittelt werden. Betroffene Leistungserbringer: Pflegeeinrichtungen Einzelpersonen Leistungserbringer nach 78 SGB XI Zu folgenden Leistungen werden Daten übermittelt: Pflegesachleistungen Pflegehilfsmittel Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Beratungsbesuche Federführende Verbände: AOK Bundesverband und Knappschaft 7

Betroffene Leistungserbringer: Pflegeeinrichtungen Einzelpersonen Leistungserbringer nach 78 SGB XI Zu folgenden Leistungen

8 Kostenverteilung in der GKV im Jahr 2006 Quelle: VdAK mit Bezug auf BMG 8

9 TP1 - Ärzte Grundlage ist 106 SGB V Die Übermittlung der Einzelfallnachweise (s.u.) erfolgt im EDIFACT- Format. Div. statistische Daten sowie Arzt- u. Gebührenordnungsstammdaten werden in Form von XML-Dateien übermittelt. Die Daten aus der vertragsärztlichen Versorgung werden von den kassenärztlichen Vereinigungen gesammelt, an die KBV weitergeleitet und an Annahmestellen der Kostenträger übermittelt. Dies geschieht typischerweise einmal pro Quartal. 9

Die Daten aus der vertragsärztlichen Versorgung werden von den kassenärztlichen Vereinigungen gesammelt, an die

10 TP1 - Datenfluß am Beispiel einer BKK KBV TP1-Dateien BKK BV KV Rechenzentr. Arztpraxis BKK 10

11 TP1 - Ärzte Es existiert ein Korrekturverfahren. Enthielt eine Datei fehlerhafte Daten, so kann diese Datei später mit korrigierten Daten erneut übermittelt werden. Organisiert wird das Verfahren über die Dateinamen. Federführender Verband: AOK Bundesverband 11

mit korrigierten Daten erneut übermittelt werden.

12 Mit dem Einzelfallnachweis übertragene Daten: Informationen zum Fall Arztnr., Diagnosen, OPS-Kodes, Detailinformationen zum Fall Informationen zum Versicherten Vers.-Nr. u. -Status oder Name und Geb.-Datum Informationen zur Rechnung Punktzahl, Kosten, Datum des ersten u. des letzten Behandlungstages Alle Abrechnungspositionen, jeweils mit Gebührenordnungsnr., Anzahl, Datum u.u. mit Begründung oder Bezeichnung 12

-Status oder Name und Geb.-Datum Informationen zur Rechnung Punktzahl, Kosten, Datum des ersten u.

13 Prüfverpflichtung lt. 106a SGB V für die Gesetzlichen Krankenkassen Prüfung auf Bestehen der Leistungspflicht Feststellung des Versicherungsverhältnisses zum Zeitpunkt der Behandlung Ausschluß von Zuständigkeit eines anderen Kostenträgers Ausschluß von Doppelabrechnungen (ambulant/stationär) Prüfung auf Umfang der Leistungspflicht Korrekte Abrechnung von Kinder- und Jugenduntersuchungen Voraussetzungen für Vorsorgeuntersuchungen, z.b. Krebsvorsorge oder Mutterschaftsvorsorge Genehmigungen für besondere Leistungen, z.b. Psychotherapie oder künstliche Befruchtung 13

Zeitpunkt der Behandlung Ausschluß von Zuständigkeit eines anderen Kostenträgers Ausschluß von Doppelabrechnungen (ambulant/stationär) Prüfung

14 Prüfverpflichtung lt. 106a SGB V für die Gesetzlichen Krankenkassen Plausibilität der Entgelte in Bezug auf die Diagnosen Plausibilität der Anzahl der Inanspruchnahmen Inanspruchnahme von Ärzten der gleichen Fachrichtung Häufigkeit von wechselseitiger Zuweisung mehrerer Vertragsärzte Zuzahlung Art, Umfang und Plausibilität der Sachkosten 14

die Diagnosen Plausibilität der Anzahl der Inanspruchnahmen Inanspruchnahme von

15 TP3 - Apotheken Grundlage ist 300 SGB V Die Verordnungs-Daten werden im EDIFACT-Format übertragen. Die Verordnungen selbst werden eingescannt und in Image- Dateien übertragen. Es gibt drei Nachrichtentypen: ABRP - Verordnungsdaten RECP - Sammelrechnungen KOTR - Kommunikationspartnerdaten Eine Kasse mit Vers. erhält ca Verordnungen (Rezepte) pro Monat im Jahresdurchschnitt. Federführender Verband: AOK Bundesverband 15

Es gibt drei Nachrichtentypen: ABRP - Verordnungsdaten RECP - Sammelrechnungen KOTR -

16 TP3 - Datenfluß am Beispiel Betriebskrankenkasse Apotheken- Abrechn.-Zentrum TP3-Dateien BKK BV Dienstleister Rechenzentrum Apotheke BKK 16

17 Inhalt der ABRP-Nachricht Informationen zur Verordnung Apotheken-IK, Belegnr., Arztnr., Datum der Ausstellung, Betrag, Zuzahlung u.a. Informationen zum Versicherten Vers.-Nr. u. -Status oder Name und Geb.-Datum Informationen zu den verordneten Mitteln Pharmazentralnr. (PZN), Hilfsmittelnr. oder Sonderkennzeichen Anzahl Betrag Abrechnungskode u. Tarifkennzeichen Betrag u. Schlüssel von evtl. Zu- u. Abschlägen 17

-Datum Informationen zu den verordneten Mitteln Pharmazentralnr. (PZN), Hilfsmittelnr.

18 TP4a - Krankenhäuser Grundlage ist 301 Abs. 3 SGB V Die Daten werden von den Krankenhäusern im EDIFACT-Format an die Datenannahme- u. verteilstellen (DAV) geschickt. Von dort erfolgt die Verteilung an die Kostenträger. Bei BKK und IKK erfolgt eine Umwandlung vom EDIFACT-Format in das TP4a Inhouse-Format. Eine Kasse mit Vers. erhält ca Nachrichten pro Monat im Jahresdurchschnitt. Federführender Verband: Verband d. Angestellten Krankenkassen / Arbeiter-Ersatzkassen-Verband 18

Von dort erfolgt die Verteilung an die Kostenträger.

19 Nachrichten vom Krankenhaus zur Krankenkasse AUFN Aufnahmesatz VERL Verlängerungsanzeige MBEG Medizinische Begründung ENTL Entlassungsanzeige RECH Rechnungssatz ZGUT Zuzahlungsgutschrift AMBO Rechnungssatz Ambulante Operation 19

Begründung ENTL Entlassungsanzeige RECH Rechnungssatz

20 Nachrichten von der Krankenkasse zum Krankenhaus KOUB Kostenübernahmesatz ANFM Anforderungssatz Medizinische Begründung ZAHL Zahlungssatz ZAAO Zahlungssatz Ambulante Operation SAMU Sammelüberweisung 20

Medizinische Begründung ZAHL Zahlungssatz ZAAO

21 Beispiele für AUFN-Nachricht EDIFACT-Format: 21

22 Beispiele für AUFN-Nachricht TP4a-Inhouse-Format: 22

23 Fehler- und Korrekturverfahren Enthält eine Nachricht Fehler in der Dateistruktur, der Syntax oder formal fehlerhafte Inhalte, greift das Fehlerverfahren. Falls möglich wird die Nachricht um ein oder mehrere Fehlersegmente (FHL) mit Fehlermeldungen ergänzt und an den Absender zurückgesendet. Alternativ hierzu kann eine Fehlernachricht (FEHL) übermittelt werden. Inhaltliche Fehler können mit dem Korrekturverfahren behandelt werden. Wurde vom Krkh. z.b. eine AUFN-Nachricht mit falschem Aufnahmegrund gesendet, kann eine 2. AUFN-Nachricht übermittelt werden, mit VKZ (Verarbeitungskennzeichen) 20 (Änderung). 23

24 Situation im Bereich der Privaten Krankenversicherung Die Übertragung von Daten stationärer Krankenhaus-Fälle erfolgt analog zu TP4a in der GKV. Die EDIFACT-Nachrichten wurden um PKV-spezifische Segmente erweitert. Ambulante Rechnungen werden nicht übertragen. Erste Tests fanden 2006 statt. Zur Zeit läuft der Datenaustausch mit Echtdaten in noch geringem Umfang mit ausgewählten Krankenhäusern. Mitte Juli sind 7 Krankenversicherungen und 5 Krankenhäuser eingebunden. 24

25 Fortschreibung ab Das Geschlecht des Patienten wird übermittelt Max. 98 statt bisher 30 Rechnungs-Positionen Max. 99 statt bisher 30 FAB-Segmente, mehr OPS-Kodes möglich Max. 40 statt bisher 20 Nebendiagnosen Übermittlung von Zuzahlungsrückforderungen Modifikationen bei div. Schlüsseln Vertragskennzeichen (z.b. IV-Vertrag) kann übermittelt werden 25

26 Zusammenfassung Vorstellung der Teilprojekte TP1 bis TP6 DTA im Bereich TP4a ist etabliert. Der Datenaustausch im PKV-Bereich läuft langsam an. Die weiteren besonders kostenträchtigen Bereiche TP1 (Ärzte) und TP3 (Apotheken) werden durch aktuelle und in naher Zukunft verfügbare 3M KAPS -Produkte umfassend abgebildet. 26

27 Links mit weiterführenden Informationen: Wichtige Abkürzungen: EDIFACT - Internat. Standard für das Format elektronischer Daten ITSG - Informationstechnische Servicestelle der GKV XML - dient zur Darstellung hierarchisch strukturierter Daten in einer Textdatei 27

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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