Das Anti-Angst-Training AAT

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1 Dr.Dr. Peter Macher, 2012 Unerlaubte Kopien oder Medienverbreitung werden rechtlich geahndet. Das Anti-Angst-Training AAT Das Anti-Angst-Training AAT ist ein wissenschaftlich untersuchtes Therapieverfahren zur Behandlung von Zahnbehandlungsangst/-phobie Patienten. In einer über 8 Jahre dauernden Studie wurden Verlauf und Erfolg des AAT dokumentiert und der Effekt nachgewiesen (Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Medizinische Fakultät, 2012) Das AAT ist das derzeit einzige Verfahren, in dem zahnärztliche Angstpatienten durch strukturiert ausgebildete und psychologisch geschulte Zahnärztinnen und Zahnärzte erfolgreich behandelt werden können. Insgesamt wurden in Deutschland bereits ca Patienten erfolgreich mit dem AAT behandelt. 1

2 Die Effektivität des Anti-Angst-Trainings (AAT ) bei der Behandlung von zahnärztlichen Angstpatienten Angsterkrankungen zählen mit einer Lebenszeitprävalenz zwischen 9,2% und 24,9% zu den häufigsten psychischen Störungen.Etwa die Hälfte aller Menschen mit therapiebedürftigen Angsterkrankungen ist nicht in Behandlung. Die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem teilweise tabuisierten Thema ist von großer Bedeutung, weil damit ein Krankheitsbild exakt umschrieben und definiert werden kann. Dies ist vor allem für die große Anzahl der Betroffenen hilfreich, welche die Krankheit oftmals als persönliche Schwäche und nicht als zu therapierende Erkrankung sehen, wie die vielfältigen Kommentare in den Internetforen bzw. die Erlebnisberichte der Betroffenen zeigen (www.oralophobia.de) Auch bei der überwiegenden Mehrzahl der praktisch tätigen Zahnärzte ist der Angstpatient eher ein Störfaktor als ein Hilfesuchender, weil der Behandler oft nicht über das entsprechende diagnostische Instrumentarium und das psychologische Know-how verfügt, um eine adäquate Therapie einleiten zu können. Es wird beobachtet, dass zum Beispiel Patienten mit traumatisch sexuellen Erfahrungen eine Zahnbehandlungsphobie/-angst entwickeln können, ohne jemals in ihrem Leben negative Erfahrungen durch Zahnbehandlungen erlitten zu haben. Bei diesem defensiven Reaktionsmuster handelt es sich um keine zahnbehandlungsbezogene Angst/Phobie, sondern die intensive Angst entsteht, weil das Individuum auf das ursprüngliche Trauma nicht in angepasster Weise reagieren kann. Die Zahnbehandlungsphobie ist eine Krankheit und erfüllt nach ICD-10-GM-F40.2 die Kriterien einer phobischen Störung und damit einer psychischen Erkrankung wenn folgende Punkte gegeben sind: 1. Die psychischen oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen der Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn oder Zwangsgedanken beruhen. 2

3 2. Die Angst muss auf die Anwesenheit eines bestimmten phobischen Objektes oder eine spezifische Situation begrenzt sein. 3. Die phobische Situation wird wann immer möglich- vermieden. Die Erkrankung kann z.b. durch eigene traumatische Erlebnisse im Mundbereich erworben sein (primäre Zahnbehandlungsphobie/-angst) oder die Symptommanifestation einer anderen Erkrankung sein (sekundäre Zahnbehandlungsphobie/- angst). Hauptsymptom ist das Vermeidungsverhalten (Vermeidung traumaasoziierter Stimuli), auch wenn bereits gesundheitlicher Schaden im Sinne von Zahnzerstörung entstanden ist. Ein zusätzliches Symptom ist das ausgeprägte Schamgefühl, oftmals im Sinne einer traumatischen Scham. Das Psychotrauma: Am häufigsten hatten die Patienten zusätzlich einen gewalttätigen Angriff oder Gewaltverbrechen durch Fremde oder aus dem Familien/- Bekannten-kreis erlebt (35,7%) oder berichteten über Unfälle, Feuergefahr, oder Explosions-erlebnisse (26.5%). Eine lebensbedrohliche Krankheit wurde in 23.3% der Fälle an-gegeben. Über Traumata durch sexuelle Gewalt berichteten 20,5%. Durch Naturkatastrophen wurden 8,8% der Studienteilnehmer traumatisiert. Für 13.2% war das Gewaltverbrechen in der Familie das für sie schlimmste Ereignis, 11.5 % erlebten die lebensbedrohliche Krankheit als schlimmste Erfahrung. 100,0 Frauen Männer 90,0 80,0 Angaben in % 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 30,0 23,1 10,0 7,7 38,6 32,9 25,7 15,4 7,7 22,0 23,1 23,3 23,1 * 48,3 0,0 Relative Häufigkeiten traumatischer Erlebnisse getrennt nach Geschlecht 3

4 Behandlung in Narkose Schon 1984 wurden von Berggren Studien veröffentlicht, die nachweisen, dass nur 30% der in Narkose behandelten Patienten sich im weiteren Verlauf einer regelmäßigen Zahnbehandlung unterzogen, d.h. eine dauerhafte Angstfreiheit in 2/3 der Fälle nicht erreicht werden konnte. Weitere Untersuchungen zeigen dagegen, dass durch gezielte psychologische Intervention selbst bei zahnärztlichen Angstpatienten mit ausgeprägtem Narkosewunsch und durchschnittlich 10-jähriger Zahnarztabstinenz eine weitgehend unproblematische zahnärztliche Behandlung möglich ist. Wissenschaftliche Standards empfehlen bei psychischen Erkrankungen oder Traumata eine psychotherapeutische Behandlung ggf. mit psychopharmakologischer Unterstützung und keine Narkose. Dies legt auch die Verbindlichkeiten zahnärztlicher Handlungen fest. Eine Narkosebehandlung lässt sich auch nicht rechtfertigen, wenn anamnestisch keine zahnärztliche Maßnahme als Angstursache festzustellen ist und daher die Angst andere Ursachen haben muss, da in diesem Falle ein kognitiv-behaviorales bzw. modifiziertes psycho-dynamisches Vorgehen die Therapie der Wahl ist, keinesfalls jedoch eine Narkosetherapie. Eine Behandlung unter Narkose verhindert zudem, dass der Patient grundlegende Erfahrungen auf der perzeptiven Ebene macht und somit keine angstreduzierte und bewusste Neuerfahrung stattfinden kann. Dennoch kann in Ausnahmefällen eine Vollnarkose indiziert sein, z.b. bei : Angststörungen in Verbindung mit einer erforderlichen Notfallbehandlung, Angststörungen in Verbindung mit multiplen Extraktionen oder Osteotomien, Behandlungsunwilligkeit trotz versuchter psychologisch unterstützter und Führung des Patienten. Insgesamt sei an dieser Stelle ausdrücklich vor Zahnärzten gewarnt, die sich selbst als Narkosespezialisten bezeichnen und neben der Generalanästhesie keinerlei psychotherapeutisches Verfahren wie z.b. das AAT - anbieten. In der Regel verfügen sie über keinerlei psychologische Ausbildung. Es geht bei 4

5 diesen Spezialisten wohl um andere Interessen als um den effektiven Angstabbau des Patienten. Hypnose Bei der Hypnose wird durch suggestive Maßnahmen bei dem Klienten ein dissoziativer Bewusstseinszustand (Trance) hervorgerufen. Das Problem der Hypnose ist die Suggestibilität, das heißt nicht jeder Patient ist in gleichem Maße suggestibel. Einer Stichprobe deutscher und amerikanischer Probanden zufolge zeigte sich, dass fast die Hälfte (40% USA: 45%) der Probanden nur über geringe Suggestibilität verfügten. In begrenztem Umfang ist die Hypnose als wissenschaftliche Psychotherapiemethode im Rahmen des Psychotherapeutengesetzes anerkannt. Bei Kindern und Jugendlichen gibt es bislang keinen Anwendungsbereich, in dem sie wissenschaftlich in diesem Sinne anerkannt ist. Gegen den durchgängigen Einsatz von Hypnotherapie bei zahnärztlichen Angstpatienten können folgende Gesichtspunkte sprechen: Nicht jeder Patient ist so suggestibel, dass er sich der Hypnotherapie erfolgreich unterziehen kann. Auch im Rahmen der Hypnotherapie ist der Patient das Objekt, das durch den Behandler zu dissoziativen Zuständen angeleitet wird. Er wird dadurch erneut abhängig, er muss durch den Behandler wieder aus der Trance herausgeholt werden, um wieder in der Gegenwart zu sein. Ziel einer anzustrebenden Angstbefreiung des Patienten ist, dem Patienten die Autonomie und damit die Kontrolle über die Behandlungssituation zu geben. Dies ist im Rahmen der Hypnose nicht gegeben, da sich der Patient schon mit der Vorstellung zur Hypnotherapie begibt, dass der Therapeut etwas mit ihm macht und er der passive Teil des settings ist. Zudem erfordert die Hypnose einen sehr gut ausgebildeten Behandler und ist als Verfahren sehr aufwändig. 5

6 Wie jüngste Untersuchungen belegen, ist die Hypnose bestenfalls in ihrer individualisierten Form einsetzbar, in ihrer standardisierten Form ist sie bei der Zahnbehandlungsangst der kognitiven Verhaltenstherapie unterlegen. Konfrontationstherapie Die verhaltenstherapeutische "Konfrontationstherapie" ( Expositionsübungen ) hat sich in einer Vielzahl von wissenschaftlichen Studien als höchst wirksam in der Behandlung von Angsterkrankungen erwiesen. In der Exposition wird der Patient mit den für ihn spezifischen angstauslösenden Reizen konfrontiert. Das Problem ist, dass der zahnärztliche Patient primär wieder in der passiven Rolle ist und die Methode einen sehr gut ausgebildeten Behandler erfordert. Verfahrensweisen, bei denen der Patient vor der zahnärztlichen Behandlung eine rein psychologische Betreuung erhält, bergen die Gefahr, dass gegebenenfalls durch einen die Problematik nicht verstehenden, zeitlich nach dieser Betreuung tätigen, zahnärztlichen Behandler der psychotherapeutische Erfolg schnell zunichte gemacht werden kann und eventuell eine Retraumatisierung des Patienten erfolgen könnte. Aus diesem Grunde wurde ein anderer therapeutischer Ansatz entwickelt, der der Zielsetzung einer effektiven Behandlung von zahnärztlichen Angstpatienten gerechter werden könnte: Das Anti-Angst-Training (AAT). 6

7 Das Anti-Angst-Training (AAT ) Da das Training bereits in verschiedene zahnärztliche Situationen hineinführt, erfordert dies von dem zahnärztlichen Behandler eine auf diese Patientengruppe bezogene psychologische Ausbildung. Der Zahnarzt sollte in der Lage sein, das Training professionell durchzuführen. Primäres Ziel ist hier nicht die zahnärztliche Behandlung, sondern das schrittweise, selbstständige Hineingehen des Patienten in die traumatisch besetzte Situation, wobei ihm der "Trainer" Sicherheit und Hilfestellung gibt. Ausgehend davon, dass die Mehrzahl der Patienten über negative Erlebnisse durch zahnärztliche Maßnahmen berichtet (Täter-Opfer Beziehung), erscheint es deshalb sinnvoll, wenn die Therapie des zahnärztlichen Angstpatienten in der Personalunion Zahnarzt und Therapeut durchgeführt wird. Wird die Reaktion des Patienten nur auf der Verhaltensebene verändert, bleibt sie therapeutisch wenig hilfreich, da nicht das gesamte System sondern nur eine begrenzte Modifikation der Funktionsweise erreicht wird. Dies bedeutet, die Therapie muss emotionale Aspekte mit einschließen, wodurch der Patient neue Erfahrungen 7

8 machen kann. Damit wird die Fähigkeit erworben, vormals angstbeladene und unkontrollierbare Situationen zu beherrschen -auch auf der kognitiven Ebene. Dies ist ein fundamentaler neuer Einsatz, da die übrigen Therapieformen darauf fokussiert sind, zahnärztliche Maßnahmen zu ermöglichen. Dies kann bei Patienten Ängste auslösen, da sie sich auf eine Behandlungsform einlassen sollen, die zum Ziel hat, eine Situation zu schaffen, die sie befürchten. Im AAT wird deshalb die Aufmerksamkeit des Patienten weg von den bereits versuchten Lösungen hin zu anderen Reaktionen gelenkt. Durch die gezielte Fokussierung der Aufmerksamkeit des Patienten auf seinen inneren Spannungszustand -für den er die alleinige Verantwortung trägt- wird im Rahmen des AAT zugleich eine konkrete Veränderung im Erleben der gefürchteten Maßnahmen herbeigeführt und unter Umgehung der Veränderung der Kognition des Patienten wird so zunächst eine neue konkrete Erfahrung in der Wahrnehmung und Bewältigung von Angst vermittelt. Damit dies gelingt, werden dem Patienten zur Steuerung innere Werkzeuge (Tools, Skills) zur Verfügung gestellt. Er wird dabei angehalten, sich ausschließlich auf den gegenwärtigen Augenblick zu konzentrieren und seinen Angstpegel zu beobachten. Diagnostik Nach der telefonischen Terminvereinbarung erhält der Patient einen Satz diagnostischer Fragebögen vorab auf dem Postweg zugesandt, die er zu dem Erstgespräch ausgefüllt mitbringen soll: Ein üblicher Anamnesebogen, ein Fragebogen für zahnärztliche Angstpatienten (FOP) mit einer Visuellen Analogskala (VAS) und speziellen Fragen zur Angstvorgeschichte, das Beck-Depressions-Inventar (BDI), die Posttraumatic-Diagnostic- Scale (PDS) und die Symptom Checkliste (SCL). 8

9 Das Erstgespräch Der angesetzte Termin für das Erstgespräch und der darauffolgende Trainingsbeginn hat für jeden Patienten ein Zeitfenster von circa 1 h. Im ersten Gespräch, das in einem wohnlich ausgestatteten separaten Raum stattfindet, erhält der Patient Gelegenheit über seine Angst und seine Erfahrungen zu berichten, wobei der Behandler anhand der vorliegenden Fragebögen unter Umständen Fragen zur Vertiefung der Befunde stellen kann. Dies betrifft besonders die Erlebnisse beim Zahnarzt und die in dem psychotraumatologischen Fragebogen (PDS) angekreuzten Parameter. Nachdem der Patient hinreichend Raum für die Darstellung seiner Problematik erhalten hat und einen guten Kontakt zum Behandler aufgebaut hat, erhält er Informationen über die Funktion und Bedeutung der Angst und deren pathologische Formen. Er erfährt, dass nicht die Zahnbehandlung, sondern die Angst sein Problem ist. Daher muss dieses zuerst gelöst werden. 9

10 Wenn der Patient dies verstanden hat, teilt man ihm mit, dass alles, was sich jetzt und in der Zukunft mit dem Zahnarzt zusammen gestaltet, als Training zu betrachten ist. Ziel des Trainings ist es, das Gefühl der Hilflosigkeit, des Ausgeliefertseins und der Ausweglosigkeit zu beseitigen. Des Weiteren erfährt der Patient, dass das Training darin besteht, dass verschiedene Behandlungssituationen durchgespielt werden können, wobei der Patient selbst eine Auswahl treffen kann. Es wird dem Patienten nahegelegt, dass es keinen Sinn macht, sich zusammenzureißen und etwas aushalten wollen. Dies hat er in der Regel schon bisher bei anderen Behandlern erfolglos probiert. Auf diese Art und Weise beherrscht der Patient jederzeit die Situation und kann seine Emotionen selbstständig steuern. Die Aufgabe des Zahnarztes (Trainers) besteht in der Begleitung des Patienten und in dem Durchführen der Trainingsschritte. Das AAT In der Regel verlässt nun die während des ganzen Gesprächs anwesende Assistentin mit dem Patienten das Besprechungszimmer, um die Röntgenaufnahme durchzuführen. Nach der Besprechung des Röntgenbildes könnte der nächste Trainingsschritt eingeleitet werden. So bestimmt der Patient zunächst Schritt für Schritt das weitere Vorgehen. In diesem interaktionellen sukzessiven Hineintasten in verschiedene Behandlungs-situationen werden jetzt bereits zahnärztliche Maßnahmen im Training geübt. 10

11 Mit zunehmendem Angstabbau und mit dem Fortschreiten der Trainingssituation gelingt es dem Patienten immer schneller, auf seinen inneren Zustand zu reagieren und dies mit dem Zahnarzt zu kommunizieren. Im Rahmen weiterer Trainingsstufen gewinnen zunehmend zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen an Raum, sodass zuletzt die "normale" Behandlung des Patienten das Training darstellt. Um das Training zu optimieren, kann als Trainingsmaßnahme später auch ein Behandlerwechsel durchgeführt werden, damit der Patient nicht auf einen Zahnarzt fixiert bleibt, sondern seine neu gelernte Autonomie auch in anderen Behandlungssituationen erleben kann. 11

12 Veränderungen der Zahnbehandlungsangst durch das Anti-Angst-Training (AAT ) Die Zahnbehandlungsphobie/-angst verringert sich von Zeitpunkt T1 zu T2 und bleibt auch zu T3 signifikant unter der Größe von T1 erhalten. mittlere Zahnbehandlungsangst (VAS) Datenreihen1; T1; 8,5 Datenreihen1; T2; 5 Datenreihen1; T3; 4,4 drei Erhebungszeitpunkte Abbildung 6: Mittlere Zahnbehandlungsangst jeweils zu den drei Messzeitpunkten (T1: Ausgang, T2:Nach 3-6 Monaten, Abschluss der Behandlung, T3: 3 Monate nach T2) 12

13 Veränderung der depressiven Symptomatik durch das Anti-Angst-Training (AAT ) durchschnittliche depressive Symptomatik (BDI) Datenreihen1; T1; 12,3 Datenreihen1; T2; 8,4 Datenreihen1; T3; 8,7 drei Erhebungszeitpunkte Durchschnittliche depressive Symptomatik jeweils zu den drei Messzeitpunkten. (T1: Ausgang, T2:Nach 3-6 Monaten, Abschluss der Behandlung, T3: 3 Monate nach T2) Die nur teilweise aufgeführten- Untersuchungsergebnisse zeigen, dass das AAT eine effektive Therapiemethode zur Behandlung von Zahnbehandlungsphobie/-angst darstellt. Zudem ermöglicht es einen hohen Sanierungsgrad dieser Patientengruppe. 13

14 Die Ausbildung zum AAT 14

15 Zahnärzte, die sich im AAT ausbilden lassen wollen, müssen in der Regel über eine mindestens 5-jährige Berufserfahrung verfügen. Neben Gesprächsführung, Grundlagen und Pathologie der psychologischen Problematik gehören das Fach Transaktionsanalyse, Neurosen- und Psychosenlehre sowie weitere Ausbildungsinhalte dazu. Balintgruppen und Selbsterfahrungsgruppen sowie Unterricht zum speziellen Umgang mit Zahnbehandlungsangst/phobie-Patienten in Theorie und Praxis werden regelmäßig durchgeführt. Neueste Forschungsergebnisse und Studien werden regelmässig diskutiert. Die im AAT ausgebildeten Zahnärztinnen und Zahnärzte werden jedes Jahr in klinischen Situationen supervidiert. Auf das AAT spezialisierte Praxen dürfen das Logo des Instituts tragen: Dr.Dr. Peter Macher 15

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