Psychodynamische Therapie von Angststörungen(1,2) WVR-Vortrag M. Huwe

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1 Psychodynamische Therapie von Angststörungen(1,2) WVR-Vortrag M. Huwe 1 1

2 Prävalenzen in Deutschland Psychische Erkrankungen 30 % Angsstörungen % Einfache Phobie 12,5 % Soziale Phobie 12,1 % Agoraphobie 6,1 % Generalisierte Angststörung 5,7 % 2 2

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5 Stellung der psychodynamischen Therapien im Rahmen der Angststörungen Ende der 90er Jahre: Ehrgeiziges Ziel einer Arbeitsgruppe zur Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen (Dengler und Selbmann 2000) Ergebnis: Eine Reihe von Berichten, jedoch keine kontrollierten Studien über den Erfolg solcher Behandlungen. Es gibt mittlerweile Ergebnisse, jedoch ist die aktuelle Studienlage im Ganzen nach wie vor unzureichend. Ist nun tatsächlich wirkungslos, was in seiner Wirksamkeit schlecht belegt ist? Bedeutet nicht geprüft auch gleich nicht wirksam? (S. O. Hoffmann) Auf der anderen Seite waren die Dynamische Psychotherapie und die Psychoanalyse in Deutschland die häufigsten bei Angststörungen eingesetzten Therapieverfahren (Margraf und Poldrack 2000) und sind es vermutlich immer noch. 5 5

6 Grundzüge der Psychodynamischen Kurzzeittherapie Stellen Ableitungen von oder Modifikationen der Psychoanalytischen Therapie dar Es gelten die Konzepte des dynamischen Unbewussten, der Abwehr, der Übertragung und Gegenübertragung, sie kommen jedoch in unterschiedlicher Art und Weise zum tragen Förderung regressiver Prozesse, die Bearbeitung der Übertragunsgneurose sowie Deutungen kommen nur begrenzt oder selektiv zur Anwendung Therapietechniken sind stärker Symptom orientiert, Klarifikation vor Deutung (gilt grundsätzlich), auch übende und supportive Elemente aus anderen Therapierichtungen kommen zur Anwendung Der Therapieinhalt ist thematisch auf einen aktuellen Konflikt fokusiert, die Therapiedauer ist zeitlich begrenzt 6 6

7 Manualisierte Therapieformen in der Forschung Therapie-Manuale stammen aus der Forschung psychotherapy us usual sagt alles und nichts über die tatsächlich angewandte Methode aus Seit über 20 Jahren in der Psychoteharpeiforschung Erarbeitung von Manualen Das praktische Vorgehen des Therapeuten wird konkret beschrieben und mit beispielhaften Interventionen belegt Möglichkeit der Überprüfung, ob der Behandler das tut, was er zu tun beansprucht und auf der Basis des Manuals auch tun soll (Ton- oder Videoaufzeichnungen) Behandler, die sich an Manual hielten, wiesen insgesamt bessere Ergebnisse auf (z. B. Anderson und Lambert 1995) 7 7

8 3 Basisbedingungen eines Manuals Vollständige Ausarbeitung der Behandlungleitlinien, Beinhaltung der wesentlichen Behandlungtechniken der Therapieform Verdeutlichung der Behandlungprinzipien, dem Therapeuten möglichst konkrete Handlungsanweisungen geben, diese mit Fallbeispielen veranschaulichen Beurteilungsskalen, um abzuschätzen, in welchem Ausmaß der Therapeut die wesentlichen Behandlungtechniken auch tatsächlich verwendet 8 8

9 Transfer von Manualen in die Praxis Forschungstaugliche Manuale sind anspruchsvolle Instrumente, deren Einsatz von Praktikern der Psychotherapie insgesamt gescheut werden. Niemand lernt gern um, zumal wenn man als Erfahrener bereits über Therapiekompetenz verfügt Die große Mehrheit hielt psychoanalytische Prinzipien für kaum oder gar nicht manualisierbar Zahlreiche Lehrbücher der Psychoanalyse hatten im Kern das Ziel, wie Manuale zu sein, nämlich Behandlungsleitlinien zu geben und Therapietechniken zu vermitteln Beispielhaft: Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie von Helmut Thomä u. Horst Kächele, (2 Bände, 2. Auflage, Springer) Heftige Widerstände von Anhängern des Freudschen Verdikts: Die analytische Situation verträgt keinen Dritten (Freud1926b, S. 211). 9 9

10 Bedenken von Psychoanalytikern gegenüber Therapiemanualen Schema oder Individualität?, PA: zugunsten der Individualität In der klassischen Psychoanalyse steht die individuelle Persönlichkeit des Patienten in seinem einzigartigen lebensgeschichtlichen Zusammenhang im Zentrum der Betrachtung Die hohe Selektion der Patienten-Stichproben für Forschungsanliegen entsprächen kaum der Zusammensetzung der Klientel in den psychotherapeutischen Praxen Hoffmann: Das trifft sicher zu, ist aber kein grundsätzliches Argument gegen das Anliegen, in der Praxis mehr geprüfte Psychotherapie eingesetzt sehen zu wollen 10 10

11 Bedenken von Psychoanalytikern gegenüber Therapiemanualen Die stärkste Form der Direktive: Inhaltliche Anweisungen oder Ratschläge entfallen! Durch die therapeutische Aktivität soll dem Patienten geholfen werden, seine sehr persönliche Lösung zu finden Auch wenn der Therapeut in der Psychodynamischen Kurzzeittherapie deutlich aktiver ist als in der Psychoanalyse, gilt dieser Grundsatz 11 11

12 Erfordernisse der Psychodynamischen Kurzzeittherapie Zeitliche Begrenzung Umschriebene inhaltliche Fokussierung Formulierung von konkreten Therapiezielen Dies Alles erfordert jedoch durchgängig eine hohe Strukturierung der Therapie 12 12

13 Psycho-Biologismus Psychobiologie der Ängste ist allgegenwärtig So zutreffend wie banal: Alle psychischen Phänomene unterliegen biologischen Prozessen, ohne organische Träger, gäbe es kein seelisches Leben Biologiesierung der Psychiatrie, bspw. Depression als Stoffwechselstörung des Gehirns Für die Angststörungen zeichnet sich eine ähnliche Entwicklung ab, erfreulicherweise ist sie noch nicht soweit fortgeschritten 13 13

14 Ungerichtete Ängste Gerichtete Ängste Panikstörung - Untertyp Herzangstneurose Phobien -Agoraphobie -soziale Ängste -spezifische Ängste Generalisierte Angststörung Hypochondrien 14 14

15 Psychodynamische Konzeptionen der Entstehung von Ängsten Ängste sind ein hochwertiges evolutionäres Erbe des Menschen Sie halfen unseren Vorfahren in Form von Realängsten, erfolgreich in der objektiv viel gefährlicheren Umwelt als heute zu überleben Die Furchtlosen gerieten unter das Mammut und starben aus, die Ängstlichen überlebten Das Überleben unserer Art gründete sich auf der sinnvollen Bereitschaft für Signalängste und der adäquaten Reaktion auf diese Heute ist auf uns eine Bereitschaft zur Entwicklung pathologischer Angstformen übergegangen (vorherige Tabelle) 15 15

16 Freuds Annahme über die Angst Die Angst (sei) das Grundphänomen und Hauptproblem der Neurose (1926a, S. 175) Diese Annahme entspricht weiterhin dem aktuellen Stand des Verstehens Schwierigkeit: Weder gesunde noch pathologische Ängste sind vom Affekt noch von der körperlichen Reaktionen her zu differenzieren Allein die Kenntnis der realen sowie psychischen und sozialen Umstände erlaubt eine Unterscheidung 16 16

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18 Gesunde Ängste Pathologische Ängste Realitätsbezogen, was den Auslöser angeht Basieren auf Fehlattributionen hinsichtlich der Auslöser (Verkennung, Fantasie) Im Ausmaß angemessen Stellen mit Bezug auf die Verhältnismäßigkeit Überreaktionen dar Sistieren, wenn der angstmachende Anlass entfällt Dauern an, auch wenn der Angstauslöser entfallen ist Haben eine Tendenz zur Ausweitung und Organisation in den Rahmen beschreibbarer Störungsbilder hinein 18 18

19 Freuds Modell der Angstentwicklung Zentral steht das Gefühl einer realen (= gesunden) oder vermeintlichen (= neurotischen) Bedrohung Die neurotischen Symptome werden geschaffen, um das Ich der Gefahrensituation zu entziehen (Freud 1926a, S.175) Phobiker: Vermeidung, Hypochonder: Antizipation der Krankheit, Zwangsgestörte: Ritual Symptombildung dient der (intrapsychischen) Ich-Entlastung bzw. der Ich-Stabilisierung, primärer Kranheitsgewinn 19 19

20 Drei unterschiedliche Angstmodelle im Rahmen der Psychoanalyse Konfliktbedingte Genese pathologischer Ängste (1. Signalangsttheorie, nach Freud) Strukturbedingte Genese pathologischer Ängste (2. Signalangsttheorie, nach Freud) Ethlogischbedingte Genese pathologischer Ängste (3. Signalangsttheorie, nach Bowlby) 20 20

21 Konfliktbedingte Genese pathologischer Ängste (1. Signalangsttheorie, nach Freud) Signal (Freud: Versuchung oder Versagung ) bestimmt die auslösende Situation innerer oder äußerer Konflikt subjektive Überforderung Regression Wiederbelebung infantiler (Trieb-) Konflikte Abwehranstrengung Misslingen der Abwehr Erlebnis Gefahr Angst (Eher Panik) 21 21

22 Strukturbedingte Genese pathologischer Ängste (2. Signalangsttheorie, nach Freud) defiziente Entwicklung von Ich und Selbst Wahrnehmung der Insuffizienzen der Persönlichkeitsstruktur ( Erlebnis der Brüchigkeit das Ichs ) = Signal unzureichende Möglichkeiten der Abwehr/ Kompensation Erlebnis Gefahr Angst (eher diffus) 22 22

23 Ethologischbedingte Genese pathologischer Ängste (3. Signalangsttheorie, nach Bowlby) evolutionär konstituiertes Bindungsbedürfnis Gefährdung/ mangelnde Ausbildung der primären Bindungssicherheit in der Biografie Bedrohungserlebnis: Beziehungsverlust, Verlassensein = Signal Auslösung des autochthonen Affektes Angst Angst 23 23

24 Modell für die Panikattacke Amerikanische Arbeitsgruppe um K. Shear (Shear et al. 1993) In Übereinstimmung mit neurobiologischen Daten Entscheidende angstauslösende Signale sind negative Affekte (Ärger, Wut, Neid, Eifersucht u.a.) Stellt Anschluss an das Freudsche Konfliktmodell in heutiger Theoriesprache dar Zentrale Rolle von negativen Affekten für die Psychodynamik gestatteten in der Therapie eine sehr produktive Arbeit entlang der Linien dieses Modells, über die Fokusierung negativer Affekte im Rahmen der angstauslösenden Situation 24 24

25 Modell für die Pathodynamik der Angstentstehung (n. H. Thomä 2002, S. 97) Aufgrund unbewusst gesteuerter Zuschreibungen werden harmlose äußere oder körperlicher Reize als lebensbedrohlich deshalb erlebt, weil der Teufelskreis neurotischer Ängste durch eine große Unbekannte gesteuert wird. Es handelt sich kurz und bündig um die Angst vor sich selbst. Die unbekannten Selbstanteile, denen man nicht entkommen kann und denen man also überall in vielen Gestalten begegnet, zu akzeptieren und sich mit ihnen zu versöhnen, ist nicht leicht

26 Wer oder was sind nun diese unbekannten Selbstanteile? unbewusste Wünsche (= Freuds 1. Angstmodell) unbewusst bedrohliche Strukturschwäche beinhalten (= Freuds 2. Angstmodell) drohende Verluste der Sicherheitsposition, Trennungsangst (= 3. Angstmodell nach Bowlby) unbewusste negative Affekte (= Modell nach Shear) 26 26

27 Besonderheit der psychodynamischen Sichtweise auf die Angstphänome Vor allem der Blick auf die Struktur von Ich und Selbst als produktive Ergänzung zum Verständnis der Angstphänome Tatsächlich stellte Qualität der Ich-Struktur eine Art Moderatorvariable dar, welche die Art bzw. Ausprägung des jeweiligen Angsttypus mitbestimmt d.h. Angst ist nicht gleich Angst. Das ist eine Aussage, die etwa die Verhaltenstheorie in dieser Form nicht treffen könnte, weil sie die Erscheinung der Angst nur insoweit interessiert, als der Verhaltensmodifikation zugänglich ist bzw. sich ihr widersetzt Der Psychodynamische Ansatz mit seinen auf Ursachen bezogenen Hintergrundkonzepten hingegen kann hier eine alternative Sicht erschließen (folgende Abbildung) 27 27

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33 Psychotherapeutische Behandlung von Angststörungen Worauf kommt es an? 33 33

34 Was können psychodynamische Verfahren von der CBT lernen? 1. Sorgfalt der (kognitiven) Aufklärung des Patienten wirkt beispielhaft für jede Form der Psychotherapie 2. Die ehrwürdige ärztliche Aufklärung des Patienten ist ja, wie jeder Patient weiss, in der Medizin ziemlich verloren gegangen 3. Und die Scheinrenaissance im Rahmen der Aufklärungsformulare hat eher mit der Befürchtung juristischer Konsequenzen zu tun 4. Im Bereich der Psychotherapie gilt diese unzureichende Aufklärung über diagnostische Zuordnung, Verfahren, Therapiechancen und mögliche Nachteile der Behandlung in besonderer Weise für die Psychoanalyse 5. Fäh (Übersicht zu unerwünschten NW der PA, 2002, S. 114) hält lakonisch fest: Zu viele Psychoanalytiker praktizieren Obskurantismus 6. Lernen kann man von der CBT auch hinsichtlich des Einsatzes pädagogischer und didaktischer Mittel 34 34

35 Grundsätzliches zur Therapeutenhaltung Die Behandlung findet nicht unter Freunden statt, sondern der Patient hat ein bestimmtes Problem und das Anrecht darauf, dass mit diesem formal in zugewandter Distanz umgegangen wird (Asymmetrie des Settings) Zur Professionalität der PDT gehört auch, dass der Patient mit Sie angeredet wird Die Modellfunktion des Therapeuten beginnt auf der sprachlichen Ebene Überhaupt hat erfolgreiche Psychotherapie viel mit sozialem Lernen zu tun 35 35

36 Grundsätzliches zur Therapeutenhaltung Fördernde Aufgabe des Therapeuten ist es, sich an den Patienten anzupassen und sich mit ihm kognitiv und/oder emotional an dem Punkt zu treffen, an dem er steht Patient entwickelt ein Gefühl der Akzeptanz Auf dieser Basis kann der Behandler gegenüber des Patienten dann sein besonderes Wahrnehmen, Verstehen und Wissen einbringen 36 36

37 Grundsätzliches zur Therapeutenhaltung Es geht in allen Formen kurzer Behandlungen darum, dynamisch viel zu verstehen und nur das therapeutisch Erforderliche davon zu äußern Psychoanalytisch Verstehen, systemisch Denken und suggestiv Intervenieren (P. Fürstenau, 3. Auflage 2007, Klett-Cotta) Der verhaltensverändernde Effekt erfolgt über das gemeinsame Element emotionaler Einsichten oder über das Erleben der emotionalen Erschütterung 37 37

38 Grundsätzliches zur Therapeutenhaltung Fachterminologie ist ausdrücklich zu vermeiden! Was der Therapeut nicht in der Umgangssprache vermitteln kann, sollte er lieber auslassen Bspw. bedarf auch die Konfrontation mit regelmäßiger Projektion keines Fachbegriffes: Kann es sein, dass sie eine Neigung haben, bei anderen Menschen Gefühle zu erleben, die eigentlich in ihnen sind / aus ihrem Empfinden stammen? 38 38

39 Grundsätzliches zur Therapeutenhaltung Zur Ansprache des Patienten im weiteren Sinne gehört auch, was wir ihm zutrauen, Pat. spürt unbewußt die Haltung des Therapeuten zu ihm bleibt der Therapeut innerlich bei der strukturellen Störung stehen, schwächt er den Patienten durch seine Gegenübertragung von Anfang an schwach fühlt sich der Patient ohnehin, ein nachdrücklich nur schonender Therapeut, der ihn als schwach behandelt, verstärkt dieses Erleben 39 39

40 Drei Ebenen der Therapieziele Symptomatisch Welche Symptome wollen Sie in der Therapie vorrangig angehen? Bitte nennen Sie die zwei für sie wichtigsten Strukturell Haben Sie den Wunsch, an inneren Einstellungen, Haltungen, Eigenschaften, Fähigkeiten bei sich etwas zu verändern? Sozial Möchten Sie ein bestimmtes Verhalten und Erleben von sich im Umgang mit anderen in der Therapie in den Vordergrund stellen? 40 40

41 Grundsätzliches zu den Therapiezielen In 25 Therapiesitzungen kann niemand ein neuer Mensch werden In 100 Sitzungen sind strukturelle Veränderungen hingegen gut möglich Die Therapieziele sind deshalb auch Ergebnis einer Art von Verhandlung vor der Therapie Die Therapieziele werden schließlich explizit formuliert und festgehalten 41 41

42 Grundsätzliches zu den Therapiezielen Wenn der Patient von Anfang an Rahmen und Begrenzung der Therapie verstanden hat, wird sich später auch seine Enttäuschung, nicht vollständig geheilt worden zu sein, in Grenzen halten Auch ist der Patient über zu erwartende Schwankungen während des Therapieverlaufes zu informieren (Antizipation von Verlaufskrisen) So kann man unrealistisches Glück, wenn es ihm rasch besser geht, vor allem aber unrealistisches Unglück bei Wiederkehr der Symptome reduzieren 42 42

43 Sie sind doch der Therapeut! Welche Entscheidung für sie wirklich gut/richtig wäre, weiß ich ehrlicherweise gar nicht. (Allenfalls wüsste ich, was für mich sinnvoll wäre). Hier geht es ja darum, dass sie ihren eigenen/ persönlichen Weg finden. Wir können aber gemeinsam versuchen, die verschiedenen Möglichkeiten durchzugehen, das könnte ihnen vielleicht weiterhelfen 43 43

44 Der verzagte Patient Hinweisen auf das, was der Patient bereits kann bzw. (auch und gerade in der Therapie) schon geleistet hat Diese Situation ist ihnen doch schon gut vertraut, sie hatten jedes Mal Angst, und jedes Mal haben sie es dann geschafft. Warum sollte es diesmal anders sein (= Ermutigung) Meinen Sie nicht, dass das neue Verständnis, dass sie zur inneren Bedeutung ihrer Angstanfälle hier in der Therapie erworben haben, sie auch in belastenden Situation schützen kann? 44 44

45 Verinnerlichung des therapierenden Prinzips ( gyroskopische Funktion, Kompassfunktion n. König 1981) Die Nachhaltigkeit des Behandlungsfortschrittes wird auch dadurch gewährleistet, dass der Patient den Therapeuten als hilfreiche Person internalisiert und herausfindet, welche der vom Therapeuten gezeigten Problemlösungsmuster er sich zu eigen machen kann (Leichsenring et al , S. 262; Hervorhebung durch d. H.) - Lernen am Modell: Art und Weise der Problembehandlung 45 45

46 Identifizierungsangebot durch den Therapeuten Wenn es für sie eine Erleichterung darstellt, dann können Sie gerne in der Belastungssituation an die Formel/die Vorgehensweise/die Strategien denken, die wir hier entwickelt haben. Manchen Menschen hilft das nachhaltig Emotional erlaubt diese Freigabe dem Patienten, die Person des Therapeuten in die Angstsituation mitzunehmen, sich seiner Sicherheit vorübergehend zu bedienen 46 46

47 Antizipation von Rückfällen Das ist ja sehr erfreulich, dass es so schnell zu einer Verbesserung kam. Es werden aber auch, wie ich schon sagte, Schwankungen auftreten. Das ist weder gut noch schlecht, sondern gehört einfach zum Behandlungsablauf. Aber die Richtung stimmt ja bereits 47 47

48 Von der Klärung über die Konfrontation zur Deutung (Wöller/Kruse, 2003, S. 113) 48 48

49 Klarifizieren = Klären Emphatisches verstehen: - Versuchen zu erleben (begreifen), was der Patient erlebt. Sagen ist nicht gleich meinen! Hierzu genau nachfragen! Validierung: Dem Pat. das (ungeordnet) Gesagte, wiederholend und strukturiert darzustellen. Klären meint Bemühen: - Das verwirrende, widersprüchliche Gesagte zu ordnen, in eine nachvollziehbare Abfolge von Erleben und Verhalten zu bringen - Dem Patienten sein subjektives Verständnis, seine eigene Bedeutung zu rekonstruieren/wiederholend zu beschreiben (nicht deuten, d.h. ohne auf Hypothesen über unbewusste Zusammenhänge zurückzugreifen) 49 49

50 Konfrontieren = Spiegeln Heisst: vertraut machen mit dem Konflikthaften oder Widersprüchlichen aus dem Gesagten, d.h. vorbewussten, das der aktuellen bewussten Aufmerksamkeit entzogen ist Am Faden der Betroffenheit entlang explorieren, sich auf das Gesagte, Ausgesprochene beziehen, nur das ist erreichbar Empathisches Vorgehen versus um die Ohren hauen Aktiviert die Abwehr! Ist Ihnen aufgefallen? oder Mir fällt auf Zunächst lediglich als (empathischer) Hinweis (Prinzip der Nachhaltigkeit) 50 50

51 Deutungen Klärungen und Konfrontationen bereiten Deutungen vor d.h. eine Deutung bedarf der Vorbereitung! Ausnahme: Therapeut hat ein sicheres Gefühl über die Richtigkeit des Inhaltes und des Zeitpunktes Oder die Deutung bezieht sich auf den aktuellen Faden der Betroffenheit bzw. auf Vorbewußtes 51 51

52 Deutungen Deutungen sind Hypothesen, d.h. Annahmen Hypothesen über unbewusste Determinanten des Erlebens und Verhaltens des Patienten in seinen relevanten Objektbeziehungen Die Produktionen (Äußerungen) des Patienten in seine unbewussten Vorläufer zu übersetzen (Greenson 1981)und sein manifestes Erleben und Verhalten mit unbewussten Wünschen und Gefühlen in Zusammenhang zu bringen 52 52

53 Deutungen Dreieck der Einsicht (Menninger und Kurtzmann 1958) 1. Beziehung des Patienten zu aktuellen Bezugspersonen (aktuell relevante Objektbeziehungen) 2. Beziehungen des Patienten zu früheren Bezugspersonen (genet. Deutung) 3. Aktuelle Übertragungsbeziehung zum Therapeuten 53 53

54 Übertragungsdeutung plus genetische Deutung Ich glaube, sie vermeiden es, auf die Beziehung zu Herrn X/ auf die Beziehung zu mir einzugehen, weil sie fürchten, dass Herr X/ ich ihnen Vorwürfe machen könnte -ähnlich wie ihre Mutter ihnen Vorwürfe gemacht hat

55 Grundzüge der Therapie in der Angstbehandlung Aufklärung: Art der Erkrankung, Behandlung, Nebenwirkungen der Behandlung, Rückfälle, Prognose Analyse der Symptomatik und angstauslösenden Situationen Aufdeckung der unbewussten Bedeutung der Angstsymptome Klärung des der Angstauslösung zugrunde liegenden assoziativen Feldes bzw. der Verbindung mit unbewussten Fantasien Aufdeckung und Bearbeitung der mit dem assoziativen Feld verbundenen unbewussten Konflikte 55 55

56 Eingangsevaluation und früher Behandlung Erfassung der Bedingungen und Gefühle um das Einsetzen der Ängste herum Erfassung der individuellen Bedeutung der Angst Erfassung der Gefühle und des Inhalts der Panikepisoden 56 56

57 Grundzüge der Therapie in der Angstbehandlung Eine Behandlung von Phobikern kann ohne Aufgabe der Vermeidung kaum von Erfolg sein (Freud 1919). Expositionsübungen sind unverzichtbar! (Tayler 1996, Heidelberg 2001) Das ist eine der heute am besten belegten Ursachen für die stabile Erhaltung von Angst! 57 57

58 Exposition gegen die Vermeidung als Grundprinzip gegen die Angst Durchführung selbst gesteuerter Angstexposition: - Aufforderung, sich trotz der Angst und so gut es möglich ist, die bedrohliche Szene genau anzusehen ( um so genauer zu sehen, was wirklich passiert ) Das Angebot, in der folgenden Stunde darüber detailliert zu sprechen ( um zu verstehen, was dahinter steht ) Der Möglichkeit, in der Fantasie den Therapeuten mit in die Situation zu nehmen 58 58

59 Aus heiterem Himmel Diese Annahme wird vom DSM IV und dem Patienten geteilt, trifft aber nicht zu Psychisch bedeutungsvolle belastende Ereignisse vor der Angstattacke sind ausnahmslos fassbar ahistorische Wahrnehmung ist vielmehr Ausdruck der Abwehr gegen die intensiven Emotionen, die vorausgehende Belastungen (Stressoren) ausgelöst haben Früher oder später lässt sich -ein kooperierender Patient vorausgesetzt- fast immer ein auslösender Anlass finden 59 59

60 Psychodynamischen Konflikte bei der Panikstörung Trennung, Abhängigkeit Wahrnehmung von Ärger / Umgang damit und Bewältigung eines angemessenen Ausdrucks Trennungsängste, Ängste vor dem Offenbarwerden negativer Affekte, beunruhigende sexuelle Erregung

61 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 61 61

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