Eingangsstempel. Antrag. auf Erlass des Elternbeitrages bei Kindertagespflege ( 23 Sozialgesetzbuch VIII - SGB VIII)

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1 An das Landratsamt Forchheim Amt für Jugend, Familie und Senioren Am Streckerplatz Forchheim Eingangsstempel Stand: Antrag auf Erlass des Elternbeitrages bei Kindertagespflege ( 23 Sozialgesetzbuch VIII - SGB VIII) Als Personensorgeberechtigte/r beantrage/n ich/wir den Erlass des Elternbeitrages beginnend ab dem Dies ist frühestens ab dem Monatsersten des Antragseingangs möglich. Hinweis: Falls Anträge für mehrere Kinder gestellt werden sollen, so ist bitte für jedes Kind ein eigenes Antragsexemplar einzureichen. Bei sich wiederholenden Angaben kann auf den vollständig ausgefüllten Antrag des ersten Kindes verwiesen werden. Familienname Geburtsname Kind Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Vorname/n Familienstand Geburtstag eheliches Kind oder Vaterschaft festgestellt beim Geburtsort Staatsan- gehörigkeit Jugendamt Standesamt in...

2 Familienname Geburtsname Vorname/n Geburtstag Geburtsort Staatsangehörigkeit Ehemann/ Mutter Vater Lebensgefährte (wenn abweichend zum leiblichen Vater) Asylbewerber/in o ja o nein o ja o nein o ja o nein Asylberechtigte/r o ja o nein o ja o nein o ja o nein Aufenthaltsstatus Straße, Hausnr. Postleitzahl, Ort Telefonnummer Krankenkasse Arbeitgeber Name und Anschrift Vormund/Betreuer Familiensituation Sorgerecht Befristet bis Befristet bis Befristet bis o Eltern gemeinsam o allein erziehende Mutter: o ledig o getrennt o geschieden o verwitwet o allein erziehender Vater: o ledig o getrennt o geschieden o verwitwet o Vormund Name, Anschrift: o Ergänzungspfleger Name, Anschrift: Versorgung des Kindes o im gemeinsamen Haushalt der Eltern, die o beim allein erziehenden Elternteil, der o verheiratet o nicht verheiratet zusammenleben o allein im eigenen Haushalt o im gemeinschaftlichen Haushalt mit anderen Personen lebt Weitere Kinder und Personen, die im Haushalt der Eltern leben (ohne oder mit Einkommen) Name, Vorname/n Geburtstag Einkommensart Einkommen in

3 Kinder, die außerhalb des Haushaltes leben, für die Unterhalt zu zahlen ist Name, Vorname/n Geburtstag Unterhalts- Unterhalt in pflichtiger Bitte Belege beifügen (ohne Belege ist keine Bearbeitung möglich!) Einkommen Kind Mutter Vater monatlich in monatlich in monatlich in Nettoeinkommen (aus Erwerbstätigkeit) Kindergeld Unterhalt Unterhaltsvorschuss (UVG) Einkünfte aus selbst. Tätigkeit Gewinn (bitte die letzten 3 Jahre angeben) Verlust (bitte die letzten 3 Jahre angeben) Arbeitslosengeld I u. II (Hartz IV) Eingliederungshilfe Sozialhilfe (SGB XII) BAföG / BAB Rente / Pension Krankengeld Einkünfte aus Land- u. Forstwirtschaft Einkünfte aus Vermietung/ Verpachtung Kapital-/ Zinserträge Weiteres Einkommen (z. B. Erziehungsgeld / Elterngeld) Kinderbetreuungskosten bei Umschulung bzw. Kurs gezahlt von der Agentur für Arbeit Ausgaben Bitte Belege beifügen Kaltmiete monatlich (Mietvertrag beilegen) Zinsen / Tilgung bei Eigenheim Zinsen Tilgung monatlich (Darlehensvertrag beilegen) Wohngeld / Lastenzuschuss monatlich beantragt am bewilligt ab bewilligt bis Die zur Verfügung stehende Wohnfläche beträgt qm In meinen Wohnräumen leben noch weitere Personen deren Anteil an den Kosten (der Wohnung oder des Hauses) beträgt

4 Besondere Belastungen Bitte Belege beifügen Bitte Zahlungszeitraum angeben: monatlich, vierteljährlich, halbjährlich, jährlich private Krankenversicherung bei Selbstständigen Hausratversicherung Haftpflichtversicherung Unfallversicherung (ohne Kapitalbildung) Sonstige besondere Belastungen z. B. Fahrtkosten zum Arbeitsplatz - bitte km für einfache Entfernung u. Zielort angeben; Kredite (Höchstgrenze) - bitte Grund für Aufnahme angeben und Darlehensvertrag vorlegen Gründe für die Inanspruchnahme der Kindertagespflege Die Tagespflege wird aus folgendem Grund benötigt: o Existenzsichernde Beruf Arbeitszeit: Std. täglich Erwerbstätigkeit Klasse Ende der Schulausbildung: Monat, Jahr o Schule Lehrjahr Prüfung: Monat, Jahr o Berufsausbildung Semester Prüfung: Monat, Jahr o Studium Fachrichtung o Umschulung o Vermittlung in Arbeit o Sonstige Gründe Dauer Art o Krankheit Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die vom Amt für Jugend, Familie und Senioren Forchheim zu erbringenden Leistungen direkt an die Tagespflegeperson gezahlt und die personenbezogenen Daten vom Amt für Jugend, Familie und Senioren in erforderlichem Umfang erhoben und gespeichert werden. Ich bin/wir sind ebenfalls damit einverstanden, dass das Sozialamt, die Unterhaltsvorschusskasse, die Familienkasse, die Agentur für Arbeit, das Jobcenter und die staatliche Wohngeldstelle Auskünfte erteilen. Ich/wir versichere/n, dass ich/wir die Auskünfte nach bestem Wissen erteile/n. Ich weiß/wir wissen, dass falsche Angaben strafbar sind ( 263 Strafgesetzbuch) sowie dass aufgrund falscher Angaben zu Unrecht gewährte Leistungen zurückerstattet werden müssen. Ich/wir werde/n dem Amt für Jugend, Familie und Senioren folgende Änderungen in den familiären und wirtschaftlichen Verhältnissen während der Tagespflegegewährung unaufgefordert und unverzüglich mitteilen ( 60 Sozialgesetzbuch I): Wechsel der Anschrift/des Wohnorts Veränderung der Einkommens- und Familienverhältnisse Austritt des Kindes aus der Tagespflegestelle Wechsel der Tagespflegestelle bzw. Änderungen der Buchungszeiten Dies gilt im Besonderen auch für Anträge auf andere Sozialleistungen nach Einreichen dieses Antrags. Ort, Datum Unterschriften der Personensorgeberechtigten

5 Hinweis: Falls Sie uns auch Kontoauszüge vorlegen, weisen wir Sie darauf hin, dass Sie für die Ermittlung Ihrer Einkommenshöhe nicht relevante Angaben auf Ihren Kontoauszügen schwärzen können. Insbesondere können Sie Schwärzungen vornehmen hinsichtlich Zweck und Empfänger der Zahlungen bei allen besonderen Arten personenbezogener Daten nach 67 Abs. 12 SGB X. Dazu zählen Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse und philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit und Sexualleben. Hierunter sind zu verstehen z.b. Spenden an Kirchen oder an politische Parteien, Mitgliedsbeiträge an die Gewerkschaften, Zahlungen an Religionsgemeinschaften, usw.

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