Medizinische Ordnungssysteme. - Definitionen - Nomenklaturen - Klassifikationen - Mischformen -

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1 Medizinische Ordnungssysteme - Definitionen - Nomenklaturen - Klassifikationen - Mischformen -

2 Literatur Leiner et al. 1999: Medizinische Dokumentation, Schattauer. Dimdi (Hrsg.) 1996: ICD-10: Regelwerk, Alphabetisches Verzeichnis, Hans Huber. ( ) Dimdi (Hrsg.) 1994: ICD-10: Systematisches Verzeichnis, Urban&Schwarzenberg. (I21/95) Dimdi (Hrsg.) 1994: OPS-301: Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin. (01-B ) Wittekind et al. 2002: TNM: Klassifikation maligner Tumore, Springer. (XH-1600-T626, 91-A )

3 Medizinische Ordnungssysteme - Klassifikation Klassifikation Ein Ordnungssystem, das auf dem Prinzip der Klassenbildung beruht. In einer Klasse werden alle Begriffe zusammengefaßt, zwischen denen bei der Auswertung der Dokumentation nicht unterschieden werden soll. Zur Abgrenzung einer Klasse von allen anderen Klassen dient das klassenbildende Merkmal. Regeln: gegenseitiger Ausschluss eindeutige Klassen eindeutiges semantisches Bezugssystem

4 Klassifikationen Schubladendenken oder Der Sachse ist ja...

5 zu beachten bei Klassifikation Klassen überschneiden sich nicht! Klassen sollen das Fachgebiet vollständig überdecken. Klassen sind jeweils mit einer Notation (einem Schlüssel) versehen. Die Notation kann die der Klasseneinteilung zugrundeliegende Systematik (z. B. Hierarchie) ausdrücken. klassieren = einer Klasse (eindeutig!) zuordnen

6 Anwendungsmöglichkeiten von Klassifikation sehr geeignet: patientenübergreifende Auswertungen Suchen gleichartiger Dokumentationsobjekte (Topfgrößen beachten!) Abrechnung, Controlling, Qualitätssicherung (Diagnosen nach ICD-10, Leistungen nach ICPM/OPS-301) Medizinische Forschung, Statistik (Vergleichbarkeit: Tumoren nach TNM od. WHO-Klassifikation) wenig geeignet: für den kasuistischen Teil der Krankenakte, da die Töpfe hierfür nicht klein genug.

7 zu beachten bei Klassifikationen Kein Ding liegt zwischen zwei Töpfen! Es existiert immer ein Restetopf! Klassieren bedeutet (gewollten!) Informationsverlust. Ob eine Klassifikation gut oder schlecht ist, hängt von der Fragestellung ab, für die sie verwendet wird. Klassen können auch verfeinert werden.

8 Klassifizieren - Beispiel Klassieren Sie die Diagnose Noduläres malignes Melanom am Mittelfinger nach folgender Klassifikation (ICD10DERM) möglichst genau! (C43.6-) bösartiges Melanom der oberen Extremität, einschl. Schulter... (C43.610) nodulär (NM) (C43.620) superfiziell spreitendes (SSM) (C43.690) Melanom-Typ: o.n.a. Melanom (C43.9-) bösartiges Melanom der Haut, n.n.b. (C43.910) bösartiges Melanom der Haut, o.n.a., nodulär (NM)

9 Beurteilung von Klassifikationen Beurteilung bzgl. Vollständigkeit Paarweise Disjunktheit Mehrachsigkeit (Äquidistanzen)

10 Beurteilung von Klassifikationen - Beispiel.. Schockzustand: Klassifikation: ja / nein.. systolischer Blutdruck: Klassifikation: / / / / Bewertung: Klassifikation: auffallend niedrig / normal / auffallend hoch

11 Beurteilung von Klassifikationen - Lösung.. Schockzustand: Klassifikation: ja / nein / unbekannt.. systolischer Blutdruck: Klassifikation: <=70 / / / / / / >170 / unbekannt.. Bewertung: Klassifikation: auffallend niedrig: <=110 normal: auffallend hoch: >150 nicht bewertet zusätzl. Regel: Bei Schock: auffallend niedrig <=90

12 Medizinische Klassifikationen ICD ICD10 ICD-O DSM-IV ICPM OPS-301 TNM

13 International Classification of Diseases ICD Diagnosenklassifikation Herausgeber: Seit Revision 6 von der WHO Spezialausgaben: Onkologie Kinderheilkunde Neurologie... Clinical Modification (USA) ICD-9-CM ICD-10-CM (2002)

14 International Classification of Diseases Entstehungsgeschichte: 1855: William Farr 1893: Jacques Bertillon 1899: Internationales Statistisches Institut... (Revisionen) 1948: 6. Revision WHO, Umbenennung : 9. Revision 1989: 10. Revision 1998: 9. Revision + Todesursachen 10. Revision 2000: 10. Revision

15 ICD-10

16 ICD-10 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision Einachsig monohierarchisch 4-stellig, in Teilen 5-stellig VAS DAS alphanumerisch X###.#(.#)

17 ICD Krankheitskapitel 261 Krankheitsgruppen 2036 Krankheitsklassen der DAS Krankheitsklassen der VAS wechselndes semantisches Bezugssystem

18 ICD-10 Kapitel Bezeichnung Code (DAS) I Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten A00-B99 II Neubildungen C00-D48 III Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte D50-D89 Störungen mit Beteiligung des Immunsystems IV Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten E00-E90 V Psychische und Verhaltensstörungen F00-F99 VI Krankheiten des Nervensystems G00-G99 VII Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde H00-H59 VIII Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes H60-H95 IX Krankheiten des Kreislaufsystems I00-I99 X Krankheiten des Atmungssystems J00-J99 XI Krankheiten des Verdauungssystems K00-K93 XII Krankheiten der Haut und der Unterhaut L00-L99 XIII Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes M00-M99 XIV Krankheiten des Urogenitalsystems N00-N99 XV Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett O00-O99 XVI Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode P00-P96 haben XVII Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien Q00-Q99 XVIII Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts R00-R99 nicht klassifiziert sind XIX Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer S00-T98 Ursachen XX Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität V01-Y98 XXI Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen Z00-Z99

19 ICD-10 KAPITEL XI: Krankheiten des Verdauungssystems (K00-K93) Exkl. Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien (Q00-Q99) Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99) Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (P00-P96) [...] Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums (K20-K31) Exkl. [...] K22 Hiatushernie (K44.-) Sonstige Krankheiten des Ösophagus Exkl. Ösophagusvarizen (I85.-) K22.0 Achalasie der Kardia Achalasie o.n.a. Kardiospasmus Exkl. Angeborener Kardiospasmus ( Q39.5 ) K22.1 Ösophagusulkus [...]

20 ICD-10 - Buchausgaben

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25 Klassifikationen - Beispiele 1. ICD-10: Verschlüsseln Sie die Diagnosen unseres Patienten aus der Kinderchirurgie: ( Vernachlässigung, Hydrozephalus nach Colimeningitis, sekundäre Hüftluxation links, Dekubitalulcera, spastische Bronchitis

26 Übung Klassieren Sie nach ICD10: Diagnosen des Patienten ADAM: Rectum-Ca, 15 cm Höhe; chron. Bronchitis Diagnosen der Patientin BDAM: Myokarditis; Grippe Diagnosen des Patienten CDAM: 285.1; Diagnosen der Patientin DDAM: O84.0; S12.8

27 Diagnosenthesaurus

28 ICPM Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin 1978 WHO OPS-301 (#-###.??) 4 Prozedurenkapitel 34 Bereichsüberschriften 118 Prozedurenklassen 3-stellig 856 Prozedurenklassen 4-stellig 5153 Prozedurenklassen 5-stellig zusätzliche Prozedurenklassen 6-stellig

29 ICPM Topographische Gliederung Lücken Mehrfachnotierung inhaltlich leitende Begriff Regeln

30 Kapitel Bezeichnung ICPM 1 Diagnostische Maßnahmen 5 Operationen 8 Nichtoperative therapeutische Maßnahmen 9 Ergänzende Maßnahmen

31 ICPM Auszug aus der sechsstelligen Systematik des OPS-301: : Operationen an Pharynx, Larynx und Trachea Hinweis: Die Anwendung mikrochirurgischer Technik ist, sofern nicht als eigener Kode angegeben, zusätzlich zu kodieren (5-980). Die Durchführung der Operation im Rahmen der Versorgung einer Mehrfachverletzung ist zusätzlich zu kodieren (5-981). [...] 5.31 Andere Larynxoperationen und Operationen an der Trachea [...] Exzision, Resektion und Destruktion (von erkranktem Gewebe) der Trachea Exzision Resektion O.n.A Mit End-zu-End-Anastomose Mit Anlegen eines Tracheostoma x Sonstige [...]

32 Klassifikationen - Beispiele 2. ICPM/OPS-301: Verschlüsseln Sie die Prozedur unseres Patienten aus der Kinderchirurgie: ( Ableitungsrevision (Einbringen eines neuen Ventrikelkatheters), Tracheotomie

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34 Übung Klassieren Sie: y Temporäre Epiduralanästhesie Bestimmung des Körper- und Ernährungszustandes durch Bestimmung der Dicke der Hautfalten Videodokumentation

35 TNM Objekt der Klassierung: Tumor einheitliche Beschreibung der anatomischen Ausdehnung maligner Tumorerkrankungen Ergänzung z.b. zur ICD-O

36 TNM Entstehung: ab 1943: Ausarbeitung von Pierre Denoix 1953: UICC 1968: Handbuch des TNM 1984: 4. Auflage der deutschsprachigen Ausgabe

37 TNM Systematik: Benennung der Tumorerkrankung Achsen: T (tumor): Ausdehnung des Primärtumors (T0 bis T4) N (nodule): Lymphknotenmetastasen (N0 bis N3) M (metastasis): Fernmetastasen (M0 und M1) Beispiel: T2N1M0 T3N1Mx

38 TNM Klassierungsregeln: gelten nur bezogen auf einzelne anatomische Regionen und Bezirke (topographischer Teil der ICD-O) Definition des T2-Stadiums am Larynx: Supraglottis (ICD-O Topographie C32.1): T2: Tumor infiltriert mehr als einen Unterbezirk der Supraglottis oder Glottis, mit normaler Stimmbandbeweglichkeit. Glottis (ICD-O Topographie C32.0): T2: Tumor breitet sich auf Supraglottis und/oder Subglottis aus und/oder Tumor mit eingeschränkter Stimmbandbeweglichkeit. Subglottis (ICD-O Topographie C32.2): T2: Tumor breitet sich auf ein Stimmband oder beide Stimmbänder aus, dies mit normaler oder eingeschränkter Beweglichkeit.

39 TNM Klassierungsregeln: Präfixe: c (klinische Untersuchung) p (pathologische Methoden) a (Autopsie) m (multiple Primärtumoren) r (Rezidiv) y (Z. n. multimodaler Therapie)

40 TNM Klassierungsregeln: Zusatzklassifikationen: C (diagnostische Sicherheit, C1 bis C5) G (Differenziertheit, G1 bis G4) R (Residualtumor, R0 bis R2) L bzw. V (Invasion von Lymphgefäßen bzw. Venen, Lx, L0, L1, Vx, V0 bis V2)

41 TNM Mamma-CA: ICD-O Topographie C50.4, TNM ct4ac2 N3C2 M1C2 Die Notation beschreibt ein präoperativ beurteiltes Karzinom (ct) im äußeren oberen Quadranten der Mamma (C50.4) mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand (T4a). In den ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna (N3) und weiter entfernt (M1), z.b. im Knochen, wurden Metastasen festgestellt. Alle drei Feststellungen wurden mit Hilfe spezieller diagnostischer Verfahren getroffen (C2), die Tumorausdehnung und der Lymphknotenbefall z.b. mit einer CT-Untersuchung und die Knochenmetastasen z.b. mit einer Skelettszintigraphie.

42 Klassifikationen - Beispiele 3. TNM: Entschlüsseln Sie die Diagnosen unserer Patienten: ICD-O: TNM: C32.1, rt2 C3 N2b C3 M0 C2 G2 ICD-O: C50.1 TNM: T2 C3 N2 C3 M0 C2 G2 Beachten Sie die unterschiedliche Bedeutung derselben Notation bei unterschiedlichen Lokalisationen!!!

43 Übung Beschreiben Sie: ICD-O Topographie C32.0 TNM pt1a pn2b M0 G2 R0 C4 ICD-O Topographie C41.22 TNM T2 N1 M0 G2

44 Medizinische Ordnungssysteme Mischformen: Nomenklatur + Möglichkeit zum Klassieren Klassifikation + Möglichkeit zum Indexieren

45 Medizinische Ordnungssysteme K433.- Verschluß oder Stenose präzerebraler Arterien K433.0 A. basilaris K433.1 A. carotis K433.8 Verschluß oder Stenose sonstiger präzerebraler Arterien Achse 1: Morphologie... M341- Stenose M3411 Stenose durch Kalkbildung... M351- Thrombus M3511 obturierender Thrombus Achse 2: Topographie... T45- Präzerebrale Arterien T4511 A. carotis comm. dex. T4512 A. carotis comm. sin.

46 Medizinische Ordnungssysteme Nutzungsvergleich Nomenklatur Bei welchen Patienten lag eine Thrombose der Arteria carotis communis ohne Stenose vor? Klassifikation Wieviele Patienten mit der Diagnose wurden im Vorjahr behandelt?

47 Übung Klassifikation: Klassieren Sie Speisen und Getränke. Nomenklatur: Indexieren Sie das Angebot eines Modekaufhauses. Themenfeld Krankenhaus: Was würden Sie in einem Krankenhaus indexieren, was klassieren? Warum? Wie?

48 Spezielle Klassifikationssysteme 1. Hitlisten 2. Hauskataloge 3. Weitere Klassifikationssysteme

49 Hitlisten

50 Hauskataloge

51 Hauskataloge

52 Hauskataloge

53 Hauskataloge

54 Weitere Klassifikationssysteme Verfeinerungen der gesetzlichen Kataloge ICD-O Onkologie, ICD-DERM Dermatologie ICD-NEU Neurologie... Fachgesellschaften Psychiatrie: DSM-IV Pädiatrie: Weidtmann...

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56 ICD-O Kodierung der Tumorlokalisation + Tumorhistologie Herausgeber: WHO Historie: 1976: 1. Auflage 1990: 2. Auflage: dt. Übersetzung der Topologie 2000: 3. Auflage: Berücksichtigung neuer Tumorentitäten

57 ICD-O Bestandteile Topographie: aus bösartigen Neubildungen ICD-10 Morphologie: Grundlage für SNOMED-Tumorteil Struktur: 4 Stellen histologischer Typ + 1 Stelle Behaviour + 1 Stelle Grading

58 ICD-O

59 DSM-IV Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen 4. Revision Enthält für jede psychische Störung Operationale diagnostische Kriterien zur Beschreibung, welche Symptome oder Symptomkombinationen vorliegen müssen, um zu einer bestimmten Diagnose zu gelangen Korrespondierende ICD-10-Nummern

60 DSM-IV Entwicklung 1952: American Psychiatric Association gibt 1. Auflage heraus 1968: 2. Revision 1980: 3. Revision 1987: überarbeitete 3. Revision DSM-III-R 1988: Beginn der Arbeiten an 4. Revision 1994: 4. Revision DSM-IV

61 DSM-IV Achsen: Achse Beschreibung Beispiel-Diagnose I Psychische Störungen, mit Ausnahme Persönlichkeits- und spez. Entwicklungsstörungen Alkoholabhängigkeit II Persönlichkeits- und spez. Entwicklungsstörungen Antisoziale Persönlichkeit III Alle körperlichen Störungen und Zustände, die einen Zusammenhang mit der psychischen Störung haben könnten Zirrhose IV Schwere der psychosozialen und umweltbedingten Belastungsfaktoren, die möglicherweise zur Störung beitragen Psychosoziale und umweltbedingte Probleme: Verhaftung, Tod eines Kindes V Globale Beurteilung der sozialen und beruflichen Anpassung Gegenwärtiges Funktionsniveau

62 DSM-IV Diagnostische Kategorien der Achsen I und II: Kategorie Kapitel Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder in der Adoleszenz auftreten 15 und 16 Substanzinduzierte Störungen 11 Schizophrene Störungen und andere psychotische Störungen 14 Affektive Störungen 9 Angststörungen 6 Somatoforme Störungen 7 Dissoziale Störungen 7 Psychosexuelle Störungen 12 und 13 Schlafstörungen (1. Dyssomnien, 2. Parasomnien) Essstörungen 15 Vorgetäuschte Störungen Anpassungsstörungen Störungen der Impulskontrolle (z.b. Kleptomanie, Pyromanie) Persönlichkeitsstörungen 10 Andere Zustände, die von klinischem Interesse sein können Verstreut Delir, Demenz, anamnestische und andere kognitive Störungen u.a. 11